УЛЬТРАСОНОГРАФИЯ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

УЛЬТРАСОНОГРАФИЯ БРЮШНОЙ СТЕНКИ - Рисунок1

Jason M. Wagner, MD, Justin C. North, MD

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Использование динамических методов ультразвуковой диагностики, включая пробу Вальсальвы и визуализацию в вертикальном положении настоятельно рекомендуется при оценке грыжи.
Ультразвук является очень точным в диагностики грыжи в зоне определяемого выпячивания, но может быть менее надежным в диагностике возможной скрытой грыжи.
Паховые грыжи могут быть охарактеризованы на основе их расположения. Косые грыжи возникают латеральнее и выше нижней эпигастральной артерии, а прямые грыжи – ниже и медиальнее.
Динамическая визуализация с компрессией тканей полезна в оценке вправимости грыжи и выявлении абсцессов с гиперэхогенным содержимым.
Липомы являются наиболее распространенным новообразованием брюшной стенки, но их следует отличать от жира – содержимого грыжевого мешка.

ВВЕДЕНИЕ

Ультразвук является очень ценным методом визуализации патологии брюшной стенки из-за своего высокого пространственного разрешения, низкой стоимости, а также отсутствия ионизирующей радиации. Ультразвук имеет главное преимущество – получение динамических изображений, в том числе изображений в вертикальном положении, включая пробу Вальсальвы, и изображений во время динамического сжатия. Допплеровская технология является полезной в диагностике сосудистых аномалий брюшной стенки.

Заболевания брюшной стенки включают в себя широкий спектр различных патологий, в том числе: грыжи, скопления жидкости, опухоли и опухолеподобные образования. Ультразвук эффективный при оценке большинства таких заболеваний, а также для контроля направления дренажа к скоплению жидкости и при биопсии опухолей. В этой статье отражена анатомия брюшной стенки, сонографическая техника и наиболее характерная патология, связанная с поражением брюшной стенки.

АНАТОМИЯ

Знание нескольких ключевых сонографических структур и смежных с брюшной стенкой тканей и органов имеет решающее значение для постановки точного диагноза. Брюшная стенка состоит из передней, боковой и задней части, при этом передняя и боковая части являются наиболее важными для ультразвуковой оценки.

Передняя брюшная стенка состоит, в основном, из прямых мышц живота – парных срединных мышц, связанных между собой посередине белой линией (Рис. 1).

Рис. 1.
Расширенное поле зрения поперечного среза при УЗИ (A) и компьютерная томография (КТ) с контрастным усилением (B) брюшной стенки демонстрируют парную прямую мышцу центрально, слои мышц боковой брюшной стенки и их сухожильные части. E – наружная косая мышца; I – внутренняя косая мышца; R – прямая мышца; T – поперечная мышца.

Они разделены на отдельные мышечные брюшки с помощью сухожильных перемычек (рис. 2). Прямая мышца заключена во влагалище прямой мышцы живота – продолжение апоневроза мышц боковой брюшной стенки. Глубокий листок влагалища прямой мышцы живота загибается кпереди в сторону мышцы на уровне дугообразной линии, чуть ниже пупка. Хотя дугообразная линия не видна при ультразвуковом исследовании (УЗИ), на этом уровне анастомозируют верхние и нижние эпигастральные сосуды. Этот уровень может быть определен, как место выхода верхних эпигастральных сосудов из влагалища прямой мышцы живота, далее – нижнее эпигастральные сосуды проходят кзади от прямой мышцы.

Рис. 2. Расширенное поле зрения поперечного среза при УЗИ (А) и сагиттальный скан КТ изображения (В) через парамедианную линию. Показаны сухожильные перемычки прямой мышцы, разделяющие отдельные мышечные брюшки (тонкие стрелки). На изображении КТ видно место входа в мышцу нижнего эпигастрального сосуда (толстая стрелка) на уровне дугообразной линии.

Мышцы боковой брюшной стенки состоят из трех слоев. От поверхностного до глубокого слоя это: наружная косая, внутренняя косая и поперечная мышцы живота (см. Рис. 1). Они срастаются с медиальным краем прямой мышцы в области апоневроза этих мышц. Они срастаются подобным образом к гребню подвздошной кости и паховой связке снизу.

Хотя анатомия паховой области и является сложной, большинство паховых грыж правильно диагностируются в соответствии с их отношением к паховому треугольнику (треугольник Hesselbach). Этот треугольник формируется пересечением прямой мышцы медиально нижних эпигастральных сосудов верхнелатерально и паховой связкой снизу.

