Автори: Simone Cremers, Jennifer Bradshaw, Freek Herfkens

Зміст:

• Вступ
• Хронічна серцева недостатність
• Кардіоторакальне співвідношення
• Плевральний випіт
• Судинна ніжка
• Розширення непарної вени
• Правошлуночкова недостатність

Вступ

Застійна серцева недостатність (ЗСН) є результатом недостатнього викиду через серцеву недостатність, високий опір кровообігу або перевантаження рідиною.

Лівошлуночкова (ЛШ) недостатність є найбільш поширеною і призводить до зниження серцевого викиду та підвищення легеневого венозного тиску. У легенях недостатність ЛШ призведе до розширення легеневих судин, інтерстиціального, преврального та альвеолярного випоту, що призведе до набряку легень. Недостатність правого шлуночка (ПШ) зазвичай є результатом тривалої недостатності ЛШ або захворювання легень і викликає підвищення системного венозного тиску, що призводить до набряку залежних тканин та внутрішніх органів черевної порожнини.

Підвищення легеневого венозного тиску пов’язане з тиском заклинювання легеневих капілярів (PCWP) і може бути поділено на стадії, кожна з яких має власні рентгенографічні особливості на знімку грудної клітини.

Ця система оцінок забезпечує логічну послідовність ознак застійної серцевої недостатності. Однак у повсякденній клінічній практиці деякі з цих особливостей не видно в цій послідовності, а іноді взагалі можуть бути відсутніми. Це можна побачити у пацієнтів із хронічною серцевою недостатністю, захворюванням мітрального клапана та хронічним обструктивним захворюванням легень.

Хронічна серцева недостатність

Етап I – Поширення

На нормальному знімку грудної клітини, коли пацієнт стоїть прямо, легеневі судини, що кровопостачають верхні поля легень, менші за розміром і за кількістю, ніж судини, що забезпечують основи легень. Легеневе судинне русло має значний резервний потенціал, і його задіяння може відкрити раніше не перфузовані судини та викликати розширення вже перфузованих судин. Це призводить до перерозподілу легеневого кровотоку.

Термін «перерозподіл» застосовується до рентгенограм грудної клітки, зробленим при повному вдиху в положенні стоячи. У повсякденній клінічній практиці багато знімків грудної клітини роблять у положенні лежачи на спині або в напівсидячому положенні, і гравітаційна різниця між верхівкою та основою легень буде меншою. У положенні лежачи на спині відбувається вирівнювання кровотоку, що може створити помилкове враження перерозподілу. У цих випадках може бути корисним порівняння зі старими знімками.

Вставить рисунок:

Зображення 1

Співвідношення артерія-бронх

У нормі судини у верхніх частках менше, ніж у супутньому бронху із співвідношенням 0,85. На рівні воріт вони рівні, а нижніх частках артерії більші у співвідношенні 1,35. Коли відбувається перерозподіл легеневого кровотоку, збільшується співвідношення артерій та бронхів у верхніх та середніх частках. Найкраще це видно у перихілярній області.

На малюнку 2 зліва пацієнт з кардіомегалією та перерозподілом. Судини верхньої частки мають діаметр >3 мм (у нормі 1-2 мм). Зверніть увагу на збільшення співвідношення артерії і бронхів на рівні коренів (стрілки).

Зображення 2

ІІ стадія – інтерстиціальний набряк

ІІ стадія ХСН характеризується просочуванням рідини в міждолькову та перибронхіальну інтерстицію внаслідок підвищеного тиску в капілярах.

Коли рідина проникає в периферичні міждолькові перегородки, це проявляється у вигляді ліній Керлі Б або перегородок. Лінії Керлі-Б видно як периферичні короткі горизонтальні лінії 1-2 см поблизу реберно-діафрагмальних кутів. Ці лінії проходять перпендикулярно до плеври.

Зображення 3

Коли рідина проникає в перибронховаскулярну інтерстицію, це проявляється потовщенням стінок бронхів (перибронхіальна манжета) та втраті чіткості цих судин (перихілярне помутніння).

На малюнку 4 пацієнт із застійною серцевою недостатністю. Збільшується калібр легеневих судин, і вони втратили своє визначення, тому що оточені набряком.

Зображення 4

На малюнку 5 інший пацієнт із застійною серцевою недостатністю. Вигляд збоку добре демонструє збільшений діаметр легеневих судин та нечіткі контури. Зверніть увагу на перегородкові лінії та підкреслену інтерстицію. Крім того, велика щілина помітно потовщена.

Зображення 5

КТ також покаже ознаки серцевої недостатності. На зображенні 6 зверніть увагу на наступне:

• Потовщені перегородки через інтерстиціальний набряк
• Незначна непрозорість матового скла у залежній частині легень (різниця в 100–150 HU між залежною та незалежною частиною легені).
• Двостороння плевральна рідина.

