Портативная ультразвуковая диагностика в клинике легочной гипертензии: Рандомизированное пилотное исследование

Резюме

Легочная артериальная гипертензия (ЛАГ) является редким заболеванием, которое может прогрессировать до правосторонней сердечной недостаточности. Ультрасонография в месте оказания медицинской помощи (point-of-care ultrasound POCUS), которая используется и интерпретируется в реальном времени у постели пациента для дальнейшей оценки сердечно-легочной системы, имеет потенциал для улучшения длительного лечения пациентов с ЛАГ в амбулаторных условиях. Пациенты из клиник ЛАГ двух академических медицинских центров были рандомизированы в группу оценки POCUS или в группу стандартного лечения, не связанного с POCUS. Группа POCUS получила слепые ультразвуковые исследования сердца, легких и сосудов. Тридцать шесть пациентов были случайно выбраны для участия в исследовании и наблюдались в течение длительного времени. Средний возраст составлял 65 лет в обеих группах, и большинство пациентов были женщинами (76,5% и 88,9% женщин в группе POCUS и контрольной группе соответственно). Среднее время оценки по шкале POCUS составляло 11 мин (диапазон 8-16). В группе POCUS было значительно больше изменений в управлении, чем в контрольной группе (73% против 27%, р-значение < 0,001). Многофакторный анализ показал, что изменения в лечении были более достоверными при оценке с помощью POCUS: отношение шансов (ОШ) составило 12, когда POCUS добавляли к физикальному обследованию, по сравнению с ОШ 4,6, когда использовалось только физикальное обследование (р < 0,001). Проведение POCUS в клинике ЛАГ целесообразно и в сочетании с физикальным обследованием увеличивает количество выявленных заболеваний и приводит к изменениям в лечении без значительного удлинения времени визита к врачу. POCUS может помочь в клинической оценке и принятии решений в амбулаторных клиниках ЛАГ.

Ключевые слова: Портативная УЗИ диагностика в месте оказания медицинской помощи; POCUS; ЛАГ – легочная артериальная гипертензия; АЛГ- амбулаторная легочная гипертензия

1. Вступление

Легочная артериальная гипертензия (ЛАГ) – редкое, прогрессирующее и смертельно опасное заболевание, которое со временем может привести к правосторонней сердечной недостаточности (ПСН) [1]. Патофизиологические изменения в легочных сосудах, которые возникают при прогрессирующей ЛАГ, в конечном итоге приводят к функциональным изменениям в правом желудочке (ПЖ) [2,3]. Увеличение постнагрузки ПЖ в конечном итоге приводит к нарушению нормального желудочково-предсердного сообщения, перегрузке давлением и/или объемом, дисфункции ПЖ и, в конечном итоге, к желудочковой недостаточности [4,5]. Изменения в ПЖ включают гипертрофию стенок, дилатацию камер и прогиб межжелудочковой перегородки в сторону левого желудочка (ЛЖ) [6,7]. Портативное ультразвуковое исследование в условиях стационара (Point-of-Care Ultrasonography, POCUS) – это быстро развивающийся метод, в котором ультразвуковое исследование используется как часть физикального обследования и клинической оценки пациента и интерпретируется в реальном времени у постели больного [8]. Во время POCUS сердечно-сосудистая система и легкие быстро обследуются врачом, а полученная информация немедленно интегрируется в процесс оценки, таким образом, непосредственно влияя на принятие решений по лечению в данный момент [9,10]. Рандомизированные исследования и данные наблюдений ранее продемонстрировали способность оценки POCUS значительно сократить время до окончательного лечения у стационарных пациентов с одышкой [11,12]. Последние данные также свидетельствуют о том, что отдельные результаты физикального обследования сами по себе имеют недостаточную диагностическую ценность у пациентов с легочной гипертензией (ЛГ) [13]. Формальная эхокардиография, интерпретированная кардиологом, является важным методом ведения пациентов с ЛАГ, включая оценку тяжести заболевания, прогнозирование и лечение [3,14,15]. Однако трансторакальная эхокардиография (ТТЭ) не доступна в амбулаторных условиях, официальные результаты могут задерживаться, а получение ТТЭ часто требует дополнительных контактов с медицинской системой со стороны пациента. Полная официальная эхокардиограмма, если она интегрирована в визит в клинику, увеличивает продолжительность визита пациента и является ресурсоемкой.

POCUS можно использовать для выявления изменений морфологии, размера и функции ПЖ, а также для более точной оценки объемного статуса пациента. Он может оценивать систолическое давление правого желудочка (СДПЖ) как суррогат давления в легочной артерии, а также наличие перикардиального выпота [11,13]. Кроме того, POCUS предоставляет информацию в реальном времени о размере и функции стенки ЛЖ и может установить диагноз вальвулопатий [2,9,14,16]. Ультразвуковое исследование легких позволяет оценить наличие увеличения интерстициальной воды в легких, плеврального выпота, ателектаза или консолидации [17]. Более совершенные эхокардиографические показатели, включая базальный показатель диаметра/площади ПЖ/ЛЖ, уплощение межжелудочковой перегородки и систолическую экскурсию трикуспидального кольца (СЭТК), можно измерить с помощью POCUS у постели больного, и все они одобрены в последних всеобъемлющих рекомендациях по ЛГ Европейского респираторного общества (ЕРО) [18]. Эти быстрые, немедленные, дополнительные данные могут помочь клиницистам в выявлении прогрессирования ЛАГ, осложнений и значимых клинических изменений в режиме реального времени [19], что может в течение длительного периода лечения в амбулаторных условиях сократить время до эскалации лечения, госпитализации или направления на трансплантацию легких. Хотя ультразвуковое исследование органов грудной клетки хорошо изучено в условиях стационара и интенсивной терапии и показало, что оно меняет клинический менеджмент [20], данных, касающихся амбулаторного лечения, не хватает.

