Ультрасонографія була успішно застосована для оцінки м’язово-скелетних порушень. Цей метод – оператор-залежний, тому ознайомлення з помилками, які часто зустрічаються значно покращує діагностичну точність і допомагає оптимізувати тактику ведення пацієнтів.
Carlos Frederico Arend
Radimagem Diagnostico por Imagem, Cristóvão Colombo, 1691, CEP 90560-004, Porto Alegre, RS, Brazil
Резюме. Ультрасонографія була успішно застосована для оцінки м’язово-скелетних порушень. Цей метод – оператор-залежний, тому ознайомлення з помилками, які часто зустрічаються значно покращує діагностичну точність і допомагає оптимізувати тактику ведення пацієнтів. У цій роботі ми описуємо часті помилки, які можуть бути причиною непорозумінь і неправильної постановки діагнозу при проведенні м’язово-скелетного ультразвукового дослідження.
ВСТУП
Ультразвукове дослідження (УЗД) – це швидкий, безболісний, недорогий і широкодоступний діагностичний метод, який вважається способом візуалізації першої лінії для аналізу м’язово-скелетних захворювань. Динамічна 12-5 МГц УЗ оцінка демонструє ефект компресії датчика на сигнал кровотоку під час кольорового доплерівського картування.
Цей метод оператор-залежний, тому необхідний досвід якісного розбору нормальних і патологічних випадків досягається повільно. У цій роботі ми надаємо статичні зображення та відео як демонстраційний матеріал для обговорення та опису десяти помилок, які часто зустрічаються та можуть бути причиною непорозумінь і неправильної постановки діагнозу при проведенні м’язово-скелетного УЗД.
Помилка № 1: неправильне контралатеральне порівняння
Неправильне контралатеральне порівняння може бути причиною хибнопозитивних чи хибнонегативних результатів. Наприклад, хибнопозитивний результат може бути при порівнянні різних пучків надостьового сухожилля, тому що задній пучок – фізіологічно тонший, що призводить до артефактної асиметрії (Рис. 1). Динамічна 12-5 МГц УЗ оцінка демонструє ефект компресії датчика на сигнал кровотоку під час енергетичного доплера.
Щоб не допустити такої помилки, необхідно розуміти, що схожі сухожильні пучки мають подібні кісткові границі, а контралатеральне порівняння доречне лише тоді, коли кісткові границі – ідентичні (Рис. 2). З іншого боку, хибнонегативні результати можуть бути причиною порівняльної контралатеральної оцінки, особливо якщо асиметрія переоцінюється як діагностичний критерій, оскільки контралатеральна субклінічна патологія зустрічається досить часто (Рис. 3). Не зважаючи на те, що контралатеральне порівняння є популярним та корисним з навчальною метою, воно не повинне входити до списку обов’язкових методів діагностики.
Помилка № 2: неадекватне розміщення датчика для отримання діаметрів і площ поперечних зрізів
Діаметри і площі поперечних зрізів іноді використовуються в м’язово-скелетному УЗД як допоміжні дані для об’єктивної оцінки потовщення сухожилля та нервів, але задля уникнення невірної оцінки методика повинна бути точною. Для того, щоб правильно виміряти передньо-задній діаметр і площу поперечного зрізу, кут датчика повинен бути розташованим перпендикулярно довгій осі нерва або сухожилка, адже навіть невелике зміщення кута датчика спотворює показники (Рис. 4). Ми не зосереджувалися виключно на математичних критеріях для визначення патології та вважали отримані значення лише допоміжними при суб’єктивній оцінці нервів і сухожилків.
Помилка № 3: неадекватна оцінка кольорового Доплера
Кольорове доплерівське картування (КДК) закріпило своє місце як важливий діагностичний інструмент для оцінки васкуляризації і кровотоку в поверхневих вузлах. Для максимально точного визначення кровотоку необхідні правильні налаштування, а контрольний об’єм повинен відповідати розмірам досліджуваної ділянки для запобігання фонового шуму і для оптимізації системних ресурсів. Необхідно уважно дотримуватися методики, тому що неправильна оцінка КДК призводить до хибнопозитивних або хибнонегативних результатів. Хибнопозитивні результати на КДК або енергетичному доплері (ЕД) можуть бути наслідком артефактів руху або фонового шуму, який викликаний технічними параметрами [доплера] для визначення повільного кровотоку (спотворення внутрішньої васкуляризації). У таких випадках, для запобігання цієї помилки при діагностиці вузлів з неадекватною васкуляризацією повинен використовуватися спектральний аналіз, оскільки тільки оцінка повноцінних кровоносних судин генерує спектральний доплерівський графічний запис (Рис. 5). Також, важливо використовувати велику кількість ультразвукового гелю з мінімальним тиском датчика при скануванні поверхневого вузла. Особлива обережність потрібна при запобіганні надмірній компресії датчиком, що може послабити або перекрити сигнал кровотоку.