У пацієнта з відомим злоякісним новоутворенням лімфангітний карциноматоз займатиме перше місце у списку диференціальної діагностики. Помутніння матового скла – перший прояв альвеолярного набряку та провісник консолідації.

Зображення 6

III стадія – альвеолярний набряк

Ця стадія характеризується витіканням рідини, що триває, в інтерстицію, яку неможливо компенсувати лімфодренажем. Зрештою це призводить до просочування рідини в альвеоли (альвеолярний набряк) і витоку в плевральну порожнину (плевральний випіт).

На поширення альвеолярного набряку можуть впливати:

• Гравітація: положення лежачи на спині або прямо, а також положення лежачи на правому або лівому боці
• Обструктивне захворювання легень, тобто витік рідини у менш уражені ділянки легень.

На малюнку 7 пацієнт, який надійшов з тяжкою задишкою у зв’язку з гострою серцевою недостатністю. На серцеву недостатність вказують такі ознаки:

• альвеолярний набряк з перихілярними ущільненнями та повітряні бронхограми (жовті стрілки);
• плевральна рідина (синя стрілка);
• виражена непарна вена;
• збільшена ширина судинної ніжки (червона стрілка)
• збільшений силует серця (наконечники стрілки).

Після лікування ми все ще можемо бачити збільшений силует серця, плевральну рідину та перерозподіл легеневого кровотоку, але набряк зник.

Зображення 7

На малюнку 8 інший пацієнт з альвеолярним набряком на час прийому, який зник після лікування. Коли ви прокручуєте зображення і переміщаєтеся вперед і назад, ви помітите різницю в ширині судинної ніжки та розподілі легеневого кровотоку.

Зображення 8

Як на рентгенограмі грудної клітки, так і на КТ набряк залежить від сили тяжкості і можна виміряти різницю в щільності.

Зверніть увагу, що навіть усередині кожної частки існує різниця в щільності, яка залежить від сили тяжіння. Це видно лише тоді, коли ущільнення є результатом транссудату, як із ХСН. Цього не спостерігається, коли ущільнення є результатом ексудату через інфекцію, крові через кровотечу або при PCWP.

Зображення 9

На малюнку 10 пацієнт, якому вперше зробили знімок грудної клітки у положенні лежачи на спині. Зверніть увагу на набряк легень, який майже завжди спостерігається у правій легені. Можливе пояснення цього явища могло полягати у тому, що пацієнт деякий час лежав правому боці до того, як було зроблено рентген.

Зображення 10

Кардіоторакальне співвідношення

Кардіоторакальне співвідношення (CTR) – це відношення поперечного діаметра серця до внутрішнього діаметра грудної клітини в найширшій точці трохи вище за купол діафрагми, виміряне на знімку грудної клітини.

Збільшений силует серця майже завжди є результатом кардіомегалії, але іноді це відбувається через випіт у перикард або навіть відкладення жирової тканини. Розмір серця вважається завеликим, якщо CTR> 50% на рентгенограмі грудної клітки.

CTR> 50% має чутливість 50% для ХСН та специфічність 75-80%. Перш ніж це стане помітним на рентгенограмі грудної клітки, необхідно збільшення об’єму лівого шлуночка щонайменше ніж 66%.

На малюнку 11 хворий на ХСН. Порівняно зі старим знімком збільшився розмір серця. Видно та інші ознаки ЗСН, такі як перерозподіл легеневого кровотоку, інтерстиціальний набряк та деяка кількість плевральної рідини.

На знімку лежачи на спині силует серця буде більшим через збільшення і високе положення гемідіафрагму.

Зображення 11

На малюнку 12 пацієнт, який нещодавно переніс заміну клапана. Великий силует серця може бути наслідком кардіомегалії. Через нещодавню кардіологічну операцію було прийнято до уваги можливість випоту в перикард, що добре продемонстровано на КТ-зображенні.

Зображення 12

На малюнку 13 інший пацієнт із великим серцевим силуетом на рентгенограмі грудної клітини через перикардіальний випіт. Випіт у перикарді демонструється на корональній КТ-реконструкції.

Вставить рисунок:

Зображення 13

Плевральний випіт

Плевральний випіт двосторонній у 70% випадків ХСН. Коли односторонній, він трохи частіше зустрічається з правого боку, ніж із лівого. Повинно бути не менше 175 мл плевральної рідини, перш ніж вона буде видна на знімку у вигляді меніска у реберно-діафрагмальному куті. На бічному зображенні може бути видно випіт >75 мл. Якщо на знімку грудної клітини в положенні лежачи на спині видно плевральний випіт, це означає, що є не менше 500 мл.

На малюнку 14 зображення пацієнта із двостороннім плевральним випотом. Зверніть увагу, що це більш очевидно у вигляді збоку.

