Портативна ультразвукова діагностика в клініці легеневої гіпертензії: Рандомізоване пілотне дослідження

Резюме

Легенева артеріальна гіпертензія (ЛАГ) є рідкісним захворюванням, яке може прогресувати до правосторонньої серцевої недостатності. Ультрасонографія в місці надання медичної допомоги (point-of-care ultrasound POCUS), яка використовується та інтерпретується в реальному часі біля ліжка пацієнта для подальшої оцінки серцево-легеневої системи, має потенціал для покращення довготривалого лікування пацієнтів з ЛАГ в амбулаторних умовах. Пацієнти з клінік ЛАГ двох академічних медичних центрів були рандомізовані в групу оцінки POCUS або в групу стандартного лікування, не пов’язаного з POCUS. Група POCUS отримала сліпі ультразвукові дослідження серця, легенів та судин. Тридцять шість пацієнтів були випадково обрані для участі в дослідженні і спостерігалися протягом тривалого часу. Середній вік становив 65 років в обох групах, і більшість пацієнтів були жінками (76,5% і 88,9% жінок в групі POCUS і контрольній групі відповідно). Середній час оцінки за шкалою POCUS становив 11 хв (діапазон 8-16). У групі POCUS було значно більше змін в управлінні, ніж у контрольній групі (73% проти 27%, р-значення < 0,001). Багатофакторний аналіз показав, що зміни в лікуванні були більш вірогідними при оцінці за допомогою POCUS: відношення шансів (ВШ) становило 12, коли POCUS додавали до фізикального обстеження, порівняно з ВШ 4,6, коли використовували лише фізикальне обстеження (р < 0,001). Проведення POCUS у клініці ЛАГ є доцільним і в поєднанні з фізикальним обстеженням збільшує кількість виявлених захворювань і призводить до змін у лікуванні без значного подовження часу візиту до лікаря. POCUS може допомогти в клінічній оцінці та прийнятті рішень в амбулаторних клініках ЛАГ.

Ключові слова: Портативна УЗД діагностика у місці надання медичної допомоги; POCUS; ЛАГ – легенева артеріальна гіпертензія; АЛГ- амбулаторна легенева гіпертензія

1. Вступ

Легенева артеріальна гіпертензія (ЛАГ) – рідкісне, прогресуюче і смертельно небезпечне захворювання, яке з часом може призвести до правосторонньої серцевої недостатності (ПСН) [1]. Патофізіологічні зміни в легеневих судинах, які виникають при прогресуючій ЛАГ, в кінцевому підсумку призводять до функціональних змін у правому шлуночку (ПШ) [2,3]. Збільшення післянавантаження ПШ зрештою призводить до порушення нормального шлуночково-передсердного сполучення, перевантаження тиском та/або об’ємом, дисфункції ПШ і, зрештою, до шлуночкової недостатності [4,5]. Зміни в ПШ включають гіпертрофію стінок, дилатацію камер і прогин міжшлуночкової перегородки в бік лівого шлуночка (ЛШ) [6,7]. Портативне ультразвукове дослідження в умовах стаціонару (Point-of-Care Ultrasonography, POCUS) – це метод, що швидко розвивається, в якому ультразвукове дослідження використовується як частина фізикального обстеження та клінічної оцінки пацієнта і інтерпретується в реальному часі біля ліжка хворого [8]. Під час POCUS серцево-судинна система і легені швидко обстежуються лікарем, а отримана інформація негайно інтегрується в процес оцінки, таким чином, безпосередньо впливаючи на прийняття рішень щодо лікування в даний момент [9,10]. Рандомізовані дослідження та дані спостережень раніше продемонстрували здатність оцінки POCUS значно скоротити час до остаточного лікування у стаціонарних пацієнтів із задишкою [11,12]. Останні дані також свідчать про те, що окремі результати фізикального обстеження самі по собі мають недостатню діагностичну цінність у пацієнтів з легеневою гіпертензією (ЛГ) [13]. Формальна ехокардіографія, інтерпретована кардіологом, є важливим методом ведення пацієнтів з ЛАГ, включаючи оцінку тяжкості захворювання, прогнозування та лікування [3,14,15]. Однак трансторакальна ехокардіографія (ТТЕ) не є доступною в амбулаторних умовах, офіційні результати можуть затримуватися, а отримання ТТЕ часто потребує додаткових контактів з медичною системою з боку пацієнта. Повна офіційна ехокардіограма, якщо вона інтегрована у візит до клініки, збільшує тривалість візиту пацієнта і є ресурсомісткою.

POCUS можна використовувати для виявлення змін морфології, розміру та функції ПШ, а також для більш точної оцінки об’ємного статусу пацієнта. Він може оцінювати систолічний тиск правого шлуночка (СТПШ) як сурогат тиску в легеневій артерії, а також наявність перикардіального випоту [11,13]. Крім того, POCUS надає інформацію в реальному часі про розмір і функцію стінки ЛШ і може встановити діагноз вальвулопатій [2,9,14,16]. Ультразвукове дослідження легень дозволяє оцінити наявність збільшення інтерстиціальної води в легенях, плеврального випоту, ателектазу або консолідації [17]. Більш досконалі ехокардіографічні показники, включаючи базальний показник діаметру/площі ПШ/ЛШ, сплощення міжшлуночкової перегородки і систолічну екскурсію трикуспідального кільця (СЕТК), можна виміряти за допомогою POCUS біля ліжка хворого, і всі вони схвалені в останніх всеохоплюючих рекомендаціях з ЛГ Європейського респіраторного товариства (ЄРТ) [18]. Ці швидкі, негайні, додаткові дані можуть допомогти клініцистам у виявленні прогресування ЛАГ, ускладнень і значущих клінічних змін у режимі реального часу [19], що може протягом тривалого періоду лікування в амбулаторних умовах скоротити час до ескалації лікування, госпіталізації або скерування на трансплантацію легень. Хоча ультразвукове дослідження органів грудної клітки добре вивчено в умовах стаціонару та інтенсивної терапії і показало, що воно змінює клінічний менеджмент [20], даних, що стосуються амбулаторного лікування, бракує.

