УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ С КОНТРАСТИРОВАНИЕМ: ПРОШЛОЕ, НАСТОЯЩЕЕ И БУДУЩЕЕ

Введение ультразвуковых контрастных средств (УКС) является важным шагом вперед в сонографических исследованиях с момента развития доплеровских методов. При этом были внедрены различные клинические приложения, или по крайней мере предложены, для ультразвуковой методики с контрастным усилением (УЗКУ), в радиологии и кардиологических исследованиях. Тем не менее, коммерциализация различных УКС в разных странах и развитие нескольких технологий сканирования создали путаницу, что нуждается в стандартизации методологии и терминологии.

MicheleBertolotto, MD, OrlandoCatalano, MD

Введение ультразвуковых контрастных средств (УКС) является важным шагом вперед в сонографических исследованиях с момента развития доплеровских методов. При этом были внедрены различные клинические приложения, или по крайней мере предложены, для ультразвуковой методики с контрастным усилением (УЗКУ), в радиологии и кардиологических исследованиях. Тем не менее, коммерциализация различных УКС в разных странах и развитие нескольких технологий сканирования создали путаницу, что нуждается в стандартизации методологии и терминологии.

В этой статье рассматриваются исторические и физические основы УЗКУ, затем иллюстрируется приложения, которые применяются для исследования печени, внепеченочных исследований, и, наконец, обсуждаются основные перспективы развития.

ИСТОРИЧЕСКАЯ ПЕРСПЕКТИВА

Попытки использования фармакологических веществ пришли одновременно с применением ультразвуковых лучей для диагностической визуализации. В 1960 кардиологи все еще пытались обнаружить сброс крови слева направо путем введения вещества внутривенно (которые бы не могли пройти легочной фильтр) и обозначали свое присутствие в левой сердечной камере. Транспульмональные частицы (диаметр 3-5 мкм), которые бы были способны пройти в большой круг кровообращения чтобы достичь паренхимы всего тела, были разработаны только в 1990-е годы. Эти УКС, так называемого первого поколения, состояли из воздуха инкапсулированного в крошечную поддерживающую оболочку (белковую, липидную или полимерную), (так называемые микропузырьки). УКС первого поколения использовались в основном для улучшения доплеровского сигнала с судов большого и промежуточного диаметра, что позволяло улучшить обнаружение артерий и вен, усилить изображение хода сосудов и их соотношений и улучшить отображение аномалий их просвета. В качестве примера, трудная допплерографическая дифференциальная диагностика между обструктивным и необструктивным стенозом может быть проведена с большей доверительной вероятностью путем введения УКС. Кроме того, для узлов и опухолей, методы энергетической и цветной допплерографии с контрастным усилением позволяют выявить структуры с более медленным кровотоком, сосуды малого калибра с улучшенной визуализацией ангиоархитектуры и большим количеством данных, доступных для характеристики опухоли. Преимущество заключается в отсутствии изменений скорости потока при спектральном анализе, которое выполняется после введения УКС.

Тем не менее, особенно при болюсном введении, УКС вызвало артефакты сигнала, в частности артефакт чрезмерного усиления под названием цветение, которые могли бы вызвать помехи сигнала при оценке поражения. Кроме того, УКС первого поколения не смогли существенно продемонстрировать сигнал от малых судов, которые расположены внутри опухоли. Чтобы изобразить внутриопухолевую микроциркуляцию, кровоток должен иметь адекватную интенсивность и скорость. Используя УКС можно увеличить интенсивность сигнала, но при этом невозможно улучшить скорость потока.

В последующем десятилетии чувствительность доплеровских сканеров для медленных потоков была улучшена и потребность в усилении сигнала уменьшилась. Со временем, интерес исследователей вернулся к серошкальным приложениям. Различные технологии были введены производителями, что позволяет определять разрыв микропузырьков, индуцированный пучком лучей с последующей записью широкополосного сигнала высокой интенсивности. Этот высокий механический индекс (MИ > 0,2), обеспечивает серошкальным приложениям интермитирующие изображения во время различных фаз циркуляции УКС, подобно многофазной компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томография (МРТ). Высокий МИ УЗКУ позволял получать мельчайшее изображение перфузии опухоли, обнаруживать сигналы от мелких сосудов.

Использование высокой интенсивности вспышек, которые необходимы для разрыва микропузырьков вызвали уменьшение количества микропузырьков (”деструктивная УЗКУ”), что было существенно несовместимо со сканированием в режиме реального времени и что является фундаментальным аспектом современной ультрасонографической визуализации. Эта несовместимость была преодолена путем разработки так называемого второго поколения УКС. Новые микропузырьки были заполнены инъекционными газами, в отличие от воздуха, что улучшило их стабильность и эластичность (Таблица 1). Второе поколение УКС могло быть использовано с технологиями с высоким MИ, но при стимуляции пучком малой мощности (МИ < 0,2), эти микропузырьки могли также вызывать обнаруживаемый перфузионный сигнал (в то время как при тех же условиях УКС первого поколения были не в состоянии определить любые значимые изменения).

Низкий МИ изображений, основанный на колебаниях микропузырьков без их разрушения, позволяет получать усиленные сершкальные изображения органов в режиме реального времени. Это стало возможно в связи с тем, что УКС второго поколения колеблются на частоте от 2 МГц до 3 МГц, что находится в пределах частоты, которая используется в диагностической сонографии, в частности, для абдоминального исследования (это также объясняет, почему УЗКУ исследование поверхностных структур имеет плохое качество изображения). В случае, когда мощность пучка установлена достаточно низкой, микропузырьки подвергаются резонансу, быстро сокращаются и расширяются в ответ на изменения давления звуковых волн. Когда микропузырьки подвергаются воздействию луча соответствующей мощности и частоты, колебания становятся нелинейными (т.е. диаметр в фазе разрежения акустического цикла в значительной степени превышает его сжатие в фазе сдавления). Асимметричные колебания приводят к нелинейному эхосигналу, содержащему обертоны или гармоники, ведущей частоты возбуждения. Это явление делает возможным выполнение ”недеструктивного ” контрастного специфического исследования в режиме реального времени.

УЗКУ требует контраст-специального программного обеспечения, для подавления статического сигнала от фоновых тканей и выделение сигнала от циркулирующих микропузырьков. Этот методика выполнима в различных модальностях. При технике инвертирования импульса, 2 импульса направляются вдоль каждой линии сканирования, второй – зеркальное отражение первого. Оба эхосигнала суммируются датчиком, несущественный сигнал, который формируется от статических линейных объектов, таких как фоновые ткани (сумма 2 эхосигналов равна нулю) и интенсивные сигналы, которые возникают из нелинейных объектов, таких как микропузырьки (сумма 2 эхосигналов отличается от нуля).

Серошкальная сонография с низким МИ в режиме реального времени в настоящее время является стандартной процедурой, которая основана на УКС и, вероятно, является единственным методом, к которому акроним УЗКУ следует применять.

Таблица 1.

УКС доступные для клинического использования в Европейском Союзе (ЕС), США и других странах. Названия генериков даны в скобках.

ОБЩИЕ АСПЕКТЫ

В настоящее время УКС рутинно используются в большинстве европейских и странах Восточной Азии, по крайней мере, в основных университетах и больницы, хотя реальное распространение по-прежнему отсутствует. В Соединенных штатах до сих пор нет разрешения от Food and Drug Administration для радиологического использования, и их использование ограничено некоторыми кардиологическими исследованиями.

УКС значительно отличаются от КТ и МРТ контрастных средств. УКС являются внутрисосудистыми веществами (”кровеносного бассейна”), с недостаточным интерстициальным распространением; их период полураспада в крови, как правило, составляет несколько минут. Следовательно, находки при УКС перекрываются КТ и МРТ результатами во время артериальной фазы визуализации, но различаются при переходе к венозной фазе. УКС рециркулируют несколько раз до их растворения, КТ и МРТ контрастные вещества (будучи значительно меньше, чем УКС) проникают через стенку сосуда и распространяются в интерстиции. Из-за отсутствия внесосудистой диффузии, УКС теоретически подходят для функционального трассирования органного кровообращения. Еще одно отличие КТ и МРТ контрастных веществ, что УКС изменяются под действием сканирующего луча, хотя этого и не происходит при рентгенографии или под действием радиочастот. Сама энергия сканирования изменяет структуру микропузырьков, которые используются при сонографии, но не меняет контрастные среды для КТ и МРТ (проблема усложняется тем, что каждое УКС ведет себя по-разному, когда стимулируется ультразвуковыми лучами с различным МИ). Окончательное существенное различие относится к фазам визуализации. В то время как фазы сканирования для КТ и МРТ отмечаются на пике повышения для каждой фазы, это не относится к УЗКУ. Артериальная фаза для УКС начинается в момент поступления микропузырьков в артериальную ножку сканируемого органа (10-15 секунд после внутривенной [intravenous – IV] инъекции) и длится около 40 секунд, когда венозная фаза становится доминирующей. Венозная и конечная фаза длятся от 3 до 6 минут, в зависимости от сканируемой паренхимы (см. ниже обсуждение). В связи с возможностями проведения исследования УЗКУ в режиме реального времени с низким MИ, необходимый орган постоянно сканируется в течение каждой фазы контрастирования. Неправильный выбор времени получения изображения фаз КТ или МРТ может привести к пропускам в обнаружении очаговых поражений или неправильной/невозможной характеристике, в то время как УКС позволяет непрерывно получать изображения очагов поражения в течение всех сосудистых фаз. Некоторые УКС первого и второго поколения имеют более или менее выраженную постваскулярную фазу, при этом они удерживаются в печени и, более того, и в селезенке. Это так называемая постваскулярная или паренхиматозная фаза, которая следует за сосудистой фазой.

