Ультразвуковая оценка интралюминальных магнитов в модели ex vivo

Резюме

Цель

Помощь при проглатывании инородных тел является сложной задачей. Магниты создают уникальный набор рисков при проглатывании из-за их силы притяжения и дальнейший риск прилипания, некроза под давлением и осложнений в виде перфорации. Рентгенограммы дают лишь ограниченный снимок в условиях многократного проглатывания магнитов, когда риск осложнений является самым высоким. Мы предполагаем, что ультразвуковое исследование брюшной полости (УЗИ) может дополнить рентгенографию в оценке проглоченных магнитов, определяя наличие защемления петли кишечника и любой экстралюминальной жидкости.

Методы

Мы воссоздали различные сценарии конфигураций магнитов, используя трупные модели кишечника животных. Рентгеновские и ультразвуковые изображения были получены при различных направлениях расположения магнитов в кишечнике.

Результаты

Мы определили несколько ключевых признаков УЗИ, которые указывают на защемление кишечной стенки. К ним относятся прямая визуализация захвата стенки кишки между магнитами (то, что мы называем “опасным V-образным признаком”), антизависимое положение магнитов и невозможность отделить петли кишки при сжатии.

Заключение

Эти результаты потенциально могут предоставить важную информацию при определении срочности вмешательства при проглатывании инородных тел. Ультразвук может дополнить и усовершенствовать текущие рекомендации по лечению проглатывания магнитов.

Вступление

Хорошо известно, что маленькие дети часто берут в рот различные предметы, что обусловлено их интересом к взаимодействию с миром. Случайное проглатывание непищевых предметов является распространенным явлением, которое случается преимущественно у детей в возрасте от 6 месяцев до 3 лет [1]при этом 75% случаев приходится на детей в возрасте до пяти лет [2].Дети с задержкой развития или поведенческими проблемами особенно подвержены риску многократного проглатывания[3].

Магниты являются одними из самых распространенных инородных тел, которые проглатывают дети [4], что приводит к тысячам обращений в отделения неотложной помощи ежегодно и еще большему количеству радиологических случаев за последние несколько десятилетий [5, 6]. Новые продукты, такие как блестящие магниты, являются привлекательными для маленьких детей и бывают разных форм (включая круглые, квадратные и таблетки) и небольших размеров, которые легко проглотить, что приводит к изъятию/выведению продуктов[6]. Редкоземельные магниты, чаще всего изготовленные из неодима, по меньшей мере в 5-10 раз мощнее традиционных ферромагнитов и продаются как настольные игрушки и средства для снятия стресса, которые все еще можно легко приобрести в интернете [7].Учитывая доступность этих предметов, частота случаев проглатывания магнитов в последнее время возросла с угрожающей скоростью[5, 8]. Эти редкоземельные магниты стали причиной 16 386 случаев обращений в отделения неотложной помощи за 10-летний период в США и являются опасной причиной заболеваемости и смертности, связанной с проглатыванием инородных тел [9].

Можно ожидать, что многие проглоченные инородные тела пройдут через желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) беспрепятственно[6].Однако, проглатывание более одного магнита может привести к защемлению ЖКТ под действием притягательных магнитных сил. Вследствие сцепления и давления могут возникнуть перфорация, фистулы, обструкция или инфекции, которые приводят к серьезным последствиям. Североамериканское общество детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания (NASPGHAN) предоставило рекомендации по лечению проглатывания магнитов у детей [7].

После подтверждения проглатывания магнита (или другого металлического инородного тела) на рентгенограмме брюшной полости, ключевым моментом для принятия решения о дальнейшем лечении является выяснение того, было ли это однократное или многократное проглатывание магнита. Однократное проглатывание магнита можно лечить консервативно с помощью соответствующего обучения родителей и ребенка. Многократное проглатывание магнитов или совместное проглатывание одного магнита с другим металлическим предметом следует лечить с повышенной срочностью из-за высокого риска осложнений, таких как обструкция, перфорация и/или инфекция. Данное руководство рекомендует получить боковую рентгенограмму брюшной полости, если магниты присутствуют на первой рентгеновской пленке  [7]. Однако практические ограничения рентгенографии возникают, когда несколько магнитов слипаются и частично перекрывают друг друга в одном ракурсе или смещаются при изменении положения пациента между ортогональными ракурсами, что приводит к потенциальной ошибочной диагностике и невозможности оценить защемление петли кишечника между несколькими магнитами [10, 11]. Ограничения стандартных проекционных рентгенограмм можно понять с помощью рис. 1, на котором показаны перекрывающиеся с одного ракурса 3D-модели, которые можно спутать с одним объектом, но которые четко представляют 2 объекта при визуализации с ортогональных ракурсов. В зависимости от близости объектов и перекрытия, различить один из нескольких объектов на одной проекции может быть невозможно.

