Безпечність лапароскопічної хірургії в лікуванні ендометріоїдного раку тіла матки

Вступ

Рак тіла матки є найпоширенішою гінекологічною злоякісною пухлиною в розвинених країнах [1–3]. Оскільки більшість випадків захворювання припадає на жінок похилого віку, пацієнтів з ожирінням та значними супутніми захворюваннями, важливо знизити кількість  періопераційні результати та швидший післяопераційний період відновлення порівняно з традиційною відкритою хірургією [2,5].

Кілька досліджень показали, що лапароскопія (Л/С) є безпечною та ефективною процедурою в лікуванні раку тіла матки, з аналогічними показниками безрецидивної

інтраопераційних та післяопераційних ускладнень [4].

В останні роки лапароскопічна хірургія стає все більш популярним методом через кращі вживаності (БВ) та загальної виживаності (ЗВ) у порівнянні з лапаротомією (Л/Т) [3,6–8]. Хоча безпека лапароскопічної хірургії ставиться під сумнів після дослідження ЛПРШ(Лапароскопічний підхід до лікування раку шийки матки) при раку шийки матки, [9] даних щодо цього питання при раку тіла матки недостатньо. Тому однорідні дані різних центрів можуть бути цінними, оскільки розглядаються різні клінічні стани і ситуації.

Метою цього дослідження було порівняти інтраопераційні, післяопераційні та онкологічні результати лапароскопічних і лапаротомічних етапних операцій у пацієнток з ендометріоїдним раком тіла матки, як гомогенної популяції, в одному центрі, а також оцінити ефективність і безпеку лапароскопічної хірургії в цій популяції.

Матеріали та методи

Ретроспективно проаналізовано дані пацієнток, які пройшли хірургічне стадіювання з приводу ендометріоїдного раку тіла матки в гінекологічному онкологічному відділенні університетської лікарні в період з 2012 по 2019 рік. Загалом у дослідження було включено 278 пацієнток, яким було встановлено діагноз ендометріоїдний рак тіла матки середнього або високого ризику за результатами передопераційного обстеження або інтраопераційної діагностики, і яким з метою лікування за цей період було виконано лапароскопічну або лапаротомічну гістеректомію, двосторонню сальпінгоофоректомію та двосторонню тазову і парааортальну лімфаденектомію. Пацієнтки з гістопатологічними результатами, відмінними від ендометріоїдного типу, пацієнтки, які отримували хіміотерапію або променеву терапію для лікування раку тіла матки до операції, пацієнтки, які потребували другої операції в якості додаткового хірургічного втручання після гістеректомії, а також пацієнтки, яким не було виконано повної дисекції тазових і парааортальних лімфатичних вузлів, були виключені.

Діагноз ендометріоїдного раку тіла матки проміжного/високого ризику, а також рішення про операцію та ад’ювантне лікування приймалося відповідно до рекомендацій онкологічних настанов [10]. Виходячи з рутинної практики нашого відділення, всім пацієнткам з будь-яким з виявлених ознак пухлини 2-3 ступеня, діаметром пухлини понад 2 см або глибиною інвазії міометрія понад 50% виконувалася стадійна операція [11]. Всі операції виконувалися тією ж досвідченою хірургічною бригадою, яка займається ендоскопічною гінекологічною онкологічною хірургією вже близько 20-ти років. Всі пацієнтки були проінформовані про переваги та недоліки як лапароскопічних, так і лапаротомічних операцій. Враховуючи побажання пацієнта, перевагу надавали Л/С, коли лапароскопічна підготовка була доцільною, а Л/Т виконували в інших випадках. Л/С надавали перевагу за умови, що рішення залишалося за хірургу. Лапароскопічна вагінальна гістеректомія не виконувалась у жодної пацієнтки і за жодних обставин. Цей підхід не змінювався протягом усього періоду дослідження, тому застосування обох хірургічних методів було однорідним протягом цього часу, і відсоток Л/В не збільшувався з роками. Рутинна підготовка кишечника не проводилася жодному з пацієнтів. У це дослідження були включені пацієнтки, яким було виконано повне хірургічне стадіювання з приводу раку ендометрія. Маточний маніпулятор Clermont-Ferrand (Karl Storz Gmbh&Co., Tuttlingen, Німеччина) використовувався при виконанні гістеректомії та сальпінго-оваріоектомії. У всіх пацієнток, яким було виконано повне хірургічне стадіювання, використовували шість троакарів (один 10 мм пупковий/надпупковий троакар, два 5 мм троакари з обох боків з латеральної сторони прямого м’яза та один 10 мм надлобковий троакар), як було продемонстровано в нашому попередньому дослідженні [12]. У той час як матка видалялася вагінальним шляхом, лімфатичні вузли вилучалися з черевної порожнини через порти троакарів в окремих ендобегах. Розтин тазових лімфатичних вузлів проводився в області, обмеженій біфуркацією загальних клубових судин зверху, поперековим м’язом збоку, сечоводом медіально, глибока огинальною веною клубової кістки знизу та затульним нервом ззаду, тоді як парааортальний розтин лімфатичних вузлів включав лімфатичні вузли, прилеглі до аорти та порожнистої вени, до рівня ниркової вени зверху [2]. Пероральне харчування було розпочато після початку випорожнення кишечника після операції. Хірургічний дренаж, який встановлювали кожному пацієнту під час операції, виводили після усунення явного хілозу або геморагічного випоту. Стадіювання проводилося відповідно до класифікації МФГА (Міжнародної федерації гінекології та акушерства) [13]. Всі пацієнтки спостерігалися кожні 3 місяці протягом перших 2 років, кожні 6 місяців протягом наступних 3 років і щорічно в подальшому. У той час як безрецидивне виживання визначалося як час від операції до рецидиву або останнього контролю, Загальне виживання визначалося як час від операції до смерті або останнього контролю [3].

