Содержание:

Пропущенные и отложенные диагнозы
Возрастная биомеханика
Рентгенография
- Латеральная проекция
- Проекция во время сгибания и разгибания
- Переднезадняя проекция
- Косые проекции
- Простой клиновой перелом
- Передний подвывих
- Двусторонний фасеточный вывих
- Односторонний фасеточный вывих
- Взрывной перелом тела позвонка
- Каплевидный перелом

Травмы позвоночника классифицируются по механизму повреждения и наличию или отсутствию устойчивости. Для оценки поврежденного позвоночника доступны различные методы визуализации, включая обычную рентгенографию, компьютерную томографию и магнитно-резонансную томографию.

Пропущенные и отложенные диагнозы

Наиболее частой причиной пропущенной травмы шейного отдела позвоночника (ШОП) является технически неадекватная серия рентгенограмм. Частота поздней диагностики колеблется от 5% до 20%.

В исследовании Platzer et al. частота неудач диагностики составила 4,9%. В 44% таких случаев ошибочная рентгенологическая интерпретация была причиной позднего диагноза; в 28% виноваты неполные рентгенограммы; в 22% травма была пропущена из-за того, что неадекватные рентгенограммы не показали уровень травмы; и в одном случае (6%) лечащий хирург не видел рентгенограммы. Авторы пришли к выводу, что для оптимального обследования пациентов с подозрением на травмы шейного отдела позвоночника необходим специальный диагностический алгоритм, включающий полные наборы надлежащих рентгенограмм с функциональными изображениями сгибания / разгибания, вторичную оценку рентгенограмм опытным персоналом и дальнейшие радиологические исследования ( КТ, МРТ), если оценка стандартных изображений затруднена.

Возрастная биомеханика

Биомеханика травм шейного отдела позвоночника зависит от возраста; в то время как дети младшего возраста обычно получают травмы шейного отдела позвоночника во время дорожно-транспортных происшествий, травмы у подростков часто связаны со спортом.

Травмы шейного отдела позвоночника у детей чаще всего затрагивают верхнюю часть ШОП, но полное поражение спинного мозга чаще связано с повреждениями нижней части. Травма спинного мозга без рентгенологических аномалий (SCIWORA) связана со спортивными занятиями и жестоким обращением с детьми, но вывихи чаще всего возникают в результате травм, связанных с автомобилем (особенно среди пешеходов), а переломы шейного отдела позвоночника чаще всего возникают в результате падений и ныряний.

Дети младшего возраста имеют склонность к травмам верхней части ШОП, тогда как дети старшего возраста получают значительно больше травм нижней. SCIWORAs наблюдаются только в младшей группе.

Предикторы смертности включают более молодой возраст, механизм, связанный с автотранспортными средствами, дислокацию С1, высокую степень тяжести травмы (> 25) и связанные с ней закрытые травмы головы. Высокий индекс подозрения на SCIWORA важен при оценке подростков с травмой шеи, связанной со спортивными травмами, или жертв жестокого обращения с детьми.

Рентгенография

Показания к рентгенографии шейного отдела позвоночника включают:

изменение психического статуса
интоксикацию
боль в шее
болезненность средней линии шеи
неврологический дефицит

Простые рентгенологические снимки позволяют быстро оценить травму шейного отдела позвоночника.

Минимальным требованием для серии исследований шейного отдела позвоночника являются 3 диагностических обзора:

истинный вид сбоку (латеральная проекция) который должен включать все 7 шейных позвонков и соединение C7-T1
переднезадний вид
вид зубовидного отростка с открытым ртом

Рисунок 1: Передний подвывих C4 по сравнению с C5 связан с увеличением зазора / дистракции фасеточного сустава. Вероятно, это связано с механизмом гиперфлексии.

Рисунок 2: Косые коронковые реконструкции шейного отдела позвоночника с вертикальными переломами C4-C5.

Рисунок 3: Плоский вид тела C3. Этот вид возникает из-за патологического перелома больного позвонка, называемого плоским позвонком.

Приблизительно 85–90% повреждений шейного отдела позвоночника выявляются на латеральных проекциях. Латеральная рентгенограмма шейного отдела позвоночника имеет чувствительность 82%, которая в сочетании с переднезадней проекцией и зубовидным отростком повышается до 93%.