Це дослідження мало на меті оцінити потенційні клінічні переваги додавання оцінки POCUS під час контакту лікаря з пацієнтом у якого є прояви клініки ЛГ в умовах амбулаторії, що проводиться не кардіологом в рамках рутинного клінічного обстеження пацієнта, порівняно зі стандартною клінічною практикою без проведення ультразвукового дослідження. На сьогоднішній день жодне інше дослідження не оцінювало корисність торакальної серцево-легеневої POCUS-оцінки в клініці ЛГ або в популяції ЛАГ-пацієнтів.

2. Матеріали та методи

Ми провели рандомізоване контрольоване пілотне дослідження для оцінки можливості та корисності інтеграції POCUS у фізичне обстеження амбулаторних пацієнтів клініки ЛГ у двох академічних центрах. Пацієнтів набирали з клінік ЛГ в Університетському медичному центрі Сороки та Університетському медичному центрі Барзілая в період з січня 2018 року по березень 2019 року. Пацієнти були включені, якщо у них була діагностована ЛАГ групи 1, як визначено ЄРТ клінічною класифікацією ЛГ [3], включаючи катетеризацію правих відділів серця, і вони надали інформовану згоду. Пацієнти були виключені, якщо у них було діагностовано захворювання 2-5 групи ЛГ за класифікацією ВООЗ, вони мали вроджені вади серця, цироз печінки або підозру на оклюзійну хворобу легеневої вени.

При реєстрації пацієнтів рандомізували у співвідношенні 1:1 (за допомогою програми ClinStat) до групи оцінки POCUS або контрольної групи. Обидві групи проходили однакове клінічне обстеження відповідно до клінічних протоколів і оцінювалися одним і тим же фахівцем з легеневої гіпертензії (А.А.) для зменшення варіабельності. Кожному пацієнту було заплановано подальше відвідування кожні три місяці в рамках звичайної клінічної допомоги в ЛАГ-амбулаторії. Протокол дослідження був схвалений радою з етики досліджень кожного центру-учасника (BRZ 0106-18, SOR0327-16). Оцінка візитів до клініки для всіх пацієнтів в обох групах була стандартизованою (Зобр. 1а). Кожен візит включав збір анамнезу, фізикальне та лабораторне обстеження, визначення рівня МНУП, тест з 6-хвилинною ходьбою та оцінку якості життя за допомогою добре валідованого опитувальника якості життя, пов’язаної зі здоров’ям, в ЛАГ [3,21].

Зображення 1. (a). Схема дослідження: МНУП, мозковий натрійуретичний пептид. (b). Набір пацієнтів.

Усім пацієнтам у групі інтервенції під час кожного візиту до клініки протягом періоду дослідження проводили стандартне приліжкове сфокусоване сонографічне дослідження серця, легенів, черевної порожнини та нижньої порожнистої вени (НПВ). Оператор POCUS не знав про проведення дослідження та не мав доступу до медичної документації пацієнтів, а також до попередніх обстежень і не надавав жодних діагностичних чи лікувальних рекомендацій у будь-який час. Обстеження проводилося або на початку, або після чергового обстеження пацієнта. Отримані зображення включали 2-вимірні парастернальні зображення по довгій і короткій осях, підреберні зображення по довгій і короткій осях, апікальні зображення з 5, 4 і 2 камер. Оскільки це дослідження було POCUS-центрованим, а не формальним ехокардіографічним дослідженням серця, використання протокольних рутинних допплерівських вимірювань та розмірів було зведено до мінімуму, натомість було отримано глобальну оцінку функції та розмірів камер. При виявленні специфічних патологій на розсуд лікаря, який проводив сканування за допомогою POCUS, виконувалися більш релевантні розширені вимірювання, а пацієнта скеровували на формальну ТТЕ. Наприклад, при виявленні кальцинованого аортального клапана і підозрі на аортальний стеноз проводили безперервну імпульсно-хвильову допплерографію для вимірювання максимальної швидкості. Стандартні вимірювання визначалися для різних показань, включаючи товщину стінки лівого шлуночка, розмір камери, індекс згортання НПВ, СТПШ і розмір перикардіального випоту, якщо він був виявлений. СЕТК, який, як було показано, корелює з виживанням при ЛГ [22], розраховували за показаннями. УЗД легень було спрямоване на виявлення легеневого застою (скринінг і підрахунок В-ліній на обох легенях, по середньоключичній і середньопахвовій лініях), плеврального випоту, ателектазів легень, ущільнень легень (по середній і задній пахвовій лініях), а також зсуву плеври при пневмотораксі (по середньоключичній лінії). Допплерографію для виявлення тромбозу глибоких вен (ТГВ) проводили лише тоді, коли це було показано клінічною ситуацією.

Всі дослідження POCUS були задокументовані в стандартизованій формі (Додаток А), яка була доступна лікарю-пульмонологу в режимі реального часу і була задокументована в медичній картці (Зобр. 1а). Лікуючий лікар не був присутній при проведенні ультразвукового дослідження, і єдиною змінною, що відрізнялася між двома досліджуваними групами, було ознайомлення пульмонолога зі звітом про випадок POCUS. Всі дослідження POCUS виконувалися лікарем (L.F.) з шестирічним досвідом проведення ультразвукових досліджень в точках надання медичної допомоги в якості кваліфікованого оператора, який провів понад 200 досліджень серця і легенів. Дослідження POCUS було розраховане на 10 хвилин. Використовувалися два ультразвукові апарати: GE Vivid S70 з кардіологічним датчиком M5Sc-D та ESaote Italy/MyLab 5/кардіологічний датчик PA121, Неаполь, Італія. Для кардіологічного дослідження використовувався кардіологічний датчик 3 МГц. Цей же датчик використовувався для ультразвукового дослідження легень. Лінійний датчик, 9 МГц, використовувався для скринінгу ТГВ, коли це було доречно.

