СТАТИЧНА І ДИНАМІЧНА УЛЬТРАСОНОГРАФІЯ В ДІАГНОСТИЦІ ГРИЖ ЧЕРЕВНОЇ СТІНКИ

Ультрасонографія є швидким, безболісним, недорогим і широко доступним методом візуалізації, який визнаний методом першої лінії для дослідження черевної стінки. Ця стаття наводить зображення, які ілюструють використання ультрасонографії для діагностики гриж черевної стінки. Також описані різноманітні технічні особливості, які допомагають відрізнити клінічні прояви несправжньої грижі.

АВТОРИ: Carlos Frederico Arend, MD

Існує велика різноманітність гриж, які можуть виникати в межах черевної стінки, в тому числі: пахвинні, стегнові, епігастральні, пупкові, грижі спігелієвої лінії і поперекові грижі. Клінічний діагноз не завжди є очевидним, а клінічні прояви можуть варіюватися від безболісного горбка, до дуже болючого випинання. Крім того, буває важко клінічно відрізнити дві анатомічно різні грижі, які розвиваються близько одна до одної. Також існують традиційні «підводні камені» при дослідженні черевної стінки, коли різні стани імітують грижу при клінічному обстеженні.

Комп’ютерна томографія і магнітно-резонансна томографія можуть також виявляти великі грижі черевної стінки. Однак, при стандартній методиці грижі невеликих розмірів можуть бути невидимі на комп’ютерній томограмі і магнітно-резонансній томограмі в зв’язку з тим, що обстеження пацієнтів в лежачому положенні максимально зменшує клінічні прояви в більшості випадків вправимих гриж. Іншим обмеженням рутинного використання комп’ютерної томографії та магнітно-резонансної томографії є те, що статична оцінка не забезпечує важливою інформацією про динаміку грижового мішка, яка може бути отримана в режимі реального часу при ультрасонографії. У цій статті наводяться наочні зображення з використання ультрасонографії для діагностики гриж черевної стінки. Також описані різноманітні технічні особливості, які допомагають відрізнити клінічні прояви несправжньої грижі.

Класифікація гриж

В цілому, грижі можуть бути класифіковані як вправимі і невправимі. Невправимі грижі можуть прогресувати, а також стати защемленими. Защемлені грижі містять петлі кишки, які механічно блокуються в грижових воротах. Защемлена грижа за типом странгуляції розвивається внаслідок фізичного здавлення кровоносних судин. У грижах, які мають відносно широку шийку в порівнянні з дном, рідко розвивається защемлення або странгуляція. Ми вважаємо за краще не використовувати термін «защемлена грижа» для позначення невправимої неускладненої грижі, тому що лікарі можуть переплутати невправимий стан з обструкцією або странгуляцією.

Сонографічна техніка

Обстеження пацієнта проводиться в лежачому положенні в залежності від локалізації симптомів. Візуалізація зазвичай проводиться при певних положеннях тіла пацієнта або маневрів які, за його словами, призводять до прояву грижі. Огляд пацієнтів у вертикальному і контралатеральному положенні, для порівняння, проводиться з освітньою метою і при неоднозначних висновках. Прийом Вальсави використовується як діагностичний тест при оцінці в режимі реального часу, тому що вправима грижа може бути візуалізована тільки при збільшенні внутрішньочеревного тиску. Діагноз грижі з більшою ймовірністю буде поставлений при дослідженні в режимі реального часу, а не за даними статичного зображення. Захоплення зображення в режимі кінопетлі також робить ехографічні знахідки більш помітними, що є перевагою перед статичними зображеннями. Необхідно дотримуватися обережності, щоб не застосовувати занадто сильну компресію датчиком, оскільки це перешкоджає випинанню грижі в місці її виникнення.

Пахвинні грижі

Пахвинні грижі є найбільш поширеним типом з усіх гриж і можуть бути класифіковані, як прямі і косі. Ідентифікація нижньої епігастральної артерії допомагає розрізнити ці два типи пахвинних гриж (Рис. 1). Коса пахвинна грижа визначається як випинання вмісту перитонеального мішка латеральніше нижньої епігастральної артерії в пахвинний канал (Рис. 2).

Рис. 1. Нижня епігастральна артерія. А. Позиціонування датчика. B. Відповідна ультрасонограма 12-5 МГц датчиком відображає нижні епігастральні судини (наконечники стріл), де вони проходять під латеральним краєм прямого м’яза живота (rectusabdominismuscle – ram). Від цього рівня нижня епігастральна артерія може бути простежена донизу до місця свого формування від зовнішньої клубової артерії.

