Перебіг вагітності у жінок зі спленомегалією

Резюме

Передумови

Селезінка – лімфопоетичний орган, містить майже чверть лімфоцитів організму.

Метод

Це було проспективне перехресне дослідження, проведене в лікарні Кассала, Судан, з 1 травня 2019 року по 30 квітня 2020 року. Метою цього дослідження було вивчення результатів вагітності у жінок зі спленомегалією. Було опитано 57 жінок зі спленомегалією серед усіх вагітних жінок, які відвідували лікарню і зверталися за медичною допомогою. Збільшену селезінку виявляли за допомогою пальпації та розподіляли на легку, помірну та важку відповідно до її протяжності нижче лівого реберного краю за допомогою ультразвукового дослідження. Дані збирали за допомогою структурованого опитувальника. Середні значення та пропорції порівнювали між групами дослідження за допомогою критерію Стьюдента та тесту х2, значущим вважали P < 0,05.

Результати

Найбільш поширеним типом спленомегалії була масивна (50,9%) спленомегалія. Серед акушерських ускладнень у досліджуваних жінок були зареєстровані: затримка внутрішньоутробного розвитку (19,3%), передчасні пологи (17,5%), викидень (12,3%) та мертвонародження (3,5%). З 50 пацієнток, у яких вагітність прогресувала до пологів, у трьох пацієнток розвинулася первинна кровотеча, що потребувала переливання ≥ 2 одиниць крові. Респіраторний дистрес-синдром (РДС), гостре тахіпное новонароджених і мертвонароджені діти спостерігалися у 18%, 6% і 4% відповідно. При масивній спленомегалії спостерігалася вища частка жінок з несприятливими акушерськими наслідками порівняно з іншими типами спленомегалії.

Висновок

Дослідження показало значний зв’язок між несприятливими акушерськими наслідками та масивною спленомегалією. Таким чином, важливо розглядати спленомегалію як один з факторів, що робить вагітність високоризикованою.

Передумови

Селезінка – найбільший лімфоїдний орган розміром 1 × 3 × 5 дюймів, розташований між 9-м та 11-м ребрами [1]. Спленомегалія визначається як збільшення селезінки і відрізняється від гіперспленізму, який відноситься до гіперактивної селезінки [2]. Спленомегалія є неспецифічним клінічним проявом і зазвичай зустрічається при інфекційних захворюваннях (малярія, лейшманіоз, шистосомоз), гематологічних розладах (серповидноклітинна анемія, гемоглобінопатія), інфільтрації селезінки раком, портальній гіпертензії, імунологічних проблемах, цирозі печінки, метаболічних захворюваннях (амілоїдоз і хвороба Гоше) і екстрамедулярному кровотворенні [2, 3]. Селезінка містить майже чверть лімфоцитів організму, допомагає опосередковувати як клітинний, так і гуморальний імунітет та бере участь в імунних реакціях проти патогенів, що передаються через кров [4]. Вона також діє як фільтр і видаляє з кровообігу пошкоджені еритроцити та опсонізовані бактерії [5]. Незважаючи на те, що в літературі мало даних щодо акушерських наслідків у пацієнток зі спленомегалією, існують докази значного зв’язку між масивною спленомегалією, анемією, лихоманкою та хронічним абдомінальним болем під час вагітності [1]. Наростаюча спленомегалія може бути предиктором несприятливого акушерського результату, зокрема затримки внутрішньоутробного розвитку [1].

У Кассалі, східний Судан, спостерігається висока частота материнської захворюваності та смертності, що потребує покращення акушерської допомоги. У Кассалі акушерські ускладнення включають: передчасні пологи (2,6%); прееклампсію/еклампсію (4,2%) і кровотечу (2,9%), а частота кесаревого розтину становить 31,1%. У той час як 89,4% новонароджених дітей були забрані додому, 6% були госпіталізовані до дитячої лікарні, 4,4% були мертвонароджені, а 0,2% зазнали негайної неонатальної смерті [6]. Таким чином, ми запланували дослідити результати вагітності у жінок зі спленомегалією у Східному Судані, щоб надати медичним працівникам та планувальникам охорони здоров’я базові дані, необхідні для втручання.