Почки имеют самое быстрое, интенсивное и транзиторное (как следствие отсутствия клубочковой фильтрация) усиление после в/в инъекции УКС, в то время как селезенка имеет сильное, но стойкое усиление (до 6-8 минут). Печень и поджелудочная железа ведут себя промежуточно, с прогрессивным и стойким повышением интенсивности. В связи с двойным кровоснабжением печени, печеночные фазы после артериальной фазы включают в себя портальную фазу (40-120 секунд после инъекции контраста) и синусоидальная (или поздняя) фаза (120-300 секунд после инъекции контраста). Всякий раз, когда есть потребность в полиорганном исследовании (например, исследование при травме), то почка или почки должны быть исследованы в первую очередь, поджелудочная железа или печень – следующие, и селезенка – в последнюю очередь (также необходимо учитывать то, что в начальной фазе неоднородного усиления селезенки [схожий шаблон “зебры” при КТ и МРТ] может привести к неправильной интерпретации изображения).

УКС является удобными средствами , которые хорошо переносятся и какие-либо серьезные реакции редко сообщается в литературе. В ретроспективном обзоре европейского опыта использования второго поколения УКС SonoVue (Бракко International BV, Амстердам, Нидерланды) было только 2 серьезных неблагоприятных случая и ни одного смертельного исхода среди 23,188 исследованных больных. Тем не менее, аллергия к компонентам контрастного вещества или другим дополнительным веществам всегда должна быть учтена. Нет особой необходимости в соблюдении диеты или предварительного лабораторного исследования. Так как УКС не выделяются почками, их можно смело использовать у пациентов с острой или хронической почечной недостаточностью. Всякий раз, когда это необходимо, малый объем УКС может быть введен снова, чтобы уточнить зону, которая изначально была неясна или для сканирования нескольких органов. Объем также может быть фракционирован для того, чтобы оценить артериальную фазу поведения различных органов или множественных очагов поражения в различных местах одного органа. Тем не менее, даже с этими приемами, УКС не хватает панорамного качества, типичного для КТ и МРТ и не позволяет провести полное исследование брюшной полости. Кроме того, УКС обычно не позволяют спасти недиагностическое ультразвуковое исследование. Сложные пациенты, например, с метеоризмом, также трудно поддаются сканированию с помощью УКС. Также затруднительно полностью исследовать пациентов с тяжелым стеатозом или фиброзом, поскольку проникновение ультразвукового луча в печень ограничено.

Необходимость адекватной подготовки оператора также следует учитывать. Кроме того, требуются УКС сканеры, которые оснащены специальным программным обеспечением. Множество разновидностей датчиков доступны для УКС, в том числе чрескожные датчики для живота и поверхностных структур, трансвагинальные и трансректальные датчики, эндоскопические датчики, внутрисосудистые датчики и датчики для интраоперационной УЗКУ. Максимум интенсивности проекции изображения позволяет отслеживать ход микропузырьков с исключительным отображением морфологии сосудов. Также могут быть получены значимые контрастные 3-мерные изображения, а также изображения с расширенным полем зрения.

При методике УЗКУ базовый фон существенно очищается, учитывая отсутствие значимого гармонического сигнала для тканей при низком МИ, и только определяется сигнал от циркулирующих микропузырьков. Внутренняя эхогенность локальных поражений на базовой ультрасонограмме не значительно мешает получению диагностических данных при УЗКУ. Кроме того, в отличие от КТ, эхогенность паренхимы, которая окружает очаг, существенно не влияет на диагностическую точность УЗКУ. Например, очаговое поражение на ярком фоне печени можно охарактеризовать с той же эффективностью, как и поражения в паренхиме без стеатоза.

УЗКУ должна быть предназначено в первую очередь как завершение ультразвукового обследования, что обеспечивает дополнительными данными, которые не достижимы при базовой сонографии. В практике авторов, когда поражение печени при обнаружении остается у нас неуточненным, выполняется немедленно УЗКУ, что позволяет в большинстве случаев поставить окончательный диагноз и избежать более сложных и дорогостоящих методов исследования. Эта практика возможна, так как ультрасонография используют в Италии как первоначальный метод визуализации в решении большинства клинических вопросов при патологии брюшной полости. В других странах, где КТ и МР выполняется на начальном этапе, существует меньший потенциал для УЗКУ. Как дополнение к улучшению безрезультатного ультрасонографического обследования, УЗКУ может выступать в качестве метода выбора для решения такой проблемы. Часто, когда врачи находят несоответствие между 2 методами исследования (например, КТ, МРТ, или позитронно-эмиссионной томографии [ПЭТ]), авторы пытаются решить проблему путем использования УЗКУ (иногда сразу, без планирования исследования). Типичный сценарий включает в себя несоответствие между отрицательным результатом КТ в отношении очаговых поражений печени (ОПП) и ПЭТ исследованием, которое показывает некоторое фокусное поглощение препарата; ОПП не адекватно характеризуется на КТ из-за отсутствия многофазного режима исследования или потому, что очаг поражение меньше сантиметра; или неспецифическое поглощение в пределах данного органа при ПЭТ.

ПЕЧЕНЬ

УЗКУ в настоящее время разработано для исследования печени, оно стандартизировано, воспроизводимо и опирается на определенные диагностические критерии и простые алгоритмы. Ограничения и возможности УКС достаточно понятны, а руководства для использования контрастных веществ при сонографии печени были опубликованы Европейской федерацией общества по использованию ультразвука в медицине и биологии в 2004 году и в 2008 году (включая и другие организации).

ХАРАКТЕРИСТИКА ОЧАГОВЫХ ПОРАЖЕНИЙ ПЕЧЕНИ

Возможность ультразвуковой характеристики поражений является низкой. Существуют значительное наложение данных между эхоструктурами и васуляризацией доброкачественных и злокачественных ОПП, и, таким образом, существуют данные о широком спектре процентного соотношения точности для серошкального исследования и цветного доплеровского анализа. При использовании УЗКУ, ОПП можно охарактеризовать более точно, в соответствии с диагностическими критериями схожими на динамическое КТ и МРТ. Зная типичную перфузионную модель каждого поражения печени в различные сосудистые фазы можно проводить дифференциальную диагностику более адекватно. Возможность УЗКУ в характеристике поражений существенно не зависит от их диаметра. Доброкачественные поражения отображаются со значительным повышением контрастности во время портальной или синусоидальной фаз, и отображаются как изоэхогенные или гиперэхогенные очаги, в то время как в течение тех же фаз злокачественные поражения проявляются в виде гипоэхогенного образования, из-за вымывания контрастного вещества. Однако, за несколькими исключениями, существуют и плохо васкуляризированные доброкачественные поражения, такие как: микрорегенеративные узелки, тромбированные или фиброзные гемангиомы и воспалительные или некротические поражения, которые могут проявиться в гипоэхогенном виде в течение портальной и синусоидальной фаз, что имитирует злокачественность. С другой стороны, высоко дифференцированная гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) может иметь значительное усиление в течение портальной и синусоидальной фаз. История болезни пациента, клиника и картина УЗКУ в артериальной фазе могут помочь в дифференциальной диагностике.

Около 80% гемангиом печени имеют сферическое усиление рисунка (рис. 1) в течение артериальной фазы (глобусы [сферы] с периферическим усилением, размер которых постепенно увеличивается) и центростремительным накоплением контраста в портальной и синусоидальной фазах.

Рис. 1. Типичный вид гемангиомы печени (стрелки). УЗКУ показывает шаровидное периферическое усиление через 40 секунд после инъекции микропузырьков (A) и прогрессивное, центростремительное заполнение после 90 секунд (В). Центральная часть поражения остается неконтрастированной из-за неполного заполнения.

 В гемангиомах с высоким кровотоком глобусы быстро сливаются в однородное гиперэхогенное поражения (рис. 2).

Рис. 2. Гемангиома с высоким кровотоком (стрелки). Изображения, которые получены в ходе артериальной фазы через 24 секунды (А) и 33 секунды (В) после инъекции микропузырьков, отражают шаровидное периферическое усиление сразу после поступления микропузырьков (А), с полным центростремительным заполнением в течение 9 секунд (B). Это поражение становится изоэхогенным к печени через 56 секунд после инъекции (С).

Некоторые гемангиомы, которые заполняются медленно, не показывают значительного центрального усиления в портальной и конечной фазах, но их характеристика остается адекватной, в связи с их шаровидным усилением. Существует небольшой процент гемангиом с незначительным повышением контрастности или его отсутствием, что вызвано обширным тромбозом или фиброзными изменениями и это затрудняет адекватную диагностику. УЗКУ способна характеризовать 88% гемангиом печени с атипичной ультразвуковой картиной.

Ультразвуковая картина очаговой узловой гиперплазии (ОУГ) не является специфичной, хотя цветная допплерография позволяет эффективно ее охарактеризовать в 80% случаев, демонстрируя центральный артериальный сосуд, который разветвляется в сторону периферии самого поражения. ОУГ быстро усиливается от центра к периферии, и ее картина меняется несколько раз в течение нескольких секунд. Центральная питающая артерия и радиальные веточки могут быть исключительно оценены в ранней артериальной стадии из-за возможностей УЗКУ проводить анализ в режиме реального времени (Рис. 3).

