Автори: Robert Lee, Carolyn Dupuis, Byron Chen, Andrew Smith, Young H. Kim
Вступ
Позаматкова вагітність (ПВ) – це імплантація заплідненої яйцеклітини поза порожниною матки. У жінок, які звертаються до відділення невідкладної допомоги (ВНД) зі скаргами на болі в животі / тазової області або вагінальну кровотечу, позаматкова вагітність є основним діагностичним фактором.
Діагноз ставиться на підставі лабораторних даних і результатів ультразвукового дослідження.
Для своєчасного медичного втручання цінність раннього виявлення і швидкого початку лікування відіграє значну роль запобігання ускладнень позаматкової вагітності.
Епідеміологія
У вагітних жінок, які надходили в ВНД з болями в животі і / або вагінальною кровотечею частота ПВ від 6 до 16%.
Основним фактором ризику позаматкової вагітності є запальне захворювання таза, а інші чинники високого ризику включають перенесену позаматкову вагітність і операцію на маткових трубах. Додатковий ризик від помірного до низького спостерігається при використанні внутрішньоматкових контрацептивів, множинних сексуальних партнерів, куріння і допоміжних репродуктивних технологій, включаючи екстракорпоральне запліднення (ЕКЗ).
Приблизно 98% позаматкової вагітності спостерігається в маткових трубах. Серед них 70% випадків позаматкової вагітності в маткових трубах відбувається в межах ампулярной частини, за якою слідують перешийок, фімбрії і інтерстиціальні трубні сегменти. Інші позаматкові вагітності можуть бути виявлені в різних місцях за межами маткових труб, включаючи яєчники, шрами кесаревого розтину, шийку матки і черевну порожнину.
Техніка візуалізації
Ультразвукове дослідження – метод вибору для візуалізації жінок з симптомами ПВ. В ідеалі, УЗД малого тазу для цих пацієнтів включає як трансабдомінальну, так і трансвагінальну оцінку. Трансабдомінальна оцінка (Зобр. 1А, В) проводиться за допомогою датчика низької середньої частоти (1-5 МГц) після адекватного наповнення сечового міхура. Він включає в себе більш широке поле зору таза і забезпечує кращу візуалізацію дна матки і чудово розташованого придатка. Він також може бути використаний для візуалізації вільної рідини або крововиливу в черевній порожнині.
Зображення 1: A, B. Трансабдомінальні сагітальний і поперечний види таза демонструють нормальну матку і сечовий міхур.
Трансвагінальне дослідження (Зобр. 2А, В) проводиться за допомогою високочастотного інтравагінального датчика (> 7 МГц) після сечовипускання. Він забезпечує чудову роздільну здатність ближнього поля, що дозволяє проводити детальну оцінку порожнини ендометрія. Трансвагінальне УЗД також дає більш детальну оцінку яєчників і інших придаткових структур.
Зображення 2: A, B. Трансвагінальний сагітальний і поперечний вигляд дозволяють краще візуалізувати ендометрій. Внутрішньоматковий гестаційний мішок видно з жовтковим мішком.
Клініко-діагностичний підхід
Для будь-якої жінки в пременопаузі, яка страждає болями в животі і / або вагінальною кровотечею, слід провести тест на вагітність. Сироватковий β-хоріонічний гонадотропін людини (β-ХГЛ) є більш чутливим тестом, ніж ХГЛ в сечі, для підтвердження вагітності, а негативний β-ХГЛ в сироватці практично виключає вагітність. Пацієнти з позитивним тестом на вагітність і симптомами, що вказують на позаматкову вагітність, потім обстежуються за допомогою тазового УЗД, щоб визначити наявність або відсутність позаматкової вагітності.
