Авторы: Ryan G Steward, Richard Scott Lucidi

Содержание:

Показания и противопоказания
Технические соображения
Планирование процедуры
- Предварительное планирование
- Антибиотики
- Анальгезия
Техника
- Соображения по поводу подхода
- Контрастные агенты
- Осложнения

Гистеросальпингография (ГСГ) – это рентгенологическое диагностическое исследование матки и маточных труб, которое чаще всего используется при оценке бесплодия.

Считается, что аномалии матки являются сопутствующим фактором примерно у 10% женщин с бесплодием и у 50% женщин с повторяющимися выкидышами на ранних сроках, в то время как распространенность аномалий маточных труб при бесплодии составляет примерно 20%. Таким образом, оценка полости матки и маточных труб является стандартной практикой при базовом обследовании на причину бесплодия.

Рисунок 1: Примеры гистеросальпингограммы (HSG), показывающие: (A) нормальную проходимость маточных труб, (B) полип эндометрия, (C) подслизистые лейомиомы, (D) внутриматочные синехии, (E) гидросальпинксы и (F) узловой сальпингит.

Показания и противопоказания

Показания

ГСГ давно известна своей способностью обнаруживать проходимость маточных труб, полипы, подслизистые лейомиомы, синехии, аномалии Мюллера, гидросальпинкс, узловатый сальпингит (SIN) и перитубарные спайки. Однако он не предоставляет существенной информации об яичниках, других областях таза или микробиологической среде эндометрия, последняя из которых может способствовать плохому репродуктивному исходу примерно у 25% женщин с субфертильными формами.

Противопоказания

Абсолютными противопоказаниями к процедуре являются:

известная аллергия на контрастные вещества
беременность
активная инфекция органов малого таза

Технические соображения

Планирование процедуры

Процедуру следует выполнять в поздней фолликулярной фазе менструального цикла, чтобы убедиться, что пациентка не беременна, и предотвратить ложноположительные дефекты наполнения матки и окклюзию проксимальных маточных труб из-за утолщения эндометрия. В некоторых учреждениях перед процедурой проводят рутинные тесты на беременность, но такая практика приводит к неблагоприятному соотношению затрат и результатов.

Доза облучения яичников при ГСГ колеблется от 0,4 до 5,5 мГр. Это можно сравнить с другими процедурами, такими как рентгеноскопическая трубная канюляция (8,5 мГр), бариевая клизма (6,5 мГр) и КТ органов малого таза (1-19 мГр). Один рад, или 10 мГр, со скоростью 1 рад / мин в течение 10 минут (всего 100 мГр) был предложен в качестве порога, ниже которого добавленная частота тератогенности будет чрезвычайно низкой. Таким образом, обычный ГСГ считается безопасным. Даже в этом случае оборудование должно быть правильно откалибровано, следует избегать повторяющихся процедур, а время облучения во время каждой процедуры должно быть сведено к минимуму.

Предварительное планирование

Даже при правильной технике рентгенологические артефакты не редкость. Эти дефекты наполнения включают те, которые вызваны воздухом, внутриматочной слизью, оторванными фрагментами эндометрия и экстравазацией контраста. Случайный пузырь воздуха можно принять за полип или миому, но он отличается тенденцией к миграции и оседанию в независимой части полости, особенно при движении пациентки.

Значительная экстравазация контраста в венозное сплетение миометрия и окружающие сосуды таза может быть вызвана чрезмерным давлением введения, которое обычно возникает при попытке преодолеть окклюзию проксимальных маточных труб или в условиях недавней операции на матке. Экстравазация заполняет венозные и лимфатические каналы, проявляясь в виде множества тонких линий в сетчатом узоре, который обычно исчезает после прекращения введения контраста(см. Изображение ниже). Процедуру следует прекратить при появлении экстравазации.

Рисунок 2: Наблюдается резкое выделение контрастного вещества в миометриальные и маточные вены.

Антибиотики

Роль использования антибиотиков в ГСГ не стандартизирована. В 1980 году Stumpf et al. сообщили о частоте серьезных инфекций тазовых органов после ГСГ, равной 3,1%, чаще всего у женщин с бесплодием в анамнезе, предшествующей или текущей инфекцией тазовых органов или опухолью придатков. Американский колледж акушеров и гинекологов рекомендует эмпирическое лечение женщинам с тазовой инфекцией в анамнезе или при диагностировании гидросальпинкса во время исследования. Распространенной и эффективной схемой лечения является доксициклин по 100 мг перорально два раза в день в течение 5 дней. Другие ситуации, при которых лечение является обычным, включают подозрение на закупорку маточных труб, неожиданную дистальную окклюзию или значительную сосудистую экстравазацию.

Таким образом, профилактика ГСГ должна быть ограничена пациентками, которые считаются подверженными более высокому риску инфицирования.

Анальгезия

К сожалению, у многих женщин есть предубеждения, что ГСГ – болезненный тест. Спазмы легкой и средней степени тяжести встречаются часто, но чаще всего временные. Несомненно, на дискомфорт пациентки влияет техника врача. Боль, связанная с ГСГ, обычно связана с манипуляциями на шейке матки, вздутием полости матки из-за введения контрастного вещества и раздражением брюшины из-за контраста, пролившегося в таз. Дискомфорт обычно достигает пика во время введения контраста до 5 минут после процедуры, а затем начинает стремительно уменьшаться, так что через 30 минут после процедуры большинство пациенток сообщают о значительном облегчении.