Динамічна 12-5 МГц УЗ оцінка демонструє ефект компресії датчика на сигнал кровоточу під час кольорового доплерівського картування.
Теоретично, ЕД більш чутливий для визначення властивостей кровотоку ніж КДК, але вимагає надлишкової компресії датчиком.
Динамічна 12-5 МГц УЗ оцінка демонструє ефект компресії датчика на сигнал кровотоку під час енергетичного доплера.
Всі додаткові матеріали можна переглянути на сайті: http://www.ejradiology.com/article/S0720-048X(13)00057-0/addons
Рис. 1. Неправильне контралатеральне порівняння
[A] Розміщення датчика для оцінки довгої осі переднього (синій), середнього (чорний) і заднього (зелений) пучків сухожилка надостьового м’яза.
[B] Порівняльний знімок довгої осі (12-5 МГц) показує асиметричний сухожилок надостьового м’яза, що викликане неправильною ультразвуковою методикою.
Зображення сторони з клінічним проявом (symptomatic) відповідає передньому пучку, в той час як зображення сторони без клінічного прояву (asymptomatic) відповідає задньому пучку сухожилка. Зауважте, що різні пучки також мають різні кісткові межі (вістря стріл), які повинні використовуватися як орієнтовні маркери для проведення правильного контралатерального порівняння. Задній пучок є фізіологічно тоншим, ніж інші, тому що навантаження в значній мірі приходить на передню частину сухожилка.
Рис. 2. Правильне контралатеральне порівняння. Порівняльний знімок довгої осі (12-5 МГц) показує асиметричний сухожилок надостьового м’яза внаслідок тендінозу з клінічним проявом (symptomatic). Ключовий момент для правильного контралатерального порівняння – це порівняння товщини сухожилка та ехогенності тільки за умови подібності кісткових меж.
Рис. 3. Правильне контралатеральне порівняння. Порівняльний знімок довгої осі (12-5 МГц) показує симетричний сухожилок надостьового м’яза внаслідок білатерального тендінозу. Зауважте, кісткові межі – подібні, що вказує на правильне проведення контралатерального порівняння.
Рис. 4. Вплив аксіального кута інсонації на площу поперечного зрізу. Можна припустити механізм впливу аксіального кута інсонації на площу поперечного зрізу, використовуючи теорему Піфагора і косинус кута, коли відомо значення прилеглого катета. Якщо вважати, що d1 = 1,0 мм і d2 = 1,5 мм, площа поперечного зрізу становитиме 0,09 см2.
[A] Правильний аксіальний кут інсонації дозволяє проводити необхідну оцінку площі поперечного зрізу, оскільки у1 = d1.
[B] Неправильний аксіальний кут інсонації (30°) змінює значення у1 до 1,15 мм і переоцінює площу поперечного зрізу на 15%.
[C] Неправильний аксіальний кут інсонації (45°) змінює значення у1 до 1,41 мм і переоцінює площу поперечного зрізу на 41%. Зверніть увагу, що будь-який аксіальний кут інтонації більший, ніж 0° переоцінює площу поперечного зрізу.
Рис. 5. Запобігання хибнопозитивній оцінці за допомогою КДК
[A] Ультразвуковий знімок (12-5 МГц) показує підшкірний вузол з внутрішніми колірними сигналами на доплерографії.
[B] Спектральний аналіз демонструє артеріальну доплерівську форму хвилі низького опору. Фоновий шум і артефакти руху в КДК/ЕД не генерують спектральний доплерівський графічний запис.
Рис. 6. Висхідна гілка передньої огинальної артерії
[A] Позиція датчика.
[B] Відповідне КДК зображення (12-5 МГц) показує нормальну висхідну гілку передньої огинальної артерії (вістря стріли), яка розташована поруч із сухожилком двоголового м’яза плеча (t). Lt = малий горбок, Gt = великий горбок.