Рис.3. ОУГ. (А) Центральная питающая артерия (наконечники стрелок) узелка (изогнутые стрелки) отдает веточки к периферии через 32 секунды после инъекции микропузырьков. В течение 1 секунды усиление прогрессирует от центра к периферии (B). Полное однородное усиление определяется в течение 10 секунд (С).

В течение поздней портальной стадии, поражение проявляется равномерно гиперэхогенным или изоэхогенным к печени, за исключением очевидного гипоэхогенного центрального рубца (около 25% случаев в течение синусоидальной фазы).

Аденома печени (рис.4) видимо усиливает свой рисунок центростремительно в течение ранней артериальной фазы, и проявляется как гиперэхогенное образование, по сравнению с окружающей печенью, а затем становится изоэхогенной, незначительно гипоэхогенной или слегка гиперэхогенной в портальной и в конечной фазах.

Рис. 4. Аденома печени (изогнутые стрелки). Периферические питающие артерии определяются через 9 секунд после инъекции микропузырьков (А). Усиление прогрессирует центростремительно с полным заполнением узелка в течение 1 секунды (B, C).

R и L, правый и левый желудочки сердца.

Усиление рисунка небольшой аденомы, как правило, однородное, в то время как более крупные поражения имеют гетерогенное повышение контрастности, что вызвано геморрагическими и некротическими участки без накопления контраста. Отсутствие центральный питающей артерии и наличие участков без накопления контраста могут помочь в дифференциальной диагностике между аденомой и ОПП, хотя и существуют перекрестные симптомы для небольших поражений.

Метастазы имеют кровоснабжение от неоангиогенных артериальных сосудов, с небольшим или отсутствием портального компонента. Усиление артериального компонента отражает степень ангиогенеза опухоли, и таким образом некоторые поражения проявляются как гиперваскуляризированные, а другие как гиповаскуляризированные. Метастатические поражения могут иметь усиление рисунка в виде диффузного, гомогенного или гетерогенного образца (рис. 5), а также центральный некротический участок без усиления; зачастую может быть выявлен типичный непрерывный ободок разного размера (рис. 6) вокруг поражения.

Рис. 5. Гиперваскуляризированные метастазы рака легких (изогнутые стрелки). Двадцать четыре секунды после инъекции микропузырьков (А), показано гетерогенное усиление поражения, в основном по периферии. Усиление исчезает во время последующих фаз, с выраженным вымыванием через 220 секунд (B).

 Рис. 6. Гиповаскулярные метастазы рака мочевого пузыря (стрелки). Артериальная фаза сканирования, показывает усиление в виде ободка вокруг поражения и несколько пятен внутри.

Артериальное усиление может быть преходящим, и УЗКУ обнаруживает значительно больше гиповаскулярных поражений по сравнению с КТ и МРТ, которые не являются методами исследования в режиме реального времени. Околоочаговое усиление может быть оценено вокруг поражения, которое, как правило, сохраняется в течение от 30 до 60 секунд и исчезает в конечной фазе; это вызвано перитуморальной десмопластической реакцией, инфильтрацией воспалительных клеток и сосудистой пролиферацией. Как правило, метастазы в печени «вымываются» быстро в течение артериальной фазы. В начале портальной фазы исчезает усиление поражение и почти все метастазы становятся более гипоэхогенными по сравнению с окружающей паренхимы с усиленным рисунком, с более или менее очевидными точками (которые изобилуют при оценке в режиме реального времени), что, как считается, является признаками опухолевой микроциркуляции. При правильной клинической установке гипоперфузируемые поражения в порто-синусоидальной фазе считаются метастатическими, пока не доказано обратное, несмотря на их гиперваскуляризированную или гиповаскуляризированную картину в течение артериальной фазы.

Усиление внутрипеченочной холангиоцеллюлярной карциномы похоже на гиповаскуляризированные метастазы; опухоль обычно представлена в виде точечного усиления переменной интенсивности в течение артериальной фазы и проявляется гипоэхогенным образованием в течение портальной и конечной фаз. Также может наблюдаться околоочаговое усиление, особенно в больших узлах.

ГЦК, как правило, гиперваскуляризированная опухоль. В начале артериальной фазы часто заметны периферические питающие сосуды, которые разветвляются к центру поражения в виде корзины (рис. 7).

Рис. 7. ГЦК у пациента с циррозом (стрелки). Периферические питающие артерии определяются на ранней артериальной стадии, 15 секунд после инъекции микропузырьков (A). Последующие 5 секунд с интенсивным и гетерогенным усилением всего поражения (B).

 Усиление картины опухоли происходит сразу, и оно обычно диффузное, интенсивное и транзиторное. Усиление маленьких узлов обычно однородное, в то время как более крупные узлы, как правило, неоднородны, из-за некротических изменений. Прогрессивное вымывание наблюдается во время портальной и конечной фаз, при этом оно, как правило, медленнее, менее выражено и менее полное, чем при метастазировании (рис. 8).

Рис. 8. ГЦК у пациента с циррозом (стрелки). Поражение имеет однородное усиление контрастности во время артериальной фазы (А), которое сохраняется в течение портальной фазы (B). В конечной фазе (C) поражение почти изоэхогенно по отношению к печени.

По сравнению с окружающей паренхимой печени, около 60% ГЦК проявляются в виде гипоэхогенного образования в портально-синусоидальной фазе, в то время как 40% ГЦК, в частности те, которые имеют малый размер или хорошо дифференцируются, определяются как изоэхогенные. Эта картина отличается от той, которую дает КТ и МРТ, при которой большая часть узлов ГЦК проявляется гиперваскуляризацией в артериальной фазе изображения и гиповаскуляризацией в портальной и, особенно, поздней стадии изображений. Следовательно, точность УЗКУ в характеристике мелких узлов ГЦК ниже, чем при КТ и МРТ (если строго придерживаться диагностических критериев из опубликованных руководств). Около 2%- 3% узлов ГЦК плохо васкуляризированны и имеют точечное низкое контрастное усиление в течение различных сосудистых фаз. ГЦК, связанная со злокачественными тромбами в воротной вене, как правило, усиливается в артериальной фазе, в то время как цирроз, связанный с доброкачественным тромбозом – нет.

Локальные области лишенные жировой ткани и локальные участки жировой ткани часто встречаются при жировой дистрофии печени. Сомнительные пропущенные области, а также локальные изменения участков жировой ткани могут быть легко охарактеризованы с помощью УЗКУ. В отличие от узлов печени, эти псевдопоражения усиливаются со скоростью и интенсивностью равными окружающей ткани печени, и становятся неотличимыми от неё (изоэхогенными) во всех сосудистых фазах.

Абсцессы печени, как правило, проявляются при сонографии, как неоднородные и несколько гипоэхогенные образования, с плохо дифференцирующимися полями. После инъекции микропузырьков само поражение и его внутренняя структура становятся более заметными. Периферия, как правило, усиливается, в то время как внутренние не усиленные области соответствуют некротическим, разжиженным зонам. Мульфокальные абсцессы характеризуются усилением сигнала перегородки с общей картиной в виде пчелиных сот.

УЗКУ может быть полезной в демонстрации истинного характера солидной кисты печени при обычной ультрасонографии и в дифференциальной диагностике кистозных метастазов печени от сложных доброкачественных кист. Большинство доброкачественных сложных кист не имеют повышение интенсивности рисунка или наоборот, усиление во всех сосудистых фазах, в то время как злокачественные кисты проявляются вымыванием контраста в портальной и особенно синусоидальной фазах (рис. 9).

Рис. 9. Комплексная киста печени (изогнутые стрелки). (А) Базовая сонография показывает гетерогенное округлое поражение с хорошо определяемыми полями, но без заднего усиления. (B) После инъекции микропузырьков поражение не усиливается во всех сосудистых фазах.

Все исследования, которые сравнивали эффективность диагностики ультрасонографии и УЗКУ, утверждают, что последнее улучшает характеристику ОПП. Количество правильных диагнозов увеличивается с 60%-65% до 86%-95% после инъекции контрастного вещества, а дифференциальная диагностика между злокачественными и доброкачественными поражениями улучшается с 23%-68% до 92%-95%. Во французском перспективном многоцентровом исследовании 874 пациентов с 1034 узлами, которые не в полной мере были охарактеризованы при традиционной ультрасонографии или однофазной КТ, УЗКУ дала чувствительность 79% и специфичность 88% для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных поражений, и оказалась более надежным исследованием, чем мультидетекторная КТ (МДКТ) и МРТ при оценке внутри- и межнаблюдательного согласования. В немецком многоцентровом исследовании 1349 пациентов с поражением печени с неопределенным диагнозом при традиционной ультрасонографии и энергетической допплерографии, УЗКУ показала 90% общую точность, с 96% чувствительностью к злокачественным поражениям и 83% специфичностью к доброкачественным поражениям. В серии из 88 гипоэхогенных ОПП при базовой ультрасонографии, УЗКУ была точна в окончательной характеристике 81% доброкачественных поражений и 88% злокачественных поражений, что позволило провести дифференциальную диагностику между доброкачественными и злокачественными поражениями в 95% случаев.