Было проведено множество испытаний для оценки влияния анальгетиков на боль от ГСГ. В Кокрановском метаанализе 2010 года были рассмотрены исследования опиоидных и неопиоидных пероральных анальгетиков, а также парацервикальной блокады и местных анальгетиков при оценке боли во время и после ГСГ. Никакой общей пользы от какого-либо профилактического обезболивания от боли в течение или до 30 минут после ГСГ не наблюдалось, но местная анальгезия (10 мл 1% лидокаина, введенного в полость матки перед контрастированием) может уменьшить отсроченную боль.

Техника

Соображения по поводу подхода

Обычно ГСГ выполняется примерно за 3-5 минут, путем введения рентгеноконтрастного вещества в полость матки при использовании рентгеноскопии с прерывистыми неподвижными изображениями для документирования. Правильная техника важна для повышения комфорта пациентки и получения изображений высочайшего качества. Опорожнение мочевого пузыря у пациентки перед установкой может облегчить дискомфорт от зеркала, которое следует согреть перед введением.

Поддержка бедер пациентки на короткой стопке полотенец или на кровати часто помогает визуализировать шейку матки. Как и при любом обследовании органов малого таза, врач должен попытаться закрыть как можно большую часть нижней части тела пациентки, нанять женского сопровождающего и объяснить пациентке каждый этап процедуры.

Шейку матки обрабатывают антисептиком и захватывают однозубым зажимом. Рекомендуется осторожное, медленное наложение тенакулюма, захватывая только ткани, достаточные для адекватной стабилизации канюли. Дистресс, испытываемый пациенткой из-за неправильного размещения тенакулюма, часто является предиктором негативного опыта пациентки. Канюли Кохена используются с узким наконечником для нерожавших пациенток или более широким наконечником для повторнородящих пациенток. Из канюли следует удалить весь воздух, вводя ее в вертикальном положении. Баллонный катетер может быть более подходящим для пациенток со стенозом шейки матки, поскольку он имеет меньший диаметр.

Для пациенток, планирующих экстракорпоральное оплодотворение, документирование того, как катетер проходит по цервикальному каналу, может предоставить ценную информацию для переноса эмбриона. Зеркало следует удалить как для комфорта пациентки, так и для предотвращения невидимости частей таза. Неудача при удалении зеркала – одна из наиболее частых ошибок при выполнении ГСГ. Необходимо осторожное вытяжение шейки матки, чтобы тело матки было перпендикулярно лучу рентгеновского излучения. Неспособность правильно расположить матку – еще одна распространенная ошибка, которая может привести к неспособности идентифицировать значительные дефекты внутриматочного наполнения или аномалии контура дна матки (см. Изображение ниже). При использовании внутриматочного катетера очень важно спустить воздух из баллона в конце процедуры и продолжить вводить контраст для визуализации перешейка и шейки матки.

Рисунок 3: Расположение матки параллельно рентгеновскому лучу имеет решающее значение для оценки. На панели A матка расположена неправильно, закрывая перегородку матки, видимую на панели B, когда матка перемещена.

Чтобы уменьшить спазм матки, среду следует нагреть до температуры тела и вводить медленно. Ложноотрицательные результаты могут быть получены из-за слишком быстрого или чрезмерно быстрого введения контраста, скрывающего незначительные дефекты заполнения.

Перед введением контраста делается пробный рентгеновский снимок. Затем следует сделать серию еще как минимум из 4 изображений, поскольку контраст распространяется по половым путям. Первое изображение после пробного снимка документирует начальное заполнение полости и лучше всего подходит для визуализации небольших дефектов заполнения. Последующее изображение должно быть получено, когда полость полностью растянута, чтобы оценить форму матки. Третье и четвертое изображения получены при заполнении маточных труб и после того, как контраст попал в таз, соответственно. Могут потребоваться дополнительные изображения, чтобы лучше визуализировать любую обнаруженную патологию.

Иногда может потребоваться позиционирование пациентки под наклоном или сбоку, чтобы получить оптимальную анатомическую ориентацию или прояснить патологию по артефакту. Как и во всех процедурах рентгенографии, цель состоит в том, чтобы получить адекватное исследование с использованием минимально достижимой дозы облучения (ALARA). Стратегии включают корректировку дозы в соответствии с индексом массы тела, защиту других участков тела и использование минимально необходимого поля излучения.

Контрастные агенты

Для ГСГ используются йодированные контрасты как на масляной, так и на водной основе. Преимущества и недостатки каждого из них обсуждаются годами. В большинстве исследований в конечном итоге не удается показать разницу в диагностической точности патологии матки или маточных труб ни с одной из этих сред.

Однако было обнаружено, что водорастворимые контрасты обеспечивают лучшую детализацию полости матки и складок слизистой оболочки ампулярной части труб и быстрее выводятся. Контрасты на масляной основе были связаны с меньшим количеством вагинальных кровотечений после процедуры.

Воздушный полимер типа A (ExEm Foam) представляет собой водорастворимый ультразвуковой контрастный гель, предназначенный для соногистеросальпингографии для оценки проходимости маточных труб у женщин с известным или подозреваемым бесплодием.

Осложнения

Осложнения от ГСГ редки. Наиболее частым нежелательным явлением является вазовагальная реакция с брадикардией и гипотонией, потенциально приводящая к обморокам. Это может произойти в любое время во время процедуры, например, при наложении тенакулюма, введении контраста или вскоре после завершения процедуры. Большинство случаев разрешаются простыми маневрами, включая прекращение процедуры и, если возможно, помещение пациентки в положение Тренделенбурга.

Экстравазация контраста также является показанием к прекращению процедуры. Неослабевающая экстравазация может увеличить риск системной реакции на контраст, увеличить риск инфекции и привести к эмболии. Аллергические реакции на контраст встречаются гораздо реже, чем при внутривенном введении. В большинстве случаев наблюдается крапивница.

Видео ниже дополнительно иллюстрируют процедуру гистеросальпингографии:

Видео 1: