Авторы: Nathaniel B. Meyer, Jon A. Jacobson, Vivek Kalia, Sung Moon Kim
Введение
УЗИ становится предпочтительным методом визуализации для оценки диапазона травм нижних конечностей. В дополнение к высокому пространственному разрешению ультразвуковая оценка дает несколько преимуществ, позволяющих проводить динамическую оценку с учетом основной жалобы пациента.
В этом случае пациент может предоставить обратную связь в режиме реального времени. Дополнительная информация получается с помощью цветного допплера, а также с использованием градуированного давления датчика для оценки боли, сжимаемости поражения и содержания жидкости.
Анатомическая целостность конструкции может быть проверена во время стрессовых маневров, а патологии, присутствующие только при определенном положении или при движении, могут быть задокументированы.
Бедро
Синдром щелкающего бедра
Синдром щелкающего бедра может относиться к нескольким отдельным субъектам, в которых пациент испытывает необычное ощущение щелчка, а в некоторых случаях боль во время движения бедра.
В целом, их можно разделить на внутрисуставные и внесуставные типы, где внутрисуставные типы являются результатом внутрисуставных тел или предшествующей травмы сустава и плохо оцениваются при ультразвуковом исследовании. Внесуставные причины хорошо оцениваются при динамическом УЗИ и далее подтипируются как внешние или внутренние по локализации.
Внутренний щелчок бедра, визуализируемый на уровне передней нижней подвздошной ости с датчиком в наклонной осевой плоскости, является результатом ненормального движения подвздошно-поясничного комплекса. На этом уровне присутствует основное сухожилие поясничной мышцы, мышечные волокна которого расположены посередине, а подвздошные мышечные волокна расположены переднелатерально (рис. 1).
Когда пациент сгибает, отводит и внешне вращает бедро, основное сухожилие поясничной мышцы вращается переднелатерально вокруг медиальных подвздошных мышечных волокон. Как правило, большая поясничная мышца плавно поворачивается обратно в положение, когда пациент выпрямляет ногу; однако в защелкивающемся бедре медиальные волокна подвздошной мышцы временно захватываются между большим сухожилием поясничной мышцы и верхней лобковой ветвью (рис. 1).
В более поздней фазе выпрямления ног вставленные подвздошные мышечные волокна внезапно перемещаются в боковом направлении, и сухожилие большой поясничной мышцы “щелкает” по верхней лобковой ветви.
Рисунок 1: 17-летняя девочка с повреждением правой подвздошно-поясничной мышцы.
А. УЗИ в наклонной поперечной плоскости (правая сторона изображения является медиальной) с тазобедренным суставом пациента в положении лягушки показывает срединные волокна подвздошной мышцы (стрелка), временно зажатые между большим сухожилием поясничной мышцы (наконечником стрелки) и верхней лобковой ветвью (SPR). B. При разгибании ноги медиальные волокна подвздошной мышцы движутся в поперечном направлении (стрелка), а главное сухожилие поясничной мышцы (наконечник стрелки) прижимается к верхней лобковой ветви, возвращаясь в нормальное анатомическое положение в покое. LFI – боковые волокна подвздошной мышцы; FА, бедренная артерия.
Наружный перелом бедра происходит на большом вертеле и является результатом ненормального движения подвздошно-большеберцового тракта или большой ягодичной мышцы над большим вертелом. Обычно эти две структуры плавно скользят по боковой грани, когда пациент сгибает бедро, но любая из них может быть ненормально ограничена во время ранней фазы сгибания, пока она внезапно не освободится, не прыгнет спереди и не вызовет ощущения щелчка (рис. 2). Ультразвук может показать утолщенный тракт или полосу с окружающим отеком.
Рисунок 2: 20-летняя женщина с переломом подвздошно-большеберцового тракта.
А. Поперечное УЗИ боковой части бедра (левая сторона изображения сзади) над большим вертелом (GT) демонстрирует утолщенный подвздошно-большеберцовый тракт (стрелка). B. При сгибании бедра, подвздошно-большеберцовый тракт (стрелка) перемещается вперед и защелкивается над большим вертелом. GM, большая ягодичная мышца.
Атлетическая пубалгия
Спортсмены с лобковой симфизиальной болью и болью в паху, называемые атлетической пубалгией, часто занимаются спортом, связанным со спринтом или быстрыми изменениями направления, включая футбол и хоккей.
