Рекомендации по УЗИ легких в медицине внутренних болезней. Часть первая

Авторы: Natalia Buda, Wojciech Kosiak, Marcin Wełnicki, Agnieszka Skoczylas, Robert Olszewski, Jakub Piotrkowski, Szymon Skoczyński, Elżbieta Radzikowska, Ewa Jassem, Elżbieta Magdalena Grabczak, Piotr Kwaśniewicz, Gebhard Mathis, Tudor P. Toma

Введение

Прогресс, достигнутый с момента публикации первых рекомендаций по использованию УЗИ легких во внутренней медицине POLLUS-IM 2018, требует их обновления. 

Последний систематический обзор соответствующей литературы был завершен в августе 2017 года, к ним 275 оригинальных статей были проанализированы дополнительно. В период с августа 2017 года по октябрь 2019 года были опубликованы 253 новые оригинальные статьи, посвященные использованию УЗИ легких у взрослых пациентов, не проходивших лечение в отделениях интенсивной терапии. 

Необходимость обновления рекомендаций коррелирует с быстро растущей группой врачей, которые проводят ультразвуковые исследования легких (УЗИ) в своей повседневной клинической практике. Рабочая группа, занимающаяся обновлением рекомендаций, представляет собой многопрофильную команду, состоящую из 11 специалистов в области внутренней медицины, пульмонологии, кардиологии, гериатрии, радиологии и педиатрии. Также были задействованы два специалиста по УЗИ легких, которые контролировали процесс обновления.

Материалы и методы

Процесс формулирования рекомендаций состоял из следующих последовательных этапов: 

• обзор и отбор литературы
• создание базы данных
• формулировка утверждений
• анализ достоверности литературных данных
• обсуждения в соответствии с методом Дельфи
• тайное голосование экспертов в три раунда. 

Два независимых супервайзера наблюдали за ходом каждого этапа. Процесс подготовки рекомендаций сопровождался методистом и библиотекарем.

Систематический обзор литературы проводили независимо 13 человек. Соответствующие публикации искали в следующих базах данных: PubMed, OVID, Embase и Medline. 

Анализ литературы включал проспективные, ретроспективные и наблюдательные исследования, а также метаанализы с их полными текстами или аннотациями, опубликованными на английском языке до ноября 2019 года. 

Критериями исключения для выбора исследований были отчеты о случаях, обзоры (кроме метаанализов), письма в редакцию и публикации по педиатрии, неонатологии, анестезиологии и хирургии. 

База данных, подготовленная для предыдущей версии рекомендаций, пополнилась 253 новыми публикациями. Первоначальный отбор публикаций проводился на основе проверки названий и аннотаций с последующим анализом полных текстов.

При анализе достоверности литературных данных учитывались следующие параметры: возраст, пол, количество обследованных пациентов, однородность групп пациентов, участвующих в исследовании, критерии включения и исключения, тип публикации (проспективная, ретроспективная, метаанализ), чувствительность и специфичность используемого метода, истинно положительные, ложноположительные, истинно отрицательные, ложноотрицательные результаты и метод визуализации, признанный золотым диагностическим стандартом. 

Рекомендации

1. Плевральная полость:

▣ Пневмоторакс

1. Сонографические признаки пневмоторакса: отсутствие скольжения в легких, отсутствие артефактов вертикальной реверберации, отсутствие признака легочного пульса и наличие легочной точки (место соприкосновения висцеральной и париетальной плевры при пневмотораксе).
2. Наличие артефактов скольжения в легких и / или вертикальной реверберации, исходящих от плевральной линии и / или пульса в легких, исключает пневмоторакс. 
3. У пациента с острой дыхательной недостаточностью и значительным подозрением на пневмоторакс искать точку легкого не нужно. 
4. Ультразвук легких – лучший диагностический метод визуализации по сравнению с рентгеном грудной клетки для пациентов с пневмотораксом; однако УЗИ легких менее полезно, чем рентген грудной клетки, для принятия терапевтических решений, таких как дренаж грудной клетки. 
5. Для диагностики пневмоторакса рекомендуются конвексные и линейные датчики. 

