АВТОРЫ: Oksana H. Baltarowich, MD, Leslie M. Scoutt, MD
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: Трансвагинальная сонография, трансвагинальное сканирование таза, ловушки, ультрасонография таза, ультрасонографические методы сканирования
В настоящее время трансвагинальная сонография (ТВС) является предпочтительным методом сонографической оценки органов женского таза. Хотя трансвагинальная техника имеет множество преимуществ по сравнению с трансабдоминальной визуализацией таза и позволяет проводить более точную диагностику, за счет увеличения пространственного разрешения, необходимо знать о потенциальных ловушках в технике, протоколах и интерпретации изображений, которые могут приводить к ошибкам в диагностике и неправильному лечению пациентов. В этой статье поэтапно рассматриваются потенциальные места, где могут возникать ловушки при анализе компонентов исследования ТВС таза.
Изучение акушерско-гинекологического анамнеза
Несколько ловушек можно избежать даже до того, как датчик попадет во влагалище. Знание клинической истории пациента является более важным при визуализации женского таза, чем при большинстве других ультразвуковых исследований, так как картина нормальной анатомии и тип потенциальных патологических отклонений варьируются в зависимости от гормонального статуса пациента. Перед выполнением любого тазового скрининга специалист должен, как минимум, знать возраст пациента, количество родов в анамнезе, последний менструальный период и гормональный статус, в частности: лечение бесплодия, заместительная гормональная терапия и использование SERM (selective estrogen receptor modulator) – селективных модуляторов рецепторов эстрогена (тамоксифен, используемый в прошлом, ралоксифен, что чаще всего используется в настоящее время). Например, список возможных дифференциальных диагнозов для небольшого круглого кистозного образования в утолщенном эндометрии значительно отличается для женщины репродуктивного возраста, от женщины в постменопаузе при терапии ралоксифеном (рис.1). Точно так же, индивидуальный анамнез некоторых типов злокачественных новообразований автоматически делает любое новообразование таза подозрительным в пользу рецидива или метастазирования. Использование вспомогательных методов репродукции заставляет помнить об увеличении риска гетеротопных беременностей, что на протяжении многих лет становится все более популярным. В настоящее время от 1 до 3% беременностей, полученных после использования репродуктивных технологий, являются гетеротопическими беременностями.
Следует также иметь в виду особые клинические обстоятельства, которые также могут повлиять на сонографическую технику или протокол. Трансвагинальная оценка длины шейки матки обычно проводится у пациентов с преждевременными родами. Однако, в случае преждевременного разрыва плодного пузыря, трансперинеальная сонография может быть предпочтительным методом для оценки шейки матки, поскольку при этом подходе потенциальный риск инфицирования более низкий. Если трансперинеальная сонография окажется неинформативной, то может потребоваться ТВС шейки матки.
Рис. 1. Трансвагинальная сагиттальная сонограмма демонстрирует толстый эндометрий, измеренный как «А», содержащий небольшую кистозную область (стрелка). Без знания возраста пациента и гинекологического анамнеза список дифференциальных диагнозов длинный и чрезмерно разнообразный. Если пациент находится в детородном возрасте, такое проявление эндометрия может представлять собой раннюю внутриматочную беременность. Но у этой 65-летней пациентки на фоне приема SERM, данная ситуация представляла собой кистозное изменение в полипе эндометрия (подтверждено хирургически).
Внимательная беседа с пациенткой и сканирование области, на которую она указывает, как на максимально болезненную зону, помогают избежать ошибки в диагнозе или проведении несоответствующего или неполного исследования. Например, пациентка при ультразвуковом исследовании таза, которая страдает болью, может испытывать его [боль] в области брюшной стенки при такой патологии как: эндометриоз брюшной стенки (рис. 2), злокачественные метастазы в лимфатические узлы, грыжа, гематома прямой кишки или абсцесс. Для осмотра передней брюшной стенки требуется высокочастотный линейный датчик. Конвескный датчик, обычно используемый для трансабдоминального сканирования, не имеет адекватного разрешения в ближнем поле для оценки передней брюшной стенки, а трансвагинальный датчик не имеет достаточной глубины, или достаточно большого поля зрения, для изображения более отдаленных подкожных тканей, которые расположены кпереди. Другой пример: пациентка, у который выявляются признаки правостороннего болевого синдрома в области таза, при ближайшем рассмотрении может объяснить, что ее боль начиналась в боковой области и затем опустилась в правую половину таза. Используя эту информацию, трансабдоминальная сонография (ТАС) почек и ТВС с дополнительным акцентом на правое уретеровезикальное соустье (УВС) приобретают большое значение для оценки гидронефроза и камней зоны правого УВС (рис.3).
Рис. 2. 30-летней женщине было проведено трансвагинальное сонографическое исследование для идентификации причины «боли в области таза». Однако, при продолжении исследования, пациентка указала на свою брюшную стенку, как на источник боли. Изображение, полученное с использованием высокочастотного линейного датчика 10 МГц, показывает твёрдое новообразование брюшной стенки (стрелки), которое было определено при биопсии, как эндометриоз.