Поверхностные слои брюшной стенки также важны, так как дифференциальный диагноз зависит от того слоя, где возникла патология. Слои от поверхностного до глубокого являются: эпидермис, дерма, подкожно-жировая клетчатка, фасции мышц брюшной стенки и сами мышцы (Рис. 3).

Рис. 3. Продольная ультразвуковая картина высокого разрешения через прямую мышцу живота отражает поверхностные слои брюшной стенки. От поверхности в глубину: эпидермис (тонкая стрелка), дерма (D), подкожно-жировая клетчатка (S), эхогенная фасция (толстая стрелка), а также мышца (М). Прилежат к мышце: поперечная фасция, париетальная брюшина (изогнутая стрелка), и внутрибрюшинное содержимое (IP).

СОНОГРАФИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА

Сонографическая оценка брюшной стенки должна быть оптимизирована для каждого пациента на основе решаемого клиническая вопроса. Высокочастотный (≥12 МГц) линейный датчик используется для большинства исследований брюшной стенки. Низкочастотные конвексные датчики также широко используются, в частности для крупных пациентов. Если обнаружено образование или скопление жидкости – очень важно, чтобы была выбрана соответствующая глубина изображения для обеспечения полной визуализации всей структуры и прилежащих более глубоко расположенных структур. Расширенное поле зрения полезно в визуализации более полной картины крупных структур (Рис. 4).

Рис. 4. Преимущество визуализации расширенного поля зрения. Поперечный скан при УЗИ в правом подреберье отражает образование у 54-летней женщины (A), по-видимому утолщение подкожно-жировой клетчатки (стрелки). Однако, на последующем изображении с расширенным полем зрения выявлена большая липома (B).

Мы выступаем за проведение сравнения на противоположной стороне, особенно когда пациент имеет локальную симптоматику, и не выявлено сонографических отклонений. В соответствии с правилом, большинство осмотров брюшной стенки осуществляется, в основном, в продольной и поперечной проекции. При оценке паховых грыж мы предлагаем проводить исследование в продольной плоскости, которая параллельна паховой связке, и поперечной плоскости, которая перпендикулярна паховой связке.

Главное преимущество ультразвука в отношении визуализации брюшной стенки – возможность выполнения динамических приемов: изображение во время пробы Вальсальвы (Рис. 5), и в вертикальном положении (Рис. 6), что очень полезно для оценки подозреваемой грыжи.

Рис. 5. Преимущество визуализации во время пробы Вальсальвы. (А) Продольная проекция правой паховой области у 46-летней женщины с двусторонней болью в паху; изображение в покое демонстрирует возможную небольшую грыжу (стрелка). (В) При пробе Вальсальвы жиросодержащая грыжа становится значительно больше (стрелки).

Рис. 6. Преимущество изображения в вертикальном положении. 73-летняя женщина с хроническим напряженным образованием, в основном визуализируется в вертикальном положении. (А) КТ брюшной полости показывает небольшую выпуклость левой передней брюшной стенки в области боковой границы прямой мышцы живота (стрелки). (B) Последующее поперечное ультразвуковое изображение в левой средней части живота, выполненное в вертикальном положении, демонстрирует спигелиевую грыжу, с содержанием жира в ней (стрелки). N – шейка грыжевого мешка.

Многие грыжи могут самопроизвольно вправляться при расслаблении пациента в положении лежа на спине, что приводит к невозможности их обнаружения без динамических приемов. Кроме того, некоторые грыжи могут содержать петли кишечника только во время приема Вальсальвы или других динамических проб (Рис. 7). Динамическая визуализация компрессии тканей полезна в определении вправимости грыжи, а также в обнаружении абсцессов.

Рис. 7. Паховая грыжа (стрелки) у 69-летней женщины, которая содержит только жир в состоянии покоя (А), а петлю кишечника при пробе Вальсальвы (В).

