АВТОРИ: Oksana H. Baltarowich, MD, Leslie M. Scoutt, MD
КЛЮЧОВІ СЛОВА: Трансвагінальна сонографія, трансвагінальне сканування тазу, пастки, ультрасонографія тазу, ультрасонографічні методи сканування
В даний час трансвагінальна сонографія (ТВС) є найкращим методом сонографічної оцінки органів жіночого тазу. Хоча трансвагінальна техніка має безліч переваг в порівнянні з трансабдомінальною візуалізацією тазу і дозволяє проводити більш точну діагностику, за рахунок збільшення просторової роздільної здатності, необхідно знати про потенційні пастки в техніці, протоколах та інтерпретації зображень, які можуть призводити до помилок в діагностиці та неправильного лікування пацієнтів. У цій статті поетапно розглядаються потенційні місця, де можуть виникати пастки при аналізі компонентів дослідження ТВС таза.
Вивчення акушерсько-гінекологічного анамнезу
Кілька пасток можна уникнути навіть до того, як датчик потрапить у піхву. Знання клінічної історії пацієнта є більш важливим при візуалізації жіночого тазу, ніж при більшості інших ультразвукових досліджень, так як картина нормальної анатомії і тип потенційних патологічних відхилень варіюють в залежності від гормонального статусу пацієнтки. Перед виконанням будь-якого тазового скринінгу фахівець повинен, як мінімум, знати вік пацієнтки, кількість пологів в анамнезі, останній менструальний період і гормональний статус, зокрема: лікування безпліддя, замісна гормональна терапія і використання SERM (selective estrogen receptor modulator) – селективних модуляторів рецепторів естрогену (тамоксифен, який використовувався в минулому, ралоксифен, що найчастіше використовується в даний час). Наприклад, список можливих диференційних діагнозів для невеликого круглого кістозного утворення в потовщеному ендометрії значно відрізняється для жінки репродуктивного віку, від жінки в постменопаузі при терапії ралоксифеном (рис.1). Точно так же, індивідуальний анамнез деяких типів злоякісних новоутворень автоматично робить будь-яке новоутворення тазу підозрілим на користь рецидиву або метастазування. Використання допоміжних методів репродукції змушує пам’ятати про збільшення ризику гетеротопних вагітностей, що протягом багатьох років стає все більш популярним. В даний час від 1 до 3% вагітностей, отриманих після використання репродуктивних технологій, є гетеротопічними вагітностями.
Слід також мати на увазі особливі клінічні обставини, які також можуть вплинути на сонографічну техніку або протокол. Трансвагінальна оцінка довжини шийки матки зазвичай проводиться у пацієнтів з передчасними пологами. Однак, в разі передчасного розриву плодового міхура, трансперінеальна сонографія може бути кращим методом для оцінки шийки матки, оскільки при цьому підході потенційний ризик інфікування нижчий. Якщо трансперінеальна сонографія виявиться неінформативною, то може знадобитися ТВС шийки матки.
Рис. 1. Трансвагінальна сагітальна сонограма демонструє товстий ендометрій, який вимірюється як «А», що містить невелику кістозну область (стрілка). Без знання віку пацієнтки і гінекологічного анамнезу список диференційних діагнозів великий і надмірно різноманітний. Якщо пацієнтка знаходиться в дітородному віці, такий прояв ендометрія може являти собою ранню внутрішньоматкову вагітність. Але у цієї 65-річної пацієнтки на тлі прийому SERM, наведена ситуація являла собою кістозні зміни у поліпі ендометрія (підтверджено хірургічно).
Уважна бесіда з пацієнткою і сканування області, на яку вона вказує, як на максимально болісну зону, допомагають уникнути помилки в діагнозі або проведенні невідповідного або неповного дослідження. Наприклад, пацієнтка при ультразвуковому обстеження тазу з приводу болю, може відчувати його [біль] в області черевної стінки при такій патології як: ендометріоз черевної стінки (рис. 2), злоякісні метастази в лімфатичні вузли, грижа, гематома прямої кишки або абсцес. Для огляду передньої черевної стінки потрібно високочастотний лінійний датчик. Конвексний датчик, що часто використовується для трансабдомінального сканування, не має адекватної роздільної здатності в ближньому полі для оцінки передньої черевної стінки, а трансвагінальний датчик не має достатньої глибини, або досить великого поля зору, для зображення більш віддалених підшкірних тканин, які розташовані допереду. Інший приклад: пацієнтка, у якої виявляються ознаки правостороннього больового синдрому в області тазу, при найближчому розгляді може пояснити, що її біль починалася в боковій ділянці і потім опустилася в праву половину тазу. Використовуючи цю інформацію, трансабдомінальна сонографія (ТАС) нирок і ТВС з додатковим акцентом на праве уретеровезикальне сполучення (УВС) набувають великого значення для оцінки гідронефрозу і каменів зони правого УВС (рис.3).
Рис. 2. 30-річній жінці було проведено трансвагінальне сонографічне дослідження для ідентифікації причини «болю в області тазу». Однак, при продовженні дослідження, пацієнтка вказала на свою черевну стінку, як на джерело болю. Зображення, отримане з використанням високочастотного лінійного датчика 10 МГц, показує тверде новоутворення черевної стінки (стрілки), яке було визначено при біопсії, як ендометріоз.