Есть несколько этиологий; однако термин «спортивная грыжа» является неправильным, поскольку симптомы часто не связаны с настоящей грыжей. Вместо этого наиболее часто патология затрагивает общий апоневроз, который распространяется непрерывно от каждой нижней прямой мышцы, над лобком и до длинной приводящей мышцы.
Особенности визуализации пубалгии включают утолщенный и гипоэхогенный общий апоневроз с или без безэховых расщелин, а также неровности лобковой кости (рис. 3).
Частичные или полные разрывы на приводящей мышце или прямой мышце рассматриваются как безэховые разрывы или ретракция мышечных волокон с гетерогенной гематомой, соответственно (рис. 4). Расширение жидкости в лобковой капсуле симфиза может представлять собой травму симпатического отдела или остеоартрит.
Рисунок 3: Атлетическая пубалгия.
Ультрасонография длинной оси передней нижней части брюшной стенки до прямой мышцы живота (RA) у 24-летнего мужчины демонстрирует утолщенный, гипоэхогенный общий апоневроз (наконечники стрел) и неравномерность нижележащей лобковой (P) кости. B. Подобные результаты наблюдаются у 34-летней женщины, но с дополнительными небольшими гипоэхогенными расщелинами (изогнутая стрелка), представляющими частичные разрывы в начале длинной приводящей мышцы (AL).
Рисунок 4: УЗИ 36-летнего мужчины со разрывом длинной приводящей мышцы на всю толщину.
УЗИ длинной оси до приводящей мышцы демонстрирует разрыв на всю толщину сухожилия с гетерогенной гипоэхогенной жидкостью, представляющей гематому (H), находящуюся между втянутым сухожилием (стрелка) и лобковой костью (P).
Повреждения прямой мышцы
Аномалии проксимального отдела прямой мышцы бедра распространены у бегунов и футболистов.
Прямая мышца начинается в виде двух сухожилий. Прямая головка, также известная как передняя головка, происходит от переднего нижнего подвздошного отдела позвоночника, в то время как непрямая головка, также известная как отраженная или задняя головка, расположена немного латерально и сзади и возникает вдоль латерального края вертлужной впадины.
Обе головки должны быть отображены для полного обследования. Чтобы найти непрямую головку, начните с короткой оси вашего датчика над прямой головкой в передней нижней подвздошной ости, затем переместите датчик в боковом направлении над вертлужной впадиной и поверните боковой аспект датчика на 30 градусов ниже, чтобы визуализировать непрямую головку в длинной оси.
Результаты визуализации повреждения проксимального отдела сухожилия прямой мышцы аналогичны другим патологиям сухожилия. Могут быть идентифицированы гипоэхогенные и, возможно, увеличенные сухожильные волокна, представляющие тендиноз, безэховые расщелины, указывающие на частичное разрывание, и полный разрыв с не соответствующими волокнами и гетерогенной гипоэхогенной промежуточной гематомой.
Отложение гидроксиапатита кальция (кальцинирующий тендиноз) также может быть идентифицировано как нерегулярные области гиперэхогенности с задним акустическим затенением.
Несмотря на то, что вышеупомянутые патологии сухожилий более знакомы, отличительная анатомия скелетно-мышечного соединения прямой мышцы приводит к уникальной картине повреждения. Скелетно-мышечное соединение непрямой головки простирается от бедра до приблизительно двух третей расстояния до колена с сухожилием, расположенным в центре. Повреждение этого центрального апоневроза может привести к отеку или гематоме, окружающей сухожилие, что приводит к появлению «яблочка» (рис. 5).
Рисунок 5: 13-летний мальчик с разрывом сухожилия головки прямой мышцы бедра.
Проксимальная поперечная ультрасонография демонстрирует слегка утолщенное, но не поврежденное сухожилие прямой мышцы бедра (стрелка). B. Дистально сухожилие утолщено, нерегулярно и гипоэхогенно (наконечники стрел) с характерным «яблочком». C. Ультразвуковое исследование длинной оси демонстрирует прерывистые волокна и гематомы (наконечники стрел)
Колено
Травма сухожилия четырехглавой мышцы
Повреждение сухожилия четырехглавой мышцы обычно встречается у баскетболистов или волейболистов, вторично по отношению к повторным прыжкам, но также может быть результатом сильного сгибания, происходящего с быстрым замедлением во время бега.