• Отсутствие легочной точки с одновременным наличием пневмоторакса встречается при критическом или закрытом пневмотораксе.
• Предыдущий плевродез влияет на наличие признака скольжения легких (признак будет отсутствовать или ограничен) и артефактов вертикальной реверберации (артефакты возникают из-за аномалий плевральной линии). Наличие вертикальных артефактов исключает пневмоторакс у пациентов, перенесших плевродез.
• Локализованный пневмоторакс – можно визуализировать карман плеврального воздуха; воздух в плевральной полости не перемещается при изменении положения пациента.
• Точка легкого – это граница между карманом плеврального воздуха и нормальной плевральной полостью; этот знак можно визуализировать в B или M-режиме.
• Легочный пульс – это пульс легкого, возникающий в результате сердечного движения, передаваемого легкому; Легочный пульс лучше всего визуализируется в М-режиме и / или параметрах силового / цветного допплера.
• Рекомендуемое положение при обследовании – положение лежа на спине (кроме пациентов с ортопноэ).

▣  Плевральный выпот

1. УЗИ грудной клетки является более чувствительным и более специфическим методом диагностики плеврального выпота, чем рентген грудной клетки.
2. Чувствительность УЗИ грудной клетки при определении объема плевральной жидкости аналогична чувствительности компьютерной томографии грудной клетки. 
3. Ультразвук – хороший метод визуализации грудной клетки, который позволяет найти оптимальное место для выполнения пункции. 
4. Ультразвук грудной клетки позволяет свести к минимуму постпункционные осложнения. 
5. Сономорфология плевральной жидкости в сочетании с клиническими данными позволяет предположить ее тип.

• Если возможно, УЗИ легких следует проводить каждому пациенту с клиническим подозрением на плевральный выпот и / или в случае, когда классический результат рентгенологического исследования указывает на наличие плеврального выпота, особенно когда требуется плевроцентез.
• Утолщение париетальной плевры (более 2 мм) и / или обнаружение очаговых поражений внутри париетальной плевры может указывать на метастатический тип.
• Возможна ультразвуковая оценка объема свободной жидкости в плевральной полости с использованием математических формул. Ниже приведены несколько примеров формул в зависимости от положения тела:
• Положение сидя: V (мл) = LH (см) × 90 или V (мл) = [LH (см) + SH (см)] × 70; измерение по задней подмышечной линии, LH – высота слоя жидкости, SH – среднее расстояние между диафрагмой и основанием легкого
• Положение лежа: V (мл) = T (мм) × 20; измерение на выдохе; Т – толщина жидкого слоя.

2. Легкие:

▣  Легочные патологии, связанные с интерстициальным поражением легких

1. Сонографические особенности интерстициального синдрома следующие: наличие скольжения легких и ≥3 артефактов B-линии в одном межреберье в единой продольной плоскости сканирования (по отношению к оси тела). 
2. Ультразвук легких может быть лучшей диагностической стратегией по сравнению с рентгеном грудной клетки для обнаружения интерстициальных поражений. 
3. Интерстициальный синдром может быть вызван различными состояниями, включая кардиогенный отек легких, некардиогенный отек легких, интерстициальное заболевание легких, инфекции и предшествующий бронхоальвеолярный лаваж.
4. Для дифференциальной диагностики причин интерстициального синдрома рекомендуются конвексные / микроконвексные или секторные датчики, а в некоторых случаях и линейный датчик.

• Артефакты B-линии представляют собой подобные лазеру артефакты вертикальной реверберации, возникающие из линии плевры, распространяющиеся до нижней части экрана и перемещающиеся вместе с движениями линии плевры. Определение артефакта B-линии основано на использовании конвексных / микроконвексных датчиков.
• Признак скольжения в легких может быть ограниченным или отсутствовать в случае предшествующего плевродеза или так называемого ригидного легкого.
• Линейный датчик рекомендуется для дифференциальной диагностики причин «интерстициального синдрома». Это особенно важно в случае двусторонних асимметричных интерстициальных поражений, при наличии так называемых щадящих участков, а также в случае подозрения на инфекцию дыхательных путей, а также при любой клинически неоднозначной причине интерстициальных поражений легких.