Это исследование имело целью оценить потенциальные клинические преимущества добавления оценки POCUS во время контакта врача с пациентом у которого есть проявления клиники ЛГ в условиях амбулатории, проводимой не кардиологом в рамках рутинного клинического обследования пациента, по сравнению со стандартной клинической практикой без проведения ультразвукового исследования. На сегодняшний день ни одно другое исследование не оценивало полезность торакальной сердечно-легочной POCUS-оценки в клинике ЛГ или в популяции ЛАГ-пациентов.

2. Материалы и методы

Мы провели рандомизированное контролируемое пилотное исследование для оценки возможности и полезности интеграции POCUS в физическое обследование амбулаторных пациентов клиники ЛГ в двух академических центрах. Пациентов набирали из клиник ЛГ в Университетском медицинском центре Сороки и Университетском медицинском центре Барзилая в период с января 2018 года по март 2019 года. Пациенты были включены, если у них была диагностирована ЛАГ группы 1, как определено ЕРТ клинической классификацией ЛГ [3], включая катетеризацию правых отделов сердца, и они предоставили информированное согласие. Пациенты были исключены, если у них было диагностировано заболевание 2-5 группы ЛГ по классификации ВОЗ, они имели врожденные пороки сердца, цирроз печени или подозрение на окклюзионную болезнь легочной вены.

При регистрации пациентов рандомизировали в соотношении 1:1 (с помощью программы ClinStat) в группу оценки POCUS или контрольную группу. Обе группы проходили одинаковое клиническое обследование в соответствии с клиническими протоколами и оценивались одним и тем же специалистом по легочной гипертензии (А.А.) для уменьшения вариабельности. Каждому пациенту было запланировано последующее посещение каждые три месяца в рамках обычной клинической помощи в ЛАГ-амбулатории. Протокол исследования был одобрен советом по этике исследований каждого центра-участника (BRZ 0106-18, SOR0327-16). Оценка визитов в клинику для всех пациентов в обеих группах была стандартизированной (Рис. 1а). Каждый визит включал сбор анамнеза, физикальное и лабораторное обследование, определение уровня МНУП, тест с 6-минутной ходьбой и оценку качества жизни с помощью хорошо валидированного опросника качества жизни, связанной со здоровьем, в ЛАГ [3,21].

Рисунок 1. (a). Схема исследования: МНУП, мозговой натрийуретический пептид. (b). Набор пациентов.

Всем пациентам в группе интервенции во время каждого визита в клинику в течение периода исследования проводили стандартное прикроватное сфокусированное сонографическое исследование сердца, легких, брюшной полости и нижней полой вены (НПВ). Оператор POCUS не знал о проведении исследования и не имел доступа к медицинской документации пациентов, а также к предыдущим обследованиям и не предоставлял никаких диагностических или лечебных рекомендаций в любое время. Обследование проводилось либо в начале, либо после очередного обследования пациента. Полученные изображения включали 2-мерные парастернальные изображения по длинной и короткой осям, подреберные изображения по длинной и короткой осям, апикальные изображения с 5, 4 и 2 камер. Поскольку это исследование было POCUS-центрированным, а не формальным эхокардиографическим исследованием сердца, использование протокольных рутинных допплеровских измерений и размеров было сведено к минимуму, вместо этого была получена глобальная оценка функции и размеров камер. При выявлении специфических патологий на усмотрение врача, который проводил сканирование с помощью POCUS, выполнялись более релевантные расширенные измерения, а пациента направляли на формальную ТТЭ. Например, при обнаружении кальцинированного аортального клапана и подозрении на аортальный стеноз проводили непрерывную импульсно-волновую допплерографию для измерения максимальной скорости. Стандартные измерения определялись для различных показаний, включая толщину стенки левого желудочка, размер камеры, индекс свертываемости НПВ, СДПЖ и размер перикардиального выпота, если он был обнаружен. СЭТК, который, как было показано, коррелирует с выживанием при ЛГ [22], рассчитывали по показаниям. УЗИ легких было направлено на выявление легочного застоя (скрининг и подсчет В-линий на обоих легких, по среднеключичной и среднепахвовой линиям), плеврального выпота, ателектазов легких, уплотнений легких (по средней и задней подмышечной линиям), а также смещения плевры при пневмотораксе (по среднеключичной линии). Допплерографию для выявления тромбоза глубоких вен (ТГВ) проводили только тогда, когда это было показано клинической ситуацией.

Все исследования POCUS были задокументированы в стандартизированной форме (Дополнение  А), которая была доступна врачу-пульмонологу в режиме реального времени и была задокументирована в медицинской карте (Рис. 1а). Лечащий врач не присутствовал при проведении ультразвукового исследования, и единственной переменной, отличавшейся между двумя исследуемыми группами, было ознакомление пульмонолога с отчетом о случае POCUS. Все исследования POCUS выполнялись врачом (L.F.) с шестилетним опытом проведения ультразвуковых исследований в точках оказания медицинской помощи в качестве квалифицированного оператора, который провел более 200 исследований сердца и легких. Исследование POCUS было рассчитано на 10 минут. Использовались два ультразвуковых аппарата: GE Vivid S70 с кардиологическим датчиком M5Sc-D и ESaote Italy/MyLab 5/кардиологический датчик PA121, Неаполь, Италия. Для кардиологического исследования использовался кардиологический датчик 3 МГц. Этот же датчик использовался для ультразвукового исследования легких. Линейный датчик, 9 МГц, использовался для скрининга ТГВ, когда это было уместно.