Рис. 3. (A) Трансвагинальная продольная сонограмма вдоль дистального отдела правого мочеточника (Ur) показывает конкремент с затенением (стрелка) в зоне уретеровезикального соустья вблизи пустого мочевого пузыря (U). (B) Трансаксиальная трансвагинальная сонография дистальной части правого мочеточника также демонстрирует конкремент с затенением (стрелка).
Всегда следует пытаться ответить на вопрос, поставленный клиницистом. Если хороший практикующий врач ощущает новообразование при осмотре таза, а оно не идентифицируется на первичной сонограмме, необходимо сохранять настойчивость и продолжать сонографический анализ. Дермоидные кисты яичника и субсерозные миомы на ножке, особенно когда они одиночные, характеризуются тем, что имеют высокую частоту ложно-негативных результатов при ультрасонографической оценке женского таза.
Предварительное трансабдоминальное сканирование
ТАС обеспечивает обзорный осмотр полости таза, тогда как трансвагинальное сканирование обеспечивает целенаправленную и сфокусированную оценку тазовых структур с более высоким разрешением. Чтобы избежать туннельного оптического эффекта, сначала нужно взглянуть на общую картину. Хотя ТВС и заменила ТАС, как основной метод оценки женского таза, из-за улучшенного разрешения, которое получается при использовании трансвагинальных датчиков с более высокой частотой, ТАС по-прежнему рассматривается как дополнительный метод визуализации и остается особенно важным для оценки верхней части таза. Болезненный некомфортный полный мочевой пузырь больше не считается необходимым условием для трансабдоминальной оценки женского таза, и, несмотря на то, что частично полный мочевой пузырь обеспечивает более ограниченное представление о полости таза, в большинстве случаев его будет достаточно для того, чтобы избежать диагностических ошибок.
В учреждениях авторов исследование женского таза начинается с быстрого предварительного трансабдоминального сканирования, которое выполняется независимо от того, насколько полный мочевой пузырь находится во время визуализации. У большинства женщин определяется частично полный мочевой пузырь во время проведения этого ограниченного трансабдоминального сканирования. Затем пациента просят полностью опорожнить мочевой пузырь, и только потом таз сканируется трансвагинально. В исследовании 206 пациентов, о которых сообщал Benacerraf и его коллеги, выполнение одного только ТВС для визуализации всех находок выявилось достаточным у 83,5% пациентов. Оставшиеся 15% пациентов нуждались в проведении ТАС без полного мочевого пузыря, и только 1,5% пациентам было необходимо исследование ТАС с полным мочевым пузырем для того, чтобы идентифицировать все клинически важные находки.
Предварительное трансабдоминальное сканирование с пустым или частично заполненым мочевым пузырем не обеспечивает оптимальной оценки тазовых структур, но имеет важное значение, поскольку оно фактически направляет трансвагинальный ультразвуковой датчик (определяется каким образом расположена матка), дает оценку размера матки (лучший способ измерить матку). Это лучший способ для поиска образований над дном матки, таких как миома на ножке (рис. 4) или большое новообразование яичников, а также для оценки внутрибрюшной жидкости.
Рис. 4. (A) Трансвагинальное сагиттальное сканирование показывает нормальную матку (Ut), которая не имеет признаков новообразования дна. (B) Трансабдоминальное сагиттальное предварительное сканирование через частично заполненный мочевой пузырь (U) показывает большую миому на ножке (стрелка), прикрепленную к дну матки (Ut), которая была бы пропущена при выполнении только одного ТВС исследования.
Некоторые внематочные типы беременности наблюдаются только при исследовании ТАС. Кроме того, поперечное трансабдоминальное сканирование смещенной кпереди матки может показать истинное коронарное сечение матки, что обеспечивает наилучшую визуализацию контура дна, что является важным вопросом в диагностике врожденной аномалии.
Если пациенты исследуются только трансвагинально, то существует вероятность того, что врач пропустит, не полностью визуализирует или неправильно интерпретирует большое новообразование таза, не полностью отсканирует большую матку, пропустит субсерозную миому на ножке, пропустит эктопическую или внутриматочную беременность при высокой тазовой локализации, неверно истолкует некоторые виды эктопической беременности как внутриматочную локализацию, и недооценит степень асцита или гемоперитонеума, которые легко обнаруживаются при быстром сканировании через правый верхний квадрант. Поскольку трансвагинальные датчики с высоким разрешением имеют сниженную глубину проникновение пучка, матки более 8-10 см не могут быть полностью оценены при ТВС. Внутриматочный или внематочный гестационный мешок в увеличенной матке, или над ней, может не отображаться трансвагинально, а также может быть пропущен совсем.
