Автор: Takahiro Shiota
Вступ
Ехокардіографія використовувалася для оцінки і діагностики пацієнтів з ураженнями клапанів серця протягом багатьох років. Нові методи ехокардіографії з поліпшеною діагностичною точністю використовуються більше 40 років. Зокрема, 3D ехокардіографія в даний час використовується клінічно завдяки розробці високоякісної черезстравохідної ехокардіографії в реальному часі (TEE). Загалом, тривимірна ехокардіографія дозволяє візуалізувати серцеві структури, такі як мітральний клапан (МК), з будь-якої просторової точки зору. Однак існують обмеження для доступних в даний час тривимірних ультразвукових методів, особливо трансторакальної версії, через відносно низьку якість зображення.
Мітральна регургітація
Мітральна регургітація (МР) класифікується на:
- органічну
- функціональну.
Органічна МР зазвичай викликається дегенеративними порушеннями, включаючи пролапс клапана і / або розрив. Розташування дефекту створки МК і його геометрія має важливе значення для вибору хірургічної та / або транскатетерної корекції. Проте, звичайна 2D-ехокардіографія вимагає декількох видів МК і реконструкції 3D-зображення ураженої структури.
3D TEE не була клінічно прийнята до тих пір, поки в 2007 році не була введена зручна для користувача 3D TEE в реальному часі. Спостерігалася чудова візуалізація МК (від 85% до 91% для всіх стулок, міжпередсердної перегородки 84% і ЛШ 77%). Ця 3D TEE в реальному часі дає високоякісні зображення МК (Зобр. 1,2).
Зображення 1: Нормальний мітральний клапан, який відображається за допомогою двовимірного режиму і тривимірної черезстравохідної ехокардіографії в режимі реального часу.
Зображення 2: Пролапс мітрального клапана.
У пацієнтів з МР можливість кольорового доплера може забезпечити 3D-зображення регургітційних струменів потоку (Зобр. 3). Розташування та розмір зони конвергенції потоку або площі поверхні проксимальної ізовисокої швидкості (PISA) можуть визначати місце розташування отвору і тяжкість МР. Така інформація, особливо про місцезнаходження регургітаційного отвору, має вирішальне значення для вибору відповідного протоколу лікування.
Зображення 3: Два типи функціональної мітральної регургітації чітко розрізняються на кольоровій доплерівській 3-мірній черезстравохідній ехокардіографії.
Крім того, кольорова доплерівська тривимірна ехокардіографія продемонструвала, що в багатьох умовах зона конвергенції потоку не є напівсферичною, наприклад, для нерегулярних або асиметричних отворів, а також у пацієнтів з функціональною або ішемічною МР.
Виявлено, що область vena contracta (VC), визначена за допомогою 3D кольорової доплерографії, неодноразово використовувалася для кількісного визначення тяжкості МР. У цих дослідженнях також зазначалася різноманітність форм VC (зобр. 4). Проте, розташування і розмір VC від PISA до дистального потоку може варіюватися в залежності від оператора. Крім того, граничне значення області VC для важкої МР не було точно встановлено. Тому на практиці можна віддати перевагу розміру PISA, коли він відповідним чином відображається з належною частотою Найквіста 3D VC для визначення серйозності МР.
Зображення 4: Різниця в формі vena contracta від дегенеративного захворювання мітрального клапана (Ac) і функціонального захворювання мітрального клапана (Bc) окреслено за допомогою кольорової доплерівської 3-мірної ехокардіографії.
У лабораторній катетеризації 3D TEE може допомогти позиціонуванню затиску на отворі MК, захопленні стулок і оцінці результату, включаючи візуалізацію залишкового MР (зобр. 5).
Зображення 5: Мітральний клапан і залишкова невелика регургітація (стрілка), отримана за допомогою тривимірної черезстравохідної ехокардіографії (A) без і (B) з кольоровим доплером.
На зобр. 6 показаний випадок післяопераційної залишкової паравалвулярної МР.
Зображення 6: Залишкова митральная регургітація відразу після хірургічної заміни мітрального клапана.
