Трансвагинальная сонография в диагностике глубокого инфильтивного эндометриоза: обзор

Авторы: Jenna M. Turocy1, Beryl R. Benacerraf 2

1 – Отделение акушерства и гинекологии, Brigham and Women’s Hospital, Бостон, Массачусетс

2 – Отделение радиологии и акушерства и гинекологии, Brigham and Women’s Hospital, Бостон, Массачусетс, УЗИ

РЕЗЮМЕ

В этом обзоре обобщены текущие данные, которые касаются точности ультразвукового исследования (УЗИ) у женщин с глубоким инфильтративным эндометриозом (ГИЭ). Хорошо известно, что трансвагинальное ультразвуковое исследование (ТВУЗИ) способно обнаруживать эндометриомы яичников с высокой степенью чувствительности. В последние годы УЗИ также использовалось для обнаружения ГИЭ. В руках опытного врача-сонолога, чувствительность и специфичность ТВУЗИ, для выявления ГИЭ, сравнима с чувствительностью и специфичностью МРТ. ТВУЗИ может заменять МРТ у большинства пациентов и снизить частоту проведения диагностической лапароскопии, что подтверждает значение методики в предоперационном планировании.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА:

эндометриоз, ультразвук, трансвагинальное ультразвуковое исследование, гинекология, матка

ВВЕДЕНИЕ

Эндометриоз – широко известная причина хронической тазовой боли. Он определяется, как наличие эндометриальной стромальной и железистой ткани вне полости эндометрия. Эндометриоз чувствительный к уровню гормонов, что приводит к симптоматике циклического болевого синдрома, локальному кровотечению, воспалению и развитию адгезивного процесса. Зачастую этот процесс связан с такими неприятными и изнурительными симптомами, как: тазовая боль, дисменорея, диспареуния и бесплодие, в то же время, может быть бессимптомным и обнаруживаться случайно во время операции.

На сегодняшний день интервенционные хирургические процедуры являются золотым стандартом диагностики эндометриоза. Эндометриоз обычно встречается в определенных областях таза, включая: передние и задние углубления, маточно-крестцовые связки (МКС), стенку мочевого пузыря и петли кишечника, особенно ректосигмоидный отдел ободочной кишки. Хирургическая диагностика, к сожалению, может либо переоценивать, либо недооценивать степень эндометриоза, поскольку очаги поражения различаются по цвету, размеру, глубине и локализации. Оценка глубины поражения во время лапароскопии является достаточно трудной задачей. Глубокие поражения, которые расположены в облитерированном ректовагинальном углублении, при данном исследовании не выявляются. Таким образом, эффективность диагностики может варьировать в зависимости от мастерства и опыта хирурга.

Эндометриоидные имплантаты, которые проникают в забрюшинное пространство на расстояние 5 мм и более, обозначаются как глубокий инфильтративный эндометриоз (ГИЭ). ГИЭ имеет сильную корреляцию с сильной, хронической тазовой болью, диспареунией и дисменореей. Эндометриоз ректосигмоидной локализации является тяжелой формой ГИЭ. Он составляет 70% случаев эндометриоза кишечника и может приводить к развитию таких симптомов, как диарея, ректальное кровотечение и абдоминальная колика. Хирургическое лечение ГИЭ иногда является чрезвычайно сложной задачей. Этот вариант патологического процесса зачастую требует хирурга- гинеколога, который специализируется на минимально инвазивных методах, а также колоректального хирурга для проведения резекции пораженной кишки. Эндометриоз кишечника лечится путем удаления очага поражения, а уровень резекции зависит от глубины распространения и размера опухоли. В систематическом обзоре хирургического лечения глубокого колоректального эндометриоза, который включал 49 исследований 3894 женщин, у большинства пациенток была проведена резекция сегмента кишки с анастомозом (71%), затем поверхностные вмешательства (17%) и полное удаление узлов (10%). Предварительная предоперационная диагностика является важным элементом при выборе подходящего варианта лечения и обращения к соответствующему хирургу или хирургической команде.

ВИЗУАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЭНДОМЕТРИОЗА

Все женщины с болевым синдромом в тазовой области или при подозрении на эндометриоз должны пройти ультразвуковое исследование (УЗИ) полости таза. УЗИ давно признано чувствительным инструментом для обнаружения эндометриом, локализованных форм эндометриоза, которые обычно встречаются в яичнике. Эти, так называемые «шоколадные кисты», легко диагностируются при УЗИ и большинство из них имеют классические радиологические характеристики в виде однородной внутренней эхо-структуре по типу матового стекла (рис. 1). Продолжает расти доказательная база, которая подтверждает эффективность использования УЗИ для выявления внеовариальных эндометриоидных поражений, в частности ГИЭ (рис. 2-5).

Рис. 1. Трансвагинальная сагиттальная цветная доплерограмма эндометриомы яичников. Однородная эхо-структура содержимого кисты создает характерную картину матового стекла.

Рис. 2. Трансвагинальная сагиттальная сонограмма демонстрирует большое гипоэхогенное узловое поражение (стрелки), которое определяется в ректосигмоидном отделе толстой кишке, что характеризует эндометриоз кишечника.

Рис. 3. Трансвагинальная сагиттальная сонограмма демонстрирует эндометриодный узел (стрелки) в заднем тазовом кармане. Обратите внимание на связь между поражением и задним краем матки и передней стенки кишки.

Рис. 4. Трансвагинальная сонограмма демонстрирует длинный сегмент эндометриодного поражения (крестики), которое вовлекает в процесс свободную петлю кишечника. Обратите внимание на то, что это эндометриоидное поражение находится на расстоянии от матки и яичников.

Рис. 5. Пациент с болевым синдромом в правом нижнем квадранте живота. Трансвагинальная сонограмма демонстрирует эндометриодный имплантат (стрелки) с вовлечением в процесс аппендикса, что было подтверждено при патогистологическом исследовании после аппендэктомии.

Золотым стандартом диагностики эндометриоза традиционно была визуализация очагов поражения с помощью лапароскопии. Исследования, в которых сравнивались данные УЗИ полости таза с лапароскопией для диагностики ГИЭ, сообщают противоречивые данные. В проспективном исследовании 2004 года Bazot и др. наблюдали 142 женщины с клиническими признаками эндометриоза, включая болевой синдром в тазовой области, бесплодие, новообразование придатков или болезненность при физикальном обследовании. Из 142 женщин, у 79 из них был диагностирован глубокий тазовый эндометриоз с помощью хирургического метода диагностики. При этом авторы сообщают, что трансвагинальное ультразвуковое исследование (ТВУЗИ) при обнаружении ГИЭ имело чувствительность и специфичность 79% и 95%, соответственно. В отличие от этих данных, Dessole и др. сообщили о показателях чувствительности и специфичности для выявления ректовагинального эндометриоза только 44% и 50%, соответственно. В 2007 году Guerriero и др. представили новую методику, которую называли боль-ориентированное ультразвуковое исследование. Поскольку эндометриодные узлы, как правило, вызывают боль, пациенток во время ультразвукового исследования просят указать на зоны наибольшей болезненности при компрессии датчиком, при этом особое внимание уделяется оценке этой локализаций. Guerriero и др. определили, что боль-ориентированное ТВУЗИ для выявления глубокого вагинального и ректального эндометриоза обладает 90% чувствительностью и 95% специфичностью, соответственно.

В дополнение к боль-ориентированному УЗИ, существует еще один признак ГИЭ при диагностике в реальном времени – это признак скольжения. Hudelist и др. описали это явления как простой диагностический признак для обнаружения ГИЭ прямой кишки. Чтобы оценить подвижность поражения, датчик сначала вводится в задний свод влагалища и отводится назад для того, чтобы оценить движение прямой кишки поо отношению к задней стенки матки и стенкам влагалища. Признак скольжения отрицательный, если матка или шейка матки не перемещаются свободно от ректосигмоидного отдела ободочной кишки, что указывает на выраженные спайки или облитерацию ректовагинального углубления. Следовательно, отрицательный признак скольжения указывает на наличие заболевания. Используя признак скольжения матки, как основной маркер ректосигмоидного эндометриоза, Hudelist и др. смогли обнаружить ГИЭ у 29 из 34 пациенток в прямой кишке с чувствительностью и специфичностью 85% и 96%, соответственно. Они предложили использовать признак скольжения как «красный флаг» для отбора пациентов для направления в специализированные клиники и оптимизации предоперационного планирования.