ГРЫЖИ

Грыжа – это выпячивание структуры через ткани (обычно содержащие ее), либо через локальные дефекты в ткани или за счет ее растяжения. Грыжи являются всеобщей проблемой, а выявляемость паховой грыжи в год составляет 200 на 100000 населения. Многие грыжи диагностируются клинически без дополнительных методов исследования. В клинических случаях, когда необходимо дифференцировать опухоль от грыжи, УЗИ показало чувствительность и специфичность на уровне 100%. Мета анализ УЗИ в диагностике паховых грыж определили общую чувствительность на уровне 96,6%, специфичность – 84,8%, и положительное прогностическое значение – 92,6%. Тем не менее, диагностическая точность УЗИ снижается при отсутствии пальпируемой грыжи. Хотя одно исследование показывает 98,3% прогностическую ценность УЗИ при установлении клинически бессимптомной грыжи, недавний мета-анализ показал, что ультразвук, имеет только 86% чувствительность и 77% специфичность в подобных клинических условиях. УЗИ может быть очень эффективным в послеоперационной оценке результатов герниопластики с сеткой.

Паховые грыжи включают: косые, прямые и бедренные грыжи (Рис. 8). Косые паховые грыжи являются наиболее распространенным видом паховых грыж, развиваются в области внутреннего пахового кольца, чаще встречаются у мужчин, и считаются преимущественно врожденными. Косые паховые грыжи входят в паховый канал выше и латеральнее эпигастральной артерии, а затем распространяются медиальнее и поверхностнее артерии (Рис. 9). Косые паховые грыжи чаще, чем прямые распространяются в мошонку или большие половые губы (Рис. 10). Содержимое косых паховых грыж, как правило, расположено поверхностнее семенного канатика.

Рис. 8. Паховые грыжи изображены по отношению к паховому треугольнику (A, красный треугольник). Прямая паховая грыжа выходит непосредственно через паховый треугольник. Паховый треугольник граничит медиально с прямой мышцей, супралатерально с эпигастральной артерией (ЭА) и инфрамедиально с паховой связкой. (B) Косые грыжи выходят через паховый канал сразу латеральнее нижней ЭА. (С) Бедренные грыжи распространяются под паховую связку. (D) Спигелиевые грыжи возникают в апоневрозе косой и прямой мышцы на уровне или выше нижней ЭА.

Рис. 9. (А) Правосторонняя косая паховая грыжа, содержащая жидкость и жир у 13-летней девушки с асцитом, вызванная незрелой тератомой. Обратите внимание, грыжа (тонкие стрелки) расположена латеральнее нижней эпигастральной артерии (толстая стрелка). (B) Правосторонняя прямая паховая грыжа, содержащая петлю кишечника у 50-летнего старика. Обратите внимание, грыжа (тонкие стрелки) расположена медиальнее нижней эпигастральной артерии (толстая стрелка). EIA – наружная подвздошная артерия.

Рис. 10. 60-летний мужчина с асцитом и большой левосторонней косой паховой грыжей, содержащей жидкость. (А) Продольный расширенный скан ультразвукового изображения показывает большой грыжевой мешок, опускающийся книзу в верхнюю часть мошонки (стрелки). Поперечный скан при УЗД (В) и коронарная КТ с контрастным усилением (С) демонстрируют шейку грыжевого мешка (тонкие стрелки), расположенную латеральнее нижних эпигастральных сосудов (толстые стрелки).

Прямые паховые грыжи входят в паховый канал прямо через объединенное сухожилие, состоящее из апоневроза внутренней косой и поперечной мышц живота, а также подлежащей поперечной фасции. Прямые паховые грыжи возникают ниже и медиальнее нижней эпигастральной артерии и, следовательно, не пересекают ее поверхностно (см. рис. 9). Содержимое прямой паховой грыжи, как правило, расположено глубже семенного канатика в пределах пахового канала. Прямые паховые грыжи – приобретенные, и часто бывают двусторонними.

Бедренные грыжи из всех паховых грыж реже всего бывают обнаружены с помощью ультразвука. Тем не менее, они являются самой частой ущемляющейся грыжей. Бедренные грыжи чаще встречаются у женщин, что возможно связанно с беременностью. Бедренные грыжи возникают в бедренном канале ниже паховой связки и чаще всего располагаются медиальнее общей бедренной вены.

Грыжи средней линии передней брюшной стенки характеризуются как эпигастральные (выше пупка), пупочные и гипогастральные (ниже пупка).

Эпигастральные и гипогастральные грыжи выходят через локальные дефекты в белой линии. Диастаз прямых мышц – истончение и растяжения белой линии, которое, как правило, захватывает всю длину краниокаудального эпигастрального сегмента белой линии. Пупочные грыжи выходят через расширенное пупочное кольцо и могут быть врожденными или возникать в более позднем возрасте (Рис. 11).

Рис. 11. Расширенное поле зрения продольного (А) и поперечного (В) сканов пупочной грыжи с жиром внутри (стрелки) у 65-летнего пожилого мужчины. N – шейка грыжевого мешка.