▣  Кардиогенный отек легких и сердечная недостаточность

1. Сонографические признаки кардиогенного отека легких следующие: чаще всего двусторонний, гравитационный и симметричный интерстициальный синдром и / или альвеолярно-интерстициальный синдром и / или признак белого легкого. 
2. УЗИ легких – хороший диагностический метод для диагностики кардиогенного отека легких.
3. Использование ультразвука легких у пациентов с диагнозом сердечная недостаточность является важным методом наблюдения в периоды клинической стабилизации и обострения.
4. УЗИ легких, проводимое пациентам с диагнозом сердечная недостаточность, позволяет идентифицировать пациентов с высоким риском госпитализации и смертности.
5. У пациентов с сердечной недостаточностью повышенное количество B-линий является предиктором серьезных сердечно-сосудистых осложнений в ближайшем будущем. 
6. Количество B-линий коррелирует с аномальной эхокардиограммой; следовательно, обнаружение B-линий является показанием для выполнения эхокардиографии, независимо от возможной этиологии B-линий. 
7. При мониторинге особенностей отека легких с точки зрения терапевтической эффективности следует использовать датчики одного типа (конвексные или секторные). 
8. Артефакты B-линии являются хорошим биомаркером, который коррелирует с уровнем гипергидратации у пациентов с сердечной недостаточностью. 
9. При кардиогенном отеке легких количество артефактов В-линии хорошо коррелирует с тяжестью отека легких, классификацией NYHA (классификация New York Heart Association) и уровнем про-BNP (натрийуретический пептид про-B-типа). 
10. Ультразвуковое изображение легких пациентов с сердечной недостаточностью полезно при выборе интенсивности диуретической терапии.
11. У пациента с одышкой отсутствие артефактов B-линии на УЗИ легких исключает диагноз кардиогенного отека легких и указывает на необходимость поиска других причин одышки. 
12. Ультразвук легких – хороший и точный метод дифференциации кардиогенных и легочных причин одышки.
13. Ультразвук легких является более совершенным методом, чем рентген грудной клетки, для визуализации кардиогенного отека легких и сравним с компьютерной томографией грудной клетки. 
14. УЗИ легких дополняет эхокардиографию при оценке клинически проявляющейся и скрытой сердечной недостаточности. 

• Интерстициальный синдром, альвеолярно-интерстициальный синдром и признак белого легкого определяют последовательно возникающие более поздние стадии интерстициальных поражений в ходе кардиогенного отека легких. Все три признака требуют, чтобы в одном межреберье в одной продольной плоскости сканирования (по отношению к оси тела) были обнаружены по крайней мере три артефакта B-линии; однако расстояние между отдельными артефактами B-линии уменьшается с увеличением объема жидкости в интерстициальном пространстве и в альвеолах.
• Наличие свободно текущей безэховой жидкости в плевральных полостях может быть следствием сердечной недостаточности.
• Сумма B-линий коррелирует с признаками сердечной недостаточности и уровнем натрийуретических пептидов. Это предиктор серьезных сердечно-сосудистых осложнений.
• В исследованиях использовалось несколько шкал для оценки степени легочной недостаточности. Обследование, состоящее из регистрации 28 сканирований переднебоковой стенки грудной клетки пациента в положении лежа на спине и суммирования количества зарегистрированных артефактов B-линии, позволяет исключить застойные явления (индекс B-линии <5) или выявить легкие (индекс B-линии ≥5 и <15), умеренные (индекс B-линии ≥15 и <30) и тяжелые (индекс B-линии ≥30) застойные явления. Этот метод, хотя и применяется во многих исследованиях, однако требует много времени и большого опыта.
• Для быстрой оценки предлагается схема исследования восьми или шести сканирований (четыре или три на каждой половине грудной клетки, соответственно) – полученные данные могут иметь решающее значение для быстрых диагностических и терапевтических решений, но они скорее качественные, чем количественные.
• Использование протокола LuCUS (УЗИ легких и сердца) (четыре зоны легких на каждой стороне грудной клетки, переднелатеральное сканирование в сочетании с оценкой фракции выброса левого желудочка и нижней полой вены) характеризуется чувствительностью 83% и специфичность 83% в диагностике острой сердечной недостаточности как причины одышки.
• В ходе исследований была выявлена ​​положительная корреляция между количеством артефактов B-линии, клиническими признаками (шкала NYHA) и уровнем натрийуретических пептидов. Выявлено, что уменьшение количества артефактов B-линии у пациентов, госпитализированных по поводу острой сердечной недостаточности, положительно и линейно коррелирует с изменением уровня NT-proBNP (r = 0,44; p <0,05), клиническими признаками (r = 0,87; p <0,01) и радиологических факторов (r = 0,62; p <0,05).
• B-линии определяются нормальной линией плевры и являются типичным признаком кардиогенного отека легких после исключения определенных патологий, включая пневмонию или ушиб легкого, тогда как артефакты в виде хвоста кометы демонстрируют