Автори: Setu Patolia, Rania Farhat, Rajamurugan Subramaniyam

Зміст:

• Вступ
• Показання та протипоказання
• Підготовка
• Бронхоскопія з неінвазивною вентиляцією легень (NIV)
• Бронхоскопія у інтубованих пацієнтів на ШВЛ
• Ускладнення
• Діагностична цінність

Вступ

Бронхоскопія – важливий інструмент для пульмонологів та реаніматологів у діагностиці та лікуванні різних захворювань легень. У відділенні інтенсивної терапії (ВІТ), завдяки своїй безпеці та портативності, бронхоскопія відіграє важливу діагностичну та терапевтичну роль у пацієнтів у критичному стані, яких неможливо доставити до відділень віддаленої візуалізації чи діагностики.

За допомогою бронхоскопії можна легко діагностувати різні стани, такі як дисфункція голосових зв’язок, трахеобронхомаляція, обструкція дихальних шляхів, сторонні тіла, пневмонія, дифузне паренхіматозне захворювання легень та рак легенів. Вона також може допомогти у лікуванні кількох станів, включаючи обструкцію дихальних шляхів, сторонні тіла, кровохаркання, закупорку слизом та інші.

Загалом бронхоскопія вважається процедурою з низьким рівнем ризику у здорових пацієнтів або пацієнтів з легкими стабільними системними захворюваннями. Однак пацієнти з раніше існуючою гіпоксичною дихальною недостатністю є унікальною проблемою для бронхоскопіста. Можливість посилення гіпоксії та необхідність посилення допомоги слід порівняти з перевагами процедури. У цьому огляді ми обговорюємо гнучку бронхоскопію у пацієнтів з гіпоксемічною дихальною недостатністю, особливо у пацієнтів, які отримували неінвазивну та інвазивну штучну вентиляцію легень.

Показання та протипоказання

Показання

• Діагностичні показання
  • Пневмонії (бактеріальні, грибкові чи вірусні)
  • Незрозумілі інфільтрати на рентгенограмі грудної клітки або КТ грудної клітки
  • Підозра на стороннє тіло
  • Кровохаркання
  • Визначення місця кровотечі
  • Посттравма
  • Визначення місця пошкодження трахеї або трахеостравохідної нориці
  • Опікові пацієнти
  • Визначення ступеня трахеобронхіального опіку
  • Обструкція дихальних шляхів
  • Визначення етіології як доброякісної чи злоякісної.
• Терапевтичні показання
  • Видалення сторонніх тіл
  • Закупорка слизом та ателектаз
  • Очищення пухлини при обструкції дихальних шляхів
  • Розміщення стенту
  • Контроль кровотечі з центральних вогнищ шляхом введення ендобронхіальних блокаторів, кріотерапії або коагуляції аргонової плазми.
  • Видалення сторонніх тіл

Протипоказання

• Американське торакальне суспільство рекомендує уникати бронхоскопії та бронхоальвеолярного лаважу (БАЛ) у пацієнтів з гіпоксемією, яку неможливо виправити (парціальний тиск кисню (PaO2) <75 мм рт.ст., PaO2 / фракційний вдихуваний кисень (FiO2) ) < 90% з додатковим киснем).
• Трансбронхіальну біопсію слід уникати, якщо у пацієнта тяжка тромбоцитопенія з кількістю тромбоцитів <50K, порушення згортання крові або тяжка ниркова дисфункція.
• НІВЛ слід уникати, якщо у пацієнта є одне з наступного: деформація обличчя, кровотеча з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, обструкція верхніх дихальних шляхів, нездатність захистити дихальні шляхи, значно змінений психічний стан, гострі коронарні синдроми, тяжка гемодинамічна нестабільність серця.

Підготовка

Ризики та запобіжні заходи

Пацієнти в критичному стані, як правило, піддаються високому ризику будь-яких інвазивних процедур, особливо при порушеннях обміну речовин або кровоточивому діатезі. Таким чином, усі електролітні порушення та коагулопатії мають бути усунені до початку бронхоскопії. Було виявлено деякі фактори, такі як PaO2 менше 70 мм рт. ст. з FiO2 більше 70, позитивний тиск у кінці видиху (PEEP)> 10 см вод. ст при бронхоскопії. У пацієнтів з гіпоксією у критичному стані слід ретельно оцінювати ризики та переваги бронхоскопії.