Мітральний стеноз
Мітральний стеноз (МС) зазвичай викликається ревматичними захворюваннями МК. Злиття стулок є основною причиною стенозу. 2D ехокардіографія може лише мінімально візуалізувати весь MК і підклапанний апарат, що призводить до помилкового виміру найменшої площі клапана. Тривимірна ехокардіографія забезпечує точні і високо відтворювані вимірювання площі мітрального клапана. Нещодавно введена 3D TEE в реальному часі дає вражаючі зображення MС у пацієнтів (зобр. 7). Інтуїтивно візуалізуються не тільки стеноз, а й форма, розташування і анатомічні аномалії стулок, такі як важка кальцифікація. У клінічному дослідженні 43 пацієнтів з ревматичним стенозом МК 3D TEE дозволила отримати відмінну оцінку стану стулок і планиметрії МК (зобр. 7).
Зображення 7: Тривимірні черезстравохідні ехокардіографічні зображення стенотичного мітрального клапана (A) з лівого передсердя і (B) з лівого шлуночка. Стрілки вказують на серйозні кальцифікації.
Аортальний клапан
Аортальна регургітація (AР) викликана аномаліями клапанів, такими як двостулковий аортальний клапан, дегенеративні та ревматичні захворювання клапана. Крім того, ще один новий тип АР недавно привернув увагу кардіологів, і хірургів через розвиток регургітації після заміни аортального клапана (TAVR). AР TAVR має паравалвулярний характер, і його тяжкість часто важко визначити.
3D TEE в реальному часі може виявити характерні анатомічні відмінності між AР типу I (кільцева дилатація) і AР типу II (випадання).
Зображення 8: Нормальний аортальний клапан.
Зображення 9: Тривимірні черезстравохідні ехокардіографічні зображення аортального клапана з важкою аортальною регургітацією.
Стеноз аортального клапана
Аортальний стеноз (АС) буває вродженим або набутим. Нормальна площа аортального клапана становить ~ 3-4 см2. В одному клінічному дослідженні AС тривимірні ехокардіографічні методи для планиметрії області аортального клапана показали хороші результати при складних випадках АС. Проте, якість зображення аортального клапана з TTE часто є не оптимальною, що може утруднити вимір найменшою площі клапана. Перевага 3D в порівнянні з 2D підтверджується здатністю 2D площини шукати найменшу площу клапана в 3D просторі (зобр. 10).
Зображення 10: Вимірювання площі аортального клапана методом тривимірної черезстравохідної ехокардіографії.
Зображення 11: Тривимірні черезстравохідні зображення в реальному часі, що показують різницю в формі регургітаціонного отвору лівого шлуночка (LVOT) між дискретним субаортальним стенозом (DSS) і гіпертрофічною обструктивною кардіоміопатією.
Регургітація трикуспідального клапана
Причини трикуспідальної регургітації (ТР) можна класифікувати на дві основні категорії, первинні і вторинні, як при МР. Перше викликано анатомічною аномалією, а друге – аномаліями оточуючих або опорних структур, такими як трикуспідальна кільцева дилатація і / або дилатація і дисфункція ПШ, дисфункція і легенева гіпертензія. Двовимірна ехокардіографія широко використовується для оцінки причини і ступеня тяжкості ТР. Однак її клінічна корисність далека від досконалості.
Первинна ТР викликана безліччю анатомічних аномалій, які можна краще візуалізувати за допомогою 3D. Одним з важливих відкриттів тривимірної ехокардіографії є ТР через свинець, пов’язаний з кардіостимулятором.
Однією з причин вторинної або функціональної ТР є розширення тристулкового кільця.
Зображення 12: Нормальний ТК.
Інфекційний ендокардит
Сучасний протокол діагностики ендокардиту не включає 3D-ехокардіографію, головним чином тому, що 2D-ехокардіографія, особливо 2D TEE, повністю підходить в цьому відношенні. За допомогою 3D форма та розташування результатів ендокардиту, включаючи вегетацію, перфорацію і абсцеси, оцінюються з більшою точністю і більш детально, ніж при звичайній 2D-ехокардіографії (зобр. 14 і 15). .
Зображення 14: Тромб на мітральному клапані. Бічна стулка не відкривається.
Зображення 15: Вегетації на передній і задній стулках.