Пацієнти були розподілені на дві групи відповідно до типу хірургічного втручання – Л/Т або Л/С. Соціально-демографічні характеристики, такі як вік, індекс маси тіла (ІМТ), куріння, стать, супутні захворювання, оцінка за шкалою Американського товариства анестезіологів (АТА), наявність попередніх абдомінальних операцій та стан менопаузи; гістопатологічні дані, включаючи діаметр пухлини, ступінь, інвазію міометрію, цитологію очеревини, стадію за МФГА, а також кількість видалених і метастатичних тазових і парааортальних лімфатичних вузлів; періопераційні дані, такі як тривалість операції, інтраопераційні ускладнення, включаючи травми сечового міхура/сечоводу/кишечника або судин.

Основна ідея

Залежно від хірургічного досвіду, лапароскопічна операція може безпечно виконуватися за допомогою лапароскопічного обладнання при лікуванні ендометріоїдного раку тіла матки.

Частоту переходу з Л/С на Л/Т, різницю між післяопераційним і передопераційним рівнем гемоглобіну (Hb) як показник крововтрати, час першого післяопераційного відходження газів і час початку харчування, час виведення дренажу, час госпіталізації, а також онкологічні дані, включаючи частоту ад’ювантного лікування, частоту рецидивів, а також результати безрецидивного виживання і загального виживання у двох групах.

Для статистичного аналізу даних використовувалося програмне забезпечення SPSS (версія 25.0, SPSS Inc., Чикаго, Іллінойс, США). Категоріальні виміри визначалися як числа і відсотки, а безперервні виміри узагальнювалися як середнє значення і стандартне відхилення або медіана і діапазон, коли це було необхідно. Для оцінки зв’язку між категоріальними вимірами і хірургічною технікою використовували критерій хі-квадрат або точний критерій Фішера. При порівнянні безперервних вимірювань між групами оцінювали розподіл. Для змінних з параметричним розподілом використовували t-критерій Стьюдента, а для змінних без параметричного розподілу – U-критерій Манна-Уітні. Для порівняння показників виживання використовували аналіз виживання Каплана-Мейєра та лог-ранговий тест. Статистична значущість у всіх тестах була прийнята за 0,05. 

Результати

Було виявлено, що 132 (47,48%) з 278 пацієнток, які перенесли стадійну операцію з діагнозом ендометріоїдного раку тіла матки середнього або високого ступеня ризику, було виконано лапаротомічну операцію, тоді як 146 (52,52%) – лапароскопічну операцію.  Середній вік пацієнток становив 62,23 ± 9,05 років, середній ІМТ – 35,85 ± 8,30. Показник АТА в групах був подібним. Демографічні особливості обох груп наведено в таблиці 1; ці параметри були подібними між групами (P > 0,05).