Рис. 1 3D-модели, подчеркивающие ограничения проекционной рентгенографии. A, B, C 3D-объекты в форме обычных бытовых магнитов ориентированы таким образом, что в одной проекции зрителю может показаться, что присутствует только один объект. D, E, F Ортогональные проекции 3D-объектов четко демонстрируют наличие 2 разных объектов

Целью этого пилотного исследования ex vivo является оценка полезности ультразвука в оценке и стратификации риска проглатывания магнитов. Мы предполагаем, что ультразвуковое исследование брюшной полости может стать важным дополнением к рентгенографии в оценке однократного или многократного проглатывания магнитов, а также в определении наличия защемления кишечной петли между несколькими магнитами.

Материалы и методы

Первым шагом в этом исследовании было создание смоделированной среды, отражающей свойства визуализации, которые можно увидеть с помощью обычного ультразвукового исследования брюшной полости; это включает брыжеечный жир, петли кишечника и содержимое кишечника. Коммерчески доступный тонкий кишечник крупного рогатого скота разрезали на короткие сегменты, вставили в них различные комбинации магнитов (рис. 2) и перевязали на каждом конце (рис. 3).

Рис. 2 Рентгеновские снимки магнитов, использованных в этом исследовании. Рентгеноскопические точечные изображения (A) одного магнита Buckyball, (B) 8 магнитов Buckyball, выровненных между собой, (C) одного кнопочного магнита и (D) стопки кнопочных магнитов

Рис. 3 Сегменты тонкого кишечника, использованные в этом исследовании. A Сегменты тонкой кишки крупного рогатого скота, перевязанные на дистальных концах. B Ряд магнитов Buckyball. C Стопка кнопочных магнитов. D Одиночные кнопочные магниты

Для этого исследования были использованы две самые распространенные разновидности магнитов. Первый, широко известный как “Buckyballs”, продается в виде кластера, сформированного из 216 отдельных круглых магнитов диаметром около 5 мм. Хотя они твердые в одиночных точках, они пластичны в кластерах и могут соответствовать различным геометрическим формам. Второй тип магнитов был изготовлен из неодима и имеет форму маленькой кнопки, очень похожей на обычные бытовые магниты. Магниты типа “Buckyball” были расположены в линейной конфигурации, в то время как кнопковые магниты были сложены в стопку и получены рентгеновские снимки (Рис. 2).

Сегменты кишечника заполняли водой и перевязывали с обоих концов (Рис. 3). Затем их помещали в смесь кукурузного крахмала и воды, предназначенную для ослабления передачи звуковых волн, создавая среду, имитирующую эхогенный вид внутрибрюшного жира на сонографии. Рентгеноскопические точечные изображения двух типов магнитов внутри кишечника также были получены в одиночных и множественных вариантах и показаны на следующих изображениях.

Сонографические изображения были получены с помощью точечного ультразвукового датчика и сопутствующего планшета Android с программным обеспечением VistaScan (Emagine Solutions Technology, Тусон, Аризона, США). Изображения были получены с помощью линейного датчика с частотой 10 МГц, глубиной изображения 5 см и фокусировкой на глубине 1,5 см. Кроме того, соответствующие рентгеновские изображения были получены с помощью флюороскопии. Изображения были сохранены и переданы на отдельную рабочую станцию для анализа.

Все изображения были получены ординатором-радиологом. Изображения были получены с одним или несколькими сегментами кишечника в различной ориентации. Также было проведено несколько слепых исследований, в которых индивидуальное сканирование проводилось без учета конфигурации петли кишечника и магнита, что служило контролем. Цветные и допплеровские изображения кровотока не были получены, поскольку кровоток не может быть воспроизведен в трупном кишечнике.

Результаты

Сонографические изображения были успешно получены из смоделированной брюшной среды. Смесь кукурузного крахмала имела однородную эхогенную текстуру, напоминающую эхогенность внутрибрюшного жира. Сегменты кишечника напоминали физиологический кишечник, наполненный жидкостью, с прилегающим брыжеечным жиром.