Рис. 2. Коса пахвинна грижа. А. Позиціонування датчика. B. Відповідна попередня ультрасонограма до прийому Вальсальви уздовж пахвинного каналу показує невелику косу грижу (зірочка), яка формується з широкої шийки (наконечники стріл). С. Ультрасонограма після проби Вальсальви в тому ж місці показує розширення грижового мішка.

Пряма пахвинна грижа виникає, коли вміст перитонеального мішка випинається прямо через поперечну фасцію, медіальніше нижньої епігастральної артерії (Рис. 3). При оцінці в режимі реального часу, пряма грижа випинається вперед через черевну стінку, тоді як косі грижі випинаються дистальніше в пахвинний канал.

Пряма пахвинна грижа, яка містить сальник і петлі кишки

Коса грижа з петлями кишки під час проби Вальсальви

Прямі грижі защемляються рідше, ніж косі. Однак, передопераційна диференціальна діагностика між прямими і косими пахвинними грижами не критично важлива, тому що ця інформація не є визначальною для прийняття рішення як про оперативне лікування, так і при консервативному лікуванні патології. Пахвинно-калиткові грижі є різновидом пахвинних гриж, які розвиваються в тому випадку, коли грижовий мішок опускається в калитку (Рис. 4).

Рис. 3. Пряма пахвинна грижа. А. Позиціонування датчика. B. Відповідна ультрасонограма 12-5 МГц датчиком відображає жировий вміст прямої пахвинної грижі (зірочка), медіальніше нижньої епігастральної артерії.

Рис. 4. Сагітальна 12-5 МГц ультрасонограма, яка показує пахвинно-калиткову грижу (зірочка), яка опускається в калитку.

Стегнові грижі

Стегнові грижі становлять близько 5% від всіх гриж черевної стінки, частіше зустрічаються у жінок і зазвичай розвиваються на правій стороні. При ультрасонографії стегнові грижі візуалізуються передньомедіально по відношенню до стегнової вени (Рис.5) і краще оцінюються в режимі реального часу.

Рис. 5. Стегнова грижа. А. Позиціонування датчика. B. Відповідна ультрасонограма 12-5 МГц датчиком відображає жировий вміст в стегновій грижі (наконечники стріл), який розташований передньомедіально по відношенню до стегнової вени (V). А вказує на стегнову артерію.

Епігастральні грижі

Епігастральні грижі становлять близько 1% від усіх гриж черевної стінки і, як правило, зустрічаються у людей середнього віку. Вони виникають в будь-якому місці між мечеподібним відростком і пупком, та зазвичай складаються з екстраперитонеальної жирової клітковини, яка пролабує через зону білої лінії (Рис. 6). Динамічна сонографічна оцінка в реальному часі дозволяє поставити правильний діагноз

Епігастральна грижа, яка містить жирову тканину

Права стегнова грижа, яка містить сальник та виходить передньомедіально відносно стегнової вени під час проби Вальсальви

Пупкові грижі

Пупкові грижі зазвичай виникають у дітей в області слабкого пупкового кільця. За допомогою ультрасонографії лінійним датчиком можна надійно ідентифікувати цю аномалію (Рис. 7). Альтернативою може бути внутрішньопорожнинний датчик, який вводиться безпосередньо в пупкове кільце для виявлення грижового вмісту (Рис. 8). Динамічна сонографічна оцінка в реальному часі дозволяє більш точно поставити діагноз за допомогою як лінійного, так і внутрішньопорожнинного датчика.

Пупкова грижа

Пупкова грижа, візуалізація внутрішньопорожнинним датчиком

Грижі спігелієвої лінії

Грижі спігелієвої лінії визначаються як випинання через дефект в напівмісяцевій лінії (Рис. 9). Вони вважаються рідкісними, але, ймовірно, в цьому винна гіподіагностика – як правило, через наявність абдомінального ожиріння. Грижі спігелієвої лінії також можуть бути пропущені при фізикальному обстеженні, оскільки грижовий мішок часто розташований інтраперитонеально і проходить через апоневроз поперечного і внутрішнього косих м’язів, а потім розпластується під апоневрозом неушкодженого зовнішнього косого м’язу живота, або розташовується в піхві прямого м’яза живота вздовж самого прямого м’яза. Як і у випадках інших гриж живота, динамічна оцінка гриж спігелієвої лінії в режимі реального часу більш інформативна та її легше інтерпретувати, ніж статичні зображення. Грижі спігелієвої лінії були вперше описані Klinkosch в 1764. Післяопераційні (інцизійні) грижі Післяопераційні грижі виникають в місці погано загоєного хірургічного розрізу і можуть розвиватися через багато років після операції (Рис. 10). Дуже великі післяопераційні грижі мають високу частоту рецидивів.