Спигелиевые грыжи образуются в дефекте спигелиевой фасции, которая находится в области летеральной границы прямой мышцы на полулунной линии (см. Рис. 6). Большинство спигелиевых грыж встречается в нижней части полулунной линии, где спигелиевая фасция прободается нижними эпигастральными сосудами (2). Инцизионные (послеоперационные) грыжи образуются в местах хирургических разрезов (например места установки лапараскопического порта или бывшая стома), и являются единственным типом грыж, которые проникают через мышцы. Есть несколько менее распространенных типов грыж, которые, как правило, не диагностируются с помощью ультразвука, в том числе: грыжи запирательного отверстия, поясничные грыжи, а также различные типы внутренних грыж.

СКОПЛЕНИЕ ЖИДКОСТИ

Скопление жидкости в брюшной стенке обнаруживается, как правило, у пациентов, недавно перенесших операцию. Общий клинический признак – диагностированная припухлость возле свежего абдоминального разреза, при этом УЗИ, на наш взгляд, с его возможностью динамической визуализации является идеальным методом дифференциальной диагностики инцизионной грыжи от послеоперационных скоплений жидкости. Скопление жидкости в брюшной стенке включает серому, гематому и абсцесс. При УЗИ, гематома выглядит аваскулярным скоплением, которое может быть резко гиперэхогенным, но чаще всего оно – гипоэхогенное (Рис. 12).

Рис. 12. УЗИ 53-летней женщины, у которой выявлено болезненное образование передней брюшной стенки после абдоминопластики (которая выполнялась после успешного снижения веса, связанного с желудочным шунтированием). (А) УЗИ с цветным допплером показало аваскулярное гетерогенное большое скопление жидкости (стрелки). Хирургическое дренирование подтвердило диагноз асептической гематомы. Исследование (B) после установки дренажа демонстрирует почти полную эвакуацию гематомы (стрелки).

Гематомы должны иметь клиническое объяснение, например: недавно перенесенная операция. К необъяснимым гематомам, особенно внутримышечным, следует подходить с осторожностью, поскольку сонографические проявления гематомы и саркомы очень похожие, а саркома также может проявляться внутренним кровотечением. Когда поздняя диагностика саркомы мягких тканей является результатом неправильной трактовки УЗИ, гематомы – наиболее частая причина ошибочного диагноза.

Ультразвук является эффективным методом для оценки поверхностного абсцесса. Абсцесс обычно представляет собой аваскулярное скопление жидкости переменной эхогенности с прилегающими гиперемированными и отечными тканями. Динамическая компрессия очень полезна для определения подвижного содержимого абсцесса, особенно когда содержимое – гиперэхогенное. В абсцессе можно увидеть газ (Рис. 13).

Рис. 13. 73-летняя женщина с абсцессом в левой половине брюшной стенки после ликвидации колостомы. Поперечное УЗИ (А) и аксиальное КТ (В) демонстрируют большое скопление воздуха и жидкости. Тонкие стрелки отражают жидкость в абсцессе, которая содержит не образующие тени эхогенные включения. Толстые стрелки отражают скопление газа, который производит эхогенный эффект “грязной” глубокой акустической тени.

УЗИ также эффективно для направленного проведения аспирации и дренирования абсцессов брюшной стенки. Наиболее частый дифференциальный диагноз при скоплении жидкости в брюшной стенке – асептическая гематома и абсцесс. Хотя эти два состояния могут, конечно, иметь сходные ультразвуковые характеристики, всё-таки содержимое абсцесса, как правило, – более мобильно при динамической компрессии.

Когда обнаружено скопление жидкости в брюшной стенке, должны быть тщательно исследованы более глубокие слои, для исключения грыжи, содержащей жидкость (Рис. 14).

Рис. 14. (А) Грыжа брюшной стенки (тонкие стрелки), содержащая асцитическую жидкость. Существует связь внутрибрюшинного асцита с шейкой грыжевого мешка (толстая стрелка). (B) Цветное и спектральное доплеровское исследование шейки грыжевого мешка показывает пример поступательного двустороннего движения жидкости.

Когда в грыже присутствует жидкость, то можно наблюдать ее движение, связанное с дыханием в шейке грыжевого мешка. Это может имитировать псевдоаневризму при допплеровском исследовании.

ОБЪЕМНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ

Нас часто просят выполнить УЗИ для оценки образований или припухлостей брюшной стенки. Дифференциальный диагноз в этом случае включает процессы, которые могут развиваться в любом месте организма, например липомы, другие мезенхимальные опухоли, некроз жировой ткани и эпидермальные кисты с включениями. Дифференциальный диагноз патологии брюшной стенки также включает грыжи, которые выглядят как опухоли, эндометриоз, десмоид и метастазы. Оценка локальных образований должна включать целенаправленное выяснение анамнеза заболевания и общий осмотр, связь эхографических находок с пальпацией и допплеровским сканированием с настройками, оптимизированными для медленного тока жидкости. Ультразвук имеет высокую точность в характеристике небольших поверхностных опухолей. Образования, больше 5 см или расположенные глубже фасции, обычно требуют компьютерной томографии или МРТ для их дальнейшей характеристики.

Липомы являются наиболее распространенным доброкачественными опухолями мягких тканей, чаще всего встречающиеся у взрослых, редко у детей, и бывают многочисленными у 5% пациентов. Липомы обычно мягкие или эластичные, а также подвижны при пальпации. Липомы, как правило, безболезненные, хотя ангиолипомы могут сопровождаться болезненностью. Сонографически, липомы – твердые образования, обычно располагающиеся подкожно, с гладкими, четко определенными границами, переменной эхогенности, с минимальным или отсутствующим внутренним кровотоком по данным цветного допплера. По форме они чаще больше в ширину, чем у высоту и не имеют акустической тени. В отличие от обычных липом, которые варьируются от гиперэхогенных до гипоэхогенных, ангиолипомы, как правило, гиперэхогенные. Липомы, которые изоэхогенные или гипоэхогенные по сравнению с окружающим подкожным жиром, как правило, имеют внутреннюю извилистую эхогенную линейную структуру (рис. 15).

Липомы брюшной стенки могут быть незначительными и проявляться в виде выступающих жировых долек. Различия между выступающими жировыми дольками от липом определяются с помощью пальпации и сравнения сонографической картины на контралатеральной стороне (рис. 16). Липомы м грыжи брюшной стенки, содержащие жировую ткань могут иметь аналогичный вид, и поэтому, глубокая граница любой потенциальной липомы должна быть тщательно исследована на наличие любой тени, которая может указывать на шейку невправимой грыжи (рис. 17). Кроме того, липомы, как правило, имеют незначительную акустическую тень или она вообще отсутствует, при этом наличие тени может указывать на грыжу (рис. 18). Все потенциальные липомы, расположенные в местах потенциальных грыж должны быть оценены с использованием динамической визуализации, в том числе пробы Вальсальвы, и в вертикальном положении.

Рис. 15. Подтвержденная липома (тонкие стрелки) в левом верхнем квадранте 43-летней женщины (А) и 41-летняя женщины (B). Подтвержденная ангиолипома брюшной стенки 49-летнего мужчины (C) и 25-летнего мужчины (D). Липомы демонстрируют различную степень эхогенности – от гипоэхогенной до гиперэхогенной. Обратите внимание: более гипоэхогенные липомы (А-C) имеют внутренние, слегка изогнутые эхогенные линейные структуры (толстые стрелки).

Рис. 16. Подтвержденная липома (стрелки) в глубоких тканях правого верхнего квадранта 43-летнего мужчины. (А) Поперечный скан в правом подреберье демонстрирует четко определяемое образование, которое является, по существу, изоэхогенным с соседним подкожным жиром, а также имеет внутренние линейные эхогенные структуры. (B) Поперечное изображения с разделением экрана обеспечивает сравнение с контралатеральной стороной, указывающее на это асимметричное образование.

Рис. 17. Поперечный скан эпигастрия 41-летнего мужчины – определяется гипоэхогенная опухоль (тонкие стрелки), которая содержит линейные эхогенности и в основном имеет четко определенные глубокие края. Проявление характерны для липомы, кроме локального дефекта в глубокой границе правого бокового аспекта опухоли с тенью (толстая стрелка). Это затенение соответствует шейке жиросодержащей эпигастральной грыжи. Эта грыжа не изменила свой размер при пробе Вальсальвы или вертикальном положении.

Рис. 18. Поперечный (А) и продольный (B) скан жиросодержащей грыжи (тонкие стрелки) в верхней части пупка (U) 27-летнего мужчины с болезненным узелком. Эта грыжа не изменялась при пробе Вальсальвы или вертикальном положении. Хотя гиперэхогенная эхотекстура и подкожное расположение характерно для липомы, расположение около пупка, плохо определяемый задний край, рефракционая краевая тень (толстые стрелки) и болезненность – все наводит на мысль о грыже.