Моніторинг

Бронхоскопія пов’язана зі зміною еластичності легень та збільшенням середнього артеріального тиску, середнього тиску в легеневій артерії та рівнів вуглекислого газу (CO2). У кількох дослідженнях гіпоксія та тахікардія є результатом БАЛ, хоча у більшості пацієнтів вони були клінічно незначні. Бронхоскопія з БАЛ пов’язана з погіршенням оксигенації, зі зниженням співвідношення PaO2/FiO2 на 80-86% порівняно з вихідним рівнем незалежно від обсягу БАЛ, що використовується. Щоб уникнути цього, зазвичай ми збільшуємо FiO2 до 100% перед початком бронхоскопії. У разі стійкої десатурації нижче 88% слід вивести бронхоскоп із дихальних шляхів та збільшити FiO2 або PEEP. Сатурація кисню пацієнта має збільшитись до 95% або вище до відновлення бронхоскопії.

Як і всі пацієнти у відділенні інтенсивної терапії, ті, хто проходитиме бронхоскопію, повинні мати постійний кардіологічний моніторинг, неінвазивний або інвазивний моніторинг артеріального тиску, пульсоксиметрію та моніторинг CO2 наприкінці видиху. Встановлення сигналів тривоги для аномальних показників життєдіяльності прискорює реанімацію та видалення з дихальних шляхів у разі ускладнень. Повинні бути доступні препарати для відміни седативного ефекту та лікування аритмій, гіпотонії та судом, а також обладнання, необхідне для реанімації. У неінтубованих пацієнтів можливу необхідність інтубації під час або після процедури слід обговорити з пацієнтом. У таких випадках маска клапана мішка та ендотрахеальна трубка (ЕТТ) повинні бути біля ліжка хворого перед початком процедури. У пацієнтів із травмою голови необхідний моніторинг ВЧД через ризик підвищення рівня PCO2 під час бронхоскопії.

Седація

Пацієнти, яким під час бронхоскопії запропонували седативний ефект, краще переносять процедуру і з меншою ймовірністю мають ускладнення. Якщо пацієнти вже інтубовані до процедури, слід тимчасово збільшити внутрішньовенну седацію, щоб полегшити бронхоскопію.

У неінтубованих пацієнтів з гіпоксією лікарів зазвичай непокоїть погіршення дихання та гіпоксія під час процедури, пов’язаної із седацією. У негіпоксичних пацієнтів, яким проводиться бронхоскопія, використання помірної седації не пов’язане із збільшенням частоти тяжкої десатурації порівняно з пацієнтами, які не отримували помірної седації.

Місцева анестезія

Лідокаїн слід використовувати для місцевої анестезії під час бронхоскопії, якщо немає протипоказань. Розпилення можна використовувати як метод доставки лідокаїну у дихальні шляхи. Для самостійного застосування слід використовувати 1-2% розчин лідокаїну. Бронхоскопісти повинні використовувати найнижчу дозу лідокаїну, достатню для запобігання надмірному кашлю, щоб уникнути побічних ефектів, таких як токсичність лідокаїну.

Середній рівень лідокаїну, необхідний більшості досліджень, коливається від 80 до 160 мг. Надлишкові дози лідокаїну викликають токсичну дію на центральну нервову систему (ЦНС) та серцеву діяльність. Ознаки та симптоми токсичної дії на ЦНС варіюються від періорбітального оніміння, нудоти, сплутаності свідомості, сонливості, ністагму, парестезії до судом та коми. Ознаки та симптоми серцевої токсичності включають гіпотензію, брадикардію, аритмію та зупинку серця. Лікування отруєння лідокаїном зазвичай є підтримуючим.

Бронхоскопія з неінвазивною вентиляцією легень (NIV)

НІВЛ є наріжним каменем у лікуванні гострої дихальної недостатності різної етіології. Вона знижує частоту інтубації у пацієнтів із гіпоксемічною дихальною недостатністю. Деякі серії випадків та рандомізовані контрольовані дослідження показали, що НІВЛ може запобігти погіршенню дихання у спонтанно дихаючих пацієнтів із гіпоксемією, яким проводиться бронхоскопія.

НІВЛ допомагає компенсувати опір та додаткову роботу дихання, що створюється бронхоскопією під час процедури. Використання НІВЛ при бронхоскопії знижує ризик інтубації у пацієнтів із гіпоксичною дихальною недостатністю. Єдине, але добре проведене рандомізоване дослідження передбачає, що апарат безперервного позитивного тиску в дихальних шляхах (CPAP) плюс кисень перевершує лише кисень під час бронхоскопії у пацієнтів з гіпоксією, запобігаючи зниженню сатурації та необхідності підтримки апаратом штучної вентиляції легень після процедури. Три дослідження показують, що НІВЛ допомагає запобігти потребі у штучній вентиляції легень у пацієнтів із гіпоксією, яким проводиться бронхоскопія.