Первичным результатом было определено изменение в лечении для оценки связи между оценкой по шкале POCUS и любыми изменениями в клиническом лечении во время амбулаторного визита. Под изменением в лечении понимали любую коррекцию лечения, включая замену лекарств, госпитализацию, направление на новые диагностические исследования или процедуры и другие дополнительные исследования. Мы вручную подсчитывали каждое изменение в лечении, просматривая электронные медицинские записи, заметки врача и медицинские приказы, и документировали количество изменений за один визит в каждой группе. Вторичные результаты включали дистанцию пройденную в тесте шестиминутной ходьбы, класс Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA), уровень мозгового натрийуретического пептида (МНУП), частоту госпитализаций, количество госпитализаций в отделение интенсивной терапии, качество жизни, оцененное с помощью опросника emPHasis-10, а также продолжительность визита в клинику, измеренную от момента прибытия до момента отъезда из клиники. Оценка по шкале POCUS, результаты лабораторных исследований, тест с шестиминутной ходьбой и медицинские решения были задокументированы в Форме отчета о случае (Дополнение В) и медицинской карте пациента.

Базовые характеристики исследуемой популяции были изучены во всех выделенных группах вмешательства. Данные представлены в процентах для категориальных переменных и в виде средних значений + стандартные отклонения или медианы (межквартильные диапазоны) для непрерывных переменных, в соответствии с распределением переменной. Данные сравнивали между группами интервенции, на начальном этапе и во время дальнейшего наблюдения, используя статистический критерий хи-квадрат для категориальных переменных и критерий Манна-Уитни или независимый Т-критерий для непрерывных переменных, в соответствии с распределением переменной. Для дальнейшей оценки первичного результата была проведена многомерная логистическая регрессия для контроля потенциальных препятствий и других возможных влияющих переменных. Многофакторные модели также специально включали возможное взаимодействие между аномальным физикальным обследованием и аномальным обследованием с помощью POCUS как две дихотомические переменные. Физикальное обследование в модели обозначалось как нормальное или ненормальное, когда обнаруживалось одно или более из следующего: увеличение яремной вены, периферические или легочные отеки, гепатомегалия или асцит. В статистической модели отклонения от нормы при физикальном обследовании обозначались как “да” или “нет” и вносились в модель логистической регрессии как таковые. Удобный размер выборки для пилотного технико-экономического обоснования был установлен на уровне тридцати пациентов. Уровень значимости был установлен для двустороннего р-значения <0,05. Статистическую обработку данных проводили с помощью программы SPSS v. 26 (IBM, Armonk, NY, USA).

3. Результаты

В это 13-месячное проспективное исследование мы включили 36 пациентов из 2 академических клиник ЛГ. Восемнадцать были рандомизированы в основную группу и восемнадцать в контрольную группу. Двадцать два пациента из обеих групп прошли по три контрольных визита (Рис. 1b). Двое пациентов отказались от участия в исследовании, а остальные пациенты, выбывшие из исследования, сделали это из-за удаленности их домов от клиники. В таблице 1 приведены демографические и клинические характеристики на момент включения в исследование. Перекрестного перехода пациентов между исследуемыми группами не было. Демографические данные и состояние здоровья были сходными между группами. На момент включения в исследование группа POCUS имела более низкий средний балл по NYHA (2 (1-3) класс NYHA по сравнению с 3 (2-4) классом NYHA в контрольной группе, р = 0,05) (табл.. 1). Несмотря на это, показатели 6-ти минутной ходьбы, МНУП, признаки недостаточности ПЖ и баллы по шкале EmPHasis-10 были сходными между когортами. Медиана времени для оценки POCUS составляла 11 мин (диапазон 8-16 мин) во время амбулаторных визитов в основной группе, однако не было достоверной разницы между медианой общего времени визита в основной и контрольной группах (29 против 30 мин, р = 0,105).

Таблиця 1. Базовые характеристики.

Сокращения: ИМТ, индекс массы тела; ЗСТ, заболевания соединительной ткани; ИЛАГ, идиопатическая легочная артериальная гипертензия; СЛАГ, семейная легочная артериальная гипертензия; ВИЧ, вирус иммунодефицита человека; NYHA, Нью-Йоркская ассоциация сердца; МНУП, мозговой натрийуретический пептид.

В группе POCUS произошло больше изменений в лечении в целом, а также большее общее абсолютное количество визитов с изменениями в лечении по сравнению с контрольной группой (48 (73%) против 18 (27%), р < 0,001, и 32 (74,4%) против 17 (34,7%), соответственно, р < 0,001) (табл. 2). Общее количество изменений в клиническом ведении на основе каждого визита было значительно выше в группе интервенции POCUS (1,2 против 0,37, р < 0,001, табл. 2). На рисунке 2 показано количество изменений для каждого из трех визитов в клинику в процентах от общего количества пациентов, подвергшихся каким-либо изменениям в управлении. Для всех задокументированных визитов в течение всего периода наблюдения количество изменений было значительно выше в группе POCUS (визит 1, 64,71% против 27,78%; визит 2, 57,14% против 35,29%; и визит 3, 100% против 41,67%, соответственно). За период исследования из 17 пациентов основной группы у 14 (82%) произошли какие-либо изменения в лечении, тогда как в контрольной группе у 11 из 18 пациентов (61%) были зафиксированы подобные изменения. В группе POCUS из 43 амбулаторных визитов 33% визитов включали изменение медикаментозного лечения (n = 14), тогда как 72% включали диагностические изменения (n = 31), что является статистически значимой разницей по сравнению с контрольной группой, где только 17,6% визитов включали изменения, связанные с медикаментозным лечением, и 15,7% визитов включали диагностические изменения (р = 0,094 для медикаментозных изменений и 0,005 для изменений, не связанных с медикаментозным лечением).

Рисунок 2. Частота изменений в лечении за один визит. Изменения в лечении по группам лечения представлены в процентах от количества пациентов, у которых произошли изменения. * означает статистически значимую разницу, р < 0,05.