Жировой некроз иногда обнаруживается в толще брюшной стенки (рис. 19). Жировой некроз – доброкачественная асептическая сапонификация жировой ткани, как правило, встречается в области молочных желез или подкожной клетчатки, и представляется, как пальпируемый, возможно болезненный узел.

Рис. 19. Продольное (А) и поперечное (B) изображение частично затененного твердого подкожного образования брюшной стенки (стрелки) у 71-летнего старика. (C) Соответствующее КТ изображение демонстрирует преимущественно жировую ткань с небольшими участками ткани мягкой плотности и кальцификации (стрелки). Биопсия подтвердила жировой некроз.

Жировой некроз имеет вариабельную сонографическую картину, в том числе четко определяемой изоэхогенной массы с гипоэхогенным ореолом, а также нечетко определяемой зоны гиперэхогенности. Может присутствовать акустическая тень. Из-за вариабельности ультразвуковой картины и симптоматики, жировой некроз требует дальнейшего исследования с помощью компьютерной томографии, МРТ и / или биопсии.

Хотя липома и есть наиболее частым явлением среди опухолей брюшной стенки, существуют и другие мезенхимальные неопластические процессы, развивающиеся в ее толще. Доброкачественные опухоли поверхностных тканей, в отличие от липом, имеют плотное гипоэхогенное строение, без каких-либо специфических сонографических признаков (рис. 20). Хотя большинство мягкотканых опухолей и являются доброкачественными, все же встречаются и первичные саркомы.

Неопластические процессы, представленные в виде опухолевой массы, такие как эпидермальные инклюзионные кисты, тоже могут развиваться в брюшной стенке (рис. 21). Эпидермальные инклюзионные кисты описываются как псевдотестикулярный образец эхогенности, прилегают к дерме, не имеют внутреннего кровотока при допплерографии, часто имеют усиленную акустическую передачу и могут иметь акустическую тень.

Рис. 20. Нейрофиброма задней брюшной стенки у 21-летней женщины. Это небольшое гипоэхогенное образование (стрелки) имеет неспецифическую сонографическую картину для дифференциальной диагностики. Наличие немного более чем минимального цветного допплеровского сигнала и отсутствие внутренних линейных эхогенных структур – доводы против липомы.

Рис. 21. Эпидермальная инклюзионная киста брюшной стенки у 56-летнего мужчины. Эта киста имеет псевдотестикулярную эхокартину, четко определенные границы, глубокое акустическое усиление и тени по краям (стрелки). Киста широко примыкает к дерме. Цветовой допплер (не показан), не выявил внутреннего кровотока.

Десмоидные опухоли, или агрессивный фиброматоз, являются необычными мезенхимальными новообразованиями, которые обладают локально агрессивным поведением, но не дают отдаленных метастазов (рис. 22). Брюшная стенка и брюшная полость являются наиболее распространенными местами развития десмоида. Существует особая форма десмоидных опухолей, которые имеют тенденцию к развитию в мышцах передней брюшной стенки у женщин и связаны с беременностью, послеродовым состоянием или приемом оральных контрацептивов.

Рис. 22. 38-летняя женщина с большим десмоидом (стрелки), исходящим из передней брюшной стенки рядом с медиальной частью левой прямой мышцы. Продольное (А) и поперечное (B) ультразвуковые изображения демонстрируют большую твердую массу в передней брюшной стенке, заполненяющую полость таза. Трансвагинальная сонография (не показана) выявила отсутствие связи с маткой. Сагиттальный T2 (C) и аксиальный с контрастом T1 с жировым накоплением (D) МРТ сканы демонстрируют гомогенный сигнал T2 и диффузное усиление.

Эндометриоз передней брюшной стенки, как правило, связан с хирургическими рубцами после кесарева сечения и установки лапароскопических портов (рис. 23). Развитие эндометриоза передней брюшной стенки после кесарева сечения варьирует от 0,03% до 1,7%. Классически – это женщины с фиксированной болезненной опухолью вблизи рубца с цикличным развитием в ней боли. Циклическая боль отмечена у 11 из 18 пациентов с эндометриозом передней брюшной стенки в наблюдении Ozel et al. Эндометриоз передней брюшной стенки редко малигнизируется в эндометриоид или светлоклеточную карциному.