Зображення 14

Плевральний випіт не завжди видно як меніск в реберно-диафрагмальном кутку. Підлегеневий випіт може повторювати контур діафрагми, що ускладнює його розпізнавання. У цих випадках єдиний спосіб виявити плевральний випіт – це помітити збільшену відстань між шлунковим міхуром та легенею. Шлунок зазвичай розташований безпосередньо під діафрагмою, тому на рентгенівському знімку міхур шлунка завжди повинен з’являтися в безпосередній близькості від діафрагми та легені.

На зображенні 15 пацієнтів з ознаками ХСН. На перший погляд може скластися враження, що діафрагма є високою. Однак, коли ви помічаєте збільшену відстань від шлункового міхура до основи легені, ви розумієте, що з обох боків є велика кількість плевральної рідини (стрілка).

Зображення 15

Судинна ніжка

Судинна ніжка праворуч облямована верхньою порожнистою веною, а ліворуч – початком лівої підключичної артерії. Судинна ніжка є індикатором внутрішньосудинного об’єму. Ширина судинної ніжки менше 60 мм на рентгенограмі грудної клітки видима у 90% нормальних рентгенівських знімків грудної клітини. Ширина судинної ніжки понад 85 мм є патологією у 80% випадків. Збільшення діаметра на 5 мм відповідає збільшенню внутрішньосудинної рідини на 1 літр. Збільшення ширини судинної ніжки супроводжується збільшенням ширини непарної вени.

Зображення 16

Існує три основні різновиди набряку легень: серцевий, гіпергідратація та підвищена проникність капілярів (ARDS).

Ширина судинної ніжки (VPW) може допомогти у диференціації цих різних форм набряку легень:

• Нормальна VPW: найчастіше зустрічається при підвищеній проникності капілярів або гострій серцевій недостатності.
• Розширена VPW: найчастіше зустрічається при гіпергідратації/нирковій недостатності та хронічній серцевій недостатності.
• Звужена VPW: найчастіше зустрічається при проникності капілярів.

Зображення 17

На малюнку 18 пацієнт із підвищеною проникністю капілярів. В обох легенях спостерігається альвеолярний набряк. Зверніть увагу, що VPW у нормі. Судини у верхніх частках не розширені, силует серця не збільшено.

Зображення 18

VPW найкраще використовувати як міру для порівняння серійних рентгенівських знімків грудної клітини одного і того ж пацієнта, оскільки VPW має широкий діапазон значень. VPW може збільшуватися через обертання праворуч.

На малюнку 19 пацієнт із незначними ознаками застійної серцевої недостатності на початковому рентгенівському знімку грудної клітки (зображення 19.2). Є трохи збільшена судинна ніжка, яка стає більш очевидною при порівнянні з плівкою грудної клітки після діуретичної терапії (зображення 19.2).

Зображення 19

Розширення непарної вени

Розширення непарної вени є ознакою підвищеного тиску в правому передсерді і зазвичай спостерігається зі збільшенням ширини судинної ніжки. Діаметр непарної вени варіюється в залежності від розташування. У положенні стоячи діаметр >7 мм, швидше за все, є ненормальним, а діаметр >10 мм безумовно ненормальним.

У пацієнта, який перебуває у положенні лежачи на спині, відхилення від норми >15 мм. Збільшення на 3 мм порівняно з попередніми плівками свідчить про навантаження рідиною. Різниця в діаметрі на плівці для вдиху та плівці для видиху становить лише 1 мм. Це означає, що діаметр непарної вени – цінний інструмент, незалежно від того, як вона була зроблена – на вдиху чи видиху.

Зображення 20

Правошлуночкова недостатність

Порушення правого шлуночка найчастіше викликається тривалою недостатністю ЛШ, яка збільшує тиск у легеневій вені та призводить до легеневої артеріальної гіпертензії, що призводить до перевантаження правого шлуночка.

Іншими менш поширеними причинами відмови ПШ є:

• Тяжке захворювання легень (легеневе серце)
• Множинна легенева емболія
• Інфаркт правого шлуночка
• Первинна легенева гіпертензія
• Трикуспідальна регургітація або стеноз, мітральний стеноз та стеноз легеневого клапана.

Рентгенологічні ознаки недостатності ПШ:

• Розширена VPW через дилатацію верхньої порожнистої вени
• Розширення непарної вени
• Розширення правого передсердя
• У багатьох випадках спостерігатимуться як ознаки недостатності правого шлуночка, так і лівого шлуночка.

Сонографічні ознаки недостатності ПШ:

• Розширення нижньої порожнистої вени (НПВ) та печінкових вен
• Гепатомегалія
• Асцит

Показанням до ультразвукового дослідження у багатьох цих пацієнтів є відхилення від норми функціональних тестів печінки. Тому важливо враховувати можливість недостатності ПШ, коли у пацієнта спостерігаються порушення показників ферментів печінки.

Зображення 21

За нормальних умов динамічне ультразвукове дослідження покаже зміну калібру НПВ. Ці зміни калібру можна віднести до варіацій кровотоку в НПВ відповідно до дихального та серцевого циклів.

Зображення 22

Джерело