Таблица 2. Общие изменения в ведении.

В многофакторных регрессионных моделях только группа исследования POCUS и патологический физикальный осмотр были статистически значимыми переменными, которые влияли на изменение ведения (табл. 3). В полностью скорректированной многофакторной модели POCUS оставался достоверно связанным с изменением ведения с ОР 11,98 (3,59-40,01, р <0,001), тогда как патологический физикальный осмотр имел ОР 4,66 (1,34-16,22, р-значение = 0,01) (Таблица 3). Не было выявлено достоверного взаимодействия между аномалиями физикального обследования и вмешательством POCUS (p > 0,1). Включение в модель аномального физикального обследования резко увеличило связь между POCUS и изменениями в лечении.

Таблица 3. Модели для факторов скорости изменений в ведении больных среди двух исследуемых когорт.

Анализ вторичных результатов не выявил существенных различий между исследуемыми группами. Частота госпитализаций (6% в группе POCUS против 4,7% в контрольной группе, р-значение 0,79), новых назначений PH-специфических препаратов (28% в группе POCUS против 32,6% в контрольной группе, р-значение 0,778), частота госпитализаций в отделение интенсивной терапии (2% в группе POCUS против 0 в контрольной группе, р-значение 1), частота госпитализаций в отделение интенсивной терапии (2% в группе POCUS против 0 в контрольной группе, р-значение 1), оценка по шкале EmPHasis-10 (23% в группе POCUS против 25% в контрольной группе, р-значение = 0,93) и изменение препаратов для лечения РН (2% в группе POCUS против 4,8% в контрольной группе, р-значение 0,398) были статистически неизменными между двумя когортами (Дополнение С).

В таблице 4 представлено 26 значимых результатов POCUS в нашем исследовании. Самыми распространенными результатами были “неожиданно нормальное” СДПЖ/центральное венозное давление (ЦВД), когда ожидалось его повышение, и гипертрофия ЛЖ. В таблице 5 приведены примеры серий случаев с некоторыми результатами POCUS, полученными в группе вмешательств, и изменениями в лечении и вмешательствами, которые произошли после этого.

Таблица 4. Результаты исследования POCUS.

Таблица 5. Избранные примеры изменений в ведении по результатам исследования POCUS.

4. Обсуждение

Впервые в пилотном рандомизированном контролируемом исследовании мы показали, что интеграция POCUS как дополнение к физикальному обследованию сердца и легких во время амбулаторного визита у пациентов с ЛАГ в амбулаторных условиях является целесообразной, быстрой и приводит к значительно большему количеству изменений в ведении и корректировке лечения по сравнению со стандартным обследованием пациента.

Технологический прогресс улучшил портативность и снизил цену ультразвуковых систем, приблизив этот метод к постели пациента в амбулаторной клинике. POCUS проник почти во все больничные отделения, от отделений неотложной помощи до отделений интенсивной терапии [8]. Обучение POCUS было включено в учебные программы медицинского образования со стандартизацией преподавания на уровне начинающих, как интегрировать эту методику в повседневную практику по различным дисциплинам [23]. Предыдущие исследования показали, что POCUS можно использовать как инструмент для влияния на принятие решений в клинических условиях, а также для улучшения ведения пациентов и сокращения времени до окончательного лечения [11,12,24,25]. Недавно международное многоцентровое исследование Ultra Man показало, что использование портативного ультразвукового исследования органов грудной клетки у постели пациента в стационаре приводило к частым изменениям клинической картины и дальнейших значимых изменений в лечении почти у половины пациентов, которые были обследованы с помощью POCUS [20]. POCUS меньше использовался вне больницы в амбулаторных условиях, с минимальными сообщениями об оценке POCUS на догоспитальном этапе [26,27,28] и несколькими описаниями полезности в амбулаторных клиниках легочной гипертензии в амбулаторных условиях. Samant и соавт. описали использование портативного ручного ультразвукового аппарата для измерения давления в правом предсердии у амбулаторных пациентов с клиникой ЛГ и продемонстрировали корреляцию с МНУП и клиническим ухудшением [29].

Наше исследование имело целью изучить целесообразность и влияние внедрения комплексной сердечно-легочной оценки POCUS в ЛАГ-клинике как дополнительного инструмента для принятия быстрых, эффективных и потенциально экономически выгодных терапевтических решений. Мы продемонстрировали в слепом, рандомизированном исследовании, что оценка POCUS возможна в амбулаторных условиях ЛАГ и может существенно повлиять на лечение пациентов, увеличивая общее количество изменений в ведении пациентов и частоту таких изменений по сравнению с традиционным лечением без POCUS. Эти изменения охватывают как значимые диагностические, так и медикаментозные изменения в лечении. Другие дальнейшие клинические результаты, включая частоту госпитализаций из-за обострения ЛАГ, направление на трансплантацию легких и смерть в течение периода исследования, не отличались между группами, что, вероятно, является следствием небольшого размера выборки и короткого интервала наблюдения. Это исследование было разработано как технико-экономическое обоснование, чтобы продемонстрировать подтверждение концепции и служить основой для будущих исследований, и не имело целью определить изменения в этих потенциально более значимых клинических результатах.