Рис. 7. Латеральна нижня колінна артерія
[A] Позиція датчика.
[B] Відповідне КДК зображення (12-5 МГц) показує латеральну нижню колінну артерію як маленьку анехогенну структуру (вістря стріли) поряд із латеральним меніском (підозра на параменіскальную кісту).
[С] КДК оцінка показує кровотік у колінній артерії (вістря стріли).
[D] Відповідний STIR магнітно-резонансний знімок в корональній площині показує нормальну латеральну нижню колінну артерію (вістря стріли). Fem = стегнова кістка, Tib = великогомілкова кістка.
Рис. 8. Брижа сухожилка (мезотендон).
[A] Позиція датчика.
[B] Відповідне КДК зображення (12-5 МГц) показує довгу голівку сухожилля двоголового м’яза плеча (t). Невелика кількість синовіальної рідини в нормі знаходиться всередині сухожилкової піхви (зірочки), і покращує видимість мезотендона (вістря стріли). Lt = малий горбок, Gt = великий горбок.
Помилка № 4: неправильне тлумачення нормальних кровоносних судин як маніфестації захворювання
Є певна кількість нормальних судин, які можна сплутати з гіперемією або гангліями у пацієнтів із клінічним проявом симптомів, включаючи загальну висхідну гілку передньої огинальної артерії і латеральну нижню колінну артерію. Висхідна гілка передньої огинальної артерії у молодих людей майже завжди знаходиться латеральніше від довгої головки двоголового м’яза плеча (Рис. 6). Латеральна нижня колінна артерія відходить від підколінної артерії і прямує допереду, навколо латеральної сторони коліна, поблизу від латерального меніска, імітуючи параменіскальную кісту на статичних зображеннях в корональній площині (Рис. 7)[3]. Знання анатомії та динамічного УЗД – ключові моменти, які допоможуть уникнути помилок. На динамічному УЗД, ганглії і параменіскальні кісти зазвичай виглядають як овальні або округлі утворення, а кровоносні судини – як довгасті структури на суміжних знімках. КДК та ЕД також відіграють роль у диференціації кіст від кровоносних судин.
Помилка № 5: неправильна інтерпретація нормальної м’язово-скелетної анатомії як маніфестації захворювання
Існує численна кількість нормальних м’язово-скелетних структур, які можуть імітувати захворювання при м’язово-скелетному УЗД, особливо коли оператор не має достатнього досвіду. Наприклад, мезотендон може зрідка прикріплятися до сухожилка, його не потрібно плутати з постапальною фіброзною перегородкою (Рис. 8). Крім того, сухожильні тяжі багатоперистого сухожилка підлопаткового м’яза можуть симулювати патологію на сагітальних зображеннях (Рис. 9). Оцінка довгої осі більш інтуїтивна для нормального відображення фібрилярного малюнка сухожилка, і може бути здійснена шляхом отриманням аксіальних (замість сагітальних) знімків при оцінці сухожилка надостьового м’яза при патології. Хороші базові знання анатомії та досвід проведення м’язово-скелетних УЗД – ключові фактори для запобігання неправильному тлумаченню нормальної м’язово-скелетної анатомії як маніфестації захворювання.
Рис. 9. Багатоперистий сухожилок підлопаткового м’яза
[A] Позиція датчика.
[B] Відповідне КДК зображення (12-5 МГц) показує нормальні ехогенні ділянки сухожилка (вістря стріл) з проміжним гіпоехогенним м’язом.
[С] Відповідний сагітальний Т1-зважений МР знімок показує нормальний багатоперистий сухожилок підлопаткового м’яза (вістря стріл).
Сухожильні тяжі багатоперистого сухожилка підлопаткового м’яза латеральніше 2/3 верхньої частини зливаються в єдине сухожилля, яке прикріплюється до малого горбка. Нижня третина залишається м’язовою на рівні її прикріплення.
Рис. 10. Анізотропія
[A] Позиція датчика.
[B] Відповідне КДК зображення (12-5 МГц) показує ділянку гіпоехогенної анізотропії (вістря стріли), де волокна стають косими по відношенню до інсонуючого променя.
[С] Невеликий нахил датчика значно знижує анізотропію.