Поскольку прямая мышца бедра охватывает два сустава, это наиболее часто травмируемый компонент четырехглавой мышцы бедра. В дистальном отделе бедра сухожилие четырехглавой мышцы состоит из трех слоев. Поверхностный слой возникает из прямой мышцы бедра, средний слой состоит из комбинированных vastus medialis и vastus lateralis, а глубокий слой – из vastus intermedius.
В то время как большинство сухожилий четырехглавой мышцы бедра в передне-верхней части надколенника продолжаются, поверхностные волокна прямой мышцы бедра прикрепляются к передней поверхности надколенника и соединяются с сухожилием надколенника, так называемым продолжением предпателлярной четырехглавой мышцы.
Как и в предыдущих описаниях, тендиноз проявляется как гипоэхогенное и, возможно, утолщенное сухожилие (рис. 6). В то время как цветовой допплер может выявить гиперемию, термин тендиноз используется вместо тендинита, поскольку гиперемия обусловлена неоваскуляризацией, а не воспалением.
Безэховая расщелина на вставке надколенника, представляющая собой разрывы, может включать один, два или все три слоя (рис. 7). Разрывы полной толщины часто происходят на 1-2 см проксимальнее вставки в бессосудистой зоне.
В то время как разорванное сухожилие обычно втягивается с помощью волокон, в сомнительных случаях динамические маневры, когда нога пассивно сгибается и разгибается, или когда надколенник перемещается вниз вручную, могут выяснить, движутся ли проксимальные неповрежденные волокна вместе с надколенником.
Изолированный разрыв дистального отдела прямой мышцы бедра может отодвинуться и проявится намного позже после травмы в виде ощутимого «псевдообразования», представляющего втянутую культю сухожилия (рис. 8).
Рисунок 6: 60-летняя женщина с тендинозом четырехглавой мышцы.
УЗИ длинной оси от колена до сухожилия четырехглавой мышцы показывает утолщенное и гипоэхогенное сухожилие (наконечники стрел). Проксимально видна нормальная фибриллярная структура (стрелка). P, коленная чашечка; F, бедренная кость.
Рисунок 7: 27-летний мужчина с частичным разрывом четырехглавой мышцы.
УЗИ длинной оси от колена до сухожилия четырехглавой мышцы показывает разрыв и втягивание срединных глубоких сухожильных волокон (наконечники стрел). Видны линейный фрагмент гиперэхогенного перелома (изогнутая стрелка) и гематома (Н). Поверхностные волокна сухожилия прямой мышцы остаются неповрежденными (стрелки). F, бедренная кость.
Рисунок 8: 54-летний мужчина с разрывом полной толщины прямой мышцы.
Ультразвуковое исследование передней части бедра в продольной оси демонстрирует полное разрушение сухожилия прямой мышцы бедра с ретракцией мышцы и гипоэхогенной гематомой (Н). Правая сторона изображения дистальна.
Колено прыгуна
Тендинопатия надколенника, приводящая к боли в передней части колена, в разговорной речи называется «колено прыгуна».
Подобно травме сухожилия четырехглавой мышцы, и, как следует из названия,она возникает у людей, занимающихся спортом, который требует повторных прыжков.
Истинного воспаления сухожилий нет, и поэтому термин тендинит не подходит.
К аномальным результатам визуализации относятся гипоэхогенный тендиноз, возможны безэховые интерстициальные разрывы и гиперемия, возникающая в результате неоваскуляризации, что коррелирует с выраженностью симптомов у пациента (рис. 9). Глубокий аспект проксимальной части сухожилия надколенника является наиболее распространенным участком поражения.
Рисунок 9: 13-летний мальчик с тендинозом надколенника.
A, B. Ультразвуковое исследование длинной оси (A) и короткой оси (B) демонстрирует утолщенное, гипоэхогенное и гиперемированное центральное сухожилие надколенника (наконечники стрел) в его начале с неравномерностью нижнего полюса надколенника (изогнутая стрелка). Нормальное фибриллярное сухожилие видно дистально и латерально (стрелка). P, коленная чашечка; F, бедренный мыщелок.