В дополнительном многофакторном анализе наши выводы были подкреплены демонстрацией того, что единственными независимыми факторами, связанными непосредственно с изменениями в ведении ЛАГ, были результаты как физикального обследования, так и POCUS (табл. 3). Статистическая значимость связи между POCUS и клиническими изменениями в лечении была еще сильнее, когда физикальное обследование сочеталось с POCUS. Мы не обнаружили никаких изменений в лечении, которые бы независимо ассоциировались с МНУП, 6-минутной ходьбой или опросником EmPHasis-10 (табл. 3). Примеры результатов POCUS, которые повлияли на лечение, описаны в таблице 5. Например, оценка POCUS пациента 12 во время третьего визита выявила легочные B-линии, что указывало на отек легких. В ответ на это пульмонолог добавил мочегонный препарат и назначил формальную ТТЭ, что не произошло бы без дополнительной клинической информации, которую предоставил POCUS. В другом примере POCUS пациента 23 диагностировал высокое ЦВД, повышенное СДПЖ и рестриктивный диастолический профиль на УЗИ, что побудило к добавлению диуретика и формальной переоценке функции сердца и ЛЖ. У пациента 24 на третьем визите диагностировали ГЛЖ и множественные B-линии, отражающие застойные явления в легких, и в ответ на эти данные лечащий врач назначил повторную катетеризацию правых отделов сердца.

Наши результаты демонстрируют значимые клинические изменения, когда амбулаторные клиники ЛГ включают оценку POCUS в рутинное обследование пациентов. Интеграция этого ультразвукового метода в клинике целесообразна для улучшения физикального обследования, которое, как известно, плохо выполняется при ЛГ [13], в диагностике патологии, которая не может быть выявлена при обычном обследовании (табл. 4 и табл. 5). Эта клиническая польза была достигнута без увеличения общего времени амбулаторного приема, поскольку комплексная оценка с помощью POCUS занимала всего 10 мин. Оценка POCUS является жизнеспособной в амбулатории и может в руках опытного оператора сократить время до назначения соответствующего лечения, а также потенциально более значимыми дальнейшими клиническими последствиями.

Это исследование было разработано как технико-экономическое обоснование, генерирующее гипотезы, и не имело целью оценить клинические результаты, такие как улучшение функционального состояния или выживаемости, а также то, были ли они связаны с зафиксированными изменениями в лечении. Для оценки этих клинических результатов и причинно-следственной связи необходимо проспективное контролируемое исследование с большим охватом и более длительным наблюдением. Наше исследование служит основой и предложением для такой будущей работы. Кроме того, наше исследование не имело протоколизированного алгоритма лечения, который бы базировался на результатах POCUS. Скорее, оно было разработано как суррогат, где врач реагировал на результаты POCUS, используя собственное клиническое суждение. В исследовании участвовали только один лечащий пульмонолог и один обученный оператор POCUS, что уменьшало риск межоперационной вариабельности, хотя и потенциально ограничивало обобщаемость результатов. Однако с появлением POCUS в различных медицинских дисциплинах и развитием эхокардиографии в интенсивной терапии [30] эти навыки распространяются за пределы первой волны высококвалифицированных операторов в рутинную клиническую практику. В будущих исследованиях следует оценить возможность специалистов по легочной гипертензии выполнять собственные POCUS-исследования. В связи с этим необходимо также рассмотреть и определить приоритетность обучения врачей для проведения и овладения методикой POCUS. Хотя это может занять определенное время в амбулаторной клинике, было показано, что короткие тренинги значительно улучшают навыки начинающих операторов как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе [31,32], и продолжает существовать значительный интерес к ультразвуковому образованию в рамках медицинской подготовки [33,34]. Надеемся, что наши результаты подтверждают мнение о том, что эти временные инвестиции являются стоящими и имеют значительный потенциал быть полезными для оказания помощи пациентам. Мы считаем, что оценка POCUS в режиме реального времени является важной для ведения пациентов, поскольку позволяет устанавливать новые диагнозы, которые побуждают к изменениям в лечении, сокращая время до окончательного лечения [11,12,20,24,35]. Результаты нашего пилотного исследования поддерживают и, надеемся, послужат основой для проведения более крупного многоцентрового проспективного исследования для оценки роли POCUS в улучшении результатов лечения пациентов с ЛГ в амбулаторных условиях.

5. Выводы

POCUS, интегрированный в физикальное обследование во время рутинных визитов в ЛАГ-клинику, увеличивает количество и частоту изменений в лечении по сравнению со стандартным обычным лечением без ультразвуковой диагностики и может быть применен без ущерба для времени амбулаторных визитов пациентов к врачу. POCUS является валидным диагностическим инструментом, который может помочь врачу у постели пациента и поддержать клиническую сердечно-легочную диагностику пациентов с легочной гипертензией в амбулаторных условиях. Необходимы дальнейшие проспективные, более масштабные исследования, чтобы подтвердить, влияет ли оценка с помощью POCUS в этих условиях на дальнейшие клинические результаты пациентов.

Дополнение А. Протокол обследования POCUS

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ОТЧЁТ POCUS

Оператор: ___________________________________________ Дата исследования: ____/____/____ Время (24 часа): __ Качество исследования: Хорошая: __________________ Удовлетворительная: ___________ Субоптимальная: __________________

Левое предсердие

Размер: Нормальный/Расширенный

Левый желудочек

Размер: Нормальный/Расширенный; Продолжительность конечной диастолы ______см

Толщина стенок: Нормальная/Гипертрофированная/Симетричная/Асимметричная

Сократимость: Гипердинамическая/Нормальная/Легкий гипокинез/умеренный гипокинез/тяжелый гипокинез/Остановка сердца/Трудно сказать

Если функция ЛЖ нарушена, отметьте, пожалуйста: ГЛОБАЛЬНЫЙ РЕГИОНАЛЬНЫЙ Масса/сгусток Реакция на жидкость (необязательно): Соотношение Интеграла скорости кровотока (ИСК) к ИСК после ИСК (>12%= реакция)