Якщо під час УЗД не виявлено маткову вагітність, результати ультразвукового дослідження слід ретельно інтерпретувати в контексті клінічної інформації пацієнта, зокрема, передбачуваного гестаційного віку відповідно до останньої менструальної фази і рівня β-ХГЛ в сироватці щодо дискримінаційної зони. Дискримінаційною зоною є рівень β-ХГЛ в сироватці, вище якого маткова вагітність (МВ) як очікується, буде візуалізуватись за допомогою УЗД. Для трансвагінальних УЗД в більшості установ дискримінаційна зона коливається від 1500 до 2000 мМО / мл. Дискримінаційна зона вище для трансабдомінальної УЗД, 6000-6500 мМО / мл.
Якщо немає сонографічного підтвердження МВ у пацієнтів з рівнем β-ХГЛ вище дискримінаційної зони, слід розглянути альтернативне джерело β-ХГЛ. Двосторонні придатки повинні бути ретельно вивчені, так як позаматкова вагітність може мати змінні, а часто і тонкі, сонографічні результати. Навіть у таких пацієнтів з явно нормальними придатками позаматкова вагітність повинна бути включена до складу диференціального діагнозу.
УЗ-результати при трубній позаматковій вагітності
Позаматкова вагітність маткових труб найчастіше проявляється як екстраоваріальная гетерогенна маса, зазвичай представляє гематому в місці ектопічної імплантації (Зобр. 3). Маса може демонструвати різні ступені ехогенності в залежності від віку продуктів крові.
Зображення 3: Позаматкова вагітність розглядається як гематома.
У 21-річної жінки з позитивним тестом на вагітність в сироватці крові і вагінальною кровотечею в правому придатку видно складна ехогенна маса (стрілка), яка відділяється від правого яєчника (відкрита стрілка) з доданим тиском під час трансвагінального ультразвуку. Ехогенність придаткових мас є типовою для гематоми в місці ектопічної імплантації. Хворий лікувався хірургічно.
Позаматкова вагітність маткових труб може також розглядатися як ехогенне кільце в придатках, що оточує нерозривну позаматкову вагітність, яка відома як знак трубного кільця (Зобр. 4А). Це друга за частотою ознака позаматкової вагітності і має 95% позитивну прогностичну цінність. Кольоровий доплер часто показує кільце периферичної судинної системи (Зобр. 4В).
Зображення 4: Трубно-кільцевий знак.
У 20-річної жінки з позитивним тестом на вагітність, що надходить у відділення невідкладної допомоги з болями в області таза і вагінальними виділеннями, є придаткові маси з ехогенним кільцем (стрілка). B. Кольорове доплерівське зображення правого придатка показує збільшену васкуляризацию в ехогенному кільці. У пацієнтки була діагностована позаматкова вагітність на підставі клінічної і сонографічної оцінки, і вона успішно лікувалася метотрексатом.
Візуалізація позаутробного гестаційного мішка з зародком (Зобр. 5А, В) прямо підтверджує позаматкову вагітність, але цей факт рідко спостерігається.
Зображення 5: Жива трубна позаматкова вагітність.
А. У 25-річної жінки з позитивним тестом на вагітність і вагінальною кровотечею був гестаційний мішок з ембріоном в лівому придатку, поза лівим яєчником. B. УЗД в М-режимі у ембріона лівого придатка показує частоту серцевих скорочень плода 170 ударів в хвилину. Ці дані підтверджують позаматкову вагітність живого трубного каналу.
Додаткові сонографичні дані пов’язані з позаматковою вагітністю. Наявність вільної внутрішньочеревно рідини (Зобр. 6) у пацієнтів з позитивним тестом на вагітність і порожньою маткою має 69% специфічність і 63% чутливість до позаматкової вагітності. У той час як вільна рідина є неспецифічним відкриттям, яке можна спостерігати як фізіологічно, так і при інших патологіях, помірний або великий обсяг вільної рідини перевищує очікуваний для фізіологічного обсягу вільної рідини, з плаваючим сміттям, продуктами крові і / або організованими тромбами (Зобр. 7) є підозрілими ознаками позаматкової вагітності.
Зображення 6: Проста вільна рідина.