Вероятность необходимости проведения хирургического вмешательства на кишке при эндометриозе кишечника выше у женщин с облитерированным карманом Дугласа. Reid и др. использовали метод масштабирования скольжения для прогнозирования облитерации кармана Дугласа у женщин, которым проводилась лапароскопия при подозрении на эндометриоз. Reid и др. обнаружили, что сонографический признак скольжения имеет чувствительность 83% и специфичность 97% в прогнозировании облитерации кармана Дугласа. Следует отметить, что Reid и др. обратили внимание на тот факт, что этот простой метод имеет очень высокое отрицательное прогностическое значение (93,2%). Таким образом эта предоперационная оценка может помочь определиться с ответом на вопрос, требуется ли направление пациентки к лапароскопическому хирургу.

Признак скольжения, однако, не специфичен для эндометриоза и определяется при наличие обширных спаек, которые вызваны другими причинами (в основном, наличие операций в анамнезе). Benacerraf и др. опубликовали серию случаев, которые описывали результаты УЗИ, специфичные для эндометриоза кишечной стенки в полости таза. Сонографически, имплантаты ГИЭ имеют картину солидных образований, которые могут образовывать веретеновидное утолщение на одной из сторон кишечной стенки. В то время, как окружающие петли кишечника будут иметь перистальтику, эти твердые поражения отличаются своей неподвижностью и отсутствием кровотока при цветной доплерографии. ГИЭ кишечника могут визуализироваться в виде трубчатой структуры со слегка неровными краями и утолщенным хвостом, что напоминает комету (рис. 6).

Рис. 6. Трансвагинальная сагиттальная сонограмма демонстрирует выраженное гипоэхогенное поражение, которое фиксировано к задней матке и выступает в просвет сегмента кишки. Патологический процесс имеет форму кометы с головой (большие стрелки) и хвостом (тонкие стрелки).

Эти эндометриодные поражения в виде кометы в сочетании с признаком скольжения имеют высокую диагностическую вероятность ГИЭ. В исследовании серии случаев, у всех пациенток, которым была проведена операция, был подтвержден ГИЭ кишечника, как и прогнозировалось, без единого ложно-положительного результата. Комментарии, относительно ложно-отрицательных результатов отсутствуют, поскольку пациентки с отрицательными результатами по данным УЗИ не наблюдались. Авторы этого исследования серии случаев являются сторонниками выявления патологического изменения стенки кишки в форме кометы в ректосигмоидном отделе, а также подвижности матки у любой пациентки, которая приходит на исследование с болью в области таза.

Большой систематический обзор и метаанализ, в котором изучалась диагностическая ценность ТВУС для эндометриоза кишечника, был завершен Hudelist и др. в 2011 году. Было изучено 10 исследований, в которых участвовало 1106 пациенток с подозрением на эндометриоз. В обзоре было установлено, что объединенные показатели чувствительности и специфичности для ультразвукового исследования глубокого эндометриоза кишечника составляют, соответственно, 91% и 98%. Большинство пациенток лечились в специализированных центрах, и, таким образом, данная популяция исследования, вероятно, представляет собой уже отобранную группу пациенток с широким распространением эндометриоза кишечника. Таким образом, эти результаты могут быть применимы только в специализированных центрах и пациентам с высоким риском развития ГИЭ.

После этого обзора были опубликованы новые исследования с участием большего числа пациентов и с использованием модифицированных методов УЗИ. Эти модифицированные методы УЗИ используют свободную жидкость, например, физиологический раствор, воду или гель в прямой кишке или влагалище, для создания акустическое окно с целью оптимизации обнаружения ГИЭ. В систематическом обзоре Guerriero и др. сравнивали диагностическую точность этих модифицированных, по сравнению с немодифицированными методами предоперационной диагностики эндометриоза в ректосигмоидном отделе ободочной кишке. В обзор вошли 19 проспективных и ретроспективных исследований в период с 2004 по 2014 год, в которых сообщалось о 2639 пациентах, из которых 992 имели ГИЭ с поражением ректосигмоидного отдела ободочной кишки. Авторы не обнаружили разницы в точности модифицированного по сравнению с немодифицированным ТВУЗИ для прогнозирования эндометриоза кишечника. Они пришли к выводу, что модифицированные методы ТВУЗИ не улучшают визуализацию ГИЭ.

Общая суммарная чувствительность и специфичность для диагностики ГИЭ кишечника в метаанализе Guerriero и др. составили 91% и 98%, соответственно. Таким образом, оба метаанализа Guerriero и др. и Hudelist и др. сообщают о сопоставимой точности ТВУЗИ для диагностики эндометриоза ректосигмоидного отдела толстой кишки.

