Автори: Christoph F. Dietrich, Michalakis Averkiou, Michael Bachmann Nielsen, Richard G. Barr, Peter N. Burns, Fabrizio Calliada, Vito Cantisani, Byung Choi та інші.
Вступ
Абревіатура CEUS (Contrast-Enhanced Ultrasound) відноситься до методів ультразвукової діагностики з контрастним підсиленням.
Динамічне контрастне посилення (DCE-US) відноситься до кількісного аналізу за проміжок часу (TIC) з використанням болюсного введення мікропухирців або внутрішньовенної інфузії.
Накопичення – термін, який використовується як для якісного, так і для кількісного аналізу. Він характеризується прогресивним посиленням в області, що цікавить, від появи мікропухирців в полі зору до їх «пікового посилення». Виведення слідує за піком, і характеризується зменшенням посилення.
Фази CEUS
CEUS дозволяє записувати і оцінювати фази накопичення і виведення контрастної речовини (УКР) в режимі реального часу протягом декількох хвилин.
При дослідженні печінки це забезпечує динамічну візуалізацію різних судинних фаз. Внаслідок специфічного надходження крові в печінку були визначені три різні фази: артеріальна, портальна венозна і пізня (синусоїдальна) фази.
Всі клінічно схвалені мікропухирці, незалежно від того, чи є вони ретикулоендотеліальними або чисто пулами крові, можуть бути легко зруйновані ультразвукової енергією. Найчастіше це відбувається при надмірному або безперервному скануванні в одній площині. Отже, руйнування мікропухирців веде до втрати контрасту, що не тільки знижує якість зображення, але також може привести до появи хибних сигналів, які можуть імітувати розмивання осередку ураження.
Використання налаштувань низького механічного індексу знижує руйнування мікропухирців до мінімального рівня. Оптимальний алгоритм дій, в такому випадку, складається з безперервного запису сканування з найбільш ранньої появи мікропухирців, щоб зловити пік контрастного посилення артерії, і до 1 хвилини. Після цього сканування має бути переривчастим, зі збереженням по одній фотографії або коротких відео з інтервалом 30-60 с, щоб показати наявність виведення речовини.
Об’єднана оцінка вищезазначених діагностичних ознак робить можливим опис вогнищевих ураження печінки в здоровій паренхімі. (Зображення 1 і 2).
Деякі контрастні речовини фагоцитуються клітинами мононуклеарноі фагоцитарної системи. Фагоцитоз може початися вже в артеріальній фазі і стає вираженим в пізній фазі. Ці УКР зберігаються значно довше в паренхімі печінки, ніж чисто судинні агенти, так що з’являється можливість визначення четвертої фази контрастування – постсудинної (також відомої як фаза клітин Купфера).
Зображення 1. Злоякісні вогнищеві ураження печінки, серед здорової паренхіми, демонструють варіабельний характер артеріального посилення в залежності від їх етіології (збільшення обідка в разі деяких метастазів (a)) в порівнянні з навколишньою паренхімою печінки. В якості вирішального критерію виступає гіпо- посилення в портальній венозній (синусоїдальній) фазі (b).
Важливо заздалегідь виявити, чи є печінка здоровою або хворою (наприклад, цироз печінки, фіброз або стеатоз). Це може вплинути на трактування результатів контрастного посилення (під посиленням розуміється інтенсивність сигналу по відношенню до сусідньої паренхімі). Воно буває:
- гіпо-;
- ізо-;
- гіпер-;
Деякі автори позначають ступінь посилення області по відношенню до сусідньої паренхімі, як гіперваскулярну, ізоваскулярну, гіповаскулярну.
Зображення 2. Доброякісні вогнищеві ураження печінки серед здорової паренхіми показують варіабельний характер артеріального посилення відповідно до їх етіології (а). В якості вирішального критерію виступає ізо- або гіпер-посилення в портальній венозній (синусоїдальній) фазі (b).