Первинним результатом була визначена зміна в лікуванні для оцінки зв’язку між оцінкою за шкалою POCUS і будь-якими змінами в клінічному лікуванні під час амбулаторного візиту. Під зміною в лікуванні розуміли будь-яку корекцію лікування, включаючи заміну ліків, госпіталізацію, скерування на нові діагностичні дослідження або процедури та інші додаткові дослідження. Ми вручну підраховували кожну зміну в лікуванні, переглядаючи електронні медичні записи, нотатки лікаря та медичні накази, і документували кількість змін за один візит у кожній групі. Вторинні результати включали дистанцію пройдену в тесті шестихвилинної ходьби, клас Нью-Йоркської кардіологічної асоціації (NYHA), рівень мозкового натрійуретичного пептиду (МНУП), частоту госпіталізацій, кількість госпіталізацій у відділення інтенсивної терапії, якість життя, оцінену за допомогою опитувальника emPHasis-10, а також тривалість візиту до клініки, виміряну від моменту прибуття до моменту від’їзду з клініки. Оцінка за шкалою POCUS, результати лабораторних досліджень, тест з шестихвилинною ходьбою та медичні рішення були задокументовані у Формі звіту про випадок (Додаток B) та медичній картці пацієнта.

Базові характеристики досліджуваної популяції були вивчені в усіх виділених групах втручання. Дані представлені у відсотках для категоріальних змінних та у вигляді середніх значень + стандартні відхилення або медіани (міжквартильні діапазони) для безперервних змінних, відповідно до розподілу змінної. Дані порівнювали між групами інтервенції, на початковому етапі та під час подальшого спостереження, використовуючи статистичний критерій хі-квадрат для категоріальних змінних та критерій Манна-Уїтні або незалежний Т-критерій для безперервних змінних, відповідно до розподілу змінної. Для подальшої оцінки первинного результату була проведена багатовимірна логістична регресія для контролю потенційних перешкод та інших можливих впливових змінних. Багатофакторні моделі також спеціально включали можливу взаємодію між аномальним фізикальним обстеженням і аномальним обстеженням за допомогою POCUS як дві дихотомічні змінні. Фізикальне обстеження в моделі позначалося як нормальне або ненормальне, коли виявлялося одне або більше з наступного: збільшення яремної вени, периферичні або легеневі набряки, гепатомегалія або асцит. У статистичній моделі відхилення від норми при фізикальному обстеженні позначалися як “так” або “ні” і вносилися в модель логістичної регресії як такі. Зручний розмір вибірки для пілотного техніко-економічного обґрунтування був встановлений на рівні тридцяти пацієнтів. Рівень значущості був встановлений для двостороннього р-значення <0,05. Статистичну обробку даних проводили за допомогою програми SPSS v. 26 (IBM, Armonk, NY, USA).

3. Результати

У це 13-місячне проспективне дослідження ми включили 36 пацієнтів з 2 академічних клінік ЛГ. Вісімнадцять були рандомізовані до основної групи і вісімнадцять до контрольної групи. Двадцять два пацієнти з обох груп пройшли по три контрольні візити (Зобр. 1b). Двоє пацієнтів відмовилися від участі в дослідженні, а решта пацієнтів, які вибули з дослідження, зробили це через віддаленість їхніх домівок від клініки. У таблиці 1 наведено демографічні та клінічні характеристики на момент включення в дослідження. Перехресного переходу пацієнтів між досліджуваними групами не було. Демографічні дані та стан здоров’я були подібними між групами. На момент включення в дослідження група POCUS мала нижчий середній бал за NYHA (2 (1-3) клас NYHA порівняно з 3 (2-4) класом NYHA в контрольній групі, р = 0,05) (табл. 1). Незважаючи на це, показники 6-ти хвилинної ходьби, МНУП, ознаки недостатності ПШ та бали за шкалою EmPHasis-10 були подібними між когортами. Медіана часу для оцінки POCUS становила 11 хв (діапазон 8-16 хв) під час амбулаторних візитів в основній групі, однак не було достовірної різниці між медіаною загального часу візиту в основній і контрольній групах (29 проти 30 хв, р = 0,105).

Таблиця 1. Початкові характеристики.

Скорочення: ІМТ, індекс маси тіла; ЗСТ, захворювання сполучної тканини; ІЛАГ, ідіопатична легенева артеріальна гіпертензія; СЛАГ, сімейна легенева артеріальна гіпертензія; ВІЛ, вірус імунодефіциту людини; NYHA, Нью-Йоркська асоціація серця; МНУП, мозковий натрійуретичний пептид

У групі POCUS відбулося більше змін в лікуванні в цілому, а також більша загальна абсолютна кількість візитів зі змінами в лікуванні порівняно з контрольною групою (48 (73%) проти 18 (27%), р < 0,001, і 32 (74,4%) проти 17 (34,7%), відповідно, р < 0,001) (табл. 2). Загальна кількість змін у клінічному веденні на основі кожного візиту була значно вищою в групі інтервенції POCUS (1,2 проти 0,37, р < 0,001, табл. 2). На зображенні 2 показано кількість змін для кожного з трьох візитів до клініки у відсотках від загальної кількості пацієнтів, які зазнали будь-яких змін в управлінні. Для всіх задокументованих візитів протягом усього періоду спостереження кількість змін була значно вищою в групі POCUS (візит 1, 64,71% проти 27,78%; візит 2, 57,14% проти 35,29%; і візит 3, 100% проти 41,67%, відповідно). За період дослідження з 17 пацієнтів основної групи у 14 (82%) відбулися будь-які зміни в лікуванні, тоді як у контрольній групі у 11 з 18 пацієнтів (61%) були зафіксовані подібні зміни. У групі POCUS з 43 амбулаторних візитів 33% візитів включали зміну медикаментозного лікування (n = 14), тоді як 72% включали діагностичні зміни (n = 31), що є статистично значущою різницею порівняно з контрольною групою, де лише 17,6% візитів включали зміни, пов’язані з медикаментозним лікуванням, і 15,7% візитів включали діагностичні зміни (р = 0,094 для медикаментозних змін і 0,005 для змін, не пов’язаних з медикаментозним лікуванням).