Контроль правильной ориентации ультразвукового луча
Ориентация ультразвукового луча должна быть проверена либо путем прикосновения к поверхности датчика перед введением, либо путем проверки после того, как датчик находится во влагалище. Обычно ручка трансвагинального датчика отмечена выемкой, канавкой или плоской поверхностью – отметка «верхней стороны» ультразвукового луча. Врач должен держать свой палец на отметке во время сканирования. На сагиттальном изображении таза мочевой пузырь должен появиться в верхнем левом углу изображения на мониторе (см. рисунок 3A). Это действие гарантирует, что изображение не является реверсным, и помогает распознать положение (антефлексия или ретрофлексия), в котором находится матка. Когда выполняются коронарные/осевые сканирования, оператор должен вращать датчик большим пальцем на выемке на 90 градусов против часовой стрелки, при этом следует обратить внимание на то, что правая сторона пациента теперь находится на левой стороне монитора. Эта процедура гарантирует, что изображение не является реверсным и правильно позиционирует новообразование в правой или левой половине таза. Таким образом существует три способа проверить правильность ориентации луча на изображении: (1) коснитесь поверхности датчика; (2) мочевой пузырь должен отображаться в левом верхнем углу сагиттального изображения; (3) на коронарном изображении, правую сторону пациента следует проецировать с левой стороны монитора. Поэтому левая часть изображения на мониторе должна двигаться, когда исследуется правая сторона таза пациентки.
Понимание проекции изображений
По взаимному соглашению, большинство производителей отображают самую узкую часть луча, которая всегда находится ближе всего к поверхности датчика при выходе из него, в верхней части изображения. Поэтому для ТВС изображение должно быть повернуто на 90 градусов от положения, от которого луч входит в тело (рис. 5). Этот метод становится важным для понимания того, как уровни жидкости проецируются на изображении, а также передне-заднего или краниально-каудального расположения новообразований в матке или придатках (рис. 6).
Рис. 5. (A) Трансвагинальное сагиттальное сканирование антевертированной/антефлексированной матки и визуализация на мониторе. Ультразвуковые изображения проецируются на монитор под углом 90 градусов к ориентации ультразвукового пучка в теле. Вершина (самая узкая часть) луча расположена на лицевой поверхности датчика, но проецируется на монитор при 90-градусном вращении таким образом, что отображается в верхней части изображения. Расположение передней брюшной стенки (а) показано как при трансабдоминальном, так и при трансвагинальном сканировании. (B) Трансвагинальное поперечное сканирование антевертированной/антефлексированной матки и появление изображения на мониторе. Датчик повернут на 90 градусов против часовой стрелки, для получения поперечного изображения матки. Когда изображение проецируется на экран, оно также поворачивается на 90 градусов, таким образом, верхушка луча находится в верхней части изображения на мониторе. Правая сторона (r) матки находится на левой стороне изображения.
Рис. 6. Трансвагинальное сагиттальное сканирование правого придатка показывает кистозное новообразование (тонкие стрелки), заполненное внутренними эхо-сигналами и слоистым гиперэхогенным материалом (толстая стрелка) в независимой части образования (обратите внимание на переднее направление). Данная картина фактически диагностирует уровень жидкости в доброкачественной дермоидной кисте яичника с гиперэхогенным жиром, плавающим над серозной жидкостью с низкочастотными эхо-сигналами. Краниальная, каудальная, передняя и задняя – надписи, которые нанесены для ориентации в теле пациента. Вершина луча находится в верхней части изображения.
Визуализация мочевого пузыря
Еще одной ловушкой является необходимость визуализации мочевого пузыря перед исследованием репродуктивных органов. Поскольку пациента просят опорожнить мочевой пузырь перед трансвагинальным сканированием, мочевой пузырь обычно сморщивается и становится маленьким, поэтому его трудно визуализировать. Чтобы найти пустой пузырь, необходимо преднамеренно наклонить датчик вперед, не оказывая давления. Слишком большое давление на мочевой пузырь и мочеиспускательный канал является некомфортным для пациента, а также может полностью сблизить стенки мочевого пузыря, что делает мочевой пузырь нераспознаваемым.
Идентификация мочевого пузыря помогает в распознавании новообразований таза, которые расположены впереди матки. Иногда кистозное новообразование перед маткой неправильно интерпретируется как мочевой пузырь. Эту ловушку можно избежать путем изначального тщательного поиска мочевого пузыря (рис.7). Этот предварительный этап исследования также может помочь выявить случайную непрогнозируемую опухоль мочевого пузыря и определить состояния нижних мочевых путей, которые традиционно не отображаются при ТВС (рис. 8).
Рис. 7. (A) Трансабдоминальная сагиттальная сонограмма по средней линии демонстрирует матку (Ut) за большой кистозной структурой (M), которая, как предполагалось первоначально, была растянутым мочевым пузырем. Однако пузырь (стрелка) был фактически сдавлен новообразованием (М), а также спавшимся и малого объема. (В) Трансвагинальное сагиттальное сканирование таза показывает спавшийся мочевой пузырь (стрелка) и большое кистозное новообразование (М), которое было ошибочно принято за мочевой пузырь при трансабдоминальном сканировании.
Рис. 8. Трансвагинальная сонограмма мочевого пузыря (U) у 80-летней пациентки с постменопаузальным кровотечением показывает 2 случайных, с неравномерным контуром новообразования стенки мочевого пузыря (стрелки), которые оказались транзиторными клеточными карциномами. Тазовые органы были без патологии. Кровотечение было результатом гематурии, а не вагинального кровотечения.