Рис. 23. Продольное изображение демонстрирует эндометриоз (тонкие стрелки) брюшной стенки 33-летней женщины. Образование имеет неспецифическую сонографическую картину агрессивного/инвазивного поражения с нечеткими границами, но характерно расположенное рядом с хирургическим рубцом от кесарева сечения (след. от хирургического рубца обозначено толстой стрелкой). Кроме того, эта пациентка сообщила о циклической боли, усиливающейся во время менструации.

В нашей практике наиболее частым злокачественным поражением брюшной стенки были метастазы. Метастазы в основном – гипоэхогенная плотная масса (рис. 24), хотя мы также наблюдали гиперэхогенный метастатический рак яичника (Рис. 25).

Рис. 24. (А) Метастатическая меланома (стрелки) в области фланка у 46-летней женщины. (B) 52-летняя женщина с плоскоклеточным раком шеи (стрелки) с метастазами в мышцы задней части тела.

Рис. 25. Метастазы папиллярного рака яичников в переднюю брюшную стенку 46-летней женщины. Улучшенное пространственное разрешение при УЗИ (А) дает два смежных узла (стрелки), что позволяют визуализировать их более четко, по сравнению с КТ (B).

Метастазы, расположенные на париетальной брюшине могут быть визуализированы при УЗИ, и являются наиболее удобным местом для проведения биопсии (Рис. 26).

Рис. 26. 78-летний мужчина с отсутствием в анамнезе рака, который предъявлял жалобы на вздутие живота. (А) КТ указывает на значительный асцит и перитонеальные узелки (стрелки), что характерно для перитонеального карциноматоза. (B) Прицельное УЗИ показало солидный узелок (стрелки) с участием париетальной брюшины, смежной с ребром (R), асцит (F). Этот узелок взят на биопсию – выявлен метастатический рак толстой кишки.

Вы можете купить портативный УЗИ аппарат и получить прекрасный метод для оценки патологии брюшной стенки. Ультразвук является отличным инструментом для оценки патологии брюшной стенки в сложных ситуациях, у пациентов с раком, которым выполнялось исследование патологии с использованием других методов (Рис. 27). В этих случаях, если обнаружена подозрительная патология необходимо немедленно выполнить биопсию под ультразвуковым контролем.

Рис. 27. 69-летняя женщина, КТ через 6 месяцев после тотальной гистерэктомии по поводу рака эндометрия. (А) Однофазная контрастная КТ демонстрирует опухоль или большое накопление контраста в области пупка (стрелка). (Б) После целевой УЗ диагностики выявлена твердая опухоль (стрелка) с внутренним кровотоком. УЗИ-биопсия подтвердила метастаз.

СОСУДИСТЫЕ АНОМАЛИИ

Сосудистые аномалии брюшной стенки встречаются редко, в основном у пациентов с портальной гипертензией. В патогенезе портальной гипертензии расширение околопупочной вены может быть выявлено в связи со сбросом крови из воротной вены в системное венозное кровообращение через коллатерали с эпигастральной веной возле пупка (Рис. 28).

Наличие увеличенной околопупочной вены и вариксов брюшной стенки подтверждает диагноз портальной гипертензии. Пупочные вариксы очень редко вызывает серьезные кровотечения.

Оценка сосудистой сети брюшной стенки имеет особое значение у больных, которым требуется парацентез. Геморрагические осложнения возникают в 0,2-3% во время парацентеза, но чаще всего это незначительные кровотечения. Значительные геморрагические осложнения, в т.ч. летальный исход, также были зарегистрированы после парацентеза.

Зависимости риска кровотечения от состояния свертывающей системы пациента не было выявлено, и мы убеждены, что наиболее важным детерминирующим фактором кровотечения при парацентезе является нарушение целостности крупного сосудистого образования. Нижняя эпигастральная артерия является наиболее опасной структурой, потому что ее глубокое расположение может вызывать кровотечение в брюшную полость, что препятствует ее эффективному ручному прижатию. Расположение нижней эпигастральной артерии довольно трудно предсказать клинически из-за ожирения, растяжения брюшной стенки за счет асцита, грыжи и ее деформаций после операции. Хотя это и не доказано, мы считаем, что крупные венозные вариксы, которые иногда проходят в глубоких тканях брюшной стенки, также способны вызывать кровотечение, если нарушена их целостность во время пункции (Рис. 29).