Учитывая высокую специфичность, использование УЗКУ позволяет уменьшить количество биопсий печени и исследований второго уровня – КТ и МРТ, в частности, для поражений с доброкачественными признаками. В анализе исследований на основе экономических затрат было показано, что УЗКУ является наименее дорогим исследованием второго уровня после базовой ультрасонографии для диагностики доброкачественных поражений печени. УЗКУ стоит меньше, чем КТ с контрастированием, и особенно ниже чем МРТ с контрастированием. Алгоритм на основе УЗКУ для диагностики ОПП, неуточненных при базовой ультрасонографии является экономически более эффективным, чем алгоритм, который опирается на КТ или МРТ. Итальянское многоцентровое исследование показало, что УЗКУ является экономически эффективным для системы здравоохранения и госпиталей.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ УЗЛОВ У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПЕЧЕНИ

Развитие ГЦК является наиболее серьезным осложнением фиброза и цирроза печени. Ультрасонография обычно рассматривается как исследование выбора для скрининга ГЦК из-за ее низкой стоимости, доступности и неинвазивности. Цветная допплерография при оценке васкуляризации поражения может быть эффективна, так как, как правило, ГЦК – гиперваскуляризированные образования с преобладанием периферического артериального кровотока. Тем не менее, при использовании обычных методов ультрасонографии выявляется высокий процент ОПП у пациентов с хроническими заболеваниями печени, природа которых не может быть четко определена.

УЗКУ эффективна при оценке васкуляризации узлов, которые обнаруживается случайно или во время динамического наблюдение за циррозом печени. Канцерогенез печени является многостадийным процессом, который характеризуется развитием большого количества доброкачественных регенерирующих узлов, которые развиваются в диспластические узлы, и в конечном итоге в ГЦК. Этот процесс связан с постепенным уменьшением портального кровотока и увеличением неоангиогенного артериального кровотока. Около 80% доброкачественных регенеративных узлов представлены в виде постоянного точечного контрастного усиления и гипоэхогенного образования в ходе артериальной фазы, с последующим усилением, аналогичным окружающей паренхиме печени. Оставшиеся 20% доброкачественных узлов, которые, как правило имеют диспластическое строение при гистологическом анализе, не могут быть дифференцированы от ГЦК. Когда ОПП обнаруживаются при ультрасонографии у пациентов с хроническим заболеванием печени, может быть выполнена УЗКУ, для проведения дифференциальной диагностики большинства случаев между предраковыми и злокачественными узлами, хотя и существует некоторые перекрестные признаки.

УЗКУ имеет ограниченное значение при определении стадии у больных с известной ГЦК, и таким образом КТ или МРТ должны всегда выполняться для определения распространения процесса и, в частности, для исключения других узлов. Хотя большинство поражений, которые видны при ультрасонографии можно эффективно охарактеризовать за счет их гиперваскуляризированного рисунка в артериальной фазе, около 40% из них едва видны в портальной и поздней фазах. Следовательно, из-за короткой продолжительности артериальной фазы провести исследование всей паренхимы печени невозможно, поэтому всегда необходимо дальнейшее исследование для определения стадии процесса.

ОБНАРУЖЕНИЕ МЕТАСТАЗОВ У ПАЦИЕНТОВ С ВНЕПЕЧЕНОЧНЫМИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ ОПУХОЛЯМИ

Серошкальная ультрасонография и цветная допплерография имеют ограниченную точность, потому что изоэхогенные метастазы и метастазы менее одного сантиметра всегда трудно обнаружить. Кроме того, неметастатические поражения иногда можно найти у пациентов, которые имеют рак, и их правильная характеристика является обязательной. УЗКУ преодолевает многие ограничения традиционной ультрасонографии в обнаружении и характеристике ОПП у онкологических больных.

При использовании микропузырьки с низким MИ режимом, печень можно непрерывно исследовать в течение от 4 до 5 минут после болюсной инъекции. Практически все метастазы появляются в виде гипоэхогенного образования в сравнение с окружающей паренхимой в портальной и поздней фазах после инъекции микропузырьков, и, следовательно, при этом достаточно времени для тщательного поиска этих поражений (рис. 10).

Рис. 10. Метастазы рака толстой кишки. Поражение не видно при базовой ультрасонографии (A), тогда как оно хорошо определяется через 60 секунд после введения микропузырьков (B, стрелки).

Если все отделы печени будут адекватно осмотрена при УЗКУ, то исследование в таком случае является столь же эффективным, как КТ и МРТ в выявлении метастазов.

Quaia и др. оценивали 345 поражений с помощью первого поколения УКС и деструктивного режима, и 261 поражений с помощью второго поколения УКС и недеструктивного режима. Микропузырьки заметно усилили чувствительность для большинства обнаруженных поражений, при использовании обоих модальностей УЗКУ, от 40% до 46%, до от 83% и 87%, соответственно, при этом не было найдено статистически значимых различий между диагностической значимостью УЗКУ и КТ. Konopke и др. оценивали 100 пациентов с подозрением на поражение печени до лапаротомии и нашли, что введение УКС улучшили чувствительность ультрасонографии для большинства обнаруженных повреждений с 53% до 86%, в то время как КТ достигло чувствительности 76%. Oldenburg и др. оценивали 40 пациентов с известным злокачественным процессом и, по крайней мере, 1 поражении печени определялось на базовых ультрасонограммах. Инъекция УКС усилила чувствительность ультрасонографии для обнаружения поражений по сравнению с эталонными процедур от 69% до 90%. Кроме того, УЗКУ показала13 поражений, которые не были видны на исходном изображении.

Стоимость гинерализованного использования микропузырьков для исключения метастазов в печени у всех пациентов с предшествующим или текущим внепеченочным раком, вероятно, чрезмерная. Поэтому необходимо выявлять субпопуляцию пациентов, которые могут получить клиническую пользу от этого исследования. Например, пациенты, которым планируется хирургические или интервенционные процедуры в связи с метастазами печени, могут иметь диагностические преимущества при комбинированном использовании КТ и УЗКУ, так как оценка метастатического поражения у этих пациентов должна быть как можно более точной, для того чтобы избежать ненужного лечения.

ОЦЕНКА ПОРАЖЕНИЙ ПЕЧЕНИ ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ

УЗКУ эффективна для увеличение контрастности поражения и, следовательно, для наведения при диагностических и терапевтических пункциях ОПП, когда они едва заметны на сонограмме без усиления.

Чрескожная абляция стала широко распространенным методом лечения неоперабельной опухоли печени, особенно ГЦК и метастазов рака прямой кишки. В этих случаях, оценка образований после лечения является важной, потому что обнаружение резидуальной, жизнеспособной опухолевой ткани, как правило, указывает на необходимость повторного лечения. КТ и МРТ, как правило, используются для оценки реакции на абляцию. Однако, недавнее исследование показало, что УЗКУ является столь же эффективным, как и КТ в выявлении остаточной или рецидивирующей опухоли после абляции. В некоторых учреждения УЗКУ используется во время самой процедуру абляции, чтобы немедленно продемонстрировать эффективность процедуры. В других учреждениях УЗКУ используется через несколько дней после абляции (рис. 11), для раннего обнаружения остаточной опухоли и последующего планирования повторного лечения.

Рис. 11. Узлы ГЦК (стрелки), обработанные с помощью радиочастотной абляции. Поражение имеет интенсивное и однородное усиление (А, сканы получены через 14 секунд после инъекции контраста) до лечения, постепенно оно становится полностью аваскулярным (В, сканы получены через 26 секунд после инъекции контраста) при УЗКУ исследовании, которое  выполнено через 25 дней после чрескожной радиочастотной абляции.

УЗКУ является особенно эффективной для наведения при прицельной абляции остаточного или рецидивирующего опухолевого образования в некротических узлах.

УЗКУ оказалась полезным методом для ранней оценки терапевтического эффекта после внутриартериальной транскатетерной хемоэмболизации. КТ широко используется для оценки этих пациентов, но при этом необходим минимальный интервал от 15 до 20 дней, и могут возникать трудности из-за артефактов маслянистых контрастных веществ. Вместе с MРТ, УЗКУ является эффективной альтернативой.

Еще одним важным показанием для УЗКУ является последующее динамическое наблюдение за пациентами, которые перенесли системную химиотерапию стандартными препаратами. УЗКУ может быть особенно полезной при использовании препаратов, которые подавляют ангионеогенез опухоли. У этих больных антиангиогенные препараты, как ожидается, редуцируют кровоток в опухоли, что могут быть выявлено при помощи УЗКУ, но не видно при базовой сонографии. Поражения, которые подвергали воздействию антиангиогенных препаратов, уменьшались в размере медленно, но при УЗКУ можно продемонстрировать уменьшенную васкуляризацию уже через несколько дней после лечения, что позволяет провести раннюю дифференциацию между пациентами, которые отвечают на терапию, и которые нет.

ПОЧКА

 УЗКУ почки является новым полем исследования для УКС. Микропузырьки могут быть введены без учета выделительной функции почек, а интенсивное усиление почечной паренхимы позволяет легко обнаружить гипоперфузируемые поражения, такие как инфаркты или кровоизлияния.