Обычная рентгенография может использоваться для выявления большинства переломов шейного отдела позвоночника и травм связок. Травмы связок часто связаны со смещением тела шейных позвонков, а некоторые повреждения связок трудно поддаются простой рентгенографии.

Проекции сгибания-разгибания показаны при высоком индексе клинического подозрения на повреждение связок, о чем свидетельствуют очаговая боль в шее, минимальное смещение на боковой рентгенограмме и отсутствие признаков нестабильности или перелома. Эти рентгенограммы могут быть выполнены только у находящихся в сознании пациентов, которым разрешено двигать шеей, а движение шеи ограничено в зависимости от возникновения боли. Не следует заставлять шею сгибаться или разгибаться, поскольку сила может привести к травме.

Если визуализировать все 7 шейных позвонков и дисковое пространство C7-T1 на латеральной проекции сложно, тракция руки является полезным маневром при условии, что рука не травмирована. Поза пловца особенно эффективна при визуализации всех 7 позвонков и дискового пространства C7-T1. Пока делаются попытки получить адекватные простые рентгенограммы, пациент должен находиться в иммобилизации. Если невозможно сделать адекватные простые снимки, следует использовать компьютерную томографию.

Латеральная проекция

Латеральная проекция шейного отдела позвоночника представляет собой наиболее важное рентгенологическое исследование повреждения шейного отдела позвоночника. Перед выполнением любых других снимков необходимо получить и изучить боковую рентгенограмму. Необходимо визуализировать все 7 шейных позвонков и соединение C7-T1, поскольку шейно-грудной отдел является частым местом травматических повреждений. Адекватная визуализация C7-T1 может быть ограничена мягкими тканями в области плеча и может быть улучшена либо за счет вытяжения за руки (при отсутствии травмы руки), либо за счет позы пловца (одна рука вытянута над головой). Иногда повторная боковая рентгенограмма с удаленным шейным воротником может прояснить подозрительные поражения.

Первое наблюдение, которое необходимо сделать на боковой рентгенограмме – это выравнивание тел позвонков. Необходимо выровнять передний и задний края тел позвонков, спиноламинарную линию и кончики остистых отростков. Любой «шаг» в выравнивании считается ненормальным и должен рассматриваться как свидетельство повреждения связки или скрытого перелома; таким образом, иммобилизация шейного отдела позвоночника должна сохраняться до постановки окончательного диагноза.

Если выравнивание нормальное, остистые отростки исследуются на предмет расширения межостистого пространства. Расширение предполагает травму или перелом связки.

Затем следует оценить изгиб позвоночника. Угол наклона более 11° на любом уровне шейного отдела позвоночника считается ненормальным и в контексте травмы шейного отдела позвоночника следует рассматривать как вторичный по отношению к травме или перелому связки, пока не будет доказано обратное. Ширина позвоночного канала на боковой рентгенограмме должна быть более 13 мм. Измерение менее 13 мм может быть признаком надвигающегося поражения спинного мозга.

Проекция во время сгибания и разгибания

Проекци сгибания и разгибания могут использоваться при подозрении на чистое повреждение мягких тканей или при обнаружении повреждения сомнительной стабильности. Сгибание и разгибание пациент должен выполнять добровольно. Сгибание / разгибание абсолютно противопоказано при нестабильных травмах.

Важно отметить, что псевдоподвывих, который является физиологическим смещением из-за слабости связок, может возникать на уровне C2-C3 и, реже, на уровне C3-C4. Если степень подвывиха находится в указанных пределах нормы и шея не болит на этом уровне, проекция сгибание-разгибание может прояснить ситуацию.

Переднезадняя проекция

Переднезадняя проекция – наименее полезная с клинической точки зрения. На ней остистые отростки должны выровняться и лежать по средней линии. Если один из остистых отростков смещен в одну сторону, следует рассмотреть возможность ротационной травмы, например, смещения фасетки.