Методи

Це було перехресне клінічне дослідження, проведене в період з 1 травня 2019 року по 30 квітня 2020 року. В якості джерела даних для цього дослідження було обрано 57 вагітних жінок зі збільшеною селезінкою, які перебували в лікарні Кассала, східний Судан. Ця вибірка була визначена серед усіх вагітних жінок, які відвідували лікарню і зверталися за антенатальною допомогою, без критеріїв виключення з числа пацієнтів, які відмовилися. Метою дослідження було вивчення наслідків вагітності у жінок зі спленомегалією – збільшеною селезінкою, яку виявляли пальпаторно під час фізикального обстеження і поділяли на легку, помірну та важку. Для визначення розміру селезінки проводилося ультразвукове дослідження. Легка спленомегалія – це коли селезінка пальпується < 5 см нижче лівої реберної дуги, а максимальний цефалокаудальний діаметр селезінки < 10 см [7]. Помірна спленомегалія – це коли селезінка пальпується на 5-8 см нижче лівого реберного краю, а максимальний цефалокаудальний діаметр селезінки становить 11-20 см [7]. Масивна спленомегалія – це коли селезінка пальпується > 8 см нижче лівого реберного краю з максимальним головокаудальним діаметром селезінки > 20 см [7]. Дані були зібрані за допомогою структурованого опитувальника з різними змінними. Інформація, яку шукали в анкеті, включала соціально-демографічні характеристики (вік, місце проживання), акушерські дані (паритет, використання допологової допомоги), скарги, анамнез (анемія, тромбоз глибоких вен, цукровий діабет, артеріальна гіпертензія, тромбофілія, нефритичний синдром……і т.д.) та результати лікування матерів (покращення, залишкові порушення та смерть). Кожному пацієнту лікар проводив належне системне обстеження, включаючи обстеження серцево-судинної, дихальної, черевної порожнини, опорно-рухової та центральної нервової систем. Базові дослідження проводилися для кожного пацієнта і повторювалися за клінічними показаннями. До них відносяться аналізи крові, такі як загальний аналіз крові для перевірки кількості еритроцитів, лейкоцитів і тромбоцитів, сечовини крові, креатиніну в сироватці крові та білірубіну в сироватці крові. Всі пацієнтки перебували під мультидисциплінарним наглядом і ретельно спостерігалися до шести тижнів після пологів.

Аналіз даних

Дані були проаналізовані за допомогою статистичного пакету для соціальних наук (SPSS) для Windows версії 21 (SPSS Inc., Чикаго, Іллінойс, США) і двічі перевірені перед аналізом. Середні значення та пропорції для соціально-демографічних характеристик порівнювалия між групами дослідження за допомогою критерію Стьюдента та x2 відповідно, при цьому значущим вважався рівень достовірності P < 0,05.

Результати

Загальні характеристики

За період дослідження до лікарні Кассала звернулося 57 пацієнток зі спленомегалією серед 41 682 вагітних жінок, що становить 1,3/1000 вагітних. Середній вік (± СВ) досліджуваних жінок становив 31,12 року (± 4,8 року). Більшість (52,6%) цих пацієнток мали високий паритет (≥ 5), були неписьменними (69%), мешкали в сільській місцевості (75%) і не перебували на обліку (92,8%). Серед досліджуваної групи 49 пацієнтів (86%) були домогосподарками, 7 (12,3%) – некваліфікованими робітниками і 1 (1,7%) – службовцем. У 35 пацієнток (61,4%) діагноз був поставлений до поточної вагітності, а у 22 (38,6%) пацієнток діагноз був поставлений вперше під час поточної вагітності.

Причини та види спленомегалії

У цьому дослідженні виявленими причинами спленомегалії були: тропічна спленомегалія (52,7%), портальна гіпертензія (26,3%), туберкульоз (8,8%), лейшманіоз (5,3%), ідіопатична тромбоцитопенія (3,5%) та невстановлена причина (3,5%). Найбільш поширеним типом спленомегалії була масивна (50,9%) спленомегалія, за якою слідували легка (31,6%) та помірна (17,5%), і жоден з усіх пацієнтів не потребував спленектомії.

Результати гематологічних досліджень

Щодо результатів гематологічних досліджень у обстежених жінок: Анемія була найпоширенішим ускладненням і спостерігалася у всіх пацієнток. Тяжка анемія спостерігалася у 36,8% пацієнток, які отримували пакети клітин. Тромбоцитопенія була наступним поширеним ускладненням, яке спостерігалося у (22,8%) пацієнток, чотири (7%) пацієнтки мали тяжку тромбоцитопенію (тромбоцити < 50 000 клітин/мм3) і отримували переливання тромбоцитів. Лейкопенія (кількість лейкоцитів < 4000 × 109 клітин/л) спостерігалася у 3,5%. Варто зазначити, що серед тих, хто мав тяжку тромбоцитопенію, в одного пацієнта спостерігалася епістаксис.