ПОЧЕЧНАЯ ИШЕМИЯ

 Допплерография является методом первой линии в обнаружении дефектов почечной перфузии, но она имеет четкие ограничения из-за нечувствительности при низкой скорости и низкоамплитудных потоках. Выяснено, что УЗКУ является эффективной для отображения локальных дефектов перфузии почек в экспериментальных исследованиях. Недавние исследования показали диагностическую эффективность в обнаружении почечной ишемия, которая приближается к КТ с контрастированием. Кроме того, отличное пространственное разрешение УЗКУ позволяет эффективно дифференцировать почечную ишемию и острый корковый некроз, который проявляется как не усиленная область коры с сохранившейся васкуляризацией из зоны ворот почки (рис. 12).

Рис. 12. Острая почечная ишемия после тромбоэмболии у пациента с фибрилляцией предсердий. УЗКУ через тридцать три секунды после инъекции микропузырьков показывает не усиленную область клиновидный формы (*) в средней части почки. Маленькие, не усиленные области коры (наконечники стрелки), также определяются в верхнем полюсе почки, что согласуется с другими зонами коркового инфаркта.

Другое важное применение УЗКУ у пациентов с почечной ишемии – это дифференциальная диагностика между неперфузируемыми, инфарктными областями (необратимыми) и гипоперфузируемыми зонами паренхимы (обратимыми). Оба эти состояния проявляются при цветной допплерографии как области со слабым цветным сигналом, но только зоны инфаркта имеют слабое контрастное усиление после введения УКС.

 ПЛОТНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ПОЧКИ И ПСЕВДООПУХОЛИ

После введения микропузырьков, плотные опухоли почек проявляются в виде диффузного, гомогенного или гетерогенного усиления контрастности в начальной кортикомедулярной фазе, часто гиперваскуляризированные, и имеют переменное контрастное усиление в остальных фазах, как правило, подобно нормальной почечной паренхиме. Усиление ограничено твердыми жизнеспособными областями и исключает внутриопухолевые аваскулярные некротические, геморрагические или кистозные компоненты. Некоторые поражения, как правило, папиллярные или хромофобные опухоли, но также и метастазы и примерно 13% светлоклеточных карцином, усиливаются меньше, чем окружающая паренхима во всех сосудистых фазах (рис. 13).

Рис. 13. УЗКУ картина плотных опухолей почек (изогнутые стрелки). Изображения получены через 48 секунд (А) и 50 секунд (В) после инъекции микропузырьков, соответственно. (А) Светлоклеточная карцинома имеет картину интенсивного усиления и центральную некротическую область без усиления (стрелка). Усиление хромофобной опухоли (В) менее выражено, чем окружающая почечная паренхима.

В связи с тем, что усиление многих опухолей почек аналогично почечной паренхиме в большинстве сосудистых фаз, частота обнаружения малых опухолей вряд ли будет значительно улучшена при введении контраста.

Ascenti и др. предположили, что УЗКУ эффективно для визуализации псевдокапсулы опухоли, которая проявляется после инъекции микропузырьков как ободок усиления вблизи поражения, который увеличивается в поздней фазе исследования.

Независимо от степени васкуляризации, сосудистый рисунок опухолей почек отличается от почечной паренхимы. Эта разница может быть полезной для дифференциальной диагностики нормальных вариантов от реальных очаговых поражений (рис. 14).

Рис. 14. Псевдоопухоль почки. Базовая ультрасонография (А) показывает округлое изображение в средней части почки (стрелки), что предполагает, наличие опухоли почки. УЗКУ показывает характеристики усиления идентичные другой части почечной паренхимы через 21 секунд (B) и 65 секунд (C) после инъекции микропузырьков, что подтверждает наличие псевдоопухоли.

Предварительные исследования показывают, что УЗКУ более чувствительна, чем КТ с контрастированием для обнаружения кровотока в гиповаскуляризированных поражениях. Tamai и др. продемонстрировали усиление в 5 гиповаскуляризированных опухолях почек с двусмысленным результатом при КТ с контрастированием.

УЗКУ имеет ограничения: глубина места поражения, перемещение газов кишечника, наличие кальцификации стенки и большой размер – все это препятствует полноценной оценке опухоли.

КИСТОЗНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ПОЧЕК

Чувствительность УЗКУ в обнаружении кровотока в гиповаскуляризованных почечных поражениях позволяет провести адекватную дифференциальную диагностику между солидными опухолями и атипичными кистозными поражениями. УЗКУ позволяет охарактеризовать кистозные поражения почек, как доброкачественные или злокачественные с, по крайней мере, той же точностью, что и КТ с контрастированием (рис. 15).

Рис. 15. УЗКУ характеристика кистозных поражений почек (изогнутые стрелки) у 3-х различных пациентов. (А) Минимально осложненная доброкачественная киста характеризуется тонкой, усиленной стенкой (прямая стрелка) с правильными краями и тонкой перегородкой (наконечники стрел). (В) Неопределенной поражение почек, которое требует хирургического удаления из-за нескольких утолщенных неравномерных перегородок и толстой усиленной стенкой. (С) Явная злокачественная кистозная опухоль, с усиленной неправильной формы стенкой и вегетациями (*).

Quaia и др. проанализировали серию из 40 сложных кистозных почечных образований. Три радиолога получили общую диагностическую точность (80% -83%) при УЗКУ выше, чем КТ при определении злокачественности. В частности, УЗКУ была более чувствительной, чем КТ в выявлении усиления стенки кисты, перегородок и плотных компонентов. Park и др. оценили с помощью  КТ и УЗКУ 31 патологоанатомически подтвержденное кистозное образование почек с использованием классификации Bosniak. Диагностический уровень точности УЗКУ и КТ для злокачественного поражения был 74% и 90%, соответственно. В 26% поражениях существовало различие в баллах классификации Bosniak, что были скорректировано при УЗКУ. Кроме того, для 6 поражений, плотные компоненты были обнаружены при УЗКУ, но не с помощью КТ. Ascenti и др. провели перспективное сравнение 40 последовательных кистозных образований почек с помощью УЗКУ и КТ с использованием классификации Bosniak. Для УЗКУ и КТ, межнаблюдательная согласование было высоким, и наблюдалось полное согласование между УЗКУ и КТ при дифференциальной диагностике хирургических и нехирургических кист.

УЗКУ должна быть использована для характеристики опухолей почек со сложной кистозной структурой, при условии, что поражение может быть исследовано адекватно. КТ по-прежнему необходимо в целях определения стадии. Из-за своей доступности и отсутствия ионизирующего излучения, УЗКУ хорошо подходит для последующего динамического наблюдения при нехирургическом случае поражения.

ПОЧЕЧНЫЕ ТРАВМЫ

После введения микропузырьков, почечные повреждения выглядят как дефекты васкуляризации в хорошо кровоснабжаемой паренхиме (рис. 16).

Рис. 16. УЗКУ картина травм почек у 2 разных пациентов. Изображения получены через 73 секунды (A) и 57 секунд (В) после инъекции микропузырьков, соответственно. (А) Малый разрыв почечной паренхимы представлен как дефект перфузии, который прерывает почечный профиль (стрелки) с соответствующей периренальной гематомой (*). (В) Разрыв почечной кисты, которая проявляется в виде овала и не усиленной зоны с хорошо определяемыми краями, которая сообщается с паранефральной гематомой (*).

К – почка; С – киста.

Прерывание почечного профиля согласуется с разрывом. Разрыв почечной артерии или тромбоз представлен в виде отсутствия перфузии паренхимы. Локальная екстравазация УКС предполагает активное кровотечение.

Хотя инъекции УКС улучшает чувствительность сонографии для идентификации почечной травмы, роль этот метода в клинической практике, является спорной. Травма системы собирательных канальцев почек может быть пропущена при УЗКУ из-за отсутствия мочевой экскреции микропузырьков. Кроме того, тяжелая травма пациентов, даже при стабильной гемодинамике, как правило, требуют панорамной оценке с применением КТ всех органов брюшной полости. УЗКУ может заменить или интегрироваться в ультрасонографическое исследование при сортировке гемодинамически стабильных пациентов с незначительными травмами брюшной полости. Однако, Poletti и др. обнаружили, что даже в оптимальных условиях, травмы плотных органов могут быть пропущены. Опыт авторов соответствует результатам Valentino и его коллег, которые не пропустили ни одного значительного повреждения почек в их исследовании. Малые и невыраженные травмы могут быть иногда упущены из виду, особенно у пациентов с ожирением, и когда паранефральная гематома небольшая или отсутствует. УЗКУ могут быть использованы в последующей оценке почечных повреждений, которые ведутся консервативно, для того чтобы уменьшить частоту использования КТ.

 ПОЧЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ

 Почечные абсцессы отображаются эффективно после инъекции УКС, поскольку они не имеют внутриполостных сосудов, которые разрушаются или смещаются в результате процесса расплавления (рис. 17).

Рис. 17. Почечный абсцесс (*) представлен как округлое, гипоэхогенное поражение с тонким внутренним дебрисом (продукты деструкции), но при этом определяется слабое усиление через 84 секунды после инъекции контраста.

 Фокальный острый пиелонефрит может улучшить свою визуализацию после инъекции микропузырьков, если почечные сосуды сдавлены при сопутствующем отеке, что выявляет гипоперфузируемые зоны. Mitterberger и др. оценивали проспективно 100 последовательных пациентов с клиническими симптомами, которые указывали на острый пиелонефрит и показали, что УЗКУ и КТ имеют почти одинаковую чувствительность и специфичность для обнаружения почечных изменений.