На изображении 4А показано, что на рентгеновском снимке четыре дисковые или кнопочные магниты выровнены линейно. Однако, из-за различной визуализации или отсутствия визуализации петель кишечника на рентгеновском снимке, отношение магнитов к петлям кишечника, как правило, неизвестно. Изображение 4B и C – это продольное и поперечное изображение одних и тех же групп магнитов на сонографии, соответственно. Видно четыре полукруглых эхогенных объекта, окруженных криволинейной структурой, которая демонстрирует классический признак кишечной сигнатуры. Результаты согласуются с 4 магнитами-пуговицами в пределах одной петли кишечника без защемления стенки кишечника между магнитами; обратите внимание на артефакт реверберации, вызванный магнитами, на рис. 4B.

Рис. 4 Дисковые магниты, сложенные в стопку. A Рентгенографический вид стопки дисковых магнитов в продольной и фронтальной конфигурациях. B Поперечный и (C) продольный виды на сонограмме стопки магнитов в горизонтальной ориентации. Обратите внимание на гипоэхогенные линии, обозначающие границу раздела каждого магнита

Восемь магнитов типа Buckyball в линейной ориентации размещали в сегментах кишечника и визуализировали, как показано на Рис. 5. Информация о петель кишечника не может быть содержательно интерпретирована из-за ограничений в различении мягких тканей рентгеновскими лучами (Рис. 5А). Наблюдаемые линейные помутнения происходят от пластиковых пакетов, в которых содержались сегменты кишечника. На изображениях 6B-D показаны две эхогенные криволинейные структуры, сходящиеся в центре, с магнитами, видимыми с обеих сторон. На изображениях 6B и D показаны две петли кишечника отдельно. Эти находки соответствуют двум петлям кишечника, связанным между собой магнитными силами. Как показало индивидуальное сканирование, обе петли не разделяются при ступенчатом сжатии ультразвуковым датчиком.

Рис. 5 Восемь магнитов Buckyball в линейной ориентации. Рентгеновский вид 8 магнитов Buckyball. Четыре магнита Buckyball в двух отдельных петлях кишечника были связаны между собой магнитными силами, как видно на сопроводительных ультразвуковых изображениях: (B) левая петля, (C) обе петли кишечника связаны магнитами с “V”-образной формой между ними, (D) правая петля.

Рис. 6 Четыре Buckyball магниты и стопка кнопочных магнитов в непосредственной близости. Рентгеновский снимок магнитов в жидкости в кишечнике. Ультразвуковые изображения 4-х магнитов Buckyball в левой петле кишечника (B), привязанных посередине (в форме буквы “V”), и стопки кнопочных магнитов (D) в правой петле кишечника (C).

Четыре магнита типа Buckyball и стопка кнопочных магнитов были размещены в непосредственной близости в сегментах тонкой кишки и изображены, как показано на Рис. 6. Опять же, было бы трудно постулировать взаимосвязь между магнитом и кишечником только с помощью рентгеновских снимков (Рис. 6А) без линейных контуров из полиэтиленовых пакетов, как упоминалось выше, которые не присутствовали бы, чтобы помочь зрителю различить соседние петли кишечника в реальном клиническом сценарии. Однако, как видно на Рис. 6B-D, две стенки кишечника сходятся в центре с двумя различными типами магнитов, которые можно увидеть в каждой петле. Осторожные манипуляции с датчиком обнаружили четыре антизависимых магнита типа Buckyball в петле кишечника на изображении слева (Рис. 6B) и стопку кнопочных магнитов в другой петле кишечника на изображении справа (Рис. 6D). Сонографические данные четко демонстрируют две петли кишечника, привязанные двумя различными типами магнитов с захватом стенки кишечника.

Обсуждение

Магниты, в отличие от других рентгеноконтрастных инородных тел, которые обычно проглатывают, можно легко идентифицировать на обычных снимках. Однако рентгенография позволяет определить лишь относительное расположение, ориентацию и морфологию объекта(ов). Руководство NASPGHAN рекомендует сначала делать обычные рентгеновские снимки для определения количества проглоченных магнитов, но на этом полезность обычных рентгеновских снимков исчерпывается. Кроме того, рентгенография не дает информации о том, как магниты будут вести себя в организме. Трудно предсказать, будут ли магниты беспрепятственно продвигаться по желудочно-кишечному тракту, вызовут ли обструкцию, приведут ли к дальнейшим осложнениям, таким как заворот, некроз стенки кишечника или перфорация [12, 13].