Зображення 2. Частота змін у лікуванні за один візит. Зміни в лікуванні за групами лікування представлені у відсотках від кількості пацієнтів, у яких відбулися зміни. * означає статистично значущу різницю, р < 0,05.

Таблиця 2. Загальні зміни ведення.

У багатофакторних регресійних моделях тільки група дослідження POCUS і патологічний фізикальний огляд були статистично значущими змінними, які впливали на зміну ведення (табл. 3). У повністю скоригованій багатофакторній моделі POCUS залишався достовірно пов’язаним зі зміною ведення з ВР 11,98 (3,59-40,01, р < 0,001), тоді як патологічний фізикальний огляд мав ВР 4,66 (1,34-16,22, р-значення = 0,01) (Таблиця 3). Не було виявлено достовірної взаємодії між аномаліями фізикального обстеження та втручанням POCUS (p > 0,1). Включення в модель аномального фізикального обстеження різко збільшило зв’язок між POCUS і змінами в лікуванні.

Таблиця 3. Моделі для факторів швидкості змін у веденні хворих серед двох досліджуваних когорт.

Аналіз вторинних результатів не виявив суттєвих відмінностей між досліджуваними групами. Частота госпіталізацій (6% у групі POCUS проти 4,7% у контрольній групі, р-значення 0,79), нових призначень PH-специфічних препаратів (28% у групі POCUS проти 32,6% у контрольній групі, р-значення 0,778), частота госпіталізацій у відділення інтенсивної терапії (2% у групі POCUS проти 0 у контрольній групі, р-значення 1), частота госпіталізацій у відділенні інтенсивної терапії (2% у групі POCUS проти 0 у контрольній групі, р-значення 1), оцінка за шкалою EmPHasis-10 (23% у групі POCUS проти 25% у контрольній групі, р-значення = 0,93) та зміна препаратів для лікування РН (2% у групі POCUS проти 4,8% у контрольній групі, р-значення 0,398) були статистично незмінними між двома когортами (Додаток С).

У таблиці 4 представлено 26 значущих результатів POCUS у нашому дослідженні. Найпоширенішими результатами були “несподівано нормальний” СТПШ/центральний венозний тиск (ЦВТ), коли очікувалося його підвищення, і гіпертрофія ЛШ. У таблиці 5 наведено приклади серій випадків з деякими результатами POCUS, отриманими в групі втручань, та змінами в лікуванні і втручаннями, які відбулися після цього.

Таблиця 4. Результати дослідження POCUS.

Таблиця 5. Вибрані приклади змін у веденні за результатами дослідження POCUS.

4. Обговорення

Вперше в пілотному рандомізованому контрольованому дослідженні ми показали, що інтеграція POCUS як доповнення до фізикального обстеження серця і легенів під час амбулаторного візиту у пацієнтів з ЛАГ в амбулаторних умовах є доцільною, швидкою і призводить до значно більшої кількості змін у веденні та коригуванні лікування порівняно зі стандартним обстеженням пацієнта.

Технологічний прогрес покращив портативність і знизив ціну ультразвукових систем, наблизивши цей метод до ліжка пацієнта в амбулаторній клініці. POCUS проник майже в усі лікарняні відділення, від відділень невідкладної допомоги до відділень інтенсивної терапії [8]. Навчання POCUS було включено в навчальні програми медичної освіти зі стандартизацією викладання на рівні початківців, як інтегрувати цю методику в повсякденну практику з різних дисциплін [23]. Попередні дослідження показали, що POCUS можна використовувати як інструмент для впливу на прийняття рішень в клінічних умовах, а також для покращення ведення пацієнтів і скорочення часу до остаточного лікування [11,12,24,25]. Нещодавно міжнародне багатоцентрове дослідження Ultra Man показало, що використання портативного ультразвукового дослідження органів грудної клітки біля ліжка пацієнта в стаціонарі призводило до частих змін клінічної картини і подальших значущих змін у лікуванні майже у половини пацієнтів, які були обстежені за допомогою POCUS [20]. POCUS менше використовувався поза лікарнею в амбулаторних умовах, з мінімальними повідомленнями про оцінку POCUS на догоспітальному етапі [26,27,28] і кількома описами корисності в амбулаторних клініках легеневої гіпертензії в амбулаторних умовах. Samant та співавт. описали використання портативного ручного ультразвукового апарату для вимірювання тиску в правому передсерді в амбулаторних пацієнтів з клінікою ЛГ і продемонстрували кореляцію з МНУП і клінічним погіршенням [29].

Наше дослідження мало на меті вивчити доцільність та вплив впровадження комплексної серцево-легеневої оцінки POCUS в ЛАГ-клініці як додаткового інструменту для прийняття швидких, ефективних і потенційно економічно вигідних терапевтичних рішень. Ми продемонстрували в сліпому, рандомізованому дослідженні, що оцінка POCUS можлива в амбулаторних умовах ЛАГ і може суттєво вплинути на лікування пацієнтів, збільшуючи загальну кількість змін у веденні пацієнтів і частоту таких змін порівняно з традиційним лікуванням без POCUS. Ці зміни охоплюють як значущі діагностичні, так і медикаментозні зміни в лікуванні. Інші подальші клінічні результати, включаючи частоту госпіталізацій через загострення ЛАГ, направлення на трансплантацію легень і смерть протягом періоду дослідження, не відрізнялися між групами, що, ймовірно, є наслідком невеликого розміру вибірки і короткого інтервалу спостереження. Це дослідження було розроблене як техніко-економічне обґрунтування, щоб продемонструвати підтвердження концепції та слугувати основою для майбутніх досліджень, і не мало на меті визначити зміни в цих потенційно більш значущих клінічних результатах.