Що стосується гістопатологічних особливостей, то не було достовірної різниці за діаметром пухлини, ступенем, інвазією в міометрій та стадією за МФГА між групами, яким виконували Л/Т та Л/С. Цитологічне дослідження очеревини також було негативним у всіх пацієнток [Таблиця 1].

При порівнянні періопераційних характеристик пацієнтів тривалість операції була достовірно довшою в групі Л/С, тоді як час післяопераційного метеоризму, видалення дренажів і перебування в стаціонарі був достовірно більшим у пацієнтів, які перенесли Л/Т (P = 0,000 для всіх параметрів). Різниця між післяопераційним і передопераційним рівнем гемоглобіну (Hb) також була вищою в групі Л/Т (P = 0,066).

Загальна кількість видалених тазових і парааортальних лімфатичних вузлів, а також метастатичних тазових і парааортальних лімфатичних вузлів була значно вищою у пацієнтів, які перенесли лапаротомічну операцію (значення P 0,000, 0,000, 0,017 і 0,033 відповідно) [Таблиця 2].

ІМТ перевищував 30 у 204 (73,4%) пацієнтів. Періопераційні особливості цієї підгрупи були додатково оцінені; тривалість операції була достовірно довшою в групі Л/С, тоді як час післяопераційного метеоризму і перебування в лікарні виявився достовірно більшим у групі Л/Т. Різниця в показниках Hb і часу видалення дренажів також була вищою в групі Л/Т, однак статистичної значущості для цих параметрів не виявлено. Загальна кількість видалених і метастатичних лімфатичних вузлів була достовірно вищою у пацієнтів, які перенесли Л/Т, також і в цій підгрупі [Таблиця 2].

Серед усіх пацієнтів інтраопераційні ускладнення були зафіксовані у двох пацієнтів (1,5%) у групі Л/Т і у восьми пацієнтів (5,5%) у групі Л/С. Однак різниця між показниками ускладнень не була статистично значущою (P = 0,108). Всі ускладнення були пов’язані з пошкодженням судин. Було відмічено, що рішення про проведення Л/Т було прийнято для лікування ускладнень у чотирьох пацієнтів в групі Л/С, тоді як трьом пацієнтам Л/Т не було потрібно для лікування ускладнень. (Пошкодження порожнистої вени у двох пацієнтів і розрив лівої зовнішньої клубової вени в одного пацієнта були усунені лапароскопічно).

У групі Л/С 22 (15,1%) з 146 пацієнтів були переведені з Л/С на Л/Т. Було помічено, що 18 з цих процедур були виконані з технічної доцільності, тоді як чотири були виконані для невідкладного лікування ускладнень. (Рішення про перехід на Л/Т було прийнято у зв’язку з пошкодженням лівої ниркової вени у двох пацієнтів та внутрішньої клубової вени у двох пацієнтів). У одного з 18 пацієнтів, у яких операція була продовжена як Л/Т через технічні труднощі, було виявлено пошкодження порожнистої вени, яке було усунуто після переходу на Л/Т.

Ад’ювантне лікування, включаючи брахітерапію (БХТ), зовнішню променеву терапію (ЗПТ) + БХТ, хіміотерапію (ХТ), ХТ + ЗПТ, ХТ + БХТ, ХТ + ЗПТ + БХТ, а також подальше спостереження без лікування, достовірно не відрізнялося між двома групами (P = 0,122).

Хоча частота рецидивів була вищою в групі Л/Т, достовірної різниці між групами не виявлено (P = 0,074). Показники однорічної, трирічної та п’ятирічної виживаності між двома групами суттєво не відрізнялися (P = 0,315) [табл. 3 і 4].

Обговорення

У нашому дослідженні лапароскопічна операція виявилася значно кращою за лапаротомічну з точки зору періопераційних результатів. Хоча кількість видалених і метастатичних лімфатичних вузлів була значно вищою в групі Л/Т, ця різниця не вплинула на онкологічні результати, і обидві групи мали схожі результати в цьому аспекті. Хоча суттєвої різниці між частотою інтраопераційних ускладнень в обох групах не було виявлено, було помічено, що інтраопераційні ускладнення, які виникали при лапароскопічній хірургії, можна успішно лікувати як лапароскопічно, так і шляхом переходу до лапаротомічної хірургії.