Рис. 3. (A) Трансвагінальна поздовжня сонограма уздовж дистального відділу правого сечоводу (Ur) показує конкремент з затіненням (стрілка) в зоні уретеровезикального сполучення поблизу порожнього сечового міхура (U). (B) Трансаксіальна трансвагінальна сонографія дистальної частини правого сечоводу також демонструє конкремент з затіненням (стрілка).
Завжди слід намагатися відповісти на питання, поставлене клініцистом. Якщо хороший практикуючий лікар відчуває новоутворення при огляді тазу, а воно не ідентифікується на первинній сонограмі, необхідно зберігати наполегливість і продовжувати сонографічний аналіз. Дермоїдні кісти яєчника і субсерозні міоми на ніжці, особливо коли вони поодинокі, характеризуються тим, що мають високу частоту хибно-негативних результатів при ультрасонографічній оцінці жіночого тазу.
Попереднє трансабдомінальне сканування
ТАС забезпечує загальний огляд порожнини тазу, тоді як трансвагінальне сканування забезпечує цілеспрямовану і сфокусовану оцінку тазових структур з більш високою роздільною здатністю. Щоб уникнути тунельного оптичного ефекту, спочатку потрібно поглянути на загальну картину. Хоча ТВС і замінила ТАС, як основний метод оцінки жіночого тазу, через поліпшення роздільної здатності, яке виходить при використанні трансвагінальних датчиків з більш високою роздільною здатністю, ТАС як і раніше розглядається як додатковий метод візуалізації і залишається особливо важливим для оцінки верхньої частини тазу. Болісний некомфортний повний сечовий міхур більше не вважається необхідною умовою для трансабдомінальної оцінки жіночого тазу, і, не дивлячись на те, що частково повний сечовий міхур забезпечує більш обмежене уявлення про порожнину таза, в більшості випадків його буде достатньо для того, щоб уникнути діагностичних помилок.
В установах авторів дослідження жіночого тазу починається з швидкого попереднього трансабдомінального сканування, яке виконується незалежно від того, наскільки повний сечовий міхур знаходиться під час візуалізації. У більшості жінок визначається частково повний сечовий міхур під час проведення цього обмеженого трансабдомінального сканування. Потім пацієнта просять повністю спорожнити сечовий міхур, і тільки потім таз сканується трансвагінально. У дослідженні 206 пацієнтів, про яких повідомляв Benacerraf і його колеги, виконання одного тільки ТВС для візуалізації всіх знахідок виявилося достатнім у 83,5% пацієнтів. Наступні 15% пацієнтів потребували проведення ТАС без повного сечового міхура, і тільки 1,5% пацієнтам було необхідно дослідження ТАС з повним сечовим міхуром для того, щоб ідентифікувати всі клінічно важливі знахідки.
Попереднє трансабдомінальне сканування з порожнім або частково заповненим сечовим міхуром не забезпечує оптимальної оцінки тазових структур, але має важливе значення, оскільки воно фактично спрямовує трансвагінальний ультразвуковий датчик (визначається яким чином розташована матка), дає оцінку розміру матки (кращий спосіб виміряти матку). Це кращий спосіб для пошуку утворень над дном матки, таких як міома на ніжці (рис. 4) або велике новоутворення яєчників, а також для оцінки внутрішньочеревної рідини.
Рис. 4. (A) Трансвагінальне сагітальне сканування показує нормальну матку (Ut), яка не має ознак новоутворення дна. (B) Трансабдомінальне сагітальне попереднє сканування через частково заповнений сечовий міхур (U) показує велику міому на ніжці (стрілка), прикріплену до дна матки (Ut), яка була б пропущена при виконанні тільки одного ТВС дослідження.
Деякі позаматкові типи вагітності спостерігаються тільки при дослідженні ТАС. Крім того, поперечне трансабдомінальне сканування зміщеної вперед матки може показати справжній коронарний переріз матки, що забезпечує найкращу візуалізацію контуру дна, що є важливим питанням в діагностиці вродженої аномалії.
Якщо пацієнти досліджуються тільки трансвагінально, то існує ймовірність того, що лікар пропустить, не в повному обсязі візуалізує або неправильно інтерпретує велике новоутворення у тазу, не в повному обсязі просканує велику матку, пропустить субсерозну міому на ніжці, пропустить ектопічну або внутрішньоматкову вагітність при високій тазовій локалізації, невірно витлумачить деякі види ектопічної вагітності як внутрішньоматкову локалізацію, і недооцінить ступінь асциту або гемоперітонеума, які легко виявляються при швидкому скануванні через правий верхній квадрант. Оскільки трансвагінальні датчики з високою роздільною здатністю мають знижену глибину проникнення променя, матки більше 8-10 см не можуть бути повністю оцінені при ТВС. Внутрішньоматковий або позаматковий гестаційний мішок в збільшеній матці, або над нею, може не відображатися трансвагінально, а також може бути пропущений зовсім.