Помилка № 6: анізотропія
Ехогенність сухожилків, зв’язок, нервів і м’язів мінлива, та залежить від кута інсонації, так званні анізотропії [5]. Ентезопатія, тендіноз і часткові розриви можуть виглядати як ділянки зниженої ехогенності сухожилля. Однак, гіпоехогенність, викликану артефактною анізотропією можна диференціювати від істинної патології за допомогою того, що при анізотропії гомогенна гіпоехогенна УЗ картина може зменшуватися, коли кут інсонації перпендикулярний сухожильним волокнам (Рис. 10). Потовщення сухожилка (Рис. 11) та кортикальні порушення поблизу ділянки зниженої ехогенності також є ознаками патології та не спостерігаються при істинній анізотропії. Передбачається, що кортикальні порушення в ділянці горбка виникають в результаті м’язової тракції (зміщення м’язи) або УЗ картиною кістки, яка раніше була захищена сухожильними волокнами від синовіальної рідини [6].
Динамічна поздовжня УЗ оцінка демонструє частковий розрив сухожилка надостьового м’яза, що характеризується змішаним гіпер-/гіпоехогенним дефектом і кортикальними порушеннями поруч із ділянкою зміненої ехогенності.
Анізотропія часто спостерігається вторинно до косого напрямку сухожилка. Наприклад, сухожилок довгої головки двоголового м’яза плеча, проходить з поверхні в глибину, тому для запобігання артефактної гіпоехогенності на сагітальних знімках необхідна акуратна методика сканування (Рис. 12). На аксіальних знімках навіть найменший нахил датчика може викликати проміжну анізотропію, так званий «ефект включення-виключення». Знову-таки, ключовим моментом в уникненні артефактної гіпоехогенності є інсонація ортогонально до сухожилкових волокон.
Динамічна аксіальна 12-5 МГц УЗ оцінка демонструє переривчасту анізотропію сухожилка довгої головки двоголового м’яза плеча через незначне відхилення датчика, це так званий ефект «ввімкнення/вимикання».
Ще один хороший приклад анізотропії знаходиться на дорзальній стороні зап’ястя, де артефактна гіпоехогенність утримувача розгиначів може створити вигляд теносиновіїту сухожилків розгиначів (Рис. 13). Однак, оскільки утримувач розгиначів створює меншу компресію в порівнянні з рідиною, корекція нахилу датчика та ступінчаста компресія, в більшості випадків, дозволяє правильно поставити діагноз.
Динамічна аксіальна 12-5 МГц УЗ оцінка показує теносиновіт у четвертому каналі розгиначів сухожилків під час ступінчастої компресії датчиком.
Анізотропія – не завжди несприятлива і може застосовуватися для підтвердження позиції сухожилків, зв’язок і нервів, тому що утворений артефакт посилює контрастність між двома структурами, у той час як навколишня ехогенна жирова тканина не піддається зміні.
Рис. 11. Тендіноз в ділянці прикріплення сухожилка п’яткової кістки (ентезопатія)
[A] Сагітальне УЗ зображення (12-5 МГц) показує гіпоехогенний набряк сухожилка п’яткової кістки (вістря стріли).
[B] Відповідний сагітальний Т1-зважений МР знімок підтверджує тендіноз в ділянці прикріплення.
Рис. 12. Сухожилок довгої головки двоголового м’яза плеча.
[A] Сагітальне УЗ зображення (12-5 МГц) показує анізотропію (вістря стріл), що є причиною неперпендикулярності інсонуючого променя по відношенню до волокон сухожилка.
[B] Невеликий нахил датчика коригує анізотропію і відображає нормальну фібрилярну картину сухожилка (вістря стріл).
Помилка № 7: недостатнє використання можливостей динамічних методів візуалізації в реальному часі
Динамічне УЗД в реальному часі дуже важливе для радіологів в діагностиці м’язово-скелетних порушень. Наприклад, ступінчаста компресія збільшених суглобів дозволяє робити диференціацію між збільшенням рідини і потовщенням (проліферація) синовіальної оболонки, уникаючи сухих пункцій.
Динамічна сагітальна 12-5 МГц УЗ оцінка демонструє розширення задньої кишені (накопичення рідини) п’ястково-фалангового суглоба під час ступінчастої компресії датчиком.