ОЦЕНКА НИЖНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ

 Диаметр: меньше или равен 10 мм больше 20 мм

Возможность спадания при дыхании: >50% сокращение ≤50% сокращение отсутствует

КЛАПАНЫ И РЕГУРГИТАЦИИ

Митральная регургитация: Нет. Да: ГСИ Не ГСИ 

 Аортальная недостаточность: Нет Да: ГСИ Не ГСИ 

 Кальциноз аортального клапана: Нет Да: ГСИ Не ГСИ 

 Трикуспидальная регургитация: Нет Да: ГСИ Не ГСИ

ПЕРИКАРД

Выпот: Нет Малый (<1 см в диаметре) Умеренный (1-2 см) Большой >2 см

 Систолический коллапс правого предсердия

 Диастолический коллапс правого желудочка

УЗИ ЛЁГКИХ

*Пневмоторакс, легкие скользят: Вправо/влево

 верхушечная срединная линия Нет/Да

 средняя паховая линия Нет/Да

 задняя срединная линия Нет/Да

Знак штрих-кода в М-режиме Нет/Да

 Точка легкого Нет/Так

 Застойные явления в легких/интерстициальные легочные B-линии Нет/Да

 Плевральный выпот Справа/слева ЛЕГКИЙ/Тяжелый (>4 СМ)

 Консолидация Правая/левая Нет/Да

 Ателектаз легкого Правая левая Нет Да

 Скрининг асцита Нет Да

 Скрининг ГТВ Справа слева Нет Да

 *все пункты, обозначенные звездочками, применяются только по клиническим показаниям

Вывод:

 Дисфункция левого желудочка легкая /умеренная /тяжелая /глобальная /региональная

 Дисфункция правого желудочка острая/хроническая

Высокое ЦВД (оценивается выше 20 см H2O = диаметр НПВ>20 мм с <50% спаданием при дыхании)

Низкое ЦВД (по оценке ниже 5 см H2O = диаметр НПВ≤10 мм с ≥50% спаданием при дыхании)

 Перикардиальный выпот малый/средний/большой

 Признаки физиологической тампонады – да/нет

 Гипердинамическое сердце

 Вальвулопатия (ТК/ АК/ МК)

 Подозрение на пневмоторакс

 Подозрение на ателектаз справа/слева

 Плевральный выпот по крайней мере умеренного размера

 Внутрибрюшная жидкость внутри брюшной полости

 Отек легких (b-линии)

Уплотнение легкого справа/слева

 Без патологических находок

 Асцит да/нет

 Тромбоз легочной артерии да/нет

Дополнение В. Форма отчета исследования

Контрольный список исследования

Номер исследования пациента

1. Информированное согласие
2. ЛАГ группа 1
3. Критерии исключения: Невозможность дать информированное согласие.

 Четкие признаки ЛАГ 2-5 группы.

 ЛАГ на основе врожденного порока сердца, цирроза печени или подозрения на легочное венозно-окклюзионное заболевание.

4. Критерии включения: Все пациенты с ЛАГ, определенной по обновленной клинической классификации критериев легочной гипертензии.

 Возраст ≥ 18 лет, исходные показатели по результатам катетеризации правых отделов сердца для установления точного диагноза

 ЛГ: Гемодинамическое включение: ТЛА в состоянии покоя > 25 мм рт.ст.

 ТЗЛК < 15 мм рт.ст., а ОПС > 3 единиц Вудса.

5. Заполненная анкета исследования
6. Тест EmPHasis-10
7. Американский протокол
8. Анализ крови: МНУП

Часть 1

Первая оценка

– Дата: _____________

Общие данные:

– Пол (1) Ч (2) Ж

– Возраст _____________

– Семейное положение: (1) женат (2) разведен (3) холост (4) вдова/вдовец

– ИМТ: ______.

– Этиология заболевания: (1) КТД, (2) ИЛАГ, (3) СЛАГ, (4) медикаментозное и токсическое поражение, (5) ВИЧ, (6) Порто-пульмональный синдром.

– Первая катетеризация правых отделов сердца _____________

– Продолжительность заболевания: _____________ (Месяцы + годы)

– Средний уровень ТЛА_________, СО___________, ДИ___________, ТПП_____________

– Заболевания левых отделов сердца (0) нет (1) да

– Заболевания легких (0) нет (1) да

– Хроническая почечная недостаточность (0) нет (1) да

– Хронические заболевания печени (0) нет (1) да

– Злокачественные новообразования (0) нет (1) да

Клинические и лабораторные данные при первом обследовании:

– ЛГ препараты: (0) нет, (1) да, (2) более одного класса препаратов.

– Информация о препаратах при ЛГ ____________________________________________________

– Использование диуретиков (0) нет (1) да.

– Функциональный класс NYHA: (1) без ограничения физической активности, (2) незначительное ограничение физической активности, (3) выраженное ограничение физической активности, (4) не может выполнять любую физическую активность из-за одышки.

– Hx: (0) без изменений или неизвестно, (1) хуже, (2) лучше (субъективно)

– Симптомы: (0) нет (1) ортопноэ, (2) боль в груди, (3) сердцебиение, (4) обморок или предобморочное состояние, (5) отеки, (6) увеличение обхвата живота, (7) конституциональные симптомы, (8) усиление одышки или усталости

– Признаки правосторонней сердечной недостаточности (0) нет (1) да

– Физикальное обследование: (0) нет признаков сердечной недостаточности, (1) увеличение ТЯО, (2) отеки, (3) гепатомегалия/пульсация печени/асцит.

– МНУП : Дата: ______, Последнее значение______. (0) без изменений или без указания, (1) повышен, (2) снижен.

– Последняя эхокардиография: Дата: ______. (0) нет параметров, указывающих на ухудшение, (1) увеличение площади правого предсердия, (2) перикардиальный выпот, (3) СЭТК < 15.

– Последняя катетеризация правых отделов сердца: Дата: ______. (0) нет параметров, указывающих на ухудшение, (1) повышение среднего давления в правом предсердии (Тпп), (2) снижение сердечного выброса и сердечного индекса.