Визуализация шейки матки
После того, как датчик помещен во влагалище и зафиксировано положение мочевого пузыря, следующим шагом будет осмотр шейки матки. Вся шейка матки должна быть визуализирована отдельно от матки, при этом луч направляется перпендикулярно шейке матки насколько возможно для того, чтобы отразить всю длину шейки матки и включить расстояние 2-3 см за ее пределами. Если этот простой элемент игнорируется, это может привести к нескольким ловушкам. Документальная визуализация шейки матки помогает избежать ложно-отрицательной диагностики образований шейки матки, таких как полип, пролапсирующая миома (рис. 9) или потенциально опасная для жизни эктопическая беременность шейки матки (рис. 10). Документальная визуализация шейки также напоминает о необходимости оценки глубокого ректовагинального кармана, который может быть единственным местом, где возможно визуализировать эхогенную свободную жидкость, представляющую собой гемоперитонеум или гной, или такие образования, как перитонеальные имплантаты.
Кроме того, линейный эхосигнал эндоцервикального канала служит в качестве направляющей для эндометриальной полости, что помогает совместить луч с линейным эхосигналом эндометрия и идентифицировать истинную продольную среднюю плоскость матки. Точное измерение эндометрия должно быть проведено на истинном среднем продольном изображении матки. Поиск эндометриальной полости помогает выявить внутриматочную беременность и избежать редкой, но опасной неправильной интерпретации внематочной беременности как внутриматочной (рис.11).
Рис. 9. (A) Срединная трансвагинальная сонограмма матки демонстрирует гетерогенные эхо-сигналы (стрелки), которые были связаны с наличием крови внутри расширенной эндометриальной полости, но вся шейка матки (C) была не включена в изображение. (B) Трансвагинальная сагиттальная сонограмма, направленная прямо на шейку матки (C), показывает, что имеется эндоцервикальное новообразование (стрелка), которое оказалось полипоидной миомой, которая выступает через наружное устье шейки. Это новообразование было за пределами изображения А и было бы пропущено. В кармане Дугласа есть небольшое количество свободной жидкости.
Рис. 10. (A) Трансвагинальная срединная сагиттальная сонограмма шейки матки (C) демонстрирует гестационный мешок (толстая стрелка) с эмбрионом (тонкая стрелка) и желточным мешком (стрелка), представляющим собой эктопическую беременность шейки матки, имплантированную под эндоцервикальную выстилку (звездочка). (B) Трансвагинальная 90-градусная трансаксиальная сонограмма шейки матки (C) демонстрирует гестационный мешок (толстая стрелка) и эмбрион (тонкая стрелка), представляющие собой цервикальную эктопическую беременность, имплантированную под эндоцервикальную выстилку (звездочка).
Рис. 11. (A) Трансабдоминальная сагиттальная сонограмма показывает гестационный мешок (большие стрелки), содержащий эмбрион (маленькая стрелка), что расценивалось как внутриматочная беременность, но на самом деле это являлось внематочным гестационным мешком. Внутриматочное положение беременности не было подтверждено при трансабдоминальном исследовании, поскольку нормальный линейный эхо-сигнал эндоцервикального канала не был связан с полоской эндометрия. (В) Неточное трансвагинальное ультразвуковое сканирование также показало, что беременность была внутриматочной. Кровь и трофобластическая ткань, которые окружали гестационный мешок (стрелки), выглядели как миометрий, а каудальный конец мешка был скрыт затемнением от кишечника. Если бы линейный эхосигнал эндоцервикального канала был должным образом сопоставлен с полоской эндометрия, тогда была бы идентифицирована пустая эндометриальная полость и внематочная локализация беременности.
Определение положения матки
Идентификация изменений положения матки во время трансвагинального сканирования помогает избежать ошибок неправильной локализации миом и неправильного измерения эндометрия, что может привести к ошибочному заключению наличия ложно утолщенного эндометрия и, таким образом, привести к ненужным инвазивным процедурам. Эта ошибка может возникать, когда эндометрий измеряется в наклонной или коронарной плоскости (рис. 12), а не в истинной продольной плоскости средней линии матки. Обычно продольная ось матки соответствует сагиттальной плоскости тела (рис. 13). Нужно найти продольную среднюю ось матки, принимая во внимание любое отклонение матки от срединной сагиттальной плоскости тела (рис. 14), наклон матки кпереди или кзади в области таза, или вращение матки вокруг ее продольной оси (рис. 15 и 16).
Рис. 12. Трансвагинальное сканирование в сагиттальной плоскости таза пациентки показывает ретровертированную и ротированную матку, что привело к визуализации истинного коронарного сечения матки, которое показывает ширину полости эндометрия, вместо ожидаемой линейной эндометриальной полоски. Поскольку это не было понято во время сканирования, толщина эндометрия (звездочки) была измерена неправильно. Истинное среднее продольное изображение такой матки находится путем вращения датчика на 90 градусов. Только тогда можно правильно измерить эндометрий, как показано в матке на рис. 1А.
Рис. 13. Сагиттальная плоскость средней линии нормальной матки в стандартном положении по средней линии таза без наклона или вращения.