Динамічна аксіальна 12-5 МГц УЗ оцінка задньої частини ліктьового суглоба демонструє гіпоехогенне розширення кишені ліктьового відростка, що важко здавлюється під час ступінчастої компресії датчиком.
Динамічна оцінка також важлива для диференціації внутрішньосухожильних від позасухожильних кіст.
Динамічна аксіальна 12-5 МГц УЗ оцінка демонструє сухожилковий ганглій в сухожиллі розгинача четвертого пальця. Ганглій рухається дистальніше при згинанні проксимального міжфалангового суглоба четвертого пальця.
Динамічна аксіальна УЗ оцінка демонструє дорзальний ганглій у четвертому каналі розгиначів сухожилків четвертого пальця. Ганглій знаходиться позасухожильно та не рухається при згинанні проксимальних міжфалангових суглобів.
Крім того, динамічна візуалізація безцінна при дослідженні розривів сухожилків та зв’язок, оскільки крововилив або інші органічні речовини можуть заповнювати простір між розірваними волокнами та імітувати гетерогенні, але інтактні волокна на статичних зображеннях. Вищеописані приклади вказують на те, що потрібно користуватися всіма динамічними можливостями УЗД в реальному часі для вирішення складних питань діагностики та лікування.
Динамічна аксіальна УЗ оцінка демонструє повний розрив сухожилка п’яткової кістки. Роз’єднання пучків сухожилка краще візуалізується при тильному згинанні стопи (дорсофлексія). При демонстрації контакту розірваних кінців сухожилка в положенні підошовного згинання, хірург-ортопед буде впевнений, що поставивши стопу (зігнуту в підошві) у гіпс, розірвані краї будуть в оптимальній позиції для зрощення.
Динамічна УЗ оцінка довгої осі демонструє повний розрив передньої таранно-малогомілкової зв’язки під час ступінчастої компресії датчиком.
Рис. 13. Утримувач розгиначів зап’ястя
[A] Позиція датчика.
[B, C] Відповідне УЗ зображення (12-5 МГц) показує нормальний утримувач розгиначів (вістря стріл) і четверту піхву сухожилків розгиначів (t). Rad = radius (променева кістка).
Помилка № 8: контрольні дослідження після успішного консервативного лікування тендінозу
Тендіноз – це дегенеративне захворювання. В ході лікування дегенеративних захворювань повне відновлення анатомічних структур не є основним завданням, але необхідно призупинити або сповільнити прогресування хвороби і знизити симптоматичні прояви. Якщо симптоми проходять, то контрольні дослідження не обов’язково проводити, оскільки повідомлення пацієнту, що у нього залишився патологічний осередок, викликає психологічний стрес і створює підґрунтя для повторного загострення симптомів (Рис. 14).
Рис. 14. Контрольне УЗД після успішного консервативного лікування тендінозу сухожилка надостьового м’яза
[A] Початкове УЗ зображення (12-5 МГц) довгої осі показує тендіноз сухожилка надостьового м’яза.
[B] Контрольне дослідження після 45 днів консервативного лікування. УЗ дані не змінилися, Не зважаючи на клінічне покращення.
Помилка № 9: тривожність при відсутності змін на УЗД
Наявність м’язово-скелетного болю не гарантує наявності патологічного явища на УЗД, так само, як наявність кашлю не означає, що будуть зміни на рентгенографії грудної клітки. Встановити прямий зв’язок між м’язово-скелетними симптомами і даними УЗД важко, оскільки задіяні інші фактори, окрім анатомічного пошкодження: біохімічні агенти, психологічні профілі. Лікар ультразвукової діагностики повинен усвідомлювати, що у пацієнтів із клінічними проявами симптомів не завжди будуть зміни на УЗД, а пошук змін за всяку ціну призводить до хибнопозитивного результату.
Помилка № 10: інвестиція в апаратуру, а не в освіту
Інвестуючи в апаратуру замість освіти, ви сприяєте неправильній постановці діагнозу. УЗД в значній мірі залежить від досвіду та компетентності дослідника. Хороший дослідник, який працює на середній апаратурі, краще справляється, ніж середній дослідник на хорошій апаратурі. Для того, щоб якісно виконувати роботу, пріоритет потрібно надавати освіті.
УЗД апарат Toshiba Aplio XG для чудової візуалізації. Кращі пропозиції від компанії RH.
14.10.2019
Жанна