Відсутність достовірної різниці між демографічними характеристиками обох груп у нашому дослідженні робить порівняння хірургічних методик більш достовірним. Крім того, це демонструє, що ці характеристики не є пріоритетними при відборі пацієнтів для хірургічного втручання. Хоча в багатьох дослідженнях демографічні характеристики між групами виявляються подібними [1,14], існують також повідомлення про відмінності. Manchana та співавт. [3] у своєму дослідженні виявили, що середній вік пацієнтів був значно вищим у групі Л/Т, тоді як ІМТ був значно нижчим у групі Л/С у дослідженні Pulman та співавт. [2].

Перевага періопераційних результатів у групі Л/С в нашому дослідженні подібна до попередніх спостережень в науковій літературі. Дослідження LAP2 вперше порівняло результати Л/С і Л/Т при раку тіла матки в рандомізованому контрольованому дослідженні і продемонструвало, що інтраопераційні та післяопераційні негативні ефекти були меншими при лапароскопічному доступі, також було виявлено, що частота рецидивів і виживання були схожими за допоміжними даними дослідження. [15,16] У наступних дослідженнях також повідомлялося, що час операції довший, проте крововтрата менша, а перебування в лікарні коротше при лапароскопічній хірургії. [1,3,5,6] З іншого боку, є дослідження, які повідомляють про однаковий час операції між групами, і пов’язують це з хірургічним досвідом [7,14]. Раніше повідомлялося, що фаза навчання тазової лімфаденектомії включала близько 20 операцій, тоді як парааортальна лімфаденектомія потребувала понад 100 операцій. [17] У літературі повідомлялося, що відкриті операції збільшують кількість періопераційних ускладнень у пацієнтів з ожирінням. [18] Однак повідомляється, що частота переходу до Л/Т також зростає зі збільшенням ІМТ через такі причини, як обмежений доступ до органів малого тазу та неадекватна лімфаденектомія. [4] Тому в нашому дослідженні результати післяопераційних ускладнень у підгрупі з ІМТ >30 були додатково порівняні в групах Л/С та Л/Т. У цій підгрупі, на відміну від загальної популяції, час видалення дренажів у двох групах виявився подібним. Післяопераційні та передопераційні відмінності Hb були подібними між двома групами, а інші результати були значно кращими в групі Л/С відповідно до всієї популяції. Отже, залежно від хірургічного досвіду, доцільно надавати перевагу Л/С і в цій підгрупі [3,4].

Усі ускладнення в нашому дослідженні були пов’язані з пошкодженням судин, і не було суттєвої різниці між двома групами. Кокранівські дані також не вказують на суттєву різницю в плані ускладнень між лапароскопічними та лапаротомічними процедурами. [5] У літературі є дослідження, в яких не повідомляється про ускладнення [7,14], а також дослідження, в яких повідомляється про пошкодження сечового міхура [1] та пошкодження судин. [3] Рішення про перехід з Л/С на Л/Т не завжди приймається з метою лікування ускладнень. Іншими причинами можуть бути недостатня візуалізація через не оптимальне положення Тренделенбурга або анатомічні труднощі через щільні спайки чи велику матку, які перешкоджають завершенню операції. [4] У нашому дослідженні перехід на Л/Т відбувся у 22 (15,1%) пацієнток з групи Л/С, і лише чотири з цих процедур були пов’язані з втручанням через ускладнення. У дослідженні LAP2 перехід з Л/С на Л/Т відбувся у 23,7% випадків, і це пов’язано з підвищеним ІМТ, метастатичним захворюванням і старшим віком [15], однак тип ускладнення також впливає на рішення про Л/Т. Chu та співавт. [1] у своєму дослідженні 151 випадку повідомили, що перехід на Л/Т не був проведений у жодного з пацієнтів, проте частота парааортальної лімфаденектомії (2,8% у групі Л/Т) була досить низькою в цьому дослідженні. Також не повідомлялося про пошкодження судин, тоді як пошкодження сечового міхура у двох пацієнтів було усунуто лапароскопічно. Gao і Zhang [14] також повідомили про відсутність ускладнень і переходу на Л/Т у своїй групі Л/С. Manchana та співавт. [3] повідомили, що 4,2% їхніх лапароскопічних операцій були переведені в Л/Т через пошкодження судин і сечоводів.