У 21-річної жінки, яка надходить у відділення невідкладної допомоги з болями в області малого тазу і позитивним тестом на вагітність, в тазовій порожнині було виявлено просту вільну рідину. У пацієнтки також була ехогенна маса лівого придатка (не включена в цей малюнок), яка була підтверджена як позаматкова вагітність під час операції.
Зображення 7: Комплекс вільної рідини або гемоперитонеум.
У 22-річної жінки з попередньою історією позаматкової вагітності, що надійшла у відділення невідкладної допомоги з болем в області тазу і позитивним тестом на вагітність, був виявлений великий обсяг складної вільної рідини з внутрішньою ехогенністю в тазовій порожнині, що швидше за все представляє гемоперитонеум. Позаматкова вагітність з розривом маткових труб була підтверджена під час операції.
Так званий псевдогестаційний мішок являє собою невелику кількість внутрішньоматкової рідини (Зобр. 8А), який може бути невірно витлумаченим як істинний гестаційний мішок у випадках позаматкової вагітності (Зобр. 8В). За оцінками, він спостерігається у 10% пацієнток з позаматковою вагітністю. Спостереження за цим явищем в реальному часі часто показує зміщення рідини в процесі дослідження, на відміну від фіксованого положення істинного внутрішньоутробного гестаційного мішка.
Зображення 8:Псевдогестаційний мішок при позаматковій вагітності.
28-річна жінка з позитивним тестом на вагітність поступила у відділення невідкладної допомоги з болем у правому нижньому квадранті. A. Невелику кількість вільної рідини видно в порожнині ендометрія, без ознак наявності жовткового мішка або ембріона (стрілка). Він має неправильну форму і розташований в центрі, а не в ексцентричному місці, часто видимому з нормальним гестаційним мішком. Однак слід зазначити, що у жінки з позитивним тестом на β-людський хоріонічний гонадотропін (β-ХГЛ) будь-який внутрішньоматковий мішок, подібний мішочковій рідині, що спостерігається на УЗД, з великою ймовірністю буде гестаційним мішком. B. Існує права придаткова маса з ехогенним кільцем (відкрита стрілка), схожа на позаматкову вагітність. Ця пацієнтка була клінічно обстежено з серійним тестуванням на β-ХГЛ, і їй пізніше був поставлений діагноз позаматкової вагітності і проведено медикаментозне лікування.
Другие редкие виды внематочные беременности
При інтерстиціальній позаматковій вагітності імплантація відбувається в інтерстиціальній частині маткової труби, що становить 2% -4% випадків позаматкових вагітностей. Інтерстиційна вагітність може бути особливо небезпечною через високий ризик рясного крововиливу, зумовленого його схильністю до відстроченого розриву в більшому розмірі і його близькістю до внутрішньоміометріальної дугоподібної судинної мережі. На УЗД може бути важко відрізнити звичайну МВ, яка розташована ексцентрично. Діагноз пропонується, коли гестаційний мішок візуалізується високо на дні, оточений тонким шаром міометрія розміром менше 5 мм. Знак інтерстиціальної лінії являє собою ехогенну лінію, що тягнеться від ендометрія до позаматкового гестаційного мішка.
Позаматкова вагітність з кесаревим розтином становить менше 1% позаматкової вагітності. Гестаційний мішок виявляється в міометрії переднього нижнього сегмента матки на місці попереднього рубця кесаревого розтину. Часто спостерігається сильне витончення міометрія або повна відсутність міометрія між гестаційним мішком і сечовим міхуром. Рубцева позаматкова вагітність значно збільшує ризик розриву матки.
Позаматкова вагітність шийки матки зустрічається менш ніж в 1% випадків позаматкової вагітності. Діагноз ставиться, коли гестаційний мішок візуалізується в стромі шийки матки, зазвичай в ексцентричному положенні. В результаті розтягування шийки матки приводить до матки в формі пісочного годинника.