Контроль правильної орієнтації ультразвукового променя
Орієнтація ультразвукового променя повинна бути перевірена або шляхом дотику до поверхні датчика перед введенням, або шляхом перевірки після того, як датчик вводиться у піхву. Зазвичай, ручка трансвагінального датчика відзначена виїмкою, канавкою або плоскою поверхнею – позначка «верхньої сторони» ультразвукового променя. Лікар повинен тримати свій палець на позначці під час сканування. На сагітальному зображенні таза сечовий міхур повинен з’явитися в верхньому лівому кутку зображення на моніторі (див. рисунок 3A). Ця дія гарантує, що зображення не є реверсним, і допомагає розпізнати положення (антефлексія або ретрофлексія), в якому знаходиться матка. Коли виконуються коронарні/осьові сканування, оператор повинен обертати датчик великим пальцем на виїмці на 90 градусів проти годинникової стрілки, при цьому слід звернути увагу на те, що права сторона пацієнта тепер знаходиться на лівій стороні монітора. Ця процедура гарантує, що зображення не є реверсним і правильно позиціонує новоутворення в правій або лівій половині таза. Таким чином існує три способи перевірити правильність орієнтації променя на зображенні: (1) торкніться поверхні датчика; (2) сечовий міхур повинен відображатися в лівому верхньому кутку сагітального зображення; (3) на коронарному зображенні, праву сторону пацієнта слід проектувати з лівого боку монітора. Тому ліва частина зображення на моніторі повинна рухатися, коли досліджується правий бік таза пацієнтки.
Розуміння проекції зображень
За взаємною згодою, більшість виробників відображають саму вузьку частину променя, яка завжди знаходиться найближче до поверхні датчика при виході з нього, у верхній частині зображення. Тому для ТВС зображення повинно бути повернуто на 90 градусів від положення, від якого промінь входить в тіло (рис. 5). Цей метод стає важливим для розуміння того, як рівні рідини проектуються на зображенні, а також передньо-заднього або краніально-каудального розташування новоутворень в матці або додатках (рис. 6).
Рис. 5. (A) Трансвагінальне сагітальне сканування антевертованої/антефлексованої матки і візуалізація на моніторі. Ультразвукові зображення проектуються на монітор під кутом 90 градусів до орієнтації ультразвукового пучка в тілі. Верхівка (найвужча частина) променя розташована на лицьовій поверхні датчика, але проектується на монітор при 90-градусному обертанні таким чином, що відображається у верхній частині зображення. Розташування передньої черевної стінки (а) показано як при трансабдомінальному, так і при трансвагінальному скануванні. (B) Трансвагінальне поперечне сканування антевертованої/антефлексованої матки і поява зображення на моніторі. Датчик повертається на 90 градусів проти годинникової стрілки, для отримання поперечного зображення матки. Коли зображення проектується на екран, воно також повертається на 90 градусів, таким чином, верхівка променя знаходиться у верхній частині зображення на моніторі. Права сторона (r) матки знаходиться на лівій стороні зображення.
Рис. 6. Трансвагінальне сагітальне сканування правого додатка показує кістозне новоутворення (тонкі стрілки), заповнене внутрішніми ехо-сигналами і шаруватим гіперехогенним матеріалом (товста стрілка) в незалежній частини утворення (зверніть увагу на передній напрямок). Дана картина фактично діагностує рівень рідини в доброякісній дермоїдній кісті яєчника з гіперехогенним жиром, плаваючим над серозною рідиною з низькочастотними ехо-сигналами. Краніальна, каудальна, передня і задня – надписи, які нанесені для орієнтації в тілі пацієнта. Верхівка променя знаходиться у верхній частині зображення.
Візуалізація сечового міхура
Ще однією пасткою є необхідність візуалізації сечового міхура перед дослідженням репродуктивних органів. Оскільки пацієнта просять спорожнити сечовий міхур перед трансвагінальним скануванням, сечовий міхур зазвичай зморщується і стає маленьким, тому його важко візуалізувати. Щоб знайти порожній міхур, необхідно навмисно нахилити датчик вперед, не чинячи тиску. Занадто великий тиск на сечовий міхур і сечовивідний канал є некомфортним для пацієнта, а також може повністю зблизити стінки сечового міхура, що робить сечовий міхур нерозпізнаним.
Ідентифікація сечового міхура допомагає в розпізнаванні новоутворень таза, які розташовані попереду матки. Іноді кістозне новоутворення перед маткою неправильно інтерпретується як сечовий міхур. Цю пастку можна уникнути шляхом початкового ретельного пошуку сечового міхура (рис. 7). Цей попередній етап дослідження також може допомогти виявити випадкову непрогнозовану пухлину сечового міхура і визначити стан нижніх сечових шляхів, які традиційно не відображаються при ТВС (рис. 8).
Рис. 7. (A) Трансабдомінальна сагітальна сонограма по середній лінії демонструє матку (Ut) за великою кістозною структурою (M), яка, як передбачалося спочатку, була розтягнутим сечовим міхуром. Однак міхур (стрілка) був фактично здавлений новоутворенням (М), спався і малого об’єму. (В) Трансвагінальне сагітальне сканування тазу показує сечовий міхур, який спався (стрілка) і велике кістозне новоутворення (М), яке було помилково прийнято за сечовий міхур при трансабдомінальному скануванні.
Рис. 8. Трансвагінальна сонограма сечового міхура (U) у 80-річної пацієнтки з постменопаузальною кровотечею показує 2 випадкових, з нерівномірним контуром новоутворення стінки сечового міхура (стрілки), які виявилися транзиторними клітинними карциномами. Тазові органи були без патології. Кровотеча була результатом гематурії, а не вагінальної кровотечі.