Результат вагітності серед досліджуваних жінок

Що стосується результатів вагітності серед пацієнток зі спленомегалією, то середній термін вагітності при розродженні становив 38 тижнів, а середня вага при народженні – 2,7 кг. Знову ж таки, акушерські ускладнення серед досліджуваних жінок включають: затримку внутрішньоутробного розвитку (19,3%), передчасні пологи (17,5%), викидень (12,3%) та мертвонародження (3,5%). З 50 пацієнток вагітність протікала до пологів, дві пацієнтки перенесли кесарів розтин через дистрес плода і забарвлені меконієм навколоплідні води на ранніх термінах пологів. У трьох пацієнток розвинулася первинна кровотеча, що потребувала переливання ≥ 2 одиниць крові, одна з них мала дисеміновану коагулопатію. Більшість новонароджених (36/50, 72%) мали нормальну оцінку за шкалою Апгар. Однак респіраторний дистрес-синдром (РДС), гостре тахіпное новонароджених та мертвонароджені діти спостерігалися у 18%, 6% та 4% відповідно. У цьому дослідженні тяжка форма анемії та тяжка тромбоцитопенія значно відрізнялися між різними типами спленомегалії (частіше зустрічалися в групі масивної спленомегалії). Знову ж таки, вищий відсоток жінок з поганими акушерськими наслідками спостерігався у випадках масивної спленомегалії порівняно з іншими типами, табл. 1 і 2. За допомогою ANOVA-аналізу не було виявлено суттєвих відмінностей у материнських та перинатальних наслідках, коли ми порівнювали різні групи пацієнток залежно від основних причин спленомегалії, таблиця 3.

Таблиця 1 Акушерські результати в трьох групах пацієнтів, яким проводили спленомегалію

Таблиця 2 Перинатальні наслідки у трьох групах спленомегалії

• Абревіатури: РДС: Респіраторний дистрес-синдром; ГТН: Гостре тахіпное новонароджених

Таблиця 3 Акушерські результати серед різних груп жінок зі спленомегалією відповідно до захворювання, що їх спричинило, у лікарні Кассала, східний Судан

• Абревіатури: РДС: Респіраторний дистрес-синдром; ГТН: Гостре тахіпное новонароджених

Обговорення

Спленомегалія є важливою ознакою і складною медичною проблемою, яка пов’язана з основним захворюванням. У цьому дослідженні тропічна спленомегалія (52,7%), портальна гіпертензія (26,3%), туберкульоз (8,8%), лейшманіоз (5,3%) та ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура (3,5%) були виявленими причинами спленомегалії. За даними нашого дослідження, гіперреактивна малярійна спленомегалія (ГМС; історично відома як “синдром тропічної спленомегалії” [СТСМ] або “хвороба великої селезінки”) є однією з найпоширеніших причин масивної спленомегалії в ендемічних щодо малярії регіонах [8, 9]. Судан є ендемічним регіоном з малярії та інших інфекційних захворювань, одним з проявів яких є збільшення селезінки [10, 11]. Частота спленомегалії в основному залежить від географічного розташування, що відображає етіологію, оскільки причини можуть відрізнятися залежно від захворювань, поширених у даній місцевості [1]. В Азії та Африці тропічна спленомегалія переважно спричинена малярією, серповидноклітинною анемією та шистосомозом [1]. Спленомегалія під час вагітності є додатковим випробуванням для акушера. Діагноз, особливо на пізніх термінах вагітності, стає складним при клінічному обстеженні. У літературі є мало даних щодо спленомегалії під час вагітності. Однак повідомляється про ризик спленомегалії під час вагітності з точки зору анемії, тромбоцитопенії та підвищеної сприйнятливості до інфекцій, а також про тривожність [9]. Масивна спленомегалія може викликати певний дискомфорт через збільшення матки. Крім того, вагітність може бути фактором, що посилює ускладнення, пов’язані з гіперактивною селезінкою. Вагітні жінки більш сприйнятливі до малярії, а в Судані вагітні жінки сприйнятливі до малярії Plasmodium falciparum незалежно від віку чи паритету, і малярія є основною причиною материнської та перинатальної захворюваності та смертності [11]. Інші інфекційні захворювання, що сприяють збільшенню селезінки, такі як шистосомоз і туберкульоз, також широко поширені в досліджуваному регіоні [12, 13]. Ускладнення спленомегалії під час вагітності у вигляді анемії, тромбоцитопенії підвищує схильність до несприятливих наслідків вагітності. Анемія є причиною мертвонародження, передчасних пологів, прееклампсії та післяпологових кровотеч [14]. Значний зв’язок між масивною спленомегалією та цими наслідками логічно пояснюється винятковим виникненням тяжкої анемії при цьому типі збільшеної селезінки. Allen (1924) описав два випадки ускладнення вагітності селезінковою анемією, причому перша пацієнтка раптово померла під час пологів [15]. У цьому дослідженні ми повідомили про багато акушерських ускладнень серед обстежених жінок, які страждали на збільшену селезінку. Таким чином, спленомегалія під час вагітності потребує особливого і специфічного догляду для покращення як материнських, так і перинатальних наслідків.