Ультразвук использовался в прошлом для определения локализации и природы инородных тел в пищеводе или желудке при наличии соответствующего опыта. Многие отчеты о случаях и серий случаев демонстрируют полезность ультразвука как вспомогательного метода для локализации проглоченных инородных тел [14,15,16,17,18,19]. Новизна нашей работы заключается в том, что мы сосредотачиваем внимание на области за пилорическим отделом, в то время как большинство инородных тел в предыдущих исследованиях визуализировались в пищеводе или желудке, когда их еще можно было потенциально извлечь с помощью эндоскопии. Небезосновательно предположить, что ультразвуковое исследование органов брюшной полости может чаще использоваться в случаях проглатывания магнитов. Этот метод часто предпочитают у педиатрических пациентов из-за отсутствия ионизирующего облучения в контексте других неотложных состояний желудочно-кишечного тракта, таких как инвагинация и аппендицит, и так было в течение десятилетий [20,21,22,23,24].

Наша работа показывает, что ультразвук имеет несколько преимуществ в сценарии проглатывания магнитов. Во-первых, существуют четкие сонографические данные, которые могут дополнить идентификацию магнитов на рентгеновской пленке. Мы показали, что как магниты типа Buckyball, так и кнопочные магниты имеют высокую эхогенность и создают значительный артефакт реверберации благодаря своим гладким и высокоотражающим поверхностям. Это совпадает с результатами исследования магнитов в желудке, опубликованными в 2014 году [25]. Кроме того, ультразвук позволяет дополнительно оценить ориентацию магнитов по отношению к петлям кишечника. Благодаря динамической маневренности ультразвуковой визуализации, датчиком можно легко манипулировать, чтобы подтвердить отношение магнитов к петлям кишечника, что было бы невозможно при обычной рентгенографии брюшной полости.

Самое важное то, что есть несколько сонографических находок, которые могут свидетельствовать о самом страшном осложнении: противоположные петли кишечника, связанные между собой магнитными силами. Это можно непосредственно визуализировать на УЗИ, когда две отдельные стенки кишечника сходятся к центру скопления магнитов (то, что мы называем “опасным знаком V”), как в случае с нашими находками. Магниты, ориентированные противоположно гравитации, являются еще одной подсказкой, которая, вероятно, означает, что магнитные силы от другой группы магнитов удерживают их на месте. Наконец, привязка петель подозревается, когда петли кишечника не могут быть отделены при применении градуированной компрессии с помощью ультразвукового датчика.

Как и любой другой метод визуализации, ультразвук имеет ограничения при оценке структур кишечника. Особенности телосложения пациента, расположенные выше петли кишечника и наличие кишечных газов могут мешать видеть более глубокие структуры или инородные тела. Эти ограничения часто встречаются при ультразвуковом исследовании органов брюшной полости и не являются специфическими для нашей программы. Хотя кишечный газ может быть основным препятствием для проникновения ультразвуковой волны, глубокая и направленная компрессия позволяет вытеснить петли кишечника и внутрипросветный газ[26].

Такую глубокую компрессию можно легче и точнее направить, зная из предварительной рентгенограммы общую область инородного тела (или тел). Мы постулируем несколько качеств, которые могут иметь наибольший потенциальный выход при ультразвуковой визуализации. Низкое содержание жира в брюшной полости, низкое содержание кишечных газов, наполненные жидкостью и расширенные петли кишечника, а также поверхностное расположение пораженной петли кишечника, вероятно, улучшают чувствительность и качество изображения при оценке магнитов в ЖКТ с помощью ультразвука.

Каким бы ценным ни было ультразвуковое исследование для оценки проглатывания магнитов, важно также помнить, что для постановки клинического диагноза не следует полагаться только на него. Ультразвук следует использовать только как дополнение к рентгенограммам (в двух проекциях) или других поперечных снимков для мониторинга прогрессирования заболевания и возможных осложнений. Например, риск защемления кишечника увеличивается, если между несколькими магнитами на рентгеновской пленке есть промежуток [27]. В этом случае критически важно провести тщательный осмотр, чтобы убедиться, что все инородные тела, обнаруженные на рентгеновской пленке, идентифицированы и охарактеризованы на УЗИ. (Авторы рекомендуют быть осторожными при использовании магнитов возле электронного и ультразвукового оборудования, поскольку влияние магнитов на ультразвуковые датчики недостаточно изучено).