Рис. 14. Продольная плоскость матки наклонена вправо, в сторону от средней линии сагиттальной плоскости тела. Черная точка маркирует «верхнюю сторону» ультразвукового пучка при выходе из датчика, параллельно расположению большого пальца руки при сканировании на поверхности датчике c выемкой. Чтобы получить истинную среднюю продольную плоскость самой матки, датчик должен быть повернут вправо.
Рис. 15. Наклонно расположенная матка, которая также повернута на 90 градусов против часовой стрелки в полости таза. Датчик должен быть наклонен вправо и повернут на 90 градусов против часовой стрелки для получения срединной продольной плоскости матки. Черная точка маркирует «верхнюю сторону» ультразвукового пучка при выходе из датчика, параллельно расположению большого пальца руки при сканировании на поверхности датчике c выемкой.
Рис. 16. Чтобы получить 90-градусную коронарную проекцию матки, которая показана на рис. 15, датчик должен быть повернут еще на 90 градусов против часовой стрелки. Черная точка маркирует «верхнюю сторону» ультразвукового пучка при выходе из датчика, параллельно расположению большого пальца руки при сканировании на поверхности датчике c выемкой. По существу, датчик повернут на 180 градусов против часовой стрелки от срединной продольной плоскости матки, которая расположена наклонно в полости таза, как показано на рис.14, при этом большой палец руки, которая проводит исследование, направлен к полу.
Необходимо иметь четкое представление о сонографической картине матки в различных анатомических положениях, включая антевертированные/антефлексированные, ретровертированные/ретрофлексированные и срединные положения (рис. 17-19). 90-градусная проекция – это результирующая плоскость изображения матки после вращения датчика на 90 градусов против часовой стрелки от средней линии продольной плоскости данной матки. В зависимости от анатомического положения матки в полости таза, 90-градусная проекция может представлять собой истинное поперечное/трансаксиальное овальное сечение (см. рис. 17 и 18), коронарный/фронтальный срез (см. рис. 19) или нестандартное наклонное сечение, которое включает в себя части матки и ее шейку. Истинные трансаксиальные сечения или 90-градусная проекция антевертированной/антефлексированной матки и ретровертированной/ретрофлексированной матки имеют овальную форму, однако положение их передней стенки отличается (см. рис. 17 и 18).
Рис. 17. (A) Средняя сагиттальная плоскость антевертированной/антефлексированной матки с миомой передней стенки. Также показано соответствующее изображение ТВС, которое проецируется на монитор. (B) Картина при ТВС антевертированной/антефлексированной матки с миомой передней стенки демонстрирует соответствующую 90-градусную проекцию. Обратите внимание на овальную форму матки и расположение миомы на передней стенке матки, где она ближе всего к поверхности датчика.
Рис. 18. (A) Картина при ТВС показывает сагиттальную плоскость по средней линии типичной ретровертированной/ретрофлексированной матки. Обратите внимание как проецируется на монитор изображение расположения миомы передней стенки. (B) Иллюстрация и ультрасонограмма ретровертированной/ретрофлексированной матки с миомой передней стенки демонстрируют соответствующую 90-градусную проекцию. Обратите внимание на похожую с предыдущей картиной овальную форму матки, но при этом другое расположение миомы передней стенки, по сравнению с антевертированной маткой на рисунке 14. Миома на передней стенке ретровертированной/ретрофлексированной матки расположена дальше от поверхности датчика и глубже на изображении.
Рис.19. (A) Трансвагинальное изображение, которое показывает срединную сагиттальную плоскость матки в срединном положении в тазу. Такая матка не имеет или имеет минимальный изгиб и расположена параллельно ультразвуковому лучу. (B) Соответствующая 90-градусная проекция матки в срединном положении в тазу является истинным коронарным или фронтальным сечением матки и имеет совершенно иной вид в отличие от 90-градусной проекции антевертированной и ретровертированной матки на рис. 17 и 18 соответственно.
Передняя стенка антевертированной/антефлексированной матки расположена ближе к датчику на 90-градусной проекции (см. рис. 17B), а в ретровертированной/ретрофлексированной матке она глубже и дальше от датчика, хотя все еще является анатомически передней стенкой (см. рис. 18B, рис.20). При ретровертированной/ретрофлексной матке понимание того, что наиболее глубоко расположенная миома в области таза исходит скорее из передней стенки матки, чем от задней стенки, позволяет избежать неправильного определения локализации миомы для хирурга (см. рис. 20). Понимание того, что матка занимает срединное положение в тазу (рис. 21), позволяет предположить то, что трансвагинальные изображения, по всей вероятности, будут субоптимальными, поскольку матка будет располагаться параллельно ультразвуковому лучу, что является наименее оптимальным углом для сканирования в В-режиме. Более оптимальным методом сканирования такой матки может быть трансабдоминальная визуализация, когда она перпендикулярна ульразвуковому лучу, тем самым оптимизируя угол для сканирования в B-режиме.
Рис. 20. (A) Трансвагинальная 90-градусная проекция («коронарная» или «поперечная») при сканировании матки показывает миому на стенке, которая расположена глубже (стрелка). Нельзя быть уверенным в том находится ли миома на передней или задней стенке матки, без знания положения матки при продольном сканировании. (B) Трансвагинальное сагиттальное сканирование матки показывает, что матка ретровертированная/ретрофлексированная, поэтому миома (стрелка) находится на передней стенке матки.