Косые проекции

Некоторые предлагают также получить дополнительные боковые косые проекции, но лучше оставить это на усмотрение врача, который будет читать снимки. Косые проекции считаются ламинарными, потому что большинство патологий, которые изображены на них, возникают в результате нарушения нормального перекрывающегося внешнего вида позвоночных пластинок.

Внешний вид нормальных пластин можно сравнить с черепицей на крыше, образующей правильные эллиптические кривые с равными межслойными промежутками. Задний пластинчатый перелом обычно проявляется как разрыв внутри тела одной пластинки. Если межслойное пространство между двумя непрерывными пластинками симметрично или асимметрично увеличено, следует подозревать подвывих или односторонний фасеточный вывих.

Простой клиновой перелом

Простой клиновой перелом показывает уменьшение высоты тела позвонка спереди, что связано с повышенной вогнутостью и повышенной плотностью из-за защемления кости. Увеличено превертебральное пространство мягких тканей. Задняя часть остается неизменной, что делает перелом стабильным.

Рентгенологические признаки простого клинового перелома включают следующее:

Скрученная передняя кора
Потеря высоты тела переднего позвонка
Передневерхний перелом тела позвонка

Передний подвывих

При переднем подвывихе на латеральной проекции видно расширение межостистых отростков, а передние и задние контурные линии нарушены при сгибании.

Рентгенологические признаки переднего подвывиха включают следующее:

Утрата нормального шейного лордоза
Переднее смещение тела позвонка более 4 мм
Раздувание межостистого расстояния
Сопутствующий компрессионный перелом более 25% тела пораженного позвонка
Увеличение или уменьшение нормального дискового пространства
Раздувание межостистого расстояния

Двусторонний фасеточный вывих

При двустороннем фасеточном вывихе в месте травмы нижние суставные фасетки верхнего пораженного позвонка проходят выше и кпереди от верхних суставных фасет нижних пораженных позвонков из-за чрезмерного сгибания позвоночника. Боковые рентгенограммы шейного отдела позвоночника показывают смещение кпереди более чем на половину переднезаднего диаметра тела позвонка.

Это крайняя форма травмы, она очень нестабильна и часто связана с травмами спинного мозга. Грыжа диска часто связана с двусторонним фасеточным вывихом. С пациентами с такой травмой нужно обращаться с особой осторожностью, поскольку может возникнуть дальнейший неврологический дефицит, если поврежденный диск ретропульсирует в канал.

Рентгенологические признаки двустороннего фасеточного вывиха включают следующее:

Лучше всего виден на боковой рентгенограмме
Полный передний вывих тела пораженного позвонка на половину больше переднезаднего диаметра тела позвонка
Галстук-бабочка или крыло летучей мыши на заблокированных гранях

Односторонний фасеточный вывих

При одностороннем фасеточном вывихе рентгенограмма латерального шейного отдела позвоночника показывает переднее смещение позвоночника на пораженном уровне, составляющее менее половины диаметра тела позвонка. Это контрастирует с большим смещением, наблюдаемым при двустороннем смещении фасеток.

На переднезаднем снимке виден разрыв линии, соединяющей остистые отростки на уровне вывиха. Видно, что смещенная верхняя суставная фасетка нижнего позвонка выступает в пределах нервных отверстий.

Рентгенологические признаки одностороннего фасеточного вывиха включают следующее:

Лучше всего видно на боковых или косых проекциях
Передний вывих тела пораженного позвонка менее половины диаметра тела позвонка
Дискордантное вращение выше и ниже задействованного уровня
Фасетка в межпозвоночном отверстии на косой проекции
Расширение дискового пространства
Галстук-бабочка или крыло летучей мыши на основных заблокированных фасетках

Взрывной перелом тела позвонка

Взрывной перелом тела позвонка характеризуется вертикальной линией перелома в передней проекции, связанной с измельчением и выпячиванием тела позвонка как кпереди, так и кзади по отношению к смежным позвонкам на проекции сбоку.

Взрывной перелом всегда требует аксиальной компьютерной томографии или МРТ для определения степени ретропульсии. Взрывной перелом с потерей высоты более 25%, ретропульсией или неврологическим дефицитом лечат тракцией. Трещина считается стабильной, если не существует ни одной из вышеупомянутых особенностей.