– 6 мин пешей прогулки________________

– V′O2 пик (0) <11 (1) >11

– V′E/V′CO2 наклон (0) < 36 (1) > 36

События, указывающие на клиническое ухудшение (с момента последней проверки или во время текущей проверки):

– События ухудшения состояния (0) не было событий, или неизвестно, (1) да

– Госпитализация по болезни (0) нет (1) да

– Госпитализация по другим причинам (0) нет (1) да

– Начало приема простагландинов (0) нет (1) да

– Направление на катетеризацию ПВС (0) нет (1) да

– Направление на эхокардиограмму (0) нет (1) да

– Направление на LTx (0) нет (1) да

– Госпитализация в отделение интенсивной терапии (0) нет (1) да

– Дополнительное медикаментозное лечение (0) нет (1) да

– Замена лекарств (0) нет (1) да

– Смерть (0) нет (1) да

• События:_________________________________________________________________________

продолжительность визита __________________________

Дополнение C. Другие вторичные результаты

Ссылки на источники

1. Galie, N.; McLaughlin, V.V.; Rubin, L.J.; Simonneau, G. An overview of the 6th World Symposium on Pulmonary Hypertension. Eur. Respir. J. 2019, 53, 1802148.
2. McLaughlin, V.V.; Archer, S.L.; Badesch, D.B.; Barst, R.J.; Farber, H.W.; Lindner, J.R.; Mathier, M.A.; McGoon, M.D.; Park, M.H.; Rosenson, R.S.; et al. ACCF/AHA 2009 expert consensus document on pulmonary hypertension: A report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Expert Consensus Documents and the American Heart Association: Developed in collaboration with the American College of Chest Physicians, American Thoracic Society, Inc., and the Pulmonary Hypertension Association. Circulation 2009, 119, 2250–2294.
3. Galie, N.; Humbert, M.; Vachiery, J.L.; Gibbs, S.; Lang, I.; Torbicki, A.; Simonneau, G.; Peacock, A.; Noordegraaf, A.V.; Beghetti, M.; et al. 2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: The Joint Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS): Endorsed by: Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC), International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT). Eur. Heart J. 2016, 37, 67–119.
4. D’Alto, M.; Romeo, E.; Argiento, P.; Di Salvo, G.; Badagliacca, R.; Cirillo, A.P.; Kaemmerer, H.; Bossone, E.; Naeije, R. Pulmonary arterial hypertension: The key role of echocardiography. Echocardiography 2015, 32 (Suppl. 1), S23–S37.
5. Blumberg, F.C.; Arzt, M.; Lange, T.; Schroll, S.; Pfeifer, M.; Wensel, R. Impact of right ventricular reserve on exercise capacity and survival in patients with pulmonary hypertension. Eur. J. Heart Fail. 2013, 15, 771–775.
6. Hoeper, M.M.; Granton, J. Intensive care unit management of patients with severe pulmonary hypertension and right heart failure. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2011, 184, 1114–1124.
7. Grignola, J.C.; Gines, F.; Bia, D.; Armentano, R. Improved right ventricular-vascular coupling during active pulmonary hypertension. Int. J. Cardiol. 2007, 115, 171–182.
8. Moore, C.L.; Copel, J.A. Point-of-care ultrasonography. N. Engl. J. Med. 2011, 364, 749–757.
9. Kobal, S.L.; Atar, S.; Siegel, R.J. Hand-carried ultrasound improves the bedside cardiovascular examination. Chest 2004, 126, 693–701.
10. Labovitz, A.J.; Noble, V.E.; Bierig, M.; Goldstein, S.A.; Jones, R.; Kort, S.; Porter, T.R.; Spencer, K.T.; Tayal, V.S.; Wei, K. Focused cardiac ultrasound in the emergent setting: A consensus statement of the American Society of Echocardiography and American College of Emergency Physicians. J. Am. Soc. Echocardiogr. 2010, 23, 1225–1230.
11. Ben-Baruch Golan, Y.; Sadeh, R.; Mizrakli, Y.; Shafat, T.; Sagy, I.; Slutsky, T.; Kobal, S.; Novack, V.; Fuchs, L. Early Point-of-Care Ultrasound Assessment for Medical Patients Reduces Time to Appropriate Treatment: A Pilot Randomized Controlled Trial. Ultrasound Med. Biol. 2020, 46, 1908–1915.
12. 12Koh, Y.; Chua, M.T.; Ho, W.H.; Lee, C.; Chan, G.W.H.; Kuan, W.S. Assessment of dyspneic patients in the emergency department using point-of-care lung and cardiac ultrasonography—A prospective observational study. J. Thorac. Dis. 2018, 10, 6221.
13. Braganza, M.; Shaw, J.; Solverson, K.; Vis, D.; Janovcik, J.; Varughese, R.A.; Thakrar, M.V.; Hirani, N.; Helmersen, D.; Weatherald, J. A Prospective Evaluation of the Diagnostic Accuracy of the Physical Examination for Pulmonary Hypertension. Chest 2019, 155, 982–990.
14. McLaughlin, V.V.; Shah, S.J.; Souza, R.; Humbert, M. Management of pulmonary arterial hypertension. J. Am. Coll. Cardiol. 2015, 65, 1976–1997.
15. Delcroix, M.; Howard, L. Pulmonary arterial hypertension: The burden of disease and impact on quality of life. Eur. Respir. Rev. 2015, 24, 621–629.