Рис. 21. (A) Трансвагинальное сагиттальное сканирование таза показывает продольное сечение матки в срединном положении в области таза с едва заметным внутриматочным устройством (стрелка) внутри полости эндометрия. Разрешение плохое, потому что матка параллельна ультразвуковому лучу. (B) Трансвагинальная 90-градусная проекция той же матки показывает истинную коронарное сечение матки с внутриматочным устройством (стрелка). Разрешение остается низким, поскольку матка все еще параллельна ультразвуковому лучу.
Проверка техники
Внимание к технике сонографии, особенно в отношении частоты датчика, угла атаки, глубины, усиления и фокусировки, также важно, для исключения ложноотрицательных диагнозов. Снижение проникающей способности пучка является недостатком ТВС из-за использования высокочастотных датчиков. Поэтому сканирование должно начинаться с установки максимальной глубины, чтобы как можно глубже визуализировать таз. После того, как уверенно идентифицирована матка, а подозрительные новообразования не срезаны краем изображения, уменьшается настройка глубины, таким образом, чтобы изображение было больше, для более тщательного изучения более тонких деталей (рис. 22). Хорошим правилом всегда является сохранять четкую видимость тканей на 2-3 см за пределами матки, яичника или исследуемой области (рис. 23). Сканирование с максимальной глубиной и использованием ограниченных трансабдоминальных сканирований для предварительного сканирования таза – это два наилучших способа, которые позволяют избежать неполной оценки увеличенной матки или ложно-негативной визуализации высокорасположенных новообразований таза или скоплений жидкости.
Рис. 22. (A) Начальное трансвагинальное сагиттальное сканирование, установленное на малой глубине, показывает структуру, которая была ошибочно принята за небольшую матку. Эта структура на самом деле является шейкой (стрелка), а остальная часть матки при этом не отображается. (B) Последующее трансвагинальное сагиттальное изображение, полученное с использованием максимальной глубины, показывает всю ретрофлексированную матку с шейкой (стрелка) вблизи верхней части изображения. Эта последовательность действий во время сканирования должна быть проведена в обратном порядке: начните сканирование с максимальной глубиной и открытым полем, чтобы получить представление о размере и положении матки, затем перейдите на более поверхностную глубину, чтобы сосредоточиться на деталях органа.
Рис. 23. (A) Трансвагинальное сагиттальное сканирование матки (Ut) «отрезало» часть дна и передней стенки матки. (B) Маневрирование и поворот датчика для включения в экран всей передней стенки матки (Ut) показывает экзофитную миому (M), которая была «отрезана» в изображении на A.
Настройки усиления, включая кривую усиления по времени (TGC – time-gain-compensation) и общий коэффициент усиления, следует отрегулировать так, чтобы ложные эхо-сигналы не создавались в жидкой среде. Лучшим способом решить, являются ли эхо-сигналы в новообразовании или скоплении жидкости истинными, или же артефактами, является сравнение полученной эхогенности с известной структурой жидкости, в идеале – мочевым пузырем или яичниковым фолликулом на той же глубине. Если мочевой пузырь анэхогенный, а новообразование таза или скопление жидкости содержит эхо-сигналы, то эхо-сигналы являются истинными (рис. 24). Чтобы проверить эту гипотезу, начните со снижения коэффициента усиления до тех пор, пока мочевой пузырь и новообразование или жидкость в тазу не будут свободны от эхо-сигналов. Теперь медленно увеличивайте коэффициент усиления. Если новообразование заполняется эхо-сигналом раньше мочевого пузыря, то этот эхо-сигнал является истинными. Если они заполняются одновременно, то эхо-эффекты являются артефактами. Этот тест становится очень важным при анализе жидкости в полости таза, которая может представлять собой гемоперитонеум, или при анализе сложных кистозных новообразований яичников.
Рис. 24. Трансвагинальная сонограмма таза показывает пустой мочевой пузырь, который содержит анэхогенную мочу (толстая стрелка) и эхогенную свободную жидкость, и гемоперитонеум (тонкая стрелка) в ректовагинальном кармане. Сравнение эхо-сигналов жидкости в тазу с анэхогенной жидкостью в мочевом пузыре подтверждает предположение, что эхо-сигналы в жидкости в тазу являются истинными, а не артефактами.
Слепые зоны в полости таза
Необходимо помнить о слепых пятнах в области таза при трансвагинальном сканировании. Эти слепые пятна включают области в верхней части таза над дном матки, вдоль боковых стенок таза, глубоко в ректовагинальном кармане и впереди матки. Оценка этих областей особенно важна при поиске яичников или внематочной беременности. В таких случаях полезно использовать трансабдоминальную визуализацию.