Режим відображення
Вибираючи апарат для CEUS слід використовувати сканери призначені для досліджень з контрастними речовинами, які пропонують режими нелінійної візуалізації. У режимах для сканування черевної порожнини з низьким механічним індексом (МІ). У цих режимах часто доступні такі налаштування, як «високе розширення» або «проникнення».
Вибір датчика
Рекомендуються датчики з налаштуваннями, оптимізованими для CEUS. Для візуалізації печінки в більшості випадків краще конвексний датчик. Лінійні датчики з більш високими частотами передачі можуть бути корисні у випадках поверхневих уражень і коли необхідна більша просторова роздільна здатність.
Облік глибини сканування
Як правило, при низьких значеннях МІ глибина сканування становить 12-15 см. Для огрядних пацієнтів або людей із захворюваннями печінки можна використовувати датчики з низькою роздільною здатністю, але кращим проникненням.
Посилення
Для CEUS посилення зазвичай встановлюється трохи вище мінімального рівня, так що до появи мікропухирців зображення темне і з низьким рівнем розрізнення шумів.
Якщо посилення встановлено занадто низьким слабкі сигнали мікропухирців не виявляються, і записуються тільки сигнали від більш великих судин. Якщо посилення встановлено занадто високим отримані сигнали від пухирців обрізаються після певної амплітуди (Зображення 3).
Якщо була використана надмірна доза контрастної речовини, відбувається акустичне затінення. Мікропухирці ближнього поля «затінюють» далекі поля. Доза речовини повинна бути адаптована до пацієнта і клінічних показань.
Зображення 3. Низьке налаштування посилення призводить до недооцінки мікропухирців, розташованих в руслі (а). Правильне налаштування посилення призводить до правильного відображення мікропухирців як в мікро-, так і в макросудинах (b). Високе посилення призводить до перенасичення сигналу, а зображення стає занадто яскравим, що ускладнює відмінність між макро- та мікро-судинною мережею (c).
Частота кадрів
Для адекватної візуалізації рекомендується частота кадрів ≥ 10 Гц. Накопичення контрасту може візуалізуватись тільки протягом приблизно секунди при деяких сильно васкуляризованих ураженнях і найкраще оцінюється за допомогою ретроспективного покадрового огляду відеозапису.
Ведення УЗД з контрастним посиленням
Ультразвукові контрастні речовини (УКР)
УКР складаються з газових мікропухирців, покритих оболонкою, зазвичай з фосфолипидів або альбуміну. Мікропухирці діють як резонансні розсіювачі, збільшуючи сигнал зворотного розсіювання до 30 дБ і створюючи ехо з характерними гармоніками. Всі УКР є агентами пулу крові, але – як обговорювалося раніше – деякі фагоцитируются ретикулоендотеліальними клітинами.
УКР надзвичайно безпечні, мають низьку частоту побічних ефектів. У них відсутні кардіо-, гепато- або нефротоксичні впливи. Тому немає необхідності виконувати лабораторні тести для оцінки реакції печінки або нирок перед їх введенням.
Передконтрастне обстеження
Підготовка до попереднього контрастування включає в себе визначення найкращого положення пацієнта, визначення зони і оптимальної площини сканування вздовж осі дихальних рухів (зазвичай поздовжньої), щоб мінімізувати не площинні рухи від дихання. Оптимальна сила і частота дихання пацієнта визначається і практикується з пацієнтом до введення контрастної речовини. Тихе дихання і його затримка в нейтральному положенні краще, ніж при повному вдиху або видиху.
Катетер
У більшості випадків, канюля повинна бути вставлена в ліву руку, переважно в передню вену. Важливо враховувати й інші фактори: звертайте увагу на операції на грудній клітці (або пахвовій області), щоб мінімізувати ризик розвитку лімфедеми. В ідеалі діаметр катетера повинен бути 20 або більше калібрів, щоб мінімізувати руйнування мікропухирців при проходженні через канюлю, при цьому її довжина повинна бути як можливо коротшою.