16. Simonneau, G.; Gatzoulis, M.A.; Adatia, I.; Celermajer, D.; Denton, C.; Ghofrani, A.; Sanchez, M.A.G.; Kumar, R.K.; Landzberg, M.; Machado, R.F.; et al. Updated Clinical Classification of Pulmonary Hypertension. J. Am. Coll. Cardiol. 2013, 62 (Suppl. 25), D34–D41.
17. Ashton-Cleary, D.T. Is thoracic ultrasound a viable alternative to conventional imaging in the critical care setting? Br. J. Anaesth. 2013, 111, 152–160.
18. Humbert, M.; Kovacs, G.; Hoeper, M.M.; Badagliacca, R.; Berger, R.M.F.; Brida, M.; Carlsen, J.; Coats, A.J.S.; Escribano-Subias, P.; Ferrari, P.; et al. 2022 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: Developed by the task force for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS). Endorsed by the International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT) and the European Reference Network on rare respiratory diseases (ERN-LUNG). Eur. Heart J. 2022, 43, 3618–3731.
19. Howard, L.S.; Grapsa, J.; Dawson, D.; Bellamy, M.; Chambers, J.B.; Masani, N.D.; Nihoyannopoulos, P.; Gibbs, J.S.R. Echocardiographic assessment of pulmonary hypertension: Standard operating procedure. Eur. Respir. Rev. 2012, 21, 239–248.
20. Heldeweg, M.L.A.; Matta, J.E.L.; Pisani, L.M.; Slot, S.M.; Haaksma, M.E.; Smit, J.M.; Mousa, A.M.; Magnesa, G.; Massaro, F.; Touw, H.R.W.M.; et al. The Impact of Thoracic Ultrasound on Clinical Management of Critically Ill Patients (UltraMan): An International Prospective Observational Study. Crit. Care Med. 2022.
21. Mathai, S.C.; Puhan, M.A.; Lam, D.; Wise, R.A. The minimal important difference in the 6-minute walk test for patients with pulmonary arterial hypertension. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2012, 186, 428–433.
22. Mazurek, J.A.; Vaidya, A.; Mathai, S.C.; Roberts, J.D.; Forfia, P.R. Follow-up tricuspid annular plane systolic excursion predicts survival in pulmonary arterial hypertension. Pulm. Circ. 2017, 7, 361–371.
23. Solomon, S.D.; Saldana, F. Point-of-Care Ultrasound in Medical Education—Stop Listening and Look. N. Engl. J. Med. 2014, 370, 1083–1085.
24. Lait, D.; Friedman, Z.; Mizrakli, Y.; Fuchs, L. The effect of point of care ultrasonography before urgent orthopedic surgery on anesthetic management—A prospective, pilot study. J. Clin. Anesth. 2020, 66, 109902.
25. Lichter, Y.; Topilsky, Y.; Taieb, P.; Banai, A.; Hochstadt, A.; Merdler, I.; Oz, A.G.; Vine, J.; Goren, O.; Cohen, B.; et al. Lung ultrasound predicts clinical course and outcomes in COVID-19 patients. Intensive Care Med. 2020, 46, 1873–1883.
26. Gundersen, G.H.; Norekval, T.M.; Haug, H.H.; Skjetne, K.; Kleinau, J.O.; Graven, T.; Dalen, H. Adding point of care ultrasound to assess volume status in heart failure patients in a nurse-led outpatient clinic. A randomised study. Heart 2016, 102, 29–34.
27. Hamill, C.; Ellis, P.K.; Johnston, P.C. Point of Care Thyroid Ultrasound (POCUS) in Endocrine Outpatients: A Pilot Study. Ulster Med. J. 2020, 89, 21–24.
28. Niblock, F.; Byun, H.; Jabbarpour, Y. Point-of-Care Ultrasound Use by Primary Care Physicians. J. Am. Board Fam. Med. 2021, 34, 859–860.
29. Samant, S.; Tran, H.V.; Uddo, R.B.; Deboisblanc, B.P.; Saketkoo, L.A.; Saito, S.; Helmcke, F.R.; Lammi, M.R. Use of Handheld Ultrasound to Estimate Right Atrial Pressure in a Pulmonary Hypertension Clinic. Ann. Am. Thorac. Soc. 2022, 19, 179–185.
30. Vieillard-Baron, A.; Millington, S.J.; Sanfilippo, F.; Chew, M.; Diaz-Gomez, J.; McLean, A.; Pinsky, M.R.; Pulido, J.; Mayo, P.; Fletcher, N. A decade of progress in critical care echocardiography: A narrative review. Intensiv. Care Med. 2019, 45, 770–788.
31. Tuvali, O.; Sadeh, R.; Kobal, S.; Yarza, S.; Golan, Y.; Fuchs, L. The long-term effect of short point of care ultrasound course on physicians’ daily practice. PLOS ONE 2020, 15, e0242084.
32. Clay, R.D.; Lee, E.C.; Kurtzman, M.F.; Dversdal, R.K. Teaching the internist to see: Effectiveness of a 1-day workshop in bedside ultrasound for internal medicine residents. Crit. Ultrasound J. 2016, 8, 11.
33. Hoppmann, R.A.; Mladenovic, J.; Melniker, L.; Badea, R.; Blaivas, M.; Montorfano, M.; Abuhamad, A.; Noble, V.; Hussain, A.; Prosen, G.; et al. International consensus conference recommendations on ultrasound education for undergraduate medical students. Ultrasound J. 2022, 14, 31.
34. Lopresti, C.M.; Schnobrich, D.J.; Dversdal, R.K.; Schembri, F. A road map for point-of-care ultrasound training in internal medicine residency. Ultrasound J. 2019, 11, 10.
35. Zanobetti, M.; Scorpiniti, M.; Gigli, C.; Nazerian, P.; Vanni, S.; Innocenti, F.; Stefanone, V.T.; Savinelli, C.; Coppa, A.; Bigiarini, S.; et al. Point-of-Care Ultrasonography for Evaluation of Acute Dyspnea in the ED. Chest 2017, 151, 1295–1301.