Авторы: Yu Sung Yoon,Young Cheol Yoon
Введение
Круглая связка бедра представляет собой пирамидальную или четырехугольную внутрисуставную связку бедра. Она берет начало от вырезки вертлужной впадины и поперечной связки вертлужной впадины и входит в ямку головки бедра.
В последние десятилетия развитие артроскопии тазобедренного сустава привело к повышенному интересу к роли круглой связки в боли и стабильности бедра. Разрыв этой связки является основным источником боли в бедре, являясь третьей по частоте причиной боли в бедре у спортсменов, перенесших диагностическую артроскопию. Было высказано предположение, что свободные нервные окончания в круглой связке опосредующие компоненты болевой реакции при дегенеративном артрите. Также хорошо известно, что поражения круглой связки могут вызывать боль в бедре при отсутствии какой-либо другой патологии бедра. Методы лечения таких поражений все еще развиваются.
В настоящее время хирургическое вмешательство эффективно у большинства пациентов с поражением круглой связки, и наиболее распространенной процедурой является артроскопическая обработка раны с использованием радиочастотной абляции.
Внутрисуставная инъекция стероидов (ВИС) в тазобедренный сустав под контролем УЗИ является консервативным вариантом лечения боли в бедре. Однако о ее влиянии на пациентов, у которых единственной причиной боли в бедре является повреждение круглой связки, не сообщалось. Лишь в нескольких статьях исследовалось влияние инъекций стероидов в тазобедренный сустав при лечении остеоартрита. Насколько нам известно, настоящее исследование является первым, демонстрирующим эффективность ВИС под контролем УЗИ у пациентов с частичным разрывом или дегенерацией круглой связки.
Материалы и методы
Все пациенты с болью в бедре прошли стандартную оценку, которая включала клиническое обследование, как описано Мартином и Палмером. Если необходимо дальнейшее обследование, рекомендуются визуализирующие исследования, такие как рентгенография, компьютерная томография или магнитно-резонансная томография (МРТ). Пациенты, состояние которых требовало консервативного лечения, получали медикаменты и физиотерапию. Однако, когда симптомы не проходили или врач считал это необходимым, проводилась ВИС под УЗ-контролем.
Мы получили одобрение на ретроспективный обзор историй болезни пациентов от местного наблюдательного совета учреждения.
Популяция пациентов
Мы идентифицировали в общей сложности 188 пациентов, перенесших ВИС под УЗ-контролем в период с августа 2014 года по ноябрь 2018 года. Во-первых, мы исключили 105 пациентов, у которых не было доказательств частичного разрыва или дегенерации круглой связки на предоперационной МРТ, включая два случая полного разрыва круглой связки.
Затем мы исключили 19 пациентов, у которых были выявлены дополнительные результаты МРТ, которые могли быть причиной боли в бедре, а именно бедренно-ацетабулярный удар, кальцифицирующий тендинит, вертельный бурсит, ишиофеморальный удар или стрессовый перелом головки бедренной кости.
Затем были исключены семь пациентов, прошедших повторное лечение ВИС под УЗ-контролем, и один пациент, перенесший тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. Также были исключены 13 пациентов, у которых не было записей после процедуры, и три пациента, которые наблюдались более 90 дней после процедуры.
В конечном итоге в это исследование были включены 40 пациентов, которые соответствовали всем критериям. В исследуемую популяцию вошли 19 мужчин и 21 женщина (52,5%), средний возраст составлял 48 лет (диапазон от 20 до 76 лет), а средняя продолжительность наблюдения составила 43 дня (диапазон от 15 до 90 дней). 13 пациентам вводили стероид в левый тазобедренный сустав, 27 – в правый.
Анализ визуализации
Мы ретроспективно проанализировали препроцедурную МРТ пациентов вместе с шестью врачами-травматологами с практическим опытом от 2 до 17 лет, чтобы определить наличие разрывов или дегенерации.
Частичные разрывы, дегенерация и полные разрывы характеризовались разными данными МРТ.
- Частичный разрыв определялся разорванными волокнами или краевой неровностью, сопровождающейся недостаточной толщиной связки по сравнению с противоположной стороной.
- Дегенерация определялась значительным увеличением интенсивности сигнала на изображениях, взвешенных по протонной плотности, и визуализацией, взвешенной по Т2.
- Полный разрыв определялся полным отсутствием связочного материала или полным разрывом нормального пути между ямкой головки и поперечной связкой.
- Нормальные круглые связки определялись наличием интактных волокон с нормальным началом и прикреплением, нормальной толщиной, однородной интенсивностью гипоинтенсивного сигнала со всеми последовательностями импульсов и гладкими краями.
На рис. 1 показан пример изображения МРТ одного пациента с дегенерацией круглой связки, частичным разрывом, полным разрывом и нормальными результатами. Кроме того, мы рассмотрели причины боли в бедре, кроме разрыва круглой связки или дегенерации на МРТ, чтобы исключить усугубляющие факторы.
Рисунок 1: Результаты магнитно-резонансной томографии для обычного полного разрыва, дегенерации и частичного разрыва круглой связки.
А. Мужчина 62 лет жалуется на боли в ягодицах. Т2-взвешенная магнитно-резонансная томография выявляет неповрежденные волокна от начала до прикрепления без аномально повышенной интенсивности сигнала правой круглой связки (стрелка). Это характерно для нормального состояния круглой связки. В. Мужчина 50 лет жалуется на боль в левом бедре. Т2-взвешенная магнитно-резонансная томография показывает разрушение на всю толщину ямки головки (пунктирная стрелка), прилегающей к круглой связке, что характерно для полного разрыва круглой связки. C. Мужчина 46 лет жалуется на боль в правом бедре. Т2-взвешенная магнитно-резонансная томография показывает повышенную интенсивность сигнала правой круглой связки (стрелка), характерную для дегенерации круглой связки. D. Женщина 49 лет жалуется на боль в левом бедре. Т2-взвешенная магнитно-резонансная томография выявляет недостаточную толщину очага и краевую неровность левой круглой связки (стрелка), характерную для частичного разрыва круглой связки.
Техника инъекции
Каждый пациент лежал на кровати в положении лежа на спине со слегка отведенным бедром и направленным вперед коленом.
Все ВИС под УЗ-контролем были проведены опытным врачом с использованием ультразвукового сканера iU22 (Philips, Bothell, WA, USA), снабженного C5-1 МГц датчиком.
Сначала было выполнено обзорное сканирование для определения точки входа иглы.
Для определения головки бедренной кости датчик помещали в паховую область параллельно паховой связке. Затем его вращали внутрь так, чтобы маркер датчика был направлен в сторону пупка до тех пор, пока головка бедра, шейка и переднее капсульное углубление не выровнялись в одной плоскости. Область паха стерилизовали ватным тампоном, пропитанным 2% хлоргексидин-спиртом, и накрывали стерильной хлопковой хирургической салфеткой, центрированной на запланированной точке входа иглы.
Датчик закрывали стерильной крышкой ультразвукового датчика. С датчиком, удерживаемым в наклонной продольной ориентации так, чтобы головка и шейка бедренной кости были выровнены в одной плоскости, 2-3 мл местного анестетика вводили в запланированную точку входа иглы, чтобы минимизировать боль при введении иглы. Затем была введена спинальная игла (Quincke Bevel, калибр 22, 3-1 / 2 дюйма; TaeChang Industrial Co., Ltd., Конджу, Корея) с использованием подхода для нацеливания на переднюю впадину капсулы под УЗИ в реальном времени.