Введення
Відбувається болюсне введення зі швидкістю близько 1-2 мл / с. Уникайте високого тиску (ризик руйнування мікропухирців). Відразу після введення контрастної речовини слід ввести 10 мл сольового розчину болюсно, щоб промити катетер, зі швидкістю близько 2 мл / с.
Контрастна доза
Дуже важливий підбір оптимальної дози. Занадто висока доза контрастної речовини призводить до появи артефактів, особливо на ранніх етапах посилення. До них відносяться акустичне затінення, надмірне посилення невеликих структур і насиченість сигналу, що також завдає шкоди кількісній оцінці.
З іншого боку, занадто низька доза викликає субдіагностіку концентрації мікропухирців на пізній стадії, що ускладнює виявлення виведення.
Точна доза залежить від УКР, ультразвукового устаткування (версія програмного забезпечення, датчик), типу обстеження, ураження органу, розміру і віку пацієнта та інших факторів. Для SonoVue / Lumason рекомендується 2,4 мл (1/2 флакона) для більшості показань, але багато дослідників в даний час використовують 1,2 мл. Доза в 2,4 мл (1/2 флакона) є стандартною по більшості показань для досліджень в підшлунковій залозі, селезінці і нирках.
Для ендоскопічної УЗД зазвичай потрібен повний флакон об’ємом 4,8 мл. Для позасудинного (внутрішньопросвітного) застосування необхідно всього кілька крапель, розведених в фізіологічному розчині. Для Definity і Optison стандартна доза становить 0,2-0,3 мл для дорослого. Для Sonazoid рекомендується доза 0,015 мл / кг (наприклад, 0,5-1,0 мл) відновленої суспензії.
Повторне введення
Повторна ін’єкція може знадобиться в наступних випадках:
- Існують додаткові вузлики або утворення, які вимагають характеристики;
- Первісна ін’єкція може не дати повної відповіді про характеристики ураження;
Для показань вище, лікар зазвичай повинен дочекатися, поки пухирці від попередньої ін’єкції не зникнуть або хоча б значно зменшаться, на що зазвичай потрібно від 10 до 15 хвилин. Щоб прискорити руйнування бульбашок і зменшити затримку повторної ін’єкції, може бути виконано безперервне сканування при високому МІ, таке як B-режим або кольоровий доплер.
Як уникнути артефактів?
В ідеалі потрібно знайти оптимальний компроміс між дозою контрастної речовини і настройками, специфічними для обладнання. МІ і частота передачі ( «режим проникнення») грають тут вирішальну роль.
Це врівноважує інтенсивність сигналу і проникнення, з одного боку, і стабільність мікропухирців, з іншого боку.
Найчастіше стандартні настройки на апараті є чудовою відправною точкою для початку досліджень печінки за допомогою CEUS.
Висновок
УЗД з використанням контрастних речовин використовується в багатьох галузях діагностики. Так біопсія під контролем CEUS збільшує діагностичну точність до 10%: направляючи біопсію в сторону контрасту і, отже, життєздатної тканини, всередині пухлини, тим самим уникаючи відбору зразків некротичного матеріалу, або шляхом виявлення раніше не візуалізованих уражень.
Крім того, CEUS може візуалізувати активну кровотечу, гемобілію або сегментарний інфаркт печінки. Вона також допомагає у виконанні і спостереженні за радіочастотної абляцією або кріотерапією. Позасудинна (внутрішньопорожнинна) CEUS (EV-CEUS) використовується для візуалізації фізіологічних і не фізіологічних порожнин.
У нашому каталозі Ви можете ознайомиться з УЗ-апаратами, які підходять для проведення CEUS. Якщо виникнуть питання, наші менеджери із задоволенням дадуть на них відповідь!