Кількість видалених і метастатичних лімфатичних вузлів у нашому дослідженні була значно вищою в групі Л/Т як у загальній популяції, так і в підгрупі з ІМТ >30. Хоча в багатьох попередніх дослідженнях повна дисекція парааортальних лімфатичних вузлів проводилася не у всіх пацієнтів, а оцінка в основному проводилася на лімфатичних вузлах тазу, існують дослідження, які вказують на видалення більшої кількості лімфатичних вузлів як при Л/Т, так і при Л/С, а також дослідження, що не демонструють різниці між групами. [1–3,7] У попередніх дослідженнях повідомлялося про видалення в середньому від восьми до 23 тазових лімфатичних вузлів при Л/С і в середньому від шести до 22 тазових лімфатичних вузлів при відкритій операції. [1,3,6,14] Середня кількість видалених парааортальних лімфатичних вузлів позначена як 2. Від 5 до 12 для Л/С і від 3 до 10 для Л/Т. [6] Багато досліджень, які демонструють, що кількість видалених тазових і парааортальних лімфатичних вузлів при Л/С не менша, ніж при Л/Т, пов’язують це з кращою візуалізацією [6,8].

Як і в попередніх дослідженнях, у нашому дослідженні не було виявлено статистичної різниці між ад’ювантними методами лікування в обох групах. Однак у пацієнтів, які потребують ад’ювантної терапії, Л/С може бути більш доцільною, оскільки менша кількість періопераційних ускладнень і короткий період відновлення можуть запобігти затримці в подальшому лікуванні [8].

Відсутність достовірної різниці щодо рецидивів та тривалості виживання між нашими групами також узгоджується з попередніми дослідженнями [1,3,14,15]. Також у Кокранівських даних повідомляється, що результати Л/С подібні до результатів Л/Т з точки зору безрецедивного виживання та загального виживання при ранніх стадіях ендометріоїдного раку тіла матки [5]. Хоча для оцінки цього аспекту рекомендується більш тривале спостереження, виконання Л/С у відповідних випадках є доцільним.[1,3,14].

Основним обмеженням нашого дослідження є його ретроспективний характер. Це могло спричинити упередженість у відборі пацієнтів, проте відсутність суттєвої різниці між демографічними характеристиками, такими як ІМТ та попередні абдомінальні операції у двох групах, дозволяє припустити, що на результати дослідження це суттєво не вплинуло. Крім того, оскільки дослідження включало випадки, виконані досвідченою командою, результати не можуть свідчити про безпеку всіх хірургів з різним рівнем досвіду і стажу роботи. Крім того, з огляду на дати операцій, не всі пацієнти спостерігалися протягом 5 років, тому були представлені показники 1-річного, 3-річного та 5-річного загального виживання для обох груп. 

З іншого боку, більшість досліджень в літературі включають всі гістопатологічні підтипи раку тіла матки. Однак природа неендометріоїдного раку тіла матки може в багатьох аспектах нагадувати рак яєчників, а не рак тіла матки, що може вплинути на порівняння як періопераційних, так і онкологічних результатів між групами Л/С і Л/Т. Щоб запобігти упередженості, ми віддали перевагу гомогенній популяції, яка б дозволила більш адекватно оцінити хірургічні методики. Тому проведення дослідження в одному центрі однією і тією ж хірургічною командою з гомогенною популяцією, а також виконання повної дисекції тазових і парааортальних лімфатичних вузлів у всіх пацієнтів є сильними сторонами нашого дослідження.

На закінчення, це дослідження демонструє, що лапароскопічна хірургія має перевагу над Л/Т у багатьох аспектах і, залежно від хірургічного досвіду, може безпечно виконуватися для хірургічного стадіювання ендометріоїдного раку тіла матки. Як у загальній популяції, так і в підгрупі пацієнтів з високим ІМТ.

Декларація про згоду пацієнта

Автори засвідчують, що вони отримали всі відповідні форми згоди пацієнтів. У формі пацієнт(и) дав(ли) свою згоду на те, щоб їхні зображення та інша клінічна інформація була опублікована в журналі. Пацієнти розуміють, що їхні прізвища та ініціали не будуть опубліковані, і буде докладено належних зусиль для приховування їхньої особистості, але анонімність не може бути гарантована.