Позаматкова вагітність яєчника відноситься до внутрішньопорожнинної імплантації гестаційного мішка і може становити до 3% випадків позаматкової вагітності. При виявленні придаточної маси слід провести м’яке бімануальне дослідження при УЗД, щоб дізнатися про розташування маси по відношенню до яєчника, так як внутрішньопорожнинна маса рухатиметься разом з яєчником з доданим тиском. Проте, безхогенна або навіть складна маса яєчника з більшою ймовірністю є кістою жовтого тіла, оскільки позаматкова вагітність яєчників зустрічається рідко.
Черевна / очеревинна вагітність – позаматкова вагітність в черевній порожнині, що становить приблизно 1% випадків позаматкової вагітності. Найчастіше вона знаходиться в просторі Дугласа, але може перебувати де завгодно в черевній порожнині. Це складний діагноз, який не просто поставити за допомогою візуалізації, і він часто ставиться під час операції.
Гетеротопічна вагітність – це рідкісне захворювання з двома одночасними вагітностями: нормальна МВ і ПВ. Гетеротопічна вагітність має значно вищу частоту серед пацієнтів, які отримують ЕКО, в порівнянні з тривіальною частотою серед пацієнтів, які завагітніли природним шляхом, в 1: 30000. Своєчасна діагностика і лікування можуть мати вирішальне значення не тільки для зниження материнської захворюваності та смертності, а й для збереження МВ.
Осложнения внематочной беременности
Найбільш поширеним ускладненням позаматкової вагітності є розрив, який відбувається в 15-20% випадків позаматкової вагітності. Це може призвести до небезпечної для життя кровотечі і часто вимагає невідкладної хірургії.
Результаты УЗИ после лечения
Доведено, що метотрексат є безпечним і ефективним засобом лікування позаматкової вагітності. Після лікування метотрексатом УЗД показано тільки при підозрі на розрив маткової труби на підставі постійних клінічних симптомів або нестабільності гемодинаміки. Сонографічні результати після медикаментозного лікування можуть вводити в оману, тому що часто спостерігається парадоксальне збільшення позаматкової вагітності через кровотечі і набряк після лікування (Зобр. 10A, B). Позаматкова маса / гематома може бути видна більше 2 місяців після лікування. В контексті клінічного поліпшення і відповідного зниження рівнів β-ХГЛ після медикаментозного лікування ці сонографічні дані зазвичай представляють собою очікуваний перебіг позаматкової вагітності.
Зображення 9: Сонографічні дані після лікування метотрексатом.
Це 31-річна жінка з позитивним, але знижувальним рівнем бета-людського хоріонічного гонадотропіну. A. В лівому придатку є гетерогенна ехогенна маса (стрілка), що примикає до лівого яєчника (відкрита стрілка). У пацієнтки була діагностована позаматкова вагітність лівої труби, і їй було розпочато лікування метотрексатом. Б. На наступному УЗД органів малого таза через 10 днів після початку лікування метотрексатом спостерігається збільшення інтервалу позаматкової вагітності лівої труби (стрілка) через оточуючі кровотечі і набряки.
УЗ-схожі стани з позаматковою вагітністю
Жовте тіло може виглядати дуже схожим на позаматкову вагітність на УЗД. Зазвичай це кругла товстостінна структура, часто кістозна, з різною внутрішньою ехогенністю в залежності від наявності крововиливу (Зобр. 10А). На стінці кісти відзначений периферичний судинний потік, який видно як «вогняне кільце» на кольоровому доплері (Зобр. 10В). Найбільш надійний спосіб відрізнити жовте тіло від позаматкової вагітності – визначити місце ураження щодо яєчника, оскільки ЖТ виникає в яєчнику, а переважна більшість позаматкових вагітностей – трубні (екстраоваріальні).
Зображення 10: На цьому малюнку зображена 32-річна жінка, яка звернулася до відділення невідкладної допомоги з болями в нижній частині живота. A. Існує внутрішньопорожнинна кістозна структура з ехогенним кільцем і внутрішніми уламками (позначені перехресними мітками). Ця структура яєчника, швидше за все, являє собою жовте тіло. B. Ультразвукова кольорова доплерографія тієї ж структури показує значну периферичну васкуляризацію, яка часто спостерігається в жовтому тілі.