Точность диагностики внекишечного ГИЭ имеет гораздо более широкий диапазон. Отдельный систематический обзор Guerriero и др., посвященный диагностической точности ТВУЗИ в качестве предоперационной диагностике внекишечного эндометриоза, включал 11 исследований, которые были сосредоточены на выявлении эндометриоза в маточно-крестцовой связке (МКС), ректовагинальной перегородке (РВП), влагалище и мочевом пузыре у пациенток с клиническим подозрением на наличие ГИЭ. Рисунок 7 иллюстрирует эндометриоз стенки мочевого пузыря.

Рис. 7. Трансвагинальная сагиттальная доплерография демонстрирует эндометриодный имплантат (стрелки), который вовлекает в процесс нижнюю стенку мочевого пузыря.

Согласно исследованию Guerriero, чувствительность и специфичность ТВУЗИ для обнаружения эндометриоза с вовлечением МКС, РВП, влагалища и мочевого пузыря составили 53% и 93%, 49% и 98%, 58% и 96% и 62% и 100 %, соответственно. Авторы пришли к выводу, что ТВУЗИ – это допустимый способ визуализации для диагностики внекишечного ГИЭ. Низкая чувствительность методики подчеркивает ограниченность визуализации для обнаружения эндометриоза, но, учитывая более высокую специфичность, авторы выступают за применение ТВУЗИ для подтверждения диагноза у пациентов с клиническим подозрением на наличие ГИЭ.

В работе Guerriero и др. также есть комментарии, относительно широкой распространенности ГИЭ в проанализированных исследованиях. Распространенность эндометриоза МКС варьировала от 5% до 90%, тогда как распространенность РВП и вагинального эндометриоза колебалась от 6% до 67% и от 4% до 39%, соответственно. Распространенность эндометриоза ректосигмоидного отдела толстой кишки в исследовании Guerriero и др. имела еще более широкий диапазон, который варьировал от 5% до 97%. Неоднородность выборки групп пациентов ослабляет результаты этих систематических обзоров. Многие авторы не предоставили достаточных данных о критериях отбора пациентов. Некоторые из них включали только пациентов с недостаточностью репродуктивной функции или симптомами, которые указывали на эндометриоз. Из других исследований исключали пациенток без наличия ультразвуковых признаков ГИЭ.

Неоднородность выборки может быть частично обусловлена отсутствием определенных критериев диагностики ГИЭ. В своем обзоре Reid и Condous видят причину наличия несоответствий между исследованиями в результате отсутствия консенсуса среди исследователей относительно ультразвуковой характеристики ГИЭ. Исследователи, тем самым, выступали за обнародование международного консенсуса, который бы подтверждал терминологию и определения, которые характеризуют ГИЭ при проведении ТВУЗИ, чтобы улучшить качество и согласованность будущих исследований.

С четко определенными критериями может быть установлен протокол исследования женщин с подозрением на эндометриоз. Menakaya и др. предложили структурированную систему оценки пациентов с подозрением на эндометриоз с использованием пяти ультразвуковых областей. В пять ультразвуковых областей включены: исследование матки и придатков, различных тазовых пространств, передней стенки прямой кишки и ректосигмоидного отдела, подвижности органов и зоны специфической болезненности. Подход, основанный на исследовании конкретных областей, помогает обеспечить последовательность и систематизм в подходе к оценке таза у женщин с подозрением на эндометриоз. Структурированное ультразвуковое заключение об эндометриозе облегчает общение между сонологами и клиницистами. Для реализации этого направления, необходимо провести дополнительные исследования, чтобы определить, приведет ли принятие этой методики оценки пяти ультразвуковых областей к воспроизводимым объективным результатам исследования таза.