Процедура

Режим ШВЛ має бути встановлений на підтримку тиском. Тиск на вдиху слід титрувати у діапазоні від 10 до 25 см вод. ст. та PEEP від ​​5 до 10 см вод. ст. для досягнення оптимальної вентиляції та оксигенації.

Налаштування ШВЛ слід відрегулювати відповідно до допуску пацієнта. Прості повнолицеві маски з поворотним з’єднувачем можуть використовуватися як інтерфейси, що прикріплюються до обличчя пацієнта за допомогою еластичних ременів для процедури разом з прикусною пластиною. Розмір бронхоскопа, який використовується в дослідженнях, становить від 4 до 6,4 мм, зовнішній діаметр залежить від передбачуваної процедури. І назальний, і оральний шляхи запровадження однаково безпечні. Для місцевої анестезії носоглотки та трахеобронхіального дерева слід використовувати 2% розчин лідокаїну. Короткочасна седація може бути призначена та скоригована відповідно до їх респіраторного та гемодинамічного статусу.

Пацієнти повинні отримувати 100% FiO2 під час бронхоскопії (одна або кілька з цих процедур можуть бути виконані в одному бронхоскопі: БАЛ, бронхоскопічне чищення, біопсія та терапевтична аспірація) в рамках НІВЛ. Після бронхоскопії всім пацієнтам слід продовжувати НІВЛ як мінімум дві години, щоб звести до мінімуму ризики інтубації.

Клінічний випадок

“50-річний чоловік з артеріальною гіпертензією, цукровим діабетом та гострим мієлоїдним лейкозом в анамнезі, який переніс трансплантацію кісткового мозку, звернувся зі скаргою на прогресуючу задишку. Було відзначено, що у нього гіпоксія при кімнатному повітрі, і йому потрібно 2 л/хв кисню через носову канюлю. КТ грудної клітки показала двостороннє помутніння матового скла, пов’язане з пневмонією. Незважаючи на антибіотики широкого спектру дії, його клінічний стан продовжував погіршуватися, і йому знадобилося 4 л/хв кисню. Ухвалено рішення зробити бронхоскопію для виключення опортуністичних інфекцій. Перед бронхоскопією ротоглотку анестезували лідокаїновим спреєм. Він був поміщений на підтримку NIV з IPAP 10 смH2O та EPAP 5 смH2O. FiO2 було збільшено до 100%. Після цього для помірного седативного ефекту вводили 50 мкг фентанілу внутрішньовенно та 1 мг мідазоламу внутрішньовенно. IPAP титрували для підтримки дихального об’єму 400, а PEEP збільшували до 10. Після цього бронхоскоп пропускали через адаптер, через маску, і лідокаїн застосовували для анестезії голосових зв’язок та трахеобронхіального дерева. БАЛ був виконаний із правої середньої частки разом із трансбронхіальною біопсією. Жодних значних кровотеч не відзначалося. Після бронхоскопії пацієнт не спав та виконував команди. IPAP та EPAP були відключені разом з FiO2. Пацієнту потрібно 6 літрів кисню після процедури протягом 24 годин для підтримки сатурації кисню більше 90%. Пацієнту поставили діагноз мікоз Мукор, і він почав приймати протигрибкові препарати.

Бронхоскопія у інтубованих пацієнтів на ШВЛ

Бронхоскопія пацієнтам на ШВЛ не протипоказана. Навпаки, її корисність може змінюватись від визначення курсу лікування (БАЛ та трансбронхіальна біопсія) до порятунку життя, коли вона виконується для видалення слизових пробок, зняття обструкції центральних дихальних шляхів або контролю масивного кровохаркання. Дослідження показали, що від 65% до 79% бронхоскопії у відділеннях інтенсивної терапії виконувались у пацієнтів із штучною вентиляцією легень.

Розмір ЕTT

Британське торакальне суспільство рекомендує, щоб “зовнішній діаметр бронхоскопа, що використовується у відділенні інтенсивної терапії, був ретельно обраний відповідно до розміру ЕTT і типу пристрою для дихальних шляхів”. Якщо ввести бронхоскоп до ЕТТ, він займе до 66% діаметра ЕТТ. В ідеалі внутрішній діаметр ЕТТ повинен бути як мінімум на 2 мм більшим за зовнішній діаметр бронхоскопа. Бронхоскопія меншого діаметра не буде настільки ж ефективною при відсмоктуванні пробок слизу чи згустків крові, як бронхоскопи більшого розміру; таким чином, вибір бронхоскопа також має залежати від показань бронхоскопії. Бронхоскопія може викликати здуття легень та баротравму через збільшення опору через часткову закупорку дихальних шляхів.