Дальнейшая работа должна включать клинические исследования, которые бы сравнивали результаты ультразвукового исследования брюшной полости с данными рентгенографии у пациентов, обращающихся по поводу проглатывания магнитов. Это позволило бы нам не только выявить факторы, которые влияют на качество изображения, но и оценить надежность идентификации захваченных петель кишечника in vivo. Кроме того, исследование in vivo дало бы возможность оценить кровоснабжение петель кишечника с помощью допплеровской спектроскопии и изменения в характере перистальтики, что предоставило бы дополнительную информацию о потенциальной ишемии или обструкции. Это помогло бы сортировать пациентов на основе вероятности прерывания кровоснабжения и дальнейшей потребности в хирургическом вмешательстве. Наконец, более масштабные исследования могли бы ответить на вопрос о статистической значимости и снижении риска при сравнении ультразвука в качестве дополнения к рентгенограмме и только рентгенограммы в исследовании “лоб в лоб”.

Заключения

Итак, существуют убедительные доказательства того, что ультразвук имеет потенциал быть ценным инструментом в оценке и лечении пациентов с проглатыванием магнитов, особенно в случае многократного проглатывания и защемления кишечной петли. Хотя хирургическое вмешательство может спасти жизнь, операция и анестезия не лишены затрат и рисков, поэтому очень важно правильно диагностировать и сортировать любые осложнения после проглатывания магнитов для надлежащего лечения. Рентгенограммы в одной проекции могут быть недостаточными для выявления нескольких магнитов или оценки близости нескольких объектов. В идеале, ультразвуковое исследование позволит врачам неотложной помощи и хирургическим специалистам быстро решить, нуждаются ли пациенты с множественным проглатыванием магнитов в немедленном хирургическом вмешательстве, или их можно наблюдать консервативно.