Маневры с трансвагинальным датчиком
Маневры с трансвагинальным датчиком могут помочь решить диагностические дилеммы в области таза. Осуществление компрессии новообразования с помощью датчика помогает проверить подвижность, различать образования в непосредственной близости друг от друга, отличать новообразования от яичника или спровоцировать боль, которая помогает локализовать и идентифицировать патологию. Использование свободной руки для компрессии и одновременного опускания передней брюшной стенки с целью вытеснения яичника в более высокую позицию в тазу, является эффективным приемом. При этом необходимо быть уверенным в идентификации обоих яичников для того, чтобы обеспечить полноценное обследование. Сканирующая рука с датчиком, либо свободная рука на брюшной стенке может быть использована для того, чтобы вызвать перемещение внутреннего содержимого сложного кистозного образования, или для подтверждения истинности эхо-сигналов, путем инициации движения частиц. Также эффективным является использование энергетической или спектральной допплерографии для оценки перемещения частиц в жидкости, которое называется акустическим потоком. Всякий раз, когда подозревается кистозное новообразование разделенное перегородками, особенно если оно удлиненное, следует совершить маневр с датчиком путем перекручивания и поворота руки для того, чтобы попытаться «распутать» потенциально свернутое расширенное трубчатое новообразование (рис.25), потому что гидросальпинкс имеет принципиально другие клинические последствия для пациентки, чем новообразования яичников с перегородками. Другим полезным приемом является изменение положения кончика датчика от переднего к заднему своду с применением различной степени компрессии на шейку матки, с целью изменения положения матки в тазу на более благоприятную плоскость сканирования (рис. 26 и 27) ,
Рис. 25. (A) Трансвагинальная сонограмма придатка показывает разделенное перегородками кистозное новообразование, которое можно было бы принять за новообразование яичников с перегородками. (B) После манипуляции с помощью перекручивания и поворота датчика, разворачивается заполненная жидкостью трубчатая структура, представляющая собой гидросальпинкс.
Рис. 26. (A) Трансвагинальное сагиттальное сканирование с помощью датчика в переднем своде влагалища (толстая стрелка) показывает антевертированную матку с очагом кальцификации в передней стенке (тонкая стрелка). (B) Затем датчик осторожно перемещается к заднему своду влагалища (толстая стрелка) одновременно с легкой ручной компрессии на матку. При этом матка становится ретровертированной/ретрофлексированной. Обратите внимание на положение очага кальцификации (тонкая стрелка), который обозначает расположение передней стенки матки.
Рис. 27. (A) Трансвагинальное сагиттальное сканирование с помощью датчика в переднем своде влагалища (толстая стрелка) показывает некачественное, с низким разрешением изображение ретровертированной и слегка ретрофлексированной матки, которая почти параллельна ультразвуковому лучу. Обратите внимание на расположение передней стенки шейки матки (C). (B) Затем датчик осторожно перемещается к заднему своду влагалища (толстая стрелка) одновременно с легкой ручной компрессией матки. При этом матка становится более ретровертированной/ретрофлексированной, а тело, дно и эндометрий становятся более перпендикулярными к ультразвуковому лучу, таким образом, создается изображение с лучшим разрешением. Обратите внимание на расположение передней стенки шейки матки (C).
Допплерографичкая оценка
Доплеровское исследование эффективно при оценке многих типов тазовой патологии. Цветная или спектральная допплерография помогает дифференцировать тазовые сосуды от гидросальпинкса (рис. 28). При этом можно избежать неверной интерпретации сосудов матки, которые расположены вдоль оси яичников, так называемых псевдо яичников, просто используя цветную допплерографию или сканирование в 90-градусной проекции для удлинения сосудов.
Использование допплерографии для оценки необычных кистозных новообразований таза помогает избежать ошибочной диагностики сосудистых образований, например определение кисты яичника при наличии аневризмы подвздошной артерии, что может привести к ненужной хирургической операции у женщины в постменопаузе. Допплеровская оценка также должна учитываться для любой необычной зоны эхогенности миометрия, которая включает неоднородность миометрия, кистозные изменения неправильной формы или область извилистых трубчатых кистозных структур. Такая область может быть вызвана маточной артериальной венозной мальформацией, которая является врожденным или приобретенным сосудистым сплетением артерий и вен в миометрии или эндометрии матки. Правильный диагноз поможет избежать дилатации и кюретажа, или операции, которые могут вызвать массивное кровотечение, а иногда могут привести и к гистерэктомии.
Хотя допплерографическое исследование часто помогает в оценке тазовых новообразований, следует проявлять осторожность в отношении роли допплерографии в диагностике перекрута яичников. Сонографический диагноз перекрута яичников не настолько стандартен, как, например, перекрут яичек. Спектр ультразвуковых находок при допплерографии в отношении перекрута яичников варьируется от полного отсутствия или изменённого артериального и венозного кровотока, до полностью нормального кровотока в яичнике [14,15]. Поскольку в яичнике, который подвержен скручиванию, может быть нормальный кровоток (рис. 29), сначала нужно искать признаки перекрута на сонограммах в оттенках серого. Эти признаки включают расширенный отечный яичник с периферически смещенными фолликулами или образование яичника, которое служит причиной его поворота вокруг точки опоры. Признак скрученной сосудистой ножки, который представляет собой круглое новообразование, состоящее из нескольких концентрических полос чередующейся эхогенности, создающих вид мишени, прилегающей к скрученному яичнику, является еще одним надежным признаком перекрута яичника или придатка [16]. Любой из этих признаков, при наличии значительной тазовой боли, должны навести на правильный диагноз, несмотря на наличие кровотока в образовании придатка. Ожидание полного отсутствия артериального и венозного кровотока для постановки диагноза перекрута яичников обычно приводит к диагностике некроза яичников, который является необратимым. Гораздо важнее установить диагноз перекрута яичников в еще жизнеспособном яичнике до возникновения его инфаркта. Потенциальная ловушка при визуализации кровотока при цветной допплерографии – это артефакт вспышки, который может имитировать кровоток. Любые признаки кровотока, наблюдаемые при сканировании в доплеровском режиме, должны быть подтверждены спектральным анализом, который подтверждает реальный кровоток, демонстрируя венозный или артериальный сигнал.