У додатковому багатофакторному аналізі наші висновки були підкріплені демонстрацією того, що єдиними незалежними факторами, пов’язаними безпосередньо зі змінами у веденні ЛАГ, були результати як фізикального обстеження, так і POCUS (табл. 3). Статистична значущість зв’язку між POCUS і клінічними змінами в лікуванні була ще сильнішою, коли фізикальне обстеження поєднувалося з POCUS. Ми не виявили жодних змін у лікуванні, які б незалежно асоціювалися з МНУП, 6-хвилинною ходьбою або опитувальником EmPHasis-10 (табл. 3). Приклади результатів POCUS, які вплинули на лікування, описані в таблиці 5. Наприклад, оцінка POCUS пацієнта 12 під час третього візиту виявила легеневі B-лінії, що вказувало на набряк легень. У відповідь на це пульмонолог додав сечогінний препарат і призначив формальну ТТЕ, що не відбулося б без додаткової клінічної інформації, яку надав POCUS. В іншому прикладі POCUS пацієнта 23 діагностував високий ЦВТ, підвищений СТПШ і рестриктивний діастолічний профіль на УЗД, що спонукало до додавання діуретика і формальної переоцінки функції серця і ЛШ. У пацієнта 24 на третьому візиті діагностували ГЛШ і множинні B-лінії, що відображають застійні явища в легенях, і у відповідь на ці дані лікуючий лікар призначив повторну катетеризацію правих відділів серця.

Наші результати демонструють значущі клінічні зміни, коли амбулаторні клініки ЛГ включають оцінку POCUS в рутинне обстеження пацієнтів. Інтеграція цього ультразвукового методу в клініці є доцільною для покращення фізикального обстеження, яке, як відомо, погано виконується при ЛГ [13], в діагностиці патології, яка не може бути виявлена при звичайному обстеженні (табл. 4 і табл. 5). Ця клінічна користь була досягнута без збільшення загального часу амбулаторного прийому, оскільки комплексна оцінка за допомогою POCUS займала лише 10 хв. Оцінка POCUS є життєздатною в амбулаторії і може в руках досвідченого оператора скоротити час до призначення відповідного лікування, а також потенційно більш значущими подальшими клінічними наслідками.

Це дослідження було розроблене як техніко-економічне обґрунтування, що генерує гіпотези, і не мало на меті оцінити клінічні результати, такі як покращення функціонального стану або виживання, а також те, чи були вони пов’язані із зафіксованими змінами в лікуванні. Для оцінки цих клінічних результатів і причинно-наслідкового зв’язку необхідне проспективне контрольоване дослідження з більшим охопленням і тривалішим спостереженням. Наше дослідження слугує основою та пропозицією для такої майбутньої роботи. Крім того, наше дослідження не мало протоколізованого алгоритму лікування, який би базувався на результатах POCUS. Швидше, воно було розроблене як сурогат, де лікар реагував на результати POCUS, використовуючи власне клінічне судження. У дослідженні брали участь лише один лікуючий пульмонолог і один навчений оператор POCUS, що зменшувало ризик міжопераційної варіабельності, хоча й потенційно обмежувало узагальнюваність результатів. Однак з появою POCUS у різних медичних дисциплінах і розвитком ехокардіографії в інтенсивній терапії [30] ці навички поширюються за межі першої хвилі висококваліфікованих операторів у рутинну клінічну практику. У майбутніх дослідженнях слід оцінити можливість спеціалістів з легеневої гіпертензії виконувати власні POCUS-дослідження. У зв’язку з цим необхідно також розглянути і визначити пріоритетність навчання лікарів для проведення та оволодіння методикою POCUS. Хоча це може зайняти певний час в амбулаторній клініці, було показано, що короткі тренінги значно покращують навички операторів-початківців як в короткостроковій, так і в довгостроковій перспективі [31,32], і продовжує існувати значний інтерес до ультразвукової освіти в рамках медичної підготовки [33,34]. Сподіваємось, що наші результати підтверджують думку про те, що ці часові інвестиції є вартісними і мають значний потенціал бути корисними для надання допомоги пацієнтам. Ми вважаємо, що оцінка POCUS в режимі реального часу є важливою для ведення пацієнтів, оскільки дозволяє встановлювати нові діагнози, які спонукають до змін в лікуванні, скорочуючи час до остаточного лікування [11,12,20,24,35]. Результати нашого пілотного дослідження підтримують і, сподіваємося, послужать основою для проведення більшого багатоцентрового проспективного дослідження для оцінки ролі POCUS у поліпшенні результатів лікування пацієнтів з ЛГ в амбулаторних умовах.

5. Висновки

POCUS, інтегрований у фізикальне обстеження під час рутинних візитів до ЛАГ-клініки, збільшує кількість і частоту змін у лікуванні порівняно зі стандартним звичайним лікуванням без ультразвукової діагностики і може бути застосований без шкоди для часу амбулаторних візитів пацієнтів до лікаря. POCUS є валідним діагностичним інструментом, який може допомогти лікарю біля ліжка пацієнта і підтримати клінічну серцево-легеневу діагностику пацієнтів з легеневою гіпертензією в амбулаторних умовах. Необхідні подальші проспективні, більш масштабні дослідження, щоб підтвердити, чи впливає оцінка за допомогою POCUS в цих умовах на подальші клінічні результати пацієнтів.