Спігелієва грижа із сальником та петлями кишки

Рис. 6. Епігастральна грижа. А. Позиціонування датчика. B. Відповідна ультрасонограма 12-5 МГц датчиком відображає жировий вміст в епігастральній грижі (зірочка), що виступає за межі дефекту фасції в зоні білої лінії живота (стрілки).

Рис. 7. Пупкова грижа. А. Позиціонування датчика. B. Відповідна ультрасонограма 12-5 МГц датчиком відображає жировий вміст в пупковій грижі (зірочка).

Рис. 8. Аксіальна ультрасонограма, отримана за допомогою внутрішньопорожнинного 7-4 МГц датчика, показує жировий вміст в пупковій грижі (зірочка).

Рис. 9. Грижа спігелієвої лінії. А. Позиціонування датчика. B. Відповідна ультрасонограма 12-5 МГц датчиком відображає грижу спігелієвої лінії, яка включає в себе жирову тканину і петлі кишки (зірочки). Апоневроз внутрішнього косого м’яза (IO), зовнішнього косого м’яза (EO) і поперечного м’яза живота (TA) зливаються посередині, з’єднуючись з фасцією прямого м’яза живота (RA).

Рис. 10. Ультрасонограма в сагітальній проекції 12-5 МГц датчиком показує інцизійну грижу, яка містить жирову клітковину і петлі кишки (зірочка) в епігастральній ділянці.

Поперекові грижі

Описано два типи поперекових гриж. Верхні поперекові грижі виникають в зоні верхнього поперекового трикутника (епонім: Grynfeltt-Lesshaft), який відмежований квадратним м’язом попереку медіально, 12-м ребром зверху і внутрішнім косим м’язом латерально. Нижні поперекові грижі виникають в зоні нижнього поперекового трикутника (епонім: Petit), який відмежований медіально найширшим м’язом спини, в латеральному напрямку зовнішнім косим м’язом живота і знизу гребенем клубової кістки (Рис. 11). Ці грижі зазвичай невправимі при сонографічному дослідженні в режимі реального часу і можуть бути подібні післяопераційним грижам після операції на нирках.

Невправима поперекова грижа із жировою клітковиною

Ускладнені грижі

Сонографічний діагноз ускладненої (внаслідок механічного або странгуляційного защемлення) грижі є складним завданням. Здавлення судин при защемлених грижах дуже важко показати під час допплерівської ультрасонографії, тому що венозні і лімфатичні судини неможливо ефективно виявити, а їх обструкція відбувається задовго до зменшення артеріального кровотоку. Крім того, сонографічні ознаки у відтінках сірого у випадку із защемленою грижею, такі як: потовщення грижового мішка, наявність гіперехогенного жиру, рідини всередині мішка і потовщення стінки кишки в грижі, яка вміщує відділи кишки, є неспецифічними і також можуть бути знайдені при неускладненій грижі (Рис. 12). Діагностика гриж з механічною обструкцією кишки також є проблематичною. Дане ускладнення може бути запідозрено при виявленні розширених, гіперперистальтуючих петель в межах грижового мішка або пасивного руху рідини в просвіті кишки при різних положеннях пацієнта. Газ в просвіті кишки часто призводить до того, що ультрасонографічна оцінка стає неефективною, хоча це може бути частково подолано шляхом градуйованої компресії датчиком, за винятком дуже гладких пацієнтів.

Рис. 11. Нижня поперекова грижа. А. Позиціонування датчика. B. Відповідна ультрасонограма 12-5 МГц датчиком відображає жирову тканину в поперековій грижі (зірочки), що виступають між найширшим м’язом спини (LD) і зовнішнім косим м’язом живота (ЕАО).

Рис. 12. Сагітальна ультрасонограма 12-5 МГц датчиком показує тривало існуючу грижу спігелієвої лінії, яка містить жирову тканину (зірочки), оточену рідиною (стрілки). Пацієнтка не мала симптомів, але піддалася операції з косметичних причин.