Когда кончик иглы располагался внутри суставной капсулы, вводили 1 мл физиологического раствора, загруженного в 5-миллилитровый шприц, чтобы подтвердить успешное попадание в суставную щель. После этого 1 мл триамцинолона ацетонида (Tamceton, 40 мг / 1 мл; HanAll Biopharma Co., Ltd., Сеул, Корея), 2 мл 1% лидокаина и 5 мл физиологического раствора (хлорид натрия, 180 мг / мл). 20 мл; Huons Co., Ltd., Соннам, Корея) вводили через удлинительную трубку.
Чтобы снизить вероятность хондротоксичности местных анестетиков, на которую могут повлиять время воздействия и концентрация, мы выбрали 1% лидокаин короткого действия и разбавили его 5 мл физиологического раствора.
Инъекция считалась технически успешной, когда гиперэхогенный материал, генерируемый стероидными частицами, наблюдался ниже суставной капсулы на УЗИ, проведенном после процедуры. Мы также проверили наличие острых осложнений, таких как гематома, на послеоперационном сканировании (рис. 2).
Рисунок 2: Пример внутрисуставной инъекции стероидов в бедро под контролем ультразвукового исследования.
A. Спинальная игла вводится с использованием подхода в плоскости для нацеливания на переднюю полость капсулы под контролем УЗИ. B. Когда игла касается кости, вводится физиологический раствор, чтобы подтвердить успешное нацеливание на суставную щель. Затем делается инъекция стероида и местная анестезия. Постпроцедурное сканирование проводится для проверки наличия острых осложнений.
Обзор клинических данных
Кратковременное облегчение симптомов было ретроспективно оценено при первом контрольном осмотре после ВИС под УЗ-контролем.
Один автор изучил электронные медицинские карты пациентов, чтобы оценить их субъективное восприятие симптомов, которые были классифицированы по 5-балльной шкале следующим образом: 0 (усиление), 1 (без изменений), 2 (симптомы уменьшились, но нельзя игнорировать), 3 ( значительно улучшилось состояние; симптомы незначительные) и 4 (без остаточных симптомов).
Использование 5-балльной шкалы основано на статье Lee et al., а шкала была построена со ссылкой на шкалу боли Манкоски (2000).
- Оценка 0 (усиление) присваивалась, если пациент описывал, что испытывал усиление боли.
- Оценка 1 (без изменений) была определена как включение упоминаний о том, что боль не изменилась после процедуры.
- Оценка 4 (отсутствие остаточных симптомов) была присвоена на основании упоминаний об отсутствии проблем с болью и движением в тазобедренном суставе.
- Из пациентов, которые еще не были классифицированы как 0, 1 или 4, тем, кто использовал положительную аргументацию и чьи описания оставшихся симптомов указали, что они были легкими (с выбором слов, таких как «незначительный»), был присвоен балл 3. (значительно улучшилось; симптомы незначительные).
- Остальные пациенты получили 2 балла (симптомы улучшились, но их нельзя игнорировать).
Если описания были двусмысленными или использовался местный диалект, два радиолога выставляли баллы на основе консенсуса. Было установлено, что у пациентов, у которых отмечалось снижение как минимум на 2 балла из 5, наблюдался спад симптомов.
Полученные результаты
Средний период наблюдения за всеми 40 пациентами и пациентами, у которых наблюдалось облегчение симптомов, составлял 43 дня (диапазон от 15 до 90 дней) и 44 дня (диапазон от 15 до 90 дней), соответственно.
Побочных эффектов от инъекций не отмечено. ВИС под УЗ-контролем вводили справа у 27 пациентов (32,5%) и слева – у 13 (67,5%). Общий уровень технического успеха инъекций со стороны врача был 100%.
Что касается субъективного облегчения симптомов, у пяти пациентов симптомы не изменились, у 13 – симптомы улучшились, у 12 – значительно улучшились симптомы, а у пяти не было остаточных симптомов.
Неудовлетворительные результаты показали пять пациентов. Таким образом, успешный исход отмечен у 35 из 40 пациентов (87,5%).