Додаток А. Протокол обстеження POCUS

ПОПЕРЕДНІЙ ЗВІТ POCUS

Оператор: ___________________________________________ Дата дослідження: ____/____/____ Час (24 год): __ Якість дослідження: Хороша: __________________ Задовільна: ___________ Субоптимальна: __________________

Ліве передсердя

Розмір: Нормальний/Розширений

Лівий шлуночок

Розмір: Нормальний/Розширений; Тривалість кінцевої діастоли ______см

Товщина стінок: Нормальна/Гіпертрофована/Симетрична/Асиметрична

Скоротливість: Гіпердинамічна/Нормальна/Легкий гіпокінез/Помірний гіпокінез/Тяжкий гіпокінез/Зупинка серця/Важко сказати

Якщо функція ЛШ порушена, відмітьте, будь ласка: ГЛОБАЛЬНИЙ РЕГІОНАЛЬНИЙ Маса/згусток Реакція на рідину (необов’язково): Співвідношення Інтегралу швидкості кровотоку (ІШК) до ІШК після ІШК (>12%= реакція)

ОЦІНКА НИЖНЬОЇ ПОРОЖНИСТОЇ ВЕНИ

 Діаметр: менше або дорівнює 10 мм більше 20 мм

Можливість спадання при диханні: >50% скорочення ≤50% скорочення відсутнє

КЛАПАНИ ТА РЕГУРГІТАЦІЇ

 Мітральна регургітація: Ні Так: ГСІ Не ГСІ 

 Аортальна недостатність: Ні Так: ГСІ Не ГСІ 

 Кальциноз аортального клапана: Ні Так: ГСІ Не ГСІ 

 Трикуспідальна регургітація: Ні Так: ГСІ Не ГСІ

ПЕРИКАРД

  Випіт: Немає Малий (<1 см в діаметрі) Помірний (1-2 см) Великий >2 см

 Систолічний колапс правого передсердя

 Діастолічний колапс правого шлуночка

УЗД ЛЕГЕНЬ

*Пневмоторакс, легені ковзають: Вправо/вліво

 верхівкова серединна лінія Ні/Так

 середня пахвова лінія Ні/Так

 задня серединна лінія Ні/Так

Знак штрих-коду в М-режимі Ні/Так

 Точка легені Ні/Так

 Застійні явища в легенях/інтерстиціальні легеневі B-лінії Ні/Так

 Плевральний випіт Праворуч/ліворуч ЛЕГКИЙ/ТЯЖКИЙ (>4 СМ)

 Консолідація Права/ліва Ні/Так

 Ателектаз легені Права ліва Ні Так

 Скринінг асциту Ні Так

 Скринінг ГТВ Праворуч ліворуч Ні Так

 *всі пункти, позначені зірочками, застосовуються лише за клінічними показаннями

Висновок:

 Дисфункція лівого шлуночка легка /помірна /тяжка /глобальна /регіональна

 Дисфункція правого шлуночка гостра/хронічна

Високий ЦВТ (оцінюється вище 20 см H2O = діаметр НПВ>20 мм з <50% спаданням при диханні)

Низький ЦВТ (за оцінкою нижче 5 см H2O = діаметр НПВ≤10 мм з ≥50% спаданням при диханні)

 Перикардіальний випіт малий/середній/великий

 Ознаки фізіологічної тампонади – так/ні

 Гіпердинамічне серце

 Вальвулопатія (ТК/ АК/ МК)

 Підозра на пневмоторакс

 Підозра на ателектаз справа/зліва

 Плевральний випіт принаймні помірного розміру

 Внутрішньочеревна рідина

 Набряк легень (b-лінії)

Ущільнення легені справа/зліва

 Без патологічних знахідок

 Асцит так/ні

 Тромбоз легеневої артерії так/ні

Додаток В. Форма звіту дослідження

Контрольний список дослідження

Номер дослідження пацієнта

1. Інформована згода
2. ЛАГ група 1
3. Критерії виключення: Неможливість дати інформовану згоду.

 Чіткі ознаки ЛАГ 2-5 групи.

 ЛАГ на основі вродженої вади серця, цирозу печінки або підозри на легеневе венозно-оклюзійне захворювання.

4. Критерії включення: Усі пацієнти з ЛАГ, визначеною за оновленою клінічною класифікацією критеріїв легеневої гіпертензії.

 Вік ≥ 18 років, вихідні показники за результатами катетеризації правих відділів серця для встановлення точного діагнозу

 ЛГ: Гемодинамічне включення: ТЛА у стані спокою > 25 мм рт.ст.

 ТЗЛК < 15 мм рт.ст., а ОПС > 3 одиниць Вудса.

5. Заповнена анкета дослідження
6. Тест EmPHasis-10
7. Американський протокол
8. Аналіз крові: МНУП

Частина 1

Перша оцінка

– Дата: _____________

Загальні дані:

– Стать (1) Ч (2) Ж

– Вік _____________

– Сімейний стан: (1) одружений (2) розлучений (3) неодружений (4) вдова/вдівець

– ІМТ: ______.

– Етіологія захворювання: (1) КТД, (2) ІЛАГ, (3) СЛАГ, (4) медикаментозне та токсичне ураження, (5) ВІЛ, (6) Порто-пульмональний синдром.

– Перша катетеризація правих відділів серця _____________

– Тривалість захворювання: _____________ (Місяці + роки)

– Середній рівень ТЛА_________, СВ___________, ДІ___________, ТПП_____________

– Захворювання лівих відділів серця (0) ні (1) так

– Захворювання легень (0) ні (1) так

– Хронічна ниркова недостатність (0) ні (1) так

– Хронічні захворювання печінки (0) ні (1) так

– Злоякісні новоутворення (0) ні (1) так

Клінічні та лабораторні дані при першому обстеженні:

– ЛГ препарати: (0) ні, (1) так, (2) більше одного класу препаратів.

– Інформація про препарати при ЛГ ____________________________________________________

– Використання діуретиків (0) ні (1) так.

– Функціональний клас NYHA: (1) без обмеження фізичної активності, (2) незначне обмеження фізичної активності, (3) виражене обмеження фізичної активності, (4) не може виконувати будь-яку фізичну активність через задишку.

– Hx: (0) без змін або невідомо, (1) гірше, (2) краще (суб’єктивно)

– Симптоми: (0) немає (1) ортопное, (2) біль у грудях, (3) серцебиття, (4) непритомність або переднепритомний стан, (5) набряки, (6) збільшення обхвату живота, (7) конституційні симптоми, (8) посилення задишки або втоми

– Ознаки правобічної серцевої недостатньості (0) ні (1) так

– Фізикальне обстеження: (0) немає ознак серцевої недостатності, (1) збільшення ТЯВ, (2) набряки, (3) гепатомегалія/ пульсація печінки/асцит.