СРАВНЕНИЕ С МРТ

По данным литературы ТВУЗИ является сравнимым, или даже превосходящим МРТ методом при исследовании женщин с тазовой болью. Для эндометриоза ректосигмоидного отдела толстой кишки Abrao и др. обнаружили, что у ТВУЗИ чувствительность и специфичность составляла 98% и 100%, соответственно, по сравнению с 83 % и 98% для МРТ. По данным Saba и др., МРТ и боль-ориентированное ТВУЗИ показали аналогичные результаты (чувствительность и специфичность, соответственно, 73% и 86% для боль-ориентированного ТВУЗИ, против 73% и 90% для МРТ) в идентификации ректосигмоидного эндометриоза. Другие исследователи показали, что ТВУЗИ имеет аналогично МРТ диагностическую точность для выявления эндометриоза кишечника, хотя МРТ может иметь немного более высокую чувствительность при выявлении поражений МКС и при вагинальной локализации. Возможность ТВУЗИ непосредственно определять наличие спаек с помощью динамических манипуляций тазовыми органами, может быть важным преимуществом перед МРТ. Кроме того, перистальтика кишечника может генерировать артефакты на МРТ снимках, что не мешает ультразвуковому обследованию.

Поле зрения ТВУЗИ распространяется только на ректосигмоидный отдел, а визуализация РВП при этом ограничена, так как датчик не может вращаться перпендикулярно по отношению к стенке влагалища. Таким образом, МРТ имеет преимущество для оценки патологии РВП. Значение обнаружения этих поражений при визуальной диагностике неизвестно, поскольку поражения РВП легче идентифицируются при физикальном обследовании. МРТ также может использоваться для определения расстояния от предполагаемого эндометриоидного узла до анального перехода, что может быть полезно при предоперационном планировании.

В 2016 году Cochrane Collaboration опубликовала свой обзор, в котором сравнивались методы визуализации для неинвазивной диагностики эндометриоза. Все исследования включали в себя проспективные поперечные исследования и рандомизированные контролируемые исследования. По сравнению с МРТ авторы обнаружили, что у ТВУЗИ была более низкая чувствительность, но более высокая специфичность для обнаружения ГИЭ. Для ТВУЗИ и ГИЭ, авторы объединили девять исследований с участием 934 участников. При этом они получили чувствительность 79% и специфичность 94%. В группе, в которой проводилось МРТ было значительно меньше участников (266) и она включала шесть исследований. В этой группе авторы получили чувствительность 94% и специфичность 77%. Хотя МРТ может быть сопоставимым исследованием с ТВУЗИ для обнаружения ГИЭ при определенных условиях, имеющихся данных недостаточно для обоснования увеличения стоимости диагностики. Авторы пришли к выводу, что ни один из предлагаемых методов визуализации не смог обнаружить эндометриоз полости таза с достаточной точностью, чтобы заменить лапароскопическое вмешательство в качестве стандартного диагностического теста.

В отличие от МРТ, УЗИ зависят от оператора. Спектр наличия опыта среди специалистов ультразвуковой диагностики достаточно широкий, а большинство из них не прошли обучение методам обнаружения ГИЭ. Опыт является предпосылкой в различных сферах ультразвуковой диагностики. В исследовании Tammaa и др., исследователи изучили кривую обучения для обнаружения облитерации кармана Дугласа и ГИЭ прямой кишки среди стажеров, имеющих общее представление об использовании ТВУЗИ. Tammaa и др. обнаружили, что стажеры могут стать опытными в диагностике эндометриоза после 40 исследований. Эта же группа исследовала межисследовательское согласование и точность диагностики эндометриоза с помощью ТВУЗИ. При этом была обнаружена высокая степень межисследовательского согласования между хорошо обученными специалистами. Уровень согласования варьировал от 0,84 до 1,0, в зависимости от локализации эндометриоза. Хотя ТВУЗИ может быть очень точной и воспроизводимой техникой среди обученных специалистов, точность ультразвукового диагноза эндометриоза не так высока, когда исследования проводятся менее опытными специалистами.

Визуальная диагностика эндометриоза остается сложной задачей. И МРТ, и ТВУЗИ имеют ограничения при обнаружении поверхностного эндометриоза. Однако, по сравнению с легким эндометриозом, большинство опубликованных данных свидетельствует о том, что ТВУЗИ очень эффективная методика для предоперационного обнаружения ГИЭ. ТВУЗИ, которое выполняется опытным оператором, по меньшей мере, столь же чувствительный и специфичный метод, как и МРТ для выявления ГИЭ ректосигмоидного отдела толстой кишки и, таким образом, должен быть методом первой линии визуальной диагностики у пациентов с подозрением на наличие ГИЭ. Выявление ГИЭ имеет решающее значение, поскольку знание распространенности поражения кишки необходимо при планировании хирургического вмешательства. Вооруженный этой информацией, специалист может предоставить адекватное предоперационное заключение и, когда это необходимо, направить пациента к опытному хирургу.