Автор: Takahiro Shiota
Вступление
Эхокардиография использовалась для оценки и диагностики пациентов с поражениями клапанов сердца в течение многих лет. Новые методы эхокардиографии с улучшенной диагностической точностью используются более 40 лет. В частности, 3D эхокардиография в настоящее время используется клинически благодаря разработке высококачественной чреспищеводной эхокардиографии в реальном времени (TEE). В общем, трехмерная эхокардиография позволяет визуализировать сердечные структуры, такие как митральный клапан (МК), с любой пространственной точки зрения. Однако существуют ограничения для доступных в настоящее время трехмерных ультразвуковых методов, особенно трансторакальной версии, из-за относительно низкого качества изображения.
Митральная регургитация
Митральная регургитация (МР) классифицируется на:
- органическую
- функциональную.
Органическая МР обычно вызывается дегенеративными нарушениями, включая пролапс клапана и / или разрыв. Расположение дефекта стулки МК и его геометрия имеют важное значение для выбора хирургической и / или транскатетерной коррекции. Тем не менее, обычная 2D-эхокардиография требует нескольких видов МК и реконструкции 3D-изображения пораженной структуры.
3D TEE не была клинически принята до тех пор, пока в 2007 году не была введена удобная для пользователя 3D TEE в реальном времени. Наблюдалась превосходная визуализация МК (от 85% до 91% для всех створок, межпредсердной перегородки 84% и ЛЖ 77%). Эта 3D TEE в реальном времени дает высококачественные изображения МК (рис. 1,2 ).
Рисунок 1: Нормальный митральный клапан, отображаемый с помощью двумерного режима и трехмерной чреспищеводной эхокардиографии в режиме реального времени.
Зображення 2: Пролапс митрального клапана
У пациентов с МР возможность цветного допплера может обеспечить 3D-изображения регургитирующих струй потока (Рис. 3). Расположение и размер зоны конвергенции потока или площади поверхности проксимальной изовысокой скорости (PISA) могут определять местоположение отверстия и тяжесть МР. Такая информация, особенно о местонахождении регургитационного отверстия, имеет решающее значение для выбора соответствующего протокола лечения.
Рисунок 3: Два типа функциональной митральной регургитации четко различаются на цветной допплеровской 3-мерной чреспищеводной эхокардиографии.
Кроме того, цветная допплеровская трехмерная эхокардиография продемонстрировала, что во многих условиях зона конвергенции потока не является полусферической, например, для нерегулярных или асимметричных отверстий, а также у пациентов с функциональной или ишемической МР.
Обнаружено, что область vena contracta (VC), определенная с помощью 3D цветной допплерографии, неоднократно использовалась для количественного определения тяжести МР. В этих исследованиях также отмечалось разнообразие форм VC (рис. 4). Тем не менее, расположение и размер VC от PISA до дистального потока может варьироваться в зависимости от оператора. Кроме того, предельное значение области VC для тяжелой МР не было точно установлено. Поэтому на практике можно предпочесть размер PISA, когда он соответствующим образом отображается с надлежащей частотой Найквиста 3D VC для определения серьезности МР.
Рисунок 4: Различие в форме vena contracta от дегенеративного заболевания митрального клапана (Ac) и функционального заболевания митрального клапана (Bc) очерчено с помощью цветной допплеровской 3-мерной чреспищеводной эхокардиографии.
В лабораторной катетеризации 3D TEE может помочь позиционированию зажима на отверстии MК, захвате створок и оценке результата, включая визуализацию остаточного MР (рис. 5).
Рисунок 5: Митральный клапан и остаточная небольшая регургитация (стрелка), полученная с помощью трехмерной чреспищеводной эхокардиографии (A) без и (B) с цветным допплером.
На рис. 6 показан случай послеоперационной остаточной паравалвулярной МР.
Рисунок 6: Остаточная митральная регургитация сразу после хирургической замены митрального клапана.
Митральный стеноз
Митральный стеноз (МС) обычно вызывается ревматическим заболеванием МК. Слияние створок является основной причиной стеноза. 2D эхокардиография может лишь минимально визуализировать весь MК и подклапанный аппарат, что приводит к ошибочному измерению наименьшей площади клапана. Трехмерная эхокардиография обеспечивает точные и высоко воспроизводимые измерения площади митрального клапана. Недавно введенная 3D TEE в реальном времени дает поразительные изображения MС у пациентов (Рис. 7). Интуитивно визуализируются не только стеноз, но и форма, расположение и анатомические аномалии створок, такие как тяжелая кальцификация. В клиническом исследовании 43 пациентов с ревматическим стенозом МК 3D TEE позволила получить отличную оценку состояния створок и планиметрии МК (рис. 7).
Рисунок 7: Трехмерные чреспищеводные эхокардиографические изображения стенотического митрального клапана (A) из левого предсердия и (B) из левого желудочка. Стрелки указывают на серьезные кальцификации.
Аортальный клапан
Аортальная регургитация (AР) вызвана аномалиями клапанов, такими как двустворчатый аортальный клапан, дегенеративные и ревматические заболевания клапана. Кроме того, еще один новый тип АР недавно привлек внимание кардиологов, и хирургов из-за развития регургитации после замены аортального клапана (TAVR). AР TAVR имеет паравалвулярный характер, и его тяжесть часто трудно определить.
3D TEE в реальном времени может выявить характерные анатомические различия между AР типа I (кольцевая дилатация) и AР типа II (выпадение).
Рисунок 8: Нормальный аортальный клапан.
Рисунок 9: Трехмерные чреспищеводные эхокардиографические изображения аортального клапана с тяжелой аортальной регургитацией.
Что касается тяжести АР, количественная оценка АР с помощью 2D-эхокардиографии остается сложной задачей. Исследователи пришли к выводу, что количественное определение AР с использованием 3D TTE является точным и особенно выгодно по сравнению с 2D TTE у пациентов с эксцентрическим потоком. Тем не менее, количественная оценка AР не часто требуется в клинических условиях.
Стеноз аортального клапана
Аортальный стеноз (АС) бывает врожденным или приобретенным. Нормальная площадь аортального клапана составляет ~ 3-4 см2. В одном клиническом исследовании AС трехмерные эхокардиографические методы для планиметрии области аортального клапана показали хорошие результаты при сложных случаях АС.. Тем не менее, качество изображения аортального клапана с TTE часто является не оптимальным, что может затруднить измерение наименьшей площади клапана. Преимущество 3D по сравнению с 2D эхокардиографией подтверждается способностью 2D плоскости искать наименьшую площадь клапана в 3D пространстве (рис. 10).
Рисунок 10: Измерение площади аортального клапана методом трехмерной чреспищеводной эхокардиографии.
Рисунок 11: Трехмерные чреспищеводные изображения в реальном времени, показывающие разницу в форме регургитационного отверстия левого желудочка (LVOT) между дискретным субаортальным стенозом (DSS) и гипертрофической обструктивной кардиомиопатией.
Регургитация трикуспидального клапана
Причины трикуспидальной регургитации (ТР) можно классифицировать на две основные категории, первичные и вторичные, как при МР. Первое вызвано анатомической аномалией, а второе – аномалиями окружающих или опорных структур, такими как трикуспидальная кольцевая дилатация и / или дилатация и дисфункция ПЖ, дисфункция и легочная гипертензия. Двумерная эхокардиография широко используется для оценки причины и степени тяжести ТР. Однако его клиническая полезность далека от совершенства.
Первичная ТР вызвана множеством анатомических аномалий, которые можно лучше визуализировать с помощью 3D. Одним из важных открытий в трехмерной эхокардиографии является ТР из-за свинца, связанную с кардиостимулятором.
Одной из причин вторичной или функциональной ТР является расширение трехстворчатого кольца.
Рисунок 12: Нормальный ТК
Инфекционный эндокардит
Современный протокол диагностики эндокардита не включает 3D-эхокардиографию, главным образом потому, что 2D-эхокардиография, особенно 2D TEE, полностью подходит в этом отношении. С помощью 3D форма и расположение результатов эндокардита, включая вегетацию, перфорацию и абсцессы, оцениваются с большей точностью и более детально, чем при обычной 2D-эхокардиографии (рис. 14 и 15).
Рисунок 14: Тромб на митральном клапане. Боковая створка не открывается.
Рисунок 15: Вегетации на передней и задней створках.