УЗКУ И ПОЧЕЧНАЯ АБЛЯЦИЯ

Радиочастотная абляция становится альтернативной терапией у больных с почечно-клеточной карциномой, которые не являются кандидатами на операцию. Предварительное исследование предполагает, что УЗКУ может быть полезным в обнаружении остаточной опухоли после удаления. Meloni и др. оценили с помощью УЗКУ и КТ или МРТ 29 пациентов с 30 опухолями почек до и после радиочастотной абляции. Они обнаружили, что при гиперваскулярных опухолях, точность УЗКУ в обнаружении локальных зон рецидива опухоли или прогрессии аналогично для КТ и МРТ.

ПЕРЕСАЖЕННАЯ ПОЧКА

Fischer и др. определили задержку в усилении почечной коры у пациентов с отторжением трансплантата. Этот вывод, однако, был также подтвержден у пациентов с большими паранефральными гематомами. Еще одно предварительное исследование показало, что при остром тубулярном некрозе кортикально/медуллярное сотношение почечного объема крови и среднее время прохождения были значительно ниже, по сравнению с контрольной группой. Влияние на обнаружение этих изменений гемодинамики в лечении этих пациентов с не функционирующей трансплантированной почкой не установлено.

СЕЛЕЗЕНКА

 Некоторые УКС проявляют специфическое гепатолиенальное поглощение после их исчезновения из кровеносного бассейна. SonoVue – микропузырьки, которые наиболее широко используется в Европе, вызывают специфическое усиление селезенки, которое длится дольше, чем в кровеносном бассейне и усиление печеночной фазы.

ЭКТОПИЧЕСКАЯ ТКАНЬ СЕЛЕЗЕНКИ

 Несколько исследований показали, что УЗКУ эффективна для характеристики эктопической ткани селезенки. Дифференциальная диагностика между злокачественными и доброкачественными поражениями особенно проблематично, когда перитонеальный узел определяется у опухолевых больных, которые подверглись спленэктомии. SonoVue имеет свойства характеризовать ткань селезенки из-за его способности специфического поглощения селезенкой (рис. 18).

Рис. 18. Островок перитонеального спленоза (стрелки) у пациента с множественным эндокринным неопластическим синдромом, у которого в анамнезе спленэктомия после травмы. (А) Базовая ультрасонография показывает овальный, дольчатый узелок со неспецифическим проявлением. (B) После введения микропузырьков узелок, как правило, показывает картину поглощения микропузырьков в течение 240 секунд после инъекции.

 Лимфатические узлы ворот селезенки, поражения надпочечников, опухоли хвоста поджелудочной железы, метастатических депозиты и другие поражения имеют пониженное усиление в конечной фазе.

 ДЕФЕКТЫ ПЕРФУЗИИ СЕЛЕЗЕНКИ

При остром инфаркте селезенки УЗКУ точно демонстрирует форму и протяженность ишемической области, как зону со слабым накоплением контраста. УЗКУ эффективна тогда, когда инфаркт едва узнаваем на базовой ультрасонограмме, или когда он имитирует очаговое поражение (рис. 19).

Рис. 19. Острый инфаркт селезенки в результате септической эмболии у пациента с инфекцией протеза аортального клапана и бактериальным эндокардитом. (А) На базовой ультрасонограмме не определяются аномалии паренхимы селезенки. (В) УЗКУ изображение, полученное через 30 секунд после инъекции микропузырьков, показывает большую, неперфузируемую область (*) с участием купола селезенки.

По данным Valentino и др. чувствительность УЗКУ для обнаружения повреждений селезенки приближается к 100%; а в соответствии с Poletti и др., однако, чувствительность ниже, и хирургические травмы селезенки могут быть пропущены. Травмы селезенки появляются как паренхиматозные участки со слабым контрастностированием. Разрывы проявляются, как гипоэхогенные полосы, линейные или разветвленные, перпендикулярные к капсуле селезенки, хотя рваные и ушибленные зоны и гематомы паренхимы проявляются как неоднородные гипоэхогенные области без эффекта опухоли или смещения сосудов (рис. 20).

Рис. 20. Гематома селезенки после тупой брюшной травмы представлена как неравномерная часть селезеночной паренхимы (*) с недостаточным накоплением контраста через 170 секунд после введения микропузырьков. Наконечники стрел указывают на акустические тени, которые создаются ребрами.

У пациентов с селезеночной травмой УЗКУ может также отображать данные, которые не проявляются при обычной визуализации на ультрасонограмме, в том числе дефекты перфузии и эктравазация контраста. Согласно опыту авторов, как неинвазивная методика у кровати больного и легко воспроизводимая техника, УЗКУ идеально подходит для последующего динамического наблюдения при консервативном лечении травм селезенки, особенно у молодых пациентов, так как это уменьшает количество КТ.

 ЛОКАЛЬНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ СЕЛЕЗЕНКИ

 Контрастные микропузырька могут быть эффективны в определение тонкостенной кисты селезенки и в подтверждении отсутствия усиления в очаг поражения. Гемангиома может быть представлена в виде шаровидного усиления, так же как и в печени, или чаще с однородным, постоянным усилением. Большие поражения с кистозным/некротическим/тромботическим компонентом, однако, могут также иметь гетерогенное усиление. Гамартома селезенки проявляется с вариабельным усилением и часто неотличима от гемангиом или другой селезеночной патологии. Неравномерное периферическое усиление характерно для лимфомы, а само поражение проявляется как четкий дефект наполнения в поздней фазе. При метастазах в селезенке микропузырьки могут показать переменное периферическое усиление, при этом такие очаги проявляются как дефекты наполнения в окружении обычной паренхимы селезенки. Могут быть выявлены метастазы, которые не видимы на исходных ультрасонограммах, за счет увеличения их контрастности.

 ПРЕДСТАТЕЛЬНАЯ ЖЕЛЕЗА

 Наличие явной связи между ростом микроваскуляризации и раком простаты предполагает, что использование УЗКУ должно значительно улучшить обнаружение опухоли (рис. 21).

Рис. 21. Внешний вид рака простаты при УЗКУ. (А) Базовое трансректальное ультразвуковое исследование простаты не показывает локальных изменений в периферической части железы. (В) Через двадцать восемь секунд после инъекции микропузырьков выявлена гиперваскуляризированная зона в правой доле простаты (стрелки). При биопсии был найден рак.

Кроме того, поскольку увеличенная плотность микрососудов коррелирует с метастатическим процессом и специфическим выживанием, рак, который выявлен с помощью техники визуализации с контрастным усилением, вероятно является более агрессивными. Несколько исследований показали улучшение частоты обнаружения клинически значимого рака простаты с использованием УЗКУ в качестве техники наведения для прицельной биопсии и обнаружения рака предстательной железы у пациентов с предыдущими отрицательными биопсиями, но с упорно растущим уровнем простат-специфического антигена (ПСА). Окончательная чувствительность техники, однако, является переменной величиной и, следовательно, УЗКУ не может быть рекомендована в настоящее время в качестве рутинной процедуры.

Предварительное исследование показывает, что УЗКУ также может быть эффективна при оценке гемодинамики простаты в ответ на терапевтическое лечение. У пациентов с раком простаты количественный анализ интенсивности сигнала после введения микропузырьков Levovist (Шеринг, Берлин, Германия) показал, что после гормонального лечения, уменьшение интенсивности сигнала коррелирует с изменениями средней уровня ПСА. Назначение тадалафила, ингибитора фосфодиэстеразы 5 типа, для пациентов с доброкачественной гиперплазией привело к увеличению пика усиления и площади под кривой, которая отражает изменения в кровоснабжении предстательной железы.

НИЖНИЕ МОЧЕПОЛОВЫЕ ПУТИ

Были разработаны методы оценки везикоуретрального рефлюкса. После катетеризации мочевого пузыря последний заполняется физиологическим раствором до тех пор, пока у пациента появляется желание мочиться, а затем добавлялись УКС. Рефлюкс диагностируется тогда, когда микропузырьки обнаруживаются в мочеточнике или почечной лоханке. Корреляция с обычной цистоуретрографией и радионуклидными исследованиями хорошая.

УЗКУ позволяет оценить проходимость маточных труб без облучения пациента ионизирующей радиацией. После внутриматочной инъекции могут быть оценены проходимость через трубы и изливание в брюшную полость. При этом была показана хорошая корреляция с результатами обычных методов исследования.

Предварительные исследования показывают, что у пациентов, с травмой мошонки УЗКУ помогает в оценке повреждения тканей яичек и идентификации разрыва белковой оболочки. Кроме того, УЗКУ улучшает оценку ишемических областей, перекрут яичка и абсцедирование. Гиповаскулярные опухоли яичек, которые необходимо удалять хирургически, могут быть отдифференцированы от полностью бессосудистых поражений, таких как сложные кисты, которые могут лечиться консервативно.

В визуализации полового члена УЗКУ эффективна в оценке врожденных аномалий, травм, ишемии, фиброза и выявления изоэхогенных метастазов. Методика также может быть использована для оценки проходимости шунтов у пациентов с ишемическим приапизмом, которые подверглись хирургическому шунтированию.