Еще одна потенциальная ловушка относится к признаку «огненного кольца», которое относится к концентрическому сосудистому усилению при цветной или энергетической допплерографии по периметру образования, первоначально описанному при внематочной беременности [17]. К сожалению, «огненное кольцо» не является надежным признаком внематочной беременности. «Огненное кольцо» также вызвается увеличенной периферической васкуляризацией в стенке желтого тела, что является гораздо более распространенным явлением, чем эктопическая беременность. Кистозное новообразование с толстым эхогенным краем и «огненным кольцом» внутри яичника гораздо более вероятно определяется в качестве желтого тела (рис. 30), чем в качестве редкой (< 0,5% от всех эктопических беременностей) яичниковой внематочной беременности.
Рис. 28. (A) Трансвагинальное сканирование показывает расширенную, заполненную жидкостью трубчатую структуру, которая напоминает гидросальпинкс (стрелка). (B) Трансвагинальное цветное допплеровское сканирование показывает кровоток в структуре, которая является варикозной веной таза.
Рис. 29. (A) Трансвагинальное цветное допплеровское сканирование показывает увеличенный болезненный яичник (стрелка) с гетерогенным центром (C) и кровотоком, который, что, как было доказано при лапароскопии, являлось перекрутом яичника. (B) Спектральное допплеровское сканирование подтверждает наличие артериального кровотока, которое определялось при цветном допплерографическом исследовании яичников. Лапароскопия показала, что яичник перекручен и анемичен, но инфаркт еще не развился. Яичник был раскручен, восстановлен нормальный кровоток, при этом яичник был спасен.
Рис. 30. Цветное допплеровское сканирование желтого тела демонстрирует признак «огненного кольца» – картина нормальных кровеносных сосудов на периферии этой функционирующей структуры. Эктопической беременности не выявлено.
Гинекологическая патология не всегда является причиной тазовой боли
Учитывая тот факт, что источники боли в тазу не гинекологической природы расширяют дифференциальный диагноз для проведения точной диагностике, для них также важен тщательный анализ клинического анамнеза. Низкие аномалии мочевого тракта часто проявляются в виде тазовой боли. Конкременты дистального отдела мочеточника могут быть диагностированы при ТВС, когда камни находится в уретеровезикальном сегменте, тем самым молодая женщина избавляется от необходимости значительной дозы облучения при компьютерном томографическом сканировании (см. рис. 3). Струйки мочи в мочевом пузыре легче обнаружить при трансвагинальной цветной допплерографии. Непредвиденные образования мочевого пузыря определялись у молодых женщин, даже во время скрининга ранней беременности. Также было обнаружено, что образования мочевого пузыря являются источником кровотечения у пожилых женщин, которые жалуются на «кровотечение в постменопаузе», что было фактически нераспознанной гематурией (см. рис.8). Состояния, связанные с патологией желудочно-кишечного тракта, также могут проявляться в виде тазовой боли. Аномально утолщенные петли толстой или тонкой кишки могут наблюдаться при воспалительных заболеваниях кишечника. Параколические абсцессы, например, связанные с дивертикулитом, могут быть хорошо визуализированы. Иногда тазовая боль при низком расположении аппендикса с острым воспалением имитирует боль при патологии яичников. Такая ситуация может возникнуть, когда воспаленная верхушка тазового аппендикса касается яичника или окружающих тканей и вызывает их воспаление (рис. 31).
Рис. 31 (А). Трансвагинальная сонограмма показывает продольное сечение плотной, несжимаемой, заполненной жидкостью, толстостенной трубчатой структуры (стрелки) в правой половине таза, которая представляет собой острое воспаление аппендикса при тазовом расположении. (В) Трансвагинальная сонограмма показывает трансаксиальную часть остро воспаленного аппендикса в тазу (стрелки) рядом с правым яичником (О).
ТВС стал предпочтительным методом ультразвуковой оценки таза из-за его более высокого разрешения, лучшей детализации и большей точности в диагностике тазовой патологии. К сожалению, существует множество сценариев для возможной ложно-негативной диагностики или неправильной интерпретации данных при использовании ТВС. Знание возможных ловушек и систематический, упорядоченный подход при исследовании каждого пациента помогают свести к минимуму вероятность ошибок. Для проведения исследований рекомендуем использовать аппарат от компании GE Voluson E8.