Підготовка

До ЕТТ повинен бути прикріплений спеціальний адаптер, який дозволяє вводити бронхоскоп без значних впливів на дихальний об’єм. Закусочна пластина навколо ЕТТ може запобігти пошкодженню оптоволокна. Змащування бронхоскопа може знадобитися, щоб полегшити його введення через ЕТТ.

Налаштування вентиляції

Рекомендується попередньо оксигенувати пацієнтів до 100% FiO2 перед бронхоскопією, а також під час бронхоскопії та відновлення. Оскільки під час бронхоскопії піковий тиск збільшуватиметься, важливо збільшити межі тиску спрацьовування сигналізації, щоб забезпечити адекватний дихальний об’єм. Не рекомендується використовувати спонтанний режим вентиляції.

Зазвичай ми переводимо вентиляцію в режим керування об’ємом вентиляції з більш високими межами спрацьовування тиску. Під час бронхоскопії можна використовувати режим вентиляції із контролем тиску. Тим не менш, ретельний моніторинг та титрування тиску необхідні для досягнення адекватного дихального об’єму, а також, щоб уникнути коливань дихального об’єму під час висування та вилучення ендоскопа. Апарати ШВЛ з обмеженим цільовим тиском можуть бути добрим варіантом вентиляції. Але цей режим апарату ШВЛ також потребуватиме регулювання меж тиску для забезпечення адекватного дихального об’єму. Немає досліджень, що показують перевагу одного режиму вентиляції над іншим. FiO2 зазвичай встановлюється лише на рівні 100% на час процедури.

Ускладнення

• Гіпоксемія

Гіпоксемія – одне з найчастіших ускладнень бронхоскопії, яке може зберігатися до 2 годин після процедури. Транзиторна гіпоксемія спостерігається у 0,8–35% пацієнтів, які проходять бронхоскопію без додавання кисню, незважаючи на те, що процедура сатурації кисню перевищувала 90%. Гіпоксію можна легко виправити додаванням кисню. Механізм гіпоксемії під час бронхоскопії включає обструкцію верхніх дихальних шляхів у пацієнтів з ожирінням, трахеобронхіальну обструкцію з невідповідністю вентиляції та перфузії, викликану бронхоскопією, відсмоктуванням, місцевими анестетиками, кровотечею і т.д., а також гіповентиляцію, спричинену седативною дією.

У здорових людей PaO2 може знижуватись на 20–30 мм рт. ст., тоді як у пацієнтів у критичному стані може знижуватися до 30-60 мм рт. ст.. Рекомендується уникати гіпоксемії за рахунок оксигенації всіх пацієнтів з FIO2 100% за 15 хвилин до процедури та зведення до мінімуму тривалого відсмоктування, що знижує примусову залишкову ємність та дихальний об’єм. Введення фізіологічного розчину та лідокаїну ще більше посилює гіпоксемію. Застосування NIV допомагає збільшити середній тиск у дихальних шляхах та дихальний об’єм, тим самим покращуючи оксигенацію та вентиляцію.

• Пневмоторакс

Пневмоторакс зазвичай є рідкісним ускладненням при бронхоскопії з БАЛ. Є повідомлення про пневмоторакс після БАЛ у пацієнтів, які перебувають на ШВЛ, навіть без трансбронхіальної біопсії. У дослідженні Cracco та ін. частота пневмотораксу була низькою. У 2 пацієнтів (1,1%) пневмоторакс розвинувся після БА без трансбронхіальної біопсії. Більшість випадків пневмотораксу, що асоціюється з бронхоскопією, пов’язані з трансбронхіальною біопсією.

• Кровотеча

Бронхоскопія тільки з БАЛ рідко супроводжується значною кровотечею, навіть у пацієнтів з тяжкою тромбоцитопенією. Більшість випадків кровотечі відзначається при трансбронхіальній біопсії. Дослідження, проведене O’Brien та ін. показали, що у пацієнтів з механічною вентиляцією легень, які перенесли трансбронхіальну біопсію, клінічно значущу кровотечу (>30 та <100 мл) спостерігалося у 4,8% пацієнтів. Лише в одного пацієнта (1,2%) під час біопсії була кровотеча понад 100 мл. Загалом кровотечу можна побачити у 5% випадків при трансбронхіальній біопсії. Однак кровотеча під час бронхоскопії у пацієнтів з гіпоксемією може збільшити гіпоксію і може вимагати ескалації допомоги або додаткового втручання.

Діагностична цінність

Діагностична цінність бронхоскопії при гіпоксичній дихальній недостатності

Джерело