Новообразования мочевого пузыря имеют явное усиление в артериальной фазе, которое сохраняется в последующих фазах. УЗКУ может быть эффективна для обнаружения опухоли в дивертикуле и для дифференциальной диагностики гипомобильного тромба опухолевой ткани. В предварительном исследовании Caruso и др. выяснили, что УЗКУ позволяет отличать различные слои стенки мочевого пузыря и, таким образом, помогает дифференцировать поверхностные опухоли мочевого пузыря от тех, которые проникают в мышечный слой.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

 Koito и др. определили, что УЗКУ улучшает диагностику воспалительных заболеваний поджелудочной железы. Идентификация регионального некроза паренхимы, который появляется как аваскулярная область после инъекции УКС, является более надежной при УЗКУ, чем при базовой ультрасонографии. УЗКУ эффективна в дифференциальной диагностики воспалительных от опухолевых образований поджелудочной железы. Характеристики усиления, схожие с прилегающей паренхимой поджелудочной железы, являются признаками процесса воспалительного происхождения. Эти характеристики особенно полезны у пациентов с формированием опухолеподобного панкреатита, а также с аутоиммунным панкреатитом.

 СОЛИДНЫЕ ОПУХОЛИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Протоковая аденокарцинома, как правило, гиповаскулярна во всех сосудистых фазах. В сравнении с серошкальной ультрасонографией, с помощью УЗКУ получается четкое отображение краев опухоли, и более эффективное определение величины и соотношения с перипанкреатическими сосудами (рис. 22А).

Большинство эндокринных опухолей имеют быстрое интенсивное усиление в ранних фазах, за исключением некротических областей внутри самого поражения (рис. 22В).

Рис.22. Солидные опухоли поджелудочной железы у 2 разных пациентов. Изображения получены через 22 секунды (А) и 11 секунд (В) после инъекции микропузырьков, соответственно. (А) Протоковая аденокарцинома представлена как поражения со слабым усилением (*), инфильтрирует селезеночную артерию (изогнутая стрелка) и левую желудочную артерию (стрелка), просвет которой сужен. Опухоль также контактирует с печеночной артерией (прямая стрелка). (В) Гастринома представляет собой овальный узел (*) с интенсивным и однородным усилением.

Нефункционирующие нейроэндокринные опухоли могут быть гиповаскулярными. Способность УЗКУ в визуализации васкуляризации эндокринной опухоли улучшает идентификацию и характеристику этих повреждений, по сравнению с традиционной ультрасонографией и цветной допплерографией.

 КИСТОЗНЫЕ ОПУХОЛИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

 Дифференциальная диагностика между серозной и муцинозной цистоаденомой поджелудочной железы имеет решающее значение, поскольку первая, как правило, доброкачественная, тогда как последняя должна быть удалена хирургическим путем. УЗКУ улучшает характеристику микрокистозной серозной цистоаденомы, которая представлена несколькими небольшими кистозными пространствами, которые разделены тонкими перегородками, с четко определенными краями и центральным рубцом. Менее характерны олигокистозные и макрокистозные типы серозной цистоаденомы, которые имеют характеристики, неотличимые от других макрокистозных опухолей поджелудочной железы.

У пациентов с внутрипротоковой папиллярно-муцинозной опухолью УЗКУ может позволить выявить внутрипротоковые папиллярные опухолевые вегетации. Однако, окончательный диагноз ставится путем выявления связи между опухолью и протоком поджелудочной железы, что затруднительно при традиционной ультрасонографии.

Псевдокисты слабо накапливают контраст и поэтому эффективно дифференцируются от кистозных опухолей.

 ТОНКАЯ КИШКА

 УЗКУ позволяет оценить кровеносные сосуды стенки кишки при болезни Крона. Наблюдается различные типы усиление пораженной стенки кишки, в том числе отсутствие усиления, преимущественное усиление подслизистого слоя и усиление всей стенки (рис. 23).

Рис. 23. Болезнь Крона. (А) Базовая ультрасонография подвздошной кишки показывает утолщенную стенку кишки (наконечники стрелки) с послойным видом. (B), Через двадцать пять секунд после инъекции микропузырьков показано диффузное усиление контрастности всей стенки кишки. С – слепая кишка.

Serra и др. выявили значительную корреляцию между различными моделями усиления и индексом активности болезни Крона (ИАБК). УЗКУ может помочь отличить воспалительное стенозы, которые значимо усиливаются и более чувствительны к консервативному лечению, от фиброзных стенозов, которые характеризуются бедной васкулярузацией. Кроме того, УЗКУ эффективна в дифференциальной диагностике абсцессов и флегмон, которые вызваны болезнью Крона, дивертикулита и аппендицита.

Предварительное исследование показывает, что  УЗКУ можно использовать в мониторинге клинического течения болезни Крона. У пациентов с клинической и биохимической ремиссией, отсутствие усиления подтверждает стабильную ремиссию, в то время как усиление контрастности утолщенной стенки кишки предполагает более высокий риск рецидива и, следовательно, необходимость строгого наблюдения.

Quaia и др. попытались соотнести количественное усиление стенки кишки и ИАБК во время консервативного лечения болезни Крона. Они пришли к выводу, что количественная оценка васкуляризации стенки кишки при УЗКУ может быть полезным и простым способом оценки эффективности лечения. В предварительном исследовании Guidi и др. пытались сравнить количественно 8 пациентов с усилением стенки кишки после 3 доз моноклональных антител к TNF (Инфликсимаб) с предварительной оценкой, при этом выявив значительное снижение васкуляризации стенки кишки.

 БРЮШНАЯ АОРТА

 УЗКУ позволяет оценить несколько видов патологии аорты. У больных с расслоением брюшной аорты, истинный просвет можно отличить от ложного по задержке поступления в последний болюса микропузырьков. Диагностика аортокавального соустья улучшается, когда выявляется раннее синхронное, однородное усиление аорты и нижней полой вены. Эндоваскулярное лечение аневризмы брюшной аорты является принятой альтернативой открытой хирургии. Наиболее частым осложнением этой процедуры является утечка, которая определяется как сохранение перипротезного кровотока в пределах выпячивания аневризмы, закрытого стентирующим протезом. Так как утечка является основной причиной увеличения и разрыва аневризмы после эндоваскулярного лечения, обязательным является строгое пожизненное наблюдение. КТ является процедурой выбора для визуализации и обнаружения происхождения перипротезной утечки, прилегающих сосудов и осложнений, связанных с эндолюминальным лечением аневризмы аорты. Большое количество клинических данных показывают, что использование УКС значительно улучшает способность ультрасонографии в обнаружении утечки, преодолевая ограничения, вызванные кальцификацией, эхосигналом от металлической части стента трансплантата и медленного кровотока. Iezzi и др. показали, что УЗКУ имеет чувствительность и отрицательную прогностическую ценность в обнаружении утечки аналогичную КТ. Кроме того, как оказывается, УЗКУ более специфична чем КТ в выявлении небольшой утечки с низким уровнем потока. На УЗКУ утечки проявляются, как усиленная зона за пределами трансплантата, но в пределах выпячивания аневризмы (рис. 24).

Рис. 24. Утечка после эндоваскулярного лечения аневризмы аорты. Изображение получено через 45 секунд после инъекции контраста. Частичное заполнение выпячивания аневризмы (*) за трансплантатом (I, протезированные подвздошные артерии) через коллатеральный сосуд (изогнутая стрелка).

Задержка сканирования от 5 до 10 минут может улучшить обнаружение утечки при медленном кровотоке. Особое внимание должно быть уделено происхождению и идентификации приводящих и отводящих коллатеральных сосудов, которые могут быть идентифицированы на проксимальной и дистальной части трансплантата, или снаружи боковой стенки аортального трансплантата, что может быть связано с коллатеральными артериальными ветвями, нарушением целостности трансплантата или его пористостью.

 СОННАЯ АРТЕРИЯ

 УКС были использованы для оценки части внутренней сонной артерия, которая расположена сразу же за пределами черепа, что трудно оценить обычными доплеровскими методами и для улучшения количественного определения стеноза внутренней сонной артерии. В частности, тяжелые стенозы могут быть дифференцированы от полной окклюзии. Кроме того, УЗКУ четко отображает атеросклеротические бляшки и реканализацию, которые могут быть не обнаружены на изображениях допплерографии из-за турбулентности, возмущения потока или медленного поток. Однако, с помощью современных систем, сонные артерии эффективно оцениваются практически в любых ситуациях с помощью цветной допплерографии.

Возрастает интерес к применению УЗКУ для выявления и визуализации васкуляризации бляшки сонных артерий. Гистологические исследования показало, что воспаление бляшки, ангиогенез интимы, наличие адвентициальных ваза вазорум и неоваскуляризация бляшки – сильные предикторы нестабильности атероматозных поражений сосудов головного мозга и коронарных сосудов. УЗКУ способна непосредственно визуализировать адвентициальные ваза вазорум и неоваскуляризированные бляшки (рис. 25).

Рис. 25. УЗКУ сонной артерии у пациента, который страдал от острой церебральной ишемии на протяжении 3 дней. Нестенозирующая бляшка с гипоэхогенным усилением (наконечники стрел) выявлена в зоне начала внутренней сонной артерии через 38 секунд после введения контраста.

Усиление бляшки определяется у 80% симптоматических больных и 30% бессимптомных пациентов. Кроме того, интенсивность контрастного усиления значительно больше у симптоматических больных.

Giannoni и др. оценили с помощью УЗКУ сонные артерии у 77 пациентов перед сосудистой операцией. У всех 9 пациентов, перенесших неотложное хирургическое вмешательство в связи с острым неврологическим дефицитом с гемипарезом УЗКУ показала усиление контрастности бляшки, в то же время эта картина наблюдалась только у 1 из 64 бессимптомных пациентов. На хирургическое препаратах, области контрастного усиления соответствовали зонам с повышенным количеством микрососудов при окрашивании на наличие сосудистого эндотелиального фактора роста.