Візуалізація шийки матки
Після того, як датчик поміщений в піхву і зафіксовано положення сечового міхура, наступним кроком буде огляд шийки матки. Вся шийка матки повинна бути візуалізувана окремо від матки, при цьому промінь спрямовується перпендикулярно шийці матки наскільки можливо для того, щоб відобразити всю довжину шийки матки і включити відстань 2-3 см за її межами. Якщо цей простий елемент ігнорується, це може привести до кількох пасток. Документальна візуалізація шийки матки допомагає уникнути хибно-негативної діагностики утворень шийки матки, таких як поліп, міома, що пролапсує (рис. 9) або потенційно небезпечна для життя ектопічна вагітність шийки матки (рис. 10). Документальна візуалізація шийки також нагадує про необхідність оцінки глибокої ректовагінальної кишені, яка може бути єдиним місцем, де можливо візуалізувати ехогенну вільну рідину, що представляє собою гемоперітонеум або гній, або такі утворення, як перитонеальні імплантати.
Крім того, лінійний ехосигнал ендоцервікального каналу служить в якості направляючої для ендометріальної порожнини, що допомагає поєднати промінь з лінійним ехосигналом ендометрія і ідентифікувати справжню подовжню середню площину матки. Точне вимірювання ендометрію має бути проведено на справжньому середньому поздовжньому зображенні матки. Пошук ендометріальної порожнини допомагає виявити внутрішньоматкову вагітність і уникнути рідкісної, але небезпечної неправильної інтерпретації позаматкової вагітності як внутрішньоматкової (рис. 11).
Рис. 9. (A) Серединна трансвагінальна сонограма матки демонструє гетерогенні ехо-сигнали (стрілки), які були пов’язані з наявністю крові всередині розширеної ендометріальної порожнини, але вся шийка матки (C) була не включена в зображення. (B) Трансвагінальна сагітальна сонограма, спрямована прямо на шийку матки (C), показує, що має місце ендоцервікальне новоутворення (стрілка), яке виявилося поліпоїдною міомою, яка виступає через зовнішнє вічко шийки. Це новоутворення було за межами зображення А і було б пропущено. В кишені Дугласа є невелика кількість вільної рідини.
Рис. 10. (A) Трансвагінальна серединна сагітальна сонограма шийки матки (C) демонструє гестаційний мішок (товста стрілка) з ембріоном (тонка стрілка) і жовтковим мішком (стрілка), що представляє собою ектопічну вагітність шийки матки, імплантовану під ендоцервікальний шар (зірочка). (B) Трансвагінальна 90-градусна трансаксіальна сонограма шийки матки (C) демонструє гестаційний мішок (товста стрілка) і ембріон (тонка стрілка), що представляють собою цервікальну ектопічну вагітність, імплантовану під ендоцервікальний шар (зірочка).
Рис. 11. (A) Трансабдомінальна сагітальна сонограма показує гестаційний мішок (великі стрілки), що містить ембріон (маленька стрілка), що розцінювалося як внутрішньоматкова вагітність, але насправді це було позаматковим гестаційним мішком. Внутрішньоматкове положення вагітності не було підтверджено при трансабдомінальному дослідженні, оскільки нормальний лінійний ехо-сигнал ендоцервікального каналу не був пов’язаний зі смужкою ендометрію. (В) Неточне трансвагінальне ультразвукове сканування також показало, що вагітність була внутрішньоматковою. Кров і трофобластична тканина, які оточували гестаційний мішок (стрілки), виглядали як міометрій, а каудальний кінець мішка був прихований затінюванням від петель кишок. Якби лінійний ехосигнал ендоцервікального каналу був належним чином співставлений зі смужкою ендометрія, тоді була б ідентифікована порожня ендометріальна порожнина і позаматкова локалізація вагітності.
Визначення положення матки
Ідентифікація змін положення матки під час трансвагінального сканування допомагає уникнути помилок неправильної локалізації міом і неправильного вимірювання ендометрію, що може привести до помилкового висновку наявності хибно стовщеного ендометрію і, таким чином, привести до непотрібної інвазивної процедури. Ця помилка може виникати, коли ендометрій вимірюється в нахиленій або коронарній площині (рис. 12), а не в справжній поздовжній площині середньої лінії матки. Зазвичай поздовжня вісь матки відповідає сагітальній площині тіла (рис. 13). Потрібно знайти подовжню середню вісь матки, беручи до уваги будь-яке відхилення матки від серединної сагітальної площини тіла (рис. 14), нахил матки наперед або назад в області таза, або обертання матки навколо її поздовжньої осі (рис. 15 і 16).
Рис. 12. Трансвагінальне сканування в сагітальній площині таза пацієнтки показує ретровертовану і ротовану матку, що призвело до візуалізації справжнього коронарного перерізу матки, який показує ширину порожнини ендометрію, замість очікуваної лінійної ендометріальної смужки. Оскільки це не було зрозуміло під час сканування, товщина ендометрію (зірочки) була виміряна неправильно. Справжне середнє поздовжнє зображення такої матки знаходиться шляхом обертання датчика на 90 градусів. Тільки тоді можна правильно виміряти ендометрій, як показано в матці на рис. 1А.
Рис. 13. Сагітальна площина середньої лінії нормальної матки в стандартному положенні по середній лінії тазу без нахилу або обертання.