– МНУП : Дата: ______, Останнє значення______. (0) без змін або без зазначення, (1) підвищений, (2) знижений.

– Остання ехокардіографія: Дата: ______. (0) немає параметрів, що вказують на погіршення, (1) збільшення площі правого передсердя, (2) перикардіальний випіт, (3) СЕТК < 15.

– Остання катетеризація правих відділів серця: Дата: ______. (0) немає параметрів, що вказують на погіршення, (1) підвищення середнього тиску в правому передсерді (Тпп), (2) зниження серцевого викиду та серцевого індексу.

– 6 хв пішої прогулянки________________

– V′O2 пік (0) <11 (1) >11

– V′E/V′CO2 нахил (0) < 36 (1) > 36

Події, що вказують на клінічне погіршення (з моменту останньої перевірки або під час поточної перевірки):

– Події погіршення стану (0) не було подій, або невідомо, (1) так

– Госпіталізація через хворобу (0) ні (1) так

– Госпіталізація з інших причин (0) ні (1) так

– Початок прийому простагландинів (0) ні (1) так

– Направлення на катетеризацію ПВС  (0) ні (1) так

– Направлення на ехокардіограму (0) ні (1) так

– Направлення на LTx (0) ні (1) так

– Госпіталізація у відділення інтенсивної терапії (0) ні (1) так

– Додаткове медикаментозне лікування (0) ні (1) так

– Заміна ліків (0) ні (1) так

– Смерть (0) ні (1) так

• Події:_________________________________________________________________________