Рис. 13. Сагітальна ультрасонограма 12-5 МГц датчиком показує гематому черевної стінки (зірочка). Більшість гематом є гіпоехогенними або мають мішану ехогенність, хоча їх ехогенність варіює.

Несправжні грижі (псевдогрижі)

Є цілий ряд клінічних станів, які можуть імітувати грижі черевної стінки. Гематоми черевної стінки (Рис. 13) і новоутворення черевної стінки, такі як ендометріоз (Рис. 14) можуть бути диференційовані від гриж за рахунок їх атипової локалізації, відсутності руху під час маневру Вальсальви і відсутності дефектів в стінці фасції черевної стінки. Анатомічні порушення, які можуть виникнути після хірургічного викроювання поперечного м’язово-шкірного клаптя прямого м’яза живота, може представлятися клінічно як стан, який симулює грижу (Рис. 15). Агенезія м’язів черевної стінки може імітувати грижу спігелієвої лінії (Рис. 16). Мечеподібний відросток (Рис. 17) і діастаз прямого м’яза живота можуть імітувати епігастральні грижі (Рис. 18). Крім того, осумкована водянка яєчка може імітувати пахвинну грижу (Рис. 19). І, нарешті, не менш важлива патологія – лігатурна гранульома, яка є характерним ускладненням хірургічних процедур, і її не слід плутати з післяопераційними грижами (Рис. 20).

Рис. 14. Коронарна ультрасонограма 12-5 МГц датчиком показує ендометріому (зірочка), яка розташована глибоко в прямому м’язі живота (RA). Ендометріоми розвиваються при імплантації тканини ендометрія після операцій на матці. Їх розмір і пов’язаний больовий синдром можуть варіюватися циклічно.

Рис. 15. Випинання черевної стінки після хірургічного викроювання поперечного м’язово-шкірного клаптя прямого м’яза живота. А. Позиціонування датчика. B. Відповідна ультрасонограма 12-5 МГц датчиком безсимптомного боку відображає нормальну будову прямого м’яза живота (ra). На стороні, де є патологічні ознаки, прямий м’яз живота відсутній через попередню операцію, що призводить до розвитку випинання живота.

Рис. 16. Однобічна агенезія косої мускулатури живота. А. Позиціонування датчика. B. Відповідна ультрасонограма 12-5 МГц датчиком безсимптомного боку відображає нормальну будову косих м’язів живота (om), підшкірної клітковини (st) і черевної порожнини (рс). С. Косі м’язи відсутні на стороні, де є патологічні ознаки. У цьому місці відсутня грижа черевної стінки.

Рис. 17. Нормальний мечеподібний відросток імітує епігастральну грижу. А. Позиціонування датчика. B. Відповідна ультрасонограма 12-5 МГц датчиком показує нормальний мечеподібний відросток (наконечники стріл), який є частиною грудини (est).

Рис. 18. Діастаз прямого м’яза живота. А. Позиціонування датчика. B. Відповідна попередня ультрасонограма 12-5 МГц датчиком до прийому Вальсальви з розширеним полем зору показує аномальний розподіл прямого м’яза живота (ra) уздовж білої лінії (а). С. Після проби Вальсальви ультрасонограма показує локальне випинання ослабленої білої лінії, імітуючи епігастральну грижу.

Рис. 19. Осумковане гідроцеле. А. Позиціонування датчика. B. Відповідна ультрасонограма 12-5 МГц датчиком показує осумковане гідроцеле (зірочка) в пахвинному каналі. Ця кіста не сполучається з черевною порожниною і не змінюється зі збільшенням перитонеального тиску.

Рис. 20. Сагітальна 12-5 МГц ультрасонограма, показує лігатурну гранульому, яка розташована в нижній частині черевної стінки після кесаревого розтину. Хірургічні лігатури проявляються у вигляді прямих яскравих подвійних ліній (стрілок) в оточенні нечітко окресленої гіпоехогенної гранульоми.

Висновки

Незважаючи на тенденцію при візуальних дослідженнях звертатися переважно до передових технологій, ультрасонографія у відтінках сірого досі є стандартом оцінки патології черевної стінки і, ймовірно, буде залишатися такою протягом багатьох наступних років. Вона є цінним інструментом не тільки для виявлення гриж черевної стінки в широкому діапазоні анатомічних структур, а також ефективна у диференціальній діагностиці гриж від клінічно подібних станів. Для проведення досліджень рекомендуємо використовувати аппарат від компании GE Voluson E8.