Рис. 14. Поздовжня площина матки нахилена вправо, в бік від середньої лінії сагітальної площини тіла. Чорна точка маркує «верхню сторону» ультразвукового пучка при виході з датчика, паралельно розташуванню великого пальця руки при скануванні на поверхні датчика з виїмкою. Щоб отримати справжню середню поздовжню площину самої матки, датчик повинен бути повернений вправо.
Рис. 15. Нахилено розташована матка, яка також повернута на 90 градусів проти годинникової стрілки в порожнині тазу. Датчик повинен бути нахилений вправо і повернутий на 90 градусів проти годинникової стрілки для отримання серединної поздовжньої площини матки. Чорна точка маркує «верхню сторону» ультразвукового пучка при виході з датчика, паралельно розташуванню великого пальця руки при скануванні на поверхні датчику з виїмкою.
Рис. 16. Щоб отримати 90-градусну коронарну проекцію матки, яка показана на рис. 15, датчик повинен бути повернений ще на 90 градусів проти годинникової стрілки. Чорна точка маркує «верхню сторону» ультразвукового пучка при виході з датчика, паралельно розташуванню великого пальця руки при скануванні на поверхні датчику з виїмкою. По суті, датчик є повернутим на 180 градусів проти годинникової стрілки від серединної поздовжньої площини матки, яка розташована у нахиленому положенні в порожнині тазу, як показано на рис. 14, при цьому великий палець руки, яка проводить дослідження, спрямований до підлоги.
Необхідно мати чітке уявлення про сонографічну картину матки в різних анатомічних положеннях, включаючи антевертоване/антефлексоване, ретровертоване/ретрофлексоване і серединні положення (рис. 17-19). 90-градусна проекція – це результуюча площина зображення матки після обертання датчика на 90 градусів проти годинникової стрілки від середньої лінії поздовжньої площині даної матки. Залежно від анатомічного положення матки в порожнині тазу, 90-градусна проекція може являти собою справжній поперечний/трансаксіальний овальний переріз (див. рис. 17 і 18), коронарний/фронтальний переріз (див. рис. 19) або нестандартний нахилений переріз, який включає в себе частини матки і її шийку. Справжній трансаксіальний переріз або 90-градусна проекція антевертованої/антефлексованої матки і ретровертованої/ретрофлексованої матки мають овальну форму, проте положення їх передньої стінки відрізняється (див. рис. 17 і 18).
Рис. 17. (A) Середня сагітальна площина антевертованої/антефлексованої матки з міомою передньої стінки. Також показано відповідне зображення ТВС, яке проектується на монітор. (B) Картина при ТВС антевертованої/антефлексованої матки з міомою передньої стінки демонструє відповідну 90-градусну проекцію. Зверніть увагу на овальну форму матки і розташування міоми на передній стінці матки, де вона найближче до поверхні датчика.
Рис. 18. (A) Картина при ТВС показує сагітальну площину по середній лінії типової ретровертованої/ретрофлексованої матки. Зверніть увагу як проектується на монітор зображення розташування міоми передньої стінки. (B) Ілюстрація і ультрасонограма ретровертованої/ретрофлексованої матки з міомою передньої стінки демонструють відповідну 90-градусну проекцію. Зверніть увагу на схожу з попередньою картиною овальну форму матки, але при цьому інше розташування міоми передньої стінки, в порівнянні з антевертованою маткою на рисунку 14. Міома на передній стінці ретровертованої/ретрофлексованої матки розташована більш віддалено від поверхні датчика і глибше на зображенні.
Рис.19. (A) Трансвагінальне зображення, яке показує серединну сагітальну площину матки в серединному положенні в тазу. Така матка не має або має мінімальний вигин і розташована паралельно ультразвуковому променю. (B) Відповідна 90-градусна проекція матки в серединному положенні в тазу є справжнім коронарним або фронтальним перерізом матки і має зовсім інший вигляд на відміну від 90-градусної проекції антевертованої і ретровертованої матки на рис. 17 і 18 відповідно.
Передня стінка антевертованої/антефлексованої матки розташована ближче до датчика на 90-градусній проекції (див. рис. 17B), а в ретровертованій/ретрофлексованій матці вона глибше і більш віддалена від датчика, хоча все ще є анатомічно передньою стінкою (див. рис. 18B, рис .20). При ретровертованій/ретрофлексованій матці розуміння того, що найбільш глибоко розташована міома в області тазу виходить швидше з передньої стінки матки, ніж від задньої стінки, дозволяє уникнути неправильного визначення локалізації міоми для хірурга (див. рис. 20). Розуміння того, що матка займає серединне положення в тазу (рис. 21), дозволяє припустити те, що трансвагінальні зображення, цілком ймовірно, будуть субоптимальними, оскільки матка буде розташовуватися паралельно ультразвуковому променю, що є найменш оптимальним кутом для сканування в В-режимі. Більш оптимальним методом сканування такої матки може бути трансабдомінальна візуалізація, коли вона перпендикулярна ульразвуковому променю, що тим самим оптимізує кут для сканування в B-режимі.
Рис. 20. (A) Трансвагінальна 90-градусна проекція ( «коронарна» або «поперечна») при сканування матки показує міому на стінці, яка розташована глибше (стрілка). Не можна бути впевненим в тому чи знаходиться міома на передній або задній стінці матки, без знання положення матки при поздовжньому скануванні. (B) Трансвагінальне сагітальне сканування матки показує, що матка ретровертована/ретрофлексована, тому міома (стрілка) знаходиться на передній стінці матки.