Рис. 28. 53-летняя женщина с циррозом печени и портальной гипертензией. (А) Продольный скан левой доли печени (L) демонстрирует большую околопупочной вену (стрелки), проходящую книзу вдоль брюшной стенки. (В) Поперечный скан через пупок показывает пупочную грыжу, содержащую дилатарованную вену и небольшое количество жидкости (стрелки). (C) Сагиттальный КТ с контрастированием также демонстрирует вариксы (стрелки).

Рис. 29. 55-летняя женщина с циррозом, портальной гипертензией и асцитом большого объема. (А) Импульсный допплер главной воротной вены демонстрирует обратный поток. (В) Сонография брюшной стенки до терапевтической пункции показала асцит большого объема (F) и дилатированную вену вдоль глубокого слоя брюшной стенки (стрелка). Подобные расширенные вены были обнаружены во всех четырех квадрантах живота, что требует тщательного УЗД контроля в реальном времени во время пункции.

Наш протокол исследования, при выборе места прокола для парацентеза, всегда включает оценку брюшной стенки на цветном допплере, оптимизированном для обнаружения медленного потока. Регулярное использование ультразвука до пункции брюшной стенки может снизить стоимость лечения за счет уменьшения количества осложнений.

Сосудистые аномалии брюшной стенки также встречаются при заболеваниях крупных системных артерий и вен. У пациентов с окклюзией крупных вен малого таза могут развиваться коллатеральные венозные сосуды вдоль брюшной стенки (Рис. 30).

Рис. 30. Дилатированная вена, забирающая кровь из общей бедренной вены вдоль брюшной стенки (стрелка), несмотря на проведение исследования в вертикальном положении. По существу поток не визуализируется в наружной подвздошной вене (EIV). КТ показала хроническую окклюзию левой общей подвздошной вены.

В условиях хронической артериальной ишемии, кровоток в нижних конечностях может обеспечиваться за счет верхней огибающей подвздошную кость артерии, а также верхних и нижних эпигастральных сосудов (Рис. 31).

Рис. 31. Большая верхняя эпигастральная артерии с выраженным низким резистивным кровотоком у 57-летнего мужчины. Артерия обеспечивает кровоток в нижних конечностях. КТ показала обширное атеросклеротическое поражение дистальной аорты.

ДРУГИЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ

В брюшной стенке иногда встречаются инородные тела. Ультразвук является чувствительным и специфичным методом для их обнаружения. Инородные тела, как правило, имеют эхогенную структуру, могут вызывать глубокую акустическую тень или артефакт «хвост кометы» (рис. 32).

Рис. 32. МРТ поясничного отдела позвоночника 55-летнго мужчины с болью в поверхностной области правого верхнего квадранта. Рентгенограмма указала на металлическое инородное тело и ультразвуковой метод был использован для локализации этого тела (стрелка, с глубокой тенью) до его хирургического удаления.

При оценке боли в верхней половине живота, в дифференциальной диагностике должен быть учтена вероятность перелома нижних ребер, особенно если пациент чувсчтует локальную боль, которая усугубляется при сканировании межреберья. Потенциальные нарушения целостности ребра должны быть оценены с помощью линейного датчика с высоким разрешением, сфокусированного на области дискомфорта (рис. 33). Ультразвук может быть более чувствительным при переломе ребер, чем рентгенография.

Рис. 33. 66-летний пациент, с болью в правом верхнем квадранте. Диагностирован перелом правого нижнего ребра (стрелка) на снимке с высоким разрешением. Этот перелом с минимальным смещением отломков, плохо визуализируется на КТ, выполненной до УЗИ.

Сонографист и рентгенолог должны помнить, что необходимо визуально оценивать кожу, особенно у пожилых пациентов с острой болью в боковой части живота, у которых нет сонографических отклонений. Мы установили диагноз опоясывающего герпеса (опоясывающий лишай) у нескольких пациентов, направленных на УЗИ в связи с острой болью в животе. Боли, связанные с опоясывающим герпесом могут начаться за 2-3 дня до появления сыпи, что приводит к первоначальной ошибочной диагностике.

РЕЗЮМЕ

Ультразвук является очень ценным методом диагностики патологии брюшной стенки, в связи с его высоким пространственным разрешением и возможностью проведения динамического исследования. Изображение во время пробы Вальсальвы и в вертикальном положении имеет решающее значение для полноценной оценки многих аномалий брюшной стенки, особенно грыж. Липомы являются наиболее распространенными новообразованиями брюшной стенки и могут быть дифференцированы от грыж, содержащих жировой компонент при тщательном исследовании.

УЗИ аппарат Toshiba Xario для отменной визуализации. Лучшие предложения от компании RH.