 МОЗГОВОЕ КРОВООБРАЩЕНИЕ

 УКС были использованы для увеличения эффективности транскраниального допплерографического исследования. Микропузырьки предполагают новый подход к изучению Вилизиевого  круга, срединной венозной системы и фронтальной паренхимы. Не так давно были введены методы перфузии с низким МИ, что позволило обнаружить УКС в церебральной микроциркуляции. Высокая частота кадров может быть применена с отличным временным разрешением для болюсных кинетиков. Недостатком этого метода является ограничение глубины исследования из-за использования низкого МИ.

 СУСТАВЫ

 Раннее обнаружение паннуса и мониторинг синовиальной васкуляризация являются обязательными для соответствующего лечения пациентов с ревматоидным артритом. УЗКУ показала многообещающие результаты в исследованиях суставов руки, ноги, колена, и, в последнее время, крестцово-подвздошных сочленений. В частности, УЗКУ позволяет дифференцировать между синовиальным паннусом, который имеет перфузию и жидкость. Эта дифференциальная диагностика затруднительна при серошкальной ультрасонографии, поскольку оба состояния могут иметь от гипоэхогенной до гиперэхогенной структуру, и это клинически очень важно, так как присутствие паннуса является прогностическим критерием костных повреждений. УЗКУ может иметь значение для определения наличия эрозивных поражений, так как васкуляризированные эрозии являются признаком прогрессии активного заболевания. Наконец, микропузырьки могут быть полезными в выявлении гиперваскуляризации у пациенты с незначительным или сомнительным объемом синовиальной пролиферации, что не определяется при обычной сонографии.

УЗКУ значительно эффективнее, по сравнению с импульсной допплерографией и ультрасонографией, в дифференциальной диагностике активного и неактивного синовита. Техника позволяет значительно улучшить измерение толщины активной синовиальной оболочки.

Объективный количественный анализ синовиальной васкуляризации представляется перспективным для оценки ответа на лечение. Однако, для оптимальной работы процедура получения изображений должна быть стандартизирована, а качество экспертизы зависит от мастерства радиолога и использования оптимального оборудования.

 Лимфатический узел

После введения микропузырьков Rubaltelli и др. определили разные характеристики усиление при патологии лимфатических узлов. Реактивные лимфатические узлы вызывают диффузное интенсивное и однородное усиление. Узловые метастазы, как правило, менее васкуляризированны, чем обычная ткань узла, и проявляются как дефекты перфузии (рис. 26).

Рис. 26. Метастазы рака молочной железы в подмышечный лимфатический узел. (А) Базовая ультрасонография показывает лимфатический узел (наконечник стрелки) нормального размера, но асимметричной формы, что вызвано эксцентричной гипоэхогенной зоной (изогнутые стрелки). (Б) Через тридцать семь секунд после инъекции микропузырьков выявлено гипоэхогенное поражения (*)в этой зоне (изогнутые стрелки), в соответствии с метастатическим поражением. Диагноз был подтвержден при прицельной биопсии.

Лимфомы могут быть похожи на воспаление лимфатических узлов или иметь диффузное гетерогенное усиление контрастности с точечной картиной в ходе артериальной фазы. Хотя эти предварительные результаты являются перспективными, они требуют дальнейшего подтверждения.

Использование УЗКУ был предложено для того, чтобы определить сторожевой лимфатический узел при раке, после интерстициальной инъекция УКС. Goldberg и его коллеги, которые использовали Sonazoid (Amersham, Бакингемшир, Великобритания), показали возможность проследить лимфатические сосуды от места инъекции до дренирующего сторожевого лимфатического узла, а также определить интранодальные метастазы, представленные, как перфузионные дефекты или в виде гетерогенного усиления. Предварительное клиническое исследование показало похожие результаты. Эти результаты обнадеживают, но в настоящее время они являются экспериментальными и их прикладное значение в основном на животных. С помощью SonoVue Wang и др. в режиме реального времени получили картину лимфодренажа, и определили сторожевые лимфатические узлы у животных, но не смогли обнаружить метастазы в лимфатических сторожевых узлах.

 МОЛОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

 Молочная железа была одним из первых органов, у которого было исследовано воздействие УКС. Первоначально УЗКУ была использована для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных заболеваний. Контрастная цветная допплерография также была использована в сложных случаях дифференциальной диагностики между послеоперационным рубцом и рецидивом опухоли. Хотя некоторые исследования показывают, что введение микропузырьков улучшает способность ультрасонографии в дифференциальной диагностики доброкачественных поражений молочной железы от злокачественных, чувствительность и специфичность методики не являются достаточными для того, чтобы избежать биопсии. Таким образом, УЗКУ не имеет клинического значения для этой цели.

Доплеровская ультрасонография, даже с контрастными средствами, позволяет визуализировать кровеносные сосуды на уровне артериол и венул, но не выявляет кровоток через капиллярные ложа, которые могут быть исследованы с помощью контрастных специфических режимов. Используя эти методы Liu и др. показали, что выводы УЗКУ коррелирует с гистологическими особенностями опухоли молочной железы. В частности, усиливающиеся области соответствуют внутрипротоковой карциноме, инвазивному раку, внутрипротоковой папилломе, фиброаденоме с повышенной стромальной и эпителиальной клеточной гиперплазией, аденозу, богатому ацинарными и трубчатыми структурами или воспалительному клеточному инфильтрату; не усиленные области соответствуют низкому количеству клеток, фиброзной реакции стромы, расширенным протокам, фиброзу или некрозу. Du и др. сопоставили картину усиления и параметров кривой времени интенсивности поражения молочной железы, полученные в режиме реального времени при УЗКУ, с плотностью микрососудов и выраженностью сосудистого эндотелиального фактора роста. Они выявили, что УЗКУ имеет потенциал в оценке плотности микрососудов для поражений молочной железы, но не позволяет провести дифференциальный диагноз между доброкачественными и злокачественными гиперваскуляризированными опухолями.

 ПЕРСПЕКТИВЫ

 Специфические микропузырьки являются одним из наиболее перспективным приложением в будущем, с несколькими диагностическими и терапевтическими точками приложения.

Вещества, которые связываются с конкретной молекулой эндотелиальных маркеров ангиогенеза, такие как интегрин avb3, которая избирательно экспрессируется на ангиогенном эндотелии, могут послужить основой для молекулярной визуализации опухолей и таргетной доставки лекарств. УЗКУ может быть особенно эффективна для изучения этих процессов из-за способности селективно присоединяться к необходимым сосудам с информацией о перфузии и объеме микроциркулярного русла. Специфические микропузырьки могут быть обнаружены после того, как циркулирующие микропузырьки исчезли после внутрисосудистой инъекции.

С помощью специфических микропузырьков может быть достигнута активация лейкоцитов, которые задействованы в эндотелии сосудов в зоне травмы или воспаления, путем неспецифического взаимодействия между клетками и микропузырьками. Более специфический метод визуализации воспаление заключается в выявлении молекул клеточной адгезии, которые экспрессированы на активированном эндотелии и участвуют в лейкоцитарном пополнении пула клеток.

Тромб-специфические (таргетные) микропузырьки были разработаны для улучшения диагностической точности ультрасонографии в обнаружении сосудистого или внутрисердечного тромбоза на моделях у животных. Помимо обнаружения тромбов, эти микропузырьки испытывались, как дополнительная терапия для тромболизиса.

Специфические (таргетные) микропузырьки могут переносить  в конкретные места биоактивные материалы, такие как лекарства или гены. Когда микропузырьки достигают места назначения, поступление внутрь клетки может происходить при участии процесса эндоцитоза для соединений с малой молекулярной массой, в то время как сонопорация (т.е., ультрасонографически индуцированное образование пор в мембранах клеток) является преобладающим механизмом для более крупных молекул и плазмид.

Большая проблема для сонопорации – это открытие гематоэнцефалического барьера в обратимом порядке.

Некоторые исследователи изучают ультрасонографию с контрастированием при генной терапии сердечнососудистых заболеваний с целью контроля гиперплазии интимы, восстановления функцию сосудов или стимуляции ангиогенеза.

 РЕЗЮМЕ

 С появлением контрастных агентов в виде микропузырьков и методов специфического контрастирования, УЗКУ стала мощным дополнительным инструментом лучевой визуализации, в частности, для печени. Когда микропузырьки вводят внутривенно, чувствительность и специфичность ультрасонографии в оценке ОПП приближаются к КТ и МРТ, с преимуществами отсутствия излучения и низкой стоимости. Данные УЗКУ в основном повторяют известные результаты КT и МРТ, хотя УКС ведут себя по-разному. Функциональная (перфузионная) информация может быть получена в дополнение к морфологической информации, и при этом зачастую отпадает необходимость в дальнейшем обследовании. Тем не менее, УЗКУ требует опыта и адекватного ультразвукового оборудования. Кроме того, субъекты и органы непригодные для ультрасонографии также не подходят и для УЗКУ, методика не является панорамным методом визуализации и, следовательно, не может быть заменой для всестороннего изучения всего тела, как при КТ, МРТ или ПЭТ. Для проведения исследований рекомендуем использовать аппарат от компании GE Voluson E8.