Рис. 21. (A) Трансвагінальне сагітальне сканування тазу показує подовжній переріз матки в серединному положенні в області таза з ледь помітним внутрішньоматковим пристроєм (стрілка) всередині порожнини ендометрія. Роздільна здатність є поганою, тому що матка паралельна ультразвуковому променю. (B) Трансвагінальна 90-градусна проекція тієї ж матки показує справжній коронарний переріз матки з внутрішньоматковим пристроєм (стрілка). Роздільна здатність залишається низькою, оскільки матка все ще паралельна ультразвуковому променю.
Перевірка техніки
Увага до техніки сонографії, особливо щодо частоти датчика, кута атаки, глибини, підсилення і фокусування також важлива, для того щоб уникнути помилково негативних діагнозів. Зниження проникаючої здатності променя є недоліком ТВС через використання високочастотних датчиків. Тому сканування має починатися з установки максимальної глибини, щоб якомога глибше візуалізувати таз. Після того, як впевнено ідентифікована матка, а підозрілі новоутворення не зрізані краєм зображення, зменшується настройка глибини, таким чином, щоб зображення було більше, для більш ретельного вивчення більш тонких деталей (рис. 22). Хорошим правилом завжди є зберігати чітку видимість тканин на 2-3 см за межами матки, яєчника або досліджуваної області (рис. 23). Сканування з максимальною глибиною і використанням обмежених трансабдомінальних сканувань для попереднього сканування тазу – це два найкращих способа, які дозволяють уникнути неповної оцінки збільшеної матки або помилково-негативної візуалізації високорозташованих новоутворень тазу або скупчень рідини.
Рис. 22. (A) Початкове трансвагінальне сагітальне сканування, встановлене на малій глибині, показує структуру, яка була помилково прийнята за невелику матку. Ця структура насправді є шийкою (стрілка), а інша частина матки при цьому не відображається. (B) Подальше трансвагінальне сагітальне зображення, отримане з використанням максимальної глибини, показує всю ретрофлексовану матку з шийкою (стрілка) поблизу верхньої частини зображення. Ця послідовність дій під час сканування повинна бути проведена у зворотному порядку: почніть сканування з максимальною глибиною і відкритим полем, щоб отримати уявлення про розмір і положення матки, потім перейдіть на більш поверхневу глибину, щоб зосередитися на деталях органу.
Рис. 23. (A) Трансвагінальне сагітальне сканування матки (Ut) «відрізало» частину дна і передньої стінки матки. (B) Маневрування і поворот датчика для включення в екран всієї передньої стінки матки (Ut) показує екзофітну міому (M), яка була «відрізана» в зображенні на A.
Налаштування підсилення, включаючи криву посилення по часу (TGC – time-gain-compensation) і загальний коефіцієнт підсилення, слід відрегулювати так, щоб помилкові ехо-сигнали не створювалися в рідкому середовищі. Кращим способом вирішити, чи є ехо-сигнали в новоутворенні або скупченні рідини справжніми, або ж артефактами, є порівняння отриманої ехогенності з відомою структурою рідини, в ідеалі – сечовим міхуром або яєчниковим фолікулом на тій же глибині. Якщо сечовий міхур анехогенний, а новоутворення тазу або скупчення рідини містить ехо-сигнали, то ехо-сигнали є справжніми (рис. 24). Щоб перевірити цю гіпотезу, почніть зі зниження коефіцієнта підсилення до тих пір, поки сечовий міхур і новоутворення або рідина в тазу не будуть вільні від ехосигналів. Тепер повільно збільшуйте коефіцієнт посилення. Якщо новоутворення заповнюється ехо-сигналом раніше сечового міхура, то цей ехо-сигнал є справжнім. Якщо вони заповнюються одночасно, то ехо-ефекти є артефактами. Цей тест стає дуже важливим при аналізі рідини в порожнині тазу, яка може являти собою гемоперітонеум, або при аналізі складних кістозних новоутворень яєчників.
Рис. 24. Трансвагінальна сонограма тазу показує порожній сечовий міхур, який містить анехогенну сечу (товста стрілка) і ехогенну вільну рідину, і гемоперітонум (тонка стрілка) в ректовагінальній кишені. Порівняння ехосигналів рідини в тазу з анехогенною рідиною в сечовому міхурі підтверджує припущення, що ехо-сигнали в рідині в тазу є справжніми, а не артефактами.
Сліпі зони в порожнині тазу
Необхідно пам’ятати про сліпі плями в області тазу при трансвагінальному скануванні. Ці сліпі плями включають зони у верхній частині тазу над дном матки, уздовж бічних стінок тазу, глибоко в ректовагінальній кишені і попереду матки. Оцінка цих зон дуже багато важить при пошуку яєчників або позаматковій вагітності. У таких випадках корисно використовувати трансабдомінальну візуалізацію.