Випадкові придаткові маси можна прийняти за позаматкову вагітність. Параоваріальні кісти (Зобр. 11) зазвичай являють собою прості одноклітинні додаткові кісти поза яєчником, які часто зустрічаються випадково. Параоваріальна кіста, розташована поруч з яєчником, може викликати занепокоєння з приводу позаматкової вагітності, але її поява у вигляді простої кісти з тонкою аваскулярною стінкою легко відрізняє її від позаматкової вагітності.
Дермоїдні кісти (Зобр. 12A, B) можуть мати різні ультразвукові прояви, але зазвичай розглядаються як вогнищева гіперехогенна маса в яєчнику. Вони також можуть мати ехогенно-тіньові вузлики у вигляді роси, рівень рідини, кальцифікації або поява точково-тире-точок через волосся. Новоутворення яєчників, хоча і менш поширені, ніж параоваріальні кісти або дермоїдні кісти, також можуть імітувати позаматкову вагітність. Якщо існує стурбованість з приводу новоутворення яєчників на підставі клінічної картини пацієнта і результатів ультразвукового дослідження, може бути проведена МРТ для подальшої оцінки маси.
Зображення 11: Параоваріальна кіста.
У 47-річної жінки є анехогенна кіста з тонкою стінкою і заднім акустичним посиленням нижче правого яєчника, що сумісно з параоваріальною кістою (стрілка).
Зображення 12: Дермоїдна кіста.
Це 17-річна дівчинка, яка надійшла у відділення невідкладної допомоги з болями в області таза. A. Складна ехогенна маса з заднім акустичним затіненням (стрілка). B. Кілька тонких ехогенних смуг, також відомих як точковий штрих (відкрита стрілка), видно в частинах маси, що представляють волосяні фолікули. Ці дані сумісні з дермоїдною кістою.
Візуалізація петель кишечника в малому тазу (Зобр. 13) іноді може бути невірно витлумачена як позаматкова вагітність, і навпаки. Петлі кишечника можуть виглядати як массоподібна структура з виразними стінками і судинною стінкою. Зображення в режимі реального часу, зроблені рентгенологом, або зображення Cine, надані технологом, можуть бути дуже корисні для диференціювання кишечника від позаматкової вагітності, демонструючи перистальтику в петлях кишечника.
Зображення 13: На цьому малюнку представлена 28-річна жінка, яка звернулася до відділення невідкладної допомоги з болем у правому нижньому квадранті і позитивним тестом на вагітність. A. Сагітальний вид правого придатка показує геморагічну кісту у перші тижні вагітності; в іншому випадку ніякої певної маси придатка не видно. B. Поперечне зображення правого придатка не показує остаточну масу в правому придатку. Під час дослідження неспецифічна ехогенність в правому придатку була інтерпретована як петлі кишечника. C, D. Пацієнт повернувся через 3 дні з періодичними болями в правому нижньому квадранті. У правом придатному тілі є маса з товстим ехогенним кільцем, що досить підозріло для позаматкової вагітності. Діагноз позаматкової вагітності маткових труб був підтверджений під час операції.
Висновок
Позаматкова вагітність є основною причиною материнської смерті, пов’язаної з вагітністю, в першому триместрі вагітності. Ультразвукова оцінка є важливим компонентом діагностичного алгоритму. У світлі більш широкого використання медичного лікування і поліпшення результатів рання діагностика і своєчасний початок лікування стали більш важливими для зниження материнської захворюваності та смертності шляхом запобігання ускладнень і усунення необхідності хірургічного лікування. Ретельне клінічне та візуальне дослідження пацієнтів призведе до успішної діагностики та раннього ведення позаматкової вагітності.
У нашому каталозі ви можете ознайомитися з асортиментом УЗД апаратів для акушерства і гінекології. Якщо у вас залишилися питання, зверніться до нашого менеджера і він відповість на них.