Ссылки на источники

1. Lee JH (2018) Foreign body ingestion in children. Clin Endosc 51:129–136. https://doi.org/10.5946/ce.2018.039
2. Bronstein AC, Spyker DA, Cantilena LR Jr, Rumack BH, Dart RC (2012) 2011 annual report of the American Association of Poison Control Centers’ National Poison data system (NPDS): 29th annual report. Clin. Toxicol 50(10):911–1164
3. Athanassiadi K, Gerazounis M, Metaxas E, Kalantzi N (2002) Management of esophageal foreign bodies: a retrospective review of 400 cases. Eur J Cardiothorac Surg 21:653–656. https://doi.org/10.1016/s1010-7940(02)00032-5
4. Denney W, Ahmad N, Dillard B, Nowicki MJ (2012) Children will eat the strangest things: a 10-year retrospective analysis of foreign body and caustic ingestions from a single academic center. Pediatr Emerg Care 28:731–734. https://doi.org/10.1097/PEC.0b013e31826248eb
5. Silverman JA, Brown JC, Willis MM, Ebel BE (2013) Increase in pediatric magnet-related foreign bodies requiring emergency care. Ann Emerg Med 62:604–608.e1. https://doi.org/10.1016/j.annemergmed.2013.06.019
6. Hodges NL, Denny SA, Smith GA (2015) Rare-earth magnet ingestion–related injuries in the pediatric population: a review. Am J Lifestyle Med 11:259–263. https://doi.org/10.1177/1559827615594336
7. Hussain SZ, Bousvaros A, Gilger M, Mamula P, Gupta S, Kramer R, Noel RA (2012) Management of ingested magnets in children. JPGN 55(3):239–242
8. Middelberg LK, Funk AR, Hays HL, McKenzie LB, Rudolph B, Spiller HA (2021) Magnet Injuries in Children: An Analysis of the National Poison Data System from 2008 to 2019. J. Pediatr 232:251–256.e2. https://doi.org/10.1016/j.jpeds.2021.01.052
9. Abbas MI, Oliva-Hemker M, Choi J, Lustik M, Gilger MA, Noel RA, Schwarz K, Nylund CM (2013) Magnet Ingestions in Children Presenting to US Emergency Departments, 2002–2011. JPGN 57(1):18–22. https://doi.org/10.1097/mpg.0b013e3182952ee5
10. Standards ASGE, of Practice Committee; Ikenberry SO, Jue TL, Anderson MA, Appalaneni V, Banerjee S, Ben-Menachem T, Decker GA, Fanelli RD, Fisher LR, Fukami N, Harrison ME, Jain R, Khan KM, Krinsky ML, Maple JT, Sharaf R, Strohmeyer L, Dominitz JA (2011) Management of ingested foreign bodies and food impactions. Gastrointest Endosc 73(6):1085–1091. https://doi.org/10.1016/j.gie.2010.11.010
11. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) (2006) Gastrointestinal injuries from magnet ingestion in children–United States, 2003-2006. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 55:1296–1300
12. Oestreich AE (2004) Multiple magnet ingestion alert. Radiology 233:615. https://doi.org/10.1148/radiol.2332041446
13. Otjen JP, Rohrmann CA, Iyer RS (2013) Imaging pediatric magnet ingestion with surgical-pathological correlation. Pediatr Radiol 43(7):851–859. https://doi.org/10.1007/s00247-012-2549-1
14. Horowitz R, Cico SJ, Bailitz J (2016) Point-of-care ultrasound: a new tool for the identification of gastric foreign bodies in children? J Emerg Med 50:99–103. https://doi.org/10.1016/j.jemermed.2015.07.022
15. Hosokawa T, Yamada Y, Sato Y, Tanami Y, Nanbu R, Hagiwara SI, Oguma E (2016) Role of Sonography for Evaluation of Gastrointestinal Foreign Bodies. J Ultrasound Med 35(12):2723–2732. https://doi.org/10.7863/ultra.16.01042
16. Kozaci N, Avci M, Pinarbasili T, Dönertaş E, Karaca A (2019) Ingested Foreign Body Imaging Using Point-of-Care Ultrasonography: A Case Series. Pediatr Emerg Care 35(11):807–810. https://doi.org/10.1097/PEC.0000000000001971
17. Leibovich S, Doniger SJ (2015) The use of point-of-care ultrasound to evaluate for intestinal foreign bodies in the pediatric emergency department. Pediatr Emerg Care 31:731–734. https://doi.org/10.1097/PEC.0000000000000569
18. Mori T, Nomura O, Hagiwara Y (2019) Another Useful Application of Point-of-Care Ultrasound: Detection of Esophageal Foreign Bodies in Pediatric Patients. Pediatr Emerg Care 35(2):154–156. https://doi.org/10.1097/PEC.0000000000001729
19. Salmon M, Doniger SJ (2013) Ingested foreign bodies: a case series demonstrating a novel application of point-of-care ultrasonography in children. Pediatr Emerg Care 29:870–873. https://doi.org/10.1097/PEC.0b013e3182999ba3
20. Carroll AG, Kavanagh RG, Ni Leidhin C, Cullinan NM, Lavelle LP, Malone DE (2017) Comparative Effectiveness of Imaging Modalities for the Diagnosis and Treatment of Intussusception: A Critically Appraised Topic. Acad Radiol 24(5):521–529. https://doi.org/10.1016/j.acra.2017.01.002
21. Dilley A, Wesson D, Munden M, Hicks J, Brandt M, Minifee P, Nuchtern J (2001) The impact of ultrasound examinations on the management of children with suspected appendicitis: a 3-year analysis. J Pediatr Surg 36(2):303–308. https://doi.org/10.1053/jpsu.2001.20702
22. Navarro O, Daneman A (2004) Intussusception. Part 3: Diagnosis and management of those with an identifiable or predisposing cause and those that reduce spontaneously. Pediatr Radiol 34(4):305–312. https://doi.org/10.1007/s00247-003-1028-0
23. Shen G, Wang J, Fei F, Mao M, Mei Z (2019) Bedside ultrasonography for acute appendicitis: An updated diagnostic meta-analysis. Int J Surg 70:1–9. https://doi.org/10.1016/j.ijsu.2019.08.009
24. Zhang H, Liao M, Chen J, Zhu D, Byanju S (2017) Ultrasound, computed tomography or magnetic resonance imaging – which is preferred for acute appendicitis in children? A Meta-analysis. Pediatr Radiol 47(2):186–196. https://doi.org/10.1007/s00247-016-3727-3
25. Shiu-Cheung Chan S, Russell M, Ho-Fung VM (2014) Not all radiopaque foreign bodies shadow on ultrasound: unexpected sonographic appearance of a radiopaque magnet. Ultrasound Q 30:306–309. https://doi.org/10.1097/RUQ.0000000000000071
26. Elissa M, Lubner MG, Pickhardt PJ (2020) Biopsy of Deep Pelvic and Abdominal Targets With Ultrasound Guidance: Efficacy of Compression. AJR Am J Roentgenol 214(1):194–199. https://doi.org/10.2214/AJR.19.21104
27. Butterworth J, Feltis B (2007) Toy magnet ingestion in children: revising the algorithm. J Pediatr Surg 42:e3–e5. https://doi.org/10.1016/j.jpedsurg.2007.09.001