Маневри з трансвагінальним датчиком
Маневри з трансвагінальним датчиком можуть допомогти вирішити діагностичні дилеми в області тазу. Здійснення компресії новоутворення за допомогою датчика допомагає перевірити рухливість, розрізняти утворення в безпосередній близькості один від одного, відрізняти новоутворення від яєчника або спровокувати біль, яка допомагає локалізувати та ідентифікувати патологію. Використання вільної руки для компресії і одночасного опускання передньої черевної стінки з метою витіснення яєчника в більш високу позицію в тазу, є ефективним прийомом. При цьому необхідно бути впевненим в ідентифікації обох яєчників для того, щоб забезпечити повноцінне обстеження. Скануюча рука з датчиком, або вільна рука на черевній стінці може бути використана для того, щоб викликати переміщення внутрішнього вмісту складного кістозного утворення, або для підтвердження справжності ехо-сигналів, шляхом ініціації руху частинок. Також ефективним є використання енергетичної або спектральної доплерографії для оцінки переміщення частинок в рідині, яка називається акустичним потоком. Кожний раз, коли підозрюється кістозне новоутворення розділене перегородками, особливо якщо воно видовжене, слід зробити маневр з датчиком шляхом перекручування і повороту руки для того, щоб спробувати «розплутати» потенційно згорнуте розширене трубчасте новоутворення (рис. 25), тому що гідросальпінкс має принципово інші клінічні наслідки для пацієнтки, ніж новоутворення яєчників з перегородками. Іншим корисним прийомом є зміна положення кінчика датчика від переднього до заднього склепіння із застосуванням різного ступеня компресії на шийку матки, з метою зміни положення матки в тазу на більш сприятливу площину сканування (рис. 26 і 27),
Рис. 25. (A) Трансвагінальна сонограма придатка показує розділене перегородками кістозне новоутворення, яке можна було б прийняти за новоутворення яєчників з перегородками. (B) Після маніпуляції за допомогою перекручування і повороту датчика, розгортається заповнена рідиною трубчаста структура, що представляє собою гідросальпінкс.
Рис. 26. (A) Трансвагінальне сагітальне сканування за допомогою датчика в передньому склепінні піхви (товста стрілка) показує антевертовану матку з вогнищем кальцифікації в передній стінці (тонка стрілка). (B) Потім датчик обережно переміщається до заднього склепіння піхви (товста стрілка) одночасно з легкою ручною компресією на матку. При цьому матка стає ретровертованою/ретрофлексованою. Зверніть увагу на положення вогнища кальцифікації (тонка стрілка), яке позначає розташування передньої стінки матки.
Рис. 27. (A) Трансвагінальне сагітальне сканування за допомогою датчика в передньому склепінні піхви (товста стрілка) показує неякісне, з низькою роздільною здатністю зображення ретровертованої і злегка ретрофлексованої матки, яка майже паралельна ультразвуковому променю. Зверніть увагу на розташування передньої стінки шийки матки (C). (B) Потім датчик обережно переміщається до заднього склепіння піхви (товста стрілка) одночасно з легкою ручною компресією матки. При цьому матка стає більш ретровертованою/ретрофлексованою, а тіло, дно і ендометрій стають більш перпендикулярними до ультразвукового променя, таким чином, створюється зображення з кращою роздільною здатністю. Зверніть увагу на розташування передньої стінки шийки матки (C).
Доплерографічна оцінка
Доплерівське дослідження ефективне при оцінці багатьох типів тазової патології. Кольорова або спектральна доплерографія допомагає диференціювати тазові судини від гідросальпінксу (рис. 28). При цьому можна уникнути невірної інтерпретації судин матки, які розташовані уздовж осі яєчників, так званих псевдо яєчників, просто використовуючи кольорову доплерографію або сканування в 90-градусній проекції для подовження судин.
Використання доплерографії для оцінки незвичайних кістозних новоутворень у тазу допомагає уникнути помилкової діагностики судинних утворень, наприклад визначення кісти яєчника при наявності аневризми клубової артерії, що може привести до непотрібної хірургічної операції у жінки в постменопаузі. Доплерівська оцінка також повинна враховуватися для будь-якої незвичайної зони ехогенності міометрію, яка включає неоднорідність міометрію, кістозні зміни неправильної форми або область звивистих трубчастих кістозних структур. Така область може бути викликана матковою артеріальною венозною мальформацією, яка є вродженим або набутим судинним сплетінням артерій і вен в міометрії або ендометрії матки. Правильний діагноз допоможе уникнути дилатації і кюретажа, або операції, які можуть викликати масивну кровотечу, а іноді можуть привести і до гістеректомії.
Хоча доплерографічне дослідження часто допомагає в оцінці тазових новоутворень, слід проявляти обережність відносно ролі доплерографії в діагностиці перекручення яєчників. Сонографічний діагноз «перекрут яєчників» не такий стандартний, як, наприклад, перекрут яєчок. Спектр ультразвукових знахідок при доплерографії, щодо перекручення яєчників варіюється від повної відсутності або зміненого артеріального і венозного кровотоку, до повністю нормального кровотоку в яєчнику. Оскільки в яєчнику, який схильний до скручування, може бути нормальний кровотік (рис. 29), спочатку потрібно шукати ознаки перекрута на сонограмі у відтінках сірого. Ці ознаки включають розширений набряклий яєчник з периферично зміщеними фолікулами або утворення яєчника, яке спричиняє його поворот навколо точки опори. Ознака перекрученої судинної ніжки, яка являє собою кулясте новоутворення, що складається з декількох концентричних смуг, які мають поперемінну ехогенність і створюють вигляд мішені, що прилягає до перекрученого яєчника, є ще одною надійною ознакою перекрученого яєчника або додатка. Будь-яка з цих ознак, при наявності значного тазового болю, повинна навести на правильний діагноз, незважаючи на наявність кровотоку в утворенні додатка. Очікування повної відсутності артеріального і венозного кровотоку для постановки діагнозу перекруту яєчників зазвичай призводить до діагностики некрозу яєчників, який є незворотнім. Набагато важливіше встановити діагноз перекруту яєчників в ще життєздатному яєчнику до виникнення його інфаркту. Потенційна пастка при візуалізації кровотоку при кольоровій доплерографії – це артефакт спалаху, який може імітувати кровотік. Будь-які ознаки кровотоку, що спостерігаються при скануванні в доплерівському режимі, повинні бути підтверджені спектральним аналізом, який підтверджує реальний кровотік, демонструючи венозний або артеріальний сигнал.