тривалість візиту __________________________

Додаток C. Інші вторинні результати

Посилання на джерела

1. Galie, N.; McLaughlin, V.V.; Rubin, L.J.; Simonneau, G. An overview of the 6th World Symposium on Pulmonary Hypertension. Eur. Respir. J. 2019, 53, 1802148.
2. McLaughlin, V.V.; Archer, S.L.; Badesch, D.B.; Barst, R.J.; Farber, H.W.; Lindner, J.R.; Mathier, M.A.; McGoon, M.D.; Park, M.H.; Rosenson, R.S.; et al. ACCF/AHA 2009 expert consensus document on pulmonary hypertension: A report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Expert Consensus Documents and the American Heart Association: Developed in collaboration with the American College of Chest Physicians, American Thoracic Society, Inc., and the Pulmonary Hypertension Association. Circulation 2009, 119, 2250–2294.
3. Galie, N.; Humbert, M.; Vachiery, J.L.; Gibbs, S.; Lang, I.; Torbicki, A.; Simonneau, G.; Peacock, A.; Noordegraaf, A.V.; Beghetti, M.; et al. 2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: The Joint Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS): Endorsed by: Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC), International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT). Eur. Heart J. 2016, 37, 67–119.
4. D’Alto, M.; Romeo, E.; Argiento, P.; Di Salvo, G.; Badagliacca, R.; Cirillo, A.P.; Kaemmerer, H.; Bossone, E.; Naeije, R. Pulmonary arterial hypertension: The key role of echocardiography. Echocardiography 2015, 32 (Suppl. 1), S23–S37.
5. Blumberg, F.C.; Arzt, M.; Lange, T.; Schroll, S.; Pfeifer, M.; Wensel, R. Impact of right ventricular reserve on exercise capacity and survival in patients with pulmonary hypertension. Eur. J. Heart Fail. 2013, 15, 771–775.
6. Hoeper, M.M.; Granton, J. Intensive care unit management of patients with severe pulmonary hypertension and right heart failure. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2011, 184, 1114–1124.
7. Grignola, J.C.; Gines, F.; Bia, D.; Armentano, R. Improved right ventricular-vascular coupling during active pulmonary hypertension. Int. J. Cardiol. 2007, 115, 171–182.
8. Moore, C.L.; Copel, J.A. Point-of-care ultrasonography. N. Engl. J. Med. 2011, 364, 749–757.
9. Kobal, S.L.; Atar, S.; Siegel, R.J. Hand-carried ultrasound improves the bedside cardiovascular examination. Chest 2004, 126, 693–701.
10. Labovitz, A.J.; Noble, V.E.; Bierig, M.; Goldstein, S.A.; Jones, R.; Kort, S.; Porter, T.R.; Spencer, K.T.; Tayal, V.S.; Wei, K. Focused cardiac ultrasound in the emergent setting: A consensus statement of the American Society of Echocardiography and American College of Emergency Physicians. J. Am. Soc. Echocardiogr. 2010, 23, 1225–1230.
11. Ben-Baruch Golan, Y.; Sadeh, R.; Mizrakli, Y.; Shafat, T.; Sagy, I.; Slutsky, T.; Kobal, S.; Novack, V.; Fuchs, L. Early Point-of-Care Ultrasound Assessment for Medical Patients Reduces Time to Appropriate Treatment: A Pilot Randomized Controlled Trial. Ultrasound Med. Biol. 2020, 46, 1908–1915.
12. 12Koh, Y.; Chua, M.T.; Ho, W.H.; Lee, C.; Chan, G.W.H.; Kuan, W.S. Assessment of dyspneic patients in the emergency department using point-of-care lung and cardiac ultrasonography—A prospective observational study. J. Thorac. Dis. 2018, 10, 6221.
13. Braganza, M.; Shaw, J.; Solverson, K.; Vis, D.; Janovcik, J.; Varughese, R.A.; Thakrar, M.V.; Hirani, N.; Helmersen, D.; Weatherald, J. A Prospective Evaluation of the Diagnostic Accuracy of the Physical Examination for Pulmonary Hypertension. Chest 2019, 155, 982–990.
14. McLaughlin, V.V.; Shah, S.J.; Souza, R.; Humbert, M. Management of pulmonary arterial hypertension. J. Am. Coll. Cardiol. 2015, 65, 1976–1997.
15. Delcroix, M.; Howard, L. Pulmonary arterial hypertension: The burden of disease and impact on quality of life. Eur. Respir. Rev. 2015, 24, 621–629.
16. Simonneau, G.; Gatzoulis, M.A.; Adatia, I.; Celermajer, D.; Denton, C.; Ghofrani, A.; Sanchez, M.A.G.; Kumar, R.K.; Landzberg, M.; Machado, R.F.; et al. Updated Clinical Classification of Pulmonary Hypertension. J. Am. Coll. Cardiol. 2013, 62 (Suppl. 25), D34–D41.
17. Ashton-Cleary, D.T. Is thoracic ultrasound a viable alternative to conventional imaging in the critical care setting? Br. J. Anaesth. 2013, 111, 152–160.
18. Humbert, M.; Kovacs, G.; Hoeper, M.M.; Badagliacca, R.; Berger, R.M.F.; Brida, M.; Carlsen, J.; Coats, A.J.S.; Escribano-Subias, P.; Ferrari, P.; et al. 2022 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: Developed by the task force for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS). Endorsed by the International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT) and the European Reference Network on rare respiratory diseases (ERN-LUNG). Eur. Heart J. 2022, 43, 3618–3731.
19. Howard, L.S.; Grapsa, J.; Dawson, D.; Bellamy, M.; Chambers, J.B.; Masani, N.D.; Nihoyannopoulos, P.; Gibbs, J.S.R. Echocardiographic assessment of pulmonary hypertension: Standard operating procedure. Eur. Respir. Rev. 2012, 21, 239–248.
20. Heldeweg, M.L.A.; Matta, J.E.L.; Pisani, L.M.; Slot, S.M.; Haaksma, M.E.; Smit, J.M.; Mousa, A.M.; Magnesa, G.; Massaro, F.; Touw, H.R.W.M.; et al. The Impact of Thoracic Ultrasound on Clinical Management of Critically Ill Patients (UltraMan): An International Prospective Observational Study. Crit. Care Med. 2022.
21. Mathai, S.C.; Puhan, M.A.; Lam, D.; Wise, R.A. The minimal important difference in the 6-minute walk test for patients with pulmonary arterial hypertension. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2012, 186, 428–433.
22. Mazurek, J.A.; Vaidya, A.; Mathai, S.C.; Roberts, J.D.; Forfia, P.R. Follow-up tricuspid annular plane systolic excursion predicts survival in pulmonary arterial hypertension. Pulm. Circ. 2017, 7, 361–371.
23. Solomon, S.D.; Saldana, F. Point-of-Care Ultrasound in Medical Education—Stop Listening and Look. N. Engl. J. Med. 2014, 370, 1083–1085.
24. Lait, D.; Friedman, Z.; Mizrakli, Y.; Fuchs, L. The effect of point of care ultrasonography before urgent orthopedic surgery on anesthetic management—A prospective, pilot study. J. Clin. Anesth. 2020, 66, 109902.
25. Lichter, Y.; Topilsky, Y.; Taieb, P.; Banai, A.; Hochstadt, A.; Merdler, I.; Oz, A.G.; Vine, J.; Goren, O.; Cohen, B.; et al. Lung ultrasound predicts clinical course and outcomes in COVID-19 patients. Intensive Care Med. 2020, 46, 1873–1883.
26. Gundersen, G.H.; Norekval, T.M.; Haug, H.H.; Skjetne, K.; Kleinau, J.O.; Graven, T.; Dalen, H. Adding point of care ultrasound to assess volume status in heart failure patients in a nurse-led outpatient clinic. A randomised study. Heart 2016, 102, 29–34.
27. Hamill, C.; Ellis, P.K.; Johnston, P.C. Point of Care Thyroid Ultrasound (POCUS) in Endocrine Outpatients: A Pilot Study. Ulster Med. J. 2020, 89, 21–24.
28. Niblock, F.; Byun, H.; Jabbarpour, Y. Point-of-Care Ultrasound Use by Primary Care Physicians. J. Am. Board Fam. Med. 2021, 34, 859–860.
29. Samant, S.; Tran, H.V.; Uddo, R.B.; Deboisblanc, B.P.; Saketkoo, L.A.; Saito, S.; Helmcke, F.R.; Lammi, M.R. Use of Handheld Ultrasound to Estimate Right Atrial Pressure in a Pulmonary Hypertension Clinic. Ann. Am. Thorac. Soc. 2022, 19, 179–185.
30. Vieillard-Baron, A.; Millington, S.J.; Sanfilippo, F.; Chew, M.; Diaz-Gomez, J.; McLean, A.; Pinsky, M.R.; Pulido, J.; Mayo, P.; Fletcher, N. A decade of progress in critical care echocardiography: A narrative review. Intensiv. Care Med. 2019, 45, 770–788.
31. Tuvali, O.; Sadeh, R.; Kobal, S.; Yarza, S.; Golan, Y.; Fuchs, L. The long-term effect of short point of care ultrasound course on physicians’ daily practice. PLOS ONE 2020, 15, e0242084.
32. Clay, R.D.; Lee, E.C.; Kurtzman, M.F.; Dversdal, R.K. Teaching the internist to see: Effectiveness of a 1-day workshop in bedside ultrasound for internal medicine residents. Crit. Ultrasound J. 2016, 8, 11.
33. Hoppmann, R.A.; Mladenovic, J.; Melniker, L.; Badea, R.; Blaivas, M.; Montorfano, M.; Abuhamad, A.; Noble, V.; Hussain, A.; Prosen, G.; et al. International consensus conference recommendations on ultrasound education for undergraduate medical students. Ultrasound J. 2022, 14, 31.
34. Lopresti, C.M.; Schnobrich, D.J.; Dversdal, R.K.; Schembri, F. A road map for point-of-care ultrasound training in internal medicine residency. Ultrasound J. 2019, 11, 10.
35. Zanobetti, M.; Scorpiniti, M.; Gigli, C.; Nazerian, P.; Vanni, S.; Innocenti, F.; Stefanone, V.T.; Savinelli, C.; Coppa, A.; Bigiarini, S.; et al. Point-of-Care Ultrasonography for Evaluation of Acute Dyspnea in the ED. Chest 2017, 151, 1295–1301.