Судан, включаючи досліджувану територію, характеризується високими показниками материнської та перинатальної смертності [6]. Материнська анемія виходила за рамки цих високих показників смертності. Таким чином, без вирішення проблем спленомегалії, анемії та всіх тропічних захворювань ми не зможемо досягти прийнятного поліпшення охорони материнського здоров’я.

Висновок

Наші спостереження вказують на те, що спленомегалія під час вагітності в ендемічних зонах інфекційних захворювань, таких як малярія і туберкульоз, вимагає невідкладного втручання. Результати не виявили жодного зв’язку між наслідками вагітності та основними причинами спленомегалії. Однак, серед жінок зі спленомегалією спостерігається значна кількість несприятливих наслідків під час вагітності, і наші результати показали значний зв’язок між цими наслідками та масивною спленомегалією.

Рекомендації

Це дослідження має певні обмеження: розмір вибірки був невеликим, що відображає відносну рідкість спленомегалії під час вагітності, крім того, це дослідження проводилося в одному закладі і не відображає тягар проблеми у всій громаді, тому необхідно провести більше досліджень на цю тему. Збільшення селезінки під час вагітності слід розглядати як один з факторів, що робить вагітність високоризикованою.

Посилання на джерела

1. Suttorp M, Classen C. Splenomegaly in children and adolescents. Review article. Front Pediatr. 2021;9:704635. https://doi.org/10.3389/fped.2021.704635.
2. Steiniger BS, Pfeffer H, Guthe M, Lobachev O. Exploring human splenic red pulp vasculature in virtual reality: details of sheathed capillaries and the open capillary network. Histochem Cell Biol. 2021;155:341–54. https://doi.org/10.1007/s00418-020-01924-3.
3. Chapman J, Goyal A, Azevedo AM. Splenomegaly. [Updated 2021 Aug 11]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430907/
4. Ghazi A. Hypercalcemia and huge splenomegaly presenting in an elderly patient with B-cell non-hodgkin’s lymphoma: a case report. J Med Case Rep. 2010;4(334). https://doi.org/10.1186/1752-1947-4-330.
5. McKenzie CV, Colonne CK, Yeo JH, Fraser ST. Splenomegaly: pathophysiological bases and therapeutic options. Int J Biochem Cell Biol. 2018;94:40–3. https://doi.org/10.1016/j.biocel.2017.11.011.
6. Ali AA, Okud A, Khojali A, Adam I. High incidence of obstetric complications in Kassala hospital, eastern Sudan. J Obstet Gynecol. 2012;32:148–9.
7. Srisajjakul S, Prapaisilp P, Laorratkul N. Normal splenic volume assessment on CT in 426 adults. Siriraj Med J. 2012;64(2):43–6.
8. Singhal S, Roy K, Kumar S, Meena J, Bharti J, Shekhar B. Pregnancy with massive splenomegaly: a case series. Natl Med J India. 2018;31(3):146–8. 
9. Jaroensuk J, Stoesser N, Leimanis ML, Jittamala P, White NJ, Nosten FH, McGready R. Short report: treatment of suspected hyper-reactive malarial splenomegaly (HMS) in pregnancy with Mefloquine. Am J Trop Med Hyg. 2014;90(4):609–11.
10. Ahmed F, Musa, Doha Abdo M, Abdo, Mogahid MA, Zidan WM, Ali, Shazaly N, Khojaly. Estimation of Splenic volume in Sudanese Adult Population using Abdominal Computed Tomography scan. Int J Med Imaging. 2017;5(1):1–4. https://doi.org/10.11648/j.ijmi.20170501.11.
11. Adam I, Elhassan EM, Haggaz AD, Ali AA, Adam G. K: a prespective of the epidemiology of malaria and anemia and their impact on maternal and perinatal outcomes in Sudan. J Infec Dev Ctries. 2011;5(2):83–7.
12. Abdallah AAA, Alshareef Sh TM, Alnafeesah A, Adam A. Maternal and perinatal outcomesduring chickungunya outbreak in Kassala, eastern Sudan. Arch Of Gynecol and Obstet. 2021. https://doi.org/10.1007/s00404-021-06204-6.
13. Yassin K, Zaki H, Alzeini A, Abdallah TM, Ali A, A. Prevalence of tuberculosis among pregnant women in high burden setting in Sudan using Interferon gamma (IFN-γ) releasing assay (IGRA). Abstract Number: 42.019.17th International Congress on Infectious Diseases. Int J Infect Dis. 2016;45S:1–477. https://doi.org/10.1016/j.ijid.2016.02.489.
14. Rayis AAA, Abdallah DA, Elbashir TM, Adam MI. Severe anaemia is associated with a higher risk for preeclampsia and poor perinatal outcomes in Kassala hospital, eastern sudan. BMC Res Notes. 2011;4:311.
15. Allen E. Splenic anemia during pregnancy. Surg Gynec Obst. 1924;31:370.