Автори: Ashwin D Lawande, Sudhir S Warrier, Mukund S Joshi
Вступ
Периферичні нерви схильні до ряду захворювань, таких як травма, інфекція, запалення, доброякісні та злоякісні пухлини, а також невропатії. УЗД з його високим дозволом може виявити і охарактеризувати ці патології економічно ефективним чином. У нашій країні, де велика частина населення не може дозволити собі дорогі діагностичні тести, УЗД залишається недостатньо використовуваним методом. Метою даної статті є ознайомлення читачів з УЗД різних нервових патологій.
Техніка проведення
За допомогою УЗД можна візуалізувати майже всі нерви, включаючи нерви пальців. Перш ніж почати сканування периферичного нерва в певній області, необхідно знати детальну анатомію. Використовується високочастотний лінійний датчик з частотою 8-15 МГц. Для дослідження нервів пальців використовується лінійний датчик у вигляді хокейної ключки. Обстеження починається з відомого анатомічного орієнтира біля нерва. Як тільки нерв локалізований на короткій осі, він простежується в обох напрямках для виявлення контуру і архітектурної аномалії. Потім зонд повертається по довгій осі нерва і оцінюється патологія.
Нерви зазвичай проходять уздовж кордонів інших структур, особливо між різними м’язовими групами. Рух кінцівки допомагає диференціювати нерв від сухожиль, тоді як кольоровий доплер допомагає диференціювати нерви від судин. Лімфатичні вузли мають сферичну форму і мають жирову перетинку, і їх легко відрізнити від нервів за формою і неможливості простежити їх по поздовжній осі.
Візуалізація норми
Нормальний нерв в поперечному перерізі має невеликі гіпоехогенні області, розділені гіперехогенними перегородками, створюючи вигляд, схожий на соти. Гіпоехогенні області представляють собою нервові пучки, тоді як ехогенні перегородки представляють міжфазну промежину [Зобр. 1]. Поздовжній вид також показує фасцікулярну архітектуру, що приводить до появи «пучка соломинок» [Зобр. 2]. Нерв більш ехогенний в порівнянні з м’язом, який показує гіпоехогенні пучки м’язових волокон з проміжною ехогенностю перимизію. Сухожилля є більш ехогенним в порівнянні з нервом і показує компактне розташування ехогенних фібрил. При динамічному огляді нерви показують ковзний рух по м’язах і сухожиллях. Змінений рух або деформація контуру під час руху нерва дає нам ключ до діагностики патології.
Зображення 1: Поперечний вигляд демонструє форму сот.
Зображення 2: Поздовжній вигляд демонструє «пучок соломинок».
Травма
Три типи пошкодження периферичних нервів були описані на основі механізму пошкодження, тобто травм розтягування, розривів і компресійних пошкоджень. Залежно від мікроскопічних змін нервові пошкодження широко класифікуються як:
- нейропраксія,
- аксонотмезіс,
- невротмезіс.
Нейропраксія – це травма з підтриманням безперервності нерва. Аксонотмезіс – це руйнування аксонів і мієліну з інтактним епі- і періневріозом, в той час як невротмезіс – це повне руйнування нерва. Нейропраксія і аксонотмезіс мають хороші шанси на одужання, в той час як невротмезіс зазвичай не відновлюється без хірургічного втручання.
УЗД може бути використано для виявлення і демонстрації місця пошкодження, диференціювання пошкодження нерва в безперервності від перетину нерва, оцінки причини здавлювання і виявлення сторонніх предметів, а також невроми або рубцювання. УЗД також корисний для локалізації ятрогенного пошкодження нерва після процедур подовження кінцівок або через ортопедичні імплантати, де магнітно-резонансна томографія (МРТ) може бути обмежена через артефакти сприйнятливості [Зобр.3]
Зображення 3: (A) Поздовжні і (B) аксіальні зображення УЗД у пацієнта з перенесеним переломом плечової кістки в анамнезі. Кріплення наштовхується на нерв, викликаючи хронічну нервову дегенерацію, яка розглядається як гіпоехогенний прояв нерва з втратою нормальної фасцікулярної архітектури
Електродіагностичні дослідження не демонструють морфологічної інформації, такої як місце і ступінь пошкодження. Отже, УЗД відіграє важливу роль в оцінці пацієнтів з підозрою на пошкодження нерва.
Нейрапракційна травма розглядається як опухлий нерв з гіпоехогенним виглядом.
У випадках з повним розривом важливо виміряти відстань між кінцями, оскільки це допомагає в ухваленні рішення про хірургічне лікування [Зобр. 4]. Невроми кукси можуть розглядатися як осередкові потовщення або схожі на новоутворення ураження на нервових закінченнях [Зобр. 5]. Це реактивне потовщення нервів і не справжні пухлини.
Зображення 4: Поздовжнє зображення УЗД показує повний розрив пальцевого нерва середнього пальця після проникаючої травми.
Зображення 5: Поздовжнє зображення УЗД показує повний розрив променевого нерва після старої проникаючої травми. Зверніть увагу на невроми на обох зрізаних кінцях, які видно як цибулинні ураження.
Пухлини
Найбільш поширеними пухлинами нервів є пухлини нервової оболонки, які включають шваноми і нейрофіброми. Не завжди можливо провести відмінність між ними по УЗД. Вони представлені як чітко виражені яйцеподібні однорідні гіпоехогенні ураження з входом і виходом нерва з них. Шванноми ексцентричні уздовж довгої осі нерва, при цьому нервові пучки видно окремо [Зобр 6]. Нейрофіброми мають веретеноподібну форму з втратою нормальної фасцикулярної архітектури.
Зображення 6: Поздовжнє зображення УЗД, що показує веретеноподібне переважно гіпоехогенне ураження уздовж серединного нерва передпліччя. Нерв може розташовуватися ексцентрично уздовж вентрального аспекту ураження, що вказує на діагноз шваноми.
Злоякісні пухлини периферичних нервових оболонок можуть спостерігатися при нейрофіброматозі. У них погано визначені нечіткі краї, але УЗД не завжди може відрізнити їх від своїх доброзичливих колег. Будь-яке раптове збільшення розміру або біль вимагає виключення злоякісної трансформації.
Ліпофіброматозна гамартома представляє собою доброякісну проліферацію зрілих адипоцитів в периферичних нервах, які поділяють аксони. УЗД показує веретеноподібне розширення нерва з характерним зовнішнім виглядом, схожим на кабелеподібні гіпоехогенні нервові пучки, розділені гіперехогенним жиром [Зобр. 7].
Зображення 7: (A) Поздовжнє і (B) аксіальне зображення УЗД у пацієнта з фіброліпоматозною гамартомою серединного нерва в середній частині долоні. Існує веретеноподібне розширення нерва з гіперехогенним жиром, вкрапленим між гіпоехогенними нервовими пучками.
УЗД також допомагає в оцінці стану нерву по відношенню до масових уражень, таких як пухлини м’яких тканин, тобто зміщується нерв чи бере участь в ураженні.
Невроми Мортона не є справжніми пухлинами. Вони утворюються внаслідок периневрального фіброзу і потовщення підошовних пальцевих нервів. Вони виникають через хронічні мікротравми, особливо у жінок, які носять високі підбори. Звичайне розташування знаходиться в другому або третьому міжметарзальному просторі на рівні головок плеснових кісток, причому перше зустрічається частіше. Вони розглядаються як гіпоехогенна маса, що заміщає нормальний гіперехогенний жир в інтерметатарзальному просторі [Зобр. 8].
Зображення 8: Неврома Мортона.
УЗД може надати об’єктивні докази розширення нерва, а також оцінити його внутрішню архітектуру. При запаленні нерви можуть демонструвати збільшення, а також набряк, втрату фасцікулярної архітектури і підвищену васкуляризацію пери- і ендоневрію на доплері [Зобр. 9].
Зображення 9: (A) Поздовжнє зображення УЗД і (B) кольорове доплерівське зображення серединного нерва у пацієнта із запаленням. Весь нерв потовщений з втратою фасцікулярної архітектури і гіпоехогенної зовнішності. На кольоровому доплеру підвищується судинність ендоневрія і периневрія.
Нейропатії
Нейропатії, пов’язані зі здавленням, часто є нерозпізнаної причиною болю і нервових порушень.
Нерви більш схильні до здавлення в певних місцях, де вони проходять через кістково-фіброзні тунелі. Серединний нерв в зап’ястному тунелі і ліктьовий нерв в каналі Гайона і ліктьовому тунелі є загальними точками компресії верхньої кінцівки і можуть бути оцінені за допомогою УЗД [Зобр. 10]. Загальний малогомілковий нерв близько шийки малогомілкової кістки і задній великогомілковий нерв в тарзальному тунелі зазвичай стискаються в нижній кінцівці.
Зображення 10: Поздовжнє зображення УЗД нормального серединного нерва.
Зап’ястний тунельний синдром – найпоширеніша невропатія. Він виникає через стиснення серединного нерва в зап’ястному каналі. Діагноз грунтується на анамнезі сенсорних і моторних симптомів пацієнта і результатах клінічного обстеження. УЗД можна порівняти з дослідженнями нервової провідності в діагностиці синдрому зап’ястного каналу. Воно показує класичну тріаду: розширення нерва на рівні дистального радіусу і проксимального каналу зап’ястя, сплощення нерва в дистальному каналі зап’ястя і долонного вигину зв’язки згинача.
Площа поперечного перерізу серединного нерва, проксимального до входу в тунель більше 10 мм2, є аномальною. Це місце ідентифікується як поява «висхідного сонця». Різка зміна діаметра нерва на вході в зап’ястний канал називається «знак надрізу» [Зобр. 11]. Нерв може проявляти гомогенний гіпоехогенний вигляд з втратою фасцікулярного сигналу [Зобр. 12]. При динамічному огляді в деяких випадках зменшується поперечний ковзний рух.
Зображення 11: (A) Поздовжнє зображення показує збільшення серединного нерва на вході і виході зап’ястного каналу при синдромі зап’ястного каналу. Також видно гіпоехогенне синовіальне покриття, що оточує сухожилля згиначів в тунелі, що наводить на думку про теносіновіт (B). Зображення аксіального УЗД показує збільшення площі поперечного перерізу серединного нерва, проксимального до тунелю. Це 12,6 мм2.
Зображення 12: Поздовжнє зображення показує різку зміну товщини серединного нерва на вході в зап’ястний канал (знак надрізу).