Ще одна потенційна пастка відноситься до ознаки «вогняного кільця», яке відноситься до концентричного судинного посилення при кольоровій або енергетичній доплерографії по периметру утворення, спочатку описаного при позаматковій вагітності. На жаль, «вогняне кільце» не є надійною ознакою позаматкової вагітності. «Вогняне кільце» також викликане збільшеною периферичною васкуляризацією в стінці жовтого тіла, що є набагато більш поширеним явищем, ніж ектопічна вагітність. Кістозне новоутворення з товстим ехогенним краєм і «вогненним кільцем» всередині яєчника набагато більш імовірно визначається в якості жовтого тіла (рис. 30), ніж в якості рідкісної (<0,5% від усіх ектопічних вагітностей) яєчникової позаматкової вагітності.
Рис. 28. (A) Трансвагінальне сканування показує розширену, заповнену рідиною трубчасту структуру, яка нагадує гідросальпінкс (стрілка). (B) Трансвагінальне кольорове доплерівське сканування показує кровотік в структурі, яка є варикозною веною таза.
Рис. 29. (A) Трансвагінальне кольорове доплерівське сканування показує збільшений болючий яєчник (стрілка) з гетерогенним центром (C) і кровотоком, що, як було доведено під час лапароскопії, було перекрутом яєчника. (B) Спектральне доплерівське сканування підтверджує наявність артеріального кровотоку, яке визначалося при кольоровому доплерографічному дослідженні яєчників. Лапароскопія показала, що яєчник був перекручений і анемічний, але інфаркт ще не розвинувся. Яєчник було розкручено, відновлено нормальний кровотік, при цьому сам яєчник був врятований.
Рис. 30. Кольорове доплерівське сканування жовтого тіла демонструє ознаку «вогняного кільця» – картина нормальних кровоносних судин на периферії цієї функціонуючої структури. Ектопічної вагітності не виявлено.
Гінекологічна патологія не завжди є причиною тазового болю
З огляду на той факт, що джерела болю в тазу не гінекологічної природи розширюють диференційний діагноз для проведення точної діагностики, для них також важливий ретельний аналіз клінічного анамнезу. Низькі аномалії сечового тракту часто проявляються у вигляді тазового болю. Конкременти дистального відділу сечоводу можуть бути діагностовані при ТВС, коли камені знаходиться в уретеровезикальному сегменті, тим самим молода жінка позбавляється від необхідності значної дози опромінення при комп’ютерному томографічному скануванні (див. рис. 3). Струмені сечі в сечовому міхурі легше виявити при трансвагінальній кольоровій доплерографії. Непередбачені утворення сечового міхура визначалися у молодих жінок, навіть під час скринінгу ранньої вагітності. Також було виявлено, що утворення сечового міхура є джерелом кровотечі у жінок похилого віку, які скаржаться на «кровотечу в постменопаузі», що було фактично нерозпізнаною гематурією (див. рис.8). Стани, пов’язані з патологією шлунково-кишкового тракту, також можуть проявлятися у вигляді тазового болю. Аномально потовщені петлі товстої або тонкої кишки можуть спостерігатися при запальних захворюваннях кишечнику. Параколічні абсцеси, наприклад, пов’язані з дивертикулітом, можуть бути добре візуалізовані. Іноді тазовий біль при низькому розташуванні апендикса з гострим запаленням імітує біль при патології яєчників. Така ситуація може виникнути, коли запалена верхівка тазового апендикса торкається яєчника або навколишніх тканин і викликає їх запалення (рис. 31).
Рис. 31. (А). Трансвагінальна сонограма показує подовжній переріз щільної, заповненої рідиною, товстостінної трубчастої структури, що не стискається (стрілки) в правій половині таза, яка представляє собою гостре запалення апендикса при тазовому розташуванні. (В) Трансвагінальна сонограма показує трансаксіальну частину гострого запаленого апендиксу в тазу (стрілки) поряд з правим яєчником (О).
ТВС став найкращим методом ультразвукової оцінки тазу через його більш високу роздільну здатність, кращу деталізацію і більшу точність у діагностиці тазової патології. На жаль, існує безліч сценаріїв для можливої хибно-негативної діагностики або неправильної інтерпретації даних при використанні ТВС. Знання можливих пасток і систематичний, упорядкований підхід при дослідженні кожного пацієнта допомагають звести до мінімуму ймовірність помилок. Для проведення досліджень рекомендуємо використовувати апарат від компании GE Voluson E8.