Посилання на джерела

1. Chu L‑H, Chang W‑C, Sheu B‑C. Comparison of the laparoscopic versus conventional open method for surgical staging of endometrial carcinoma. Taiwan J Obstet Gynecol 2016;55:188‑92.
2. Pulman KJ, Dason ES, Philp L, Bernardini MQ, Ferguson SE, Laframboise S, et al. Comparison of three surgical approaches for staging lymphadenectomy in high‑risk endometrial cancer. Int J Gynaecol Obstet 2017;136:315‑9.
3. Manchana T, Puangsricharoen P, Sirisabya N, Worasethsin P, Vasuratna A, Termrungruanglert W, et al. Comparison of perioperative and oncologic outcomes with laparotomy, and laparoscopic or robotic surgery for women with endometrial cancer. Asian Pac J Cancer Prev 2015;16:5483‑8.
4. Rabinovich A. Minimally invasive surgery for endometrial cancer: A comprehensive review. Arch Gynecol Obstet 2015;291:721‑7.
5. Galaal K, Donkers H, Bryant A, Lopes AD. Laparoscopy versus laparotomy for the management of early stage endometrial cancer. Cochrane Database Syst Rev 2018;10:CD006655. doi: 10.1002/14651858.CD006655.
6. Zullo F, Falbo A, Palomba S. Safety of laparoscopy vs laparotomy in the surgical staging of endometrial cancer: A systematic review and metaanalysis of randomized controlled trials. Am J Obstet Gynecol 2012;207:94‑100.
7. Ruan XC, Wong WL, Yeong HQ, Lim YKT. Comparison of outcomes following laparoscopic and open hysterectomy with pelvic lymphadenectomy for early stage endometrial carcinoma. Singapore Med J 2018;59:366‑9.
8. Koskas M, Jozwiak M, Fournier M, Vergote I, Trum H, Lok C, et al. Long‑term oncological safety of minimally invasive surgery in high‑risk endometrial cancer. Eur J Cancer 2016;65:185‑91.
9. Ramirez PT, Frumovitz M, Pareja R, Lopez A, Vieira M, Ribeiro R, et al. Minimally invasive versus abdominal radical hysterectomy for cervical cancer. N Engl J Med 2018;379:1895‑904.
10. Colombo N, Creutzberg C, Amant F, Bosse T, González‑Martín A, Ledermann J, et al. ESMO‑ESGO‑ESTRO consensus conference on endometrial cancer: Diagnosis, treatment and follow‑up. Int J Gynecol Cancer 2016;26:2‑30.
11. Bogani G, Dowdy SC, Cliby WA, Ghezzi F, Rossetti D, Mariani A. Role of pelvic and para‑aortic lymphadenectomy in endometrial cancer: Current evidence. J Obstet Gynaecol Res 2014;40:301‑11.
12. Doğan Durdağ G, Alemdaroğlu S, Yılmaz Baran Ş, Alkaş Yağınç D, Yüksel Şimşek S, Çelik H. Laparoscopic para‑aortic lymphadenectomy: Technique and surgical outcomes. J Gynecol Obstet Hum Reprod 2021;50:101917.
13. Amant F, Mirza MR, Koskas M, Creutzberg CL. Cancer of the corpus uteri. Int J Gynaecol Obstet 2018;143:37‑50.
14. Gao H, Zhang Z. Laparoscopy versus laparotomy in the treatment of high‑risk endometrial cancer: A propensity score matching analysis. Medicine (Baltimore) 2015;94:e1245. doi: 10.1097/ MD.0000000000001245.
15. Walker JL, Piedmonte MR, Spirtos NM, Eisenkop SM, Schlaerth JB, Mannel RS, et al. Laparoscopy compared with laparotomy for comprehensive surgical staging of uterine cancer: Gynecologic Oncology Group Study LAP2. J Clin Oncol 2009;27:5331‑6.
16. Walker JL, Piedmonte MR, Spirtos NM, Eisenkop SM, Schlaerth JB, Mannel RS, et al. Recurrence and survival after random assignment to laparoscopy versus laparotomy for comprehensive surgical staging of uterine cancer: Gynecologic Oncology Group LAP2 Study. J Clin Oncol 2012;30:695‑700.
17. Köhler C, Klemm P, Schau A, Possover M, Krause N, Tozzi R, et al. Introduction of transperitoneal lymphadenectomy in a gynecologic oncology center: Analysis of 650 laparoscopic pelvic and/or paraaortic transperitoneal lymphadenectomies. Gynecol Oncol 2004;95:52‑61.
18. Gunderson CC, Java J, Moore KN, Walker JL. The impact of obesity on surgical staging, complications, and survival with uterine cancer: A Gynecologic Oncology Group LAP2 ancillary data study. Gynecol Oncol 2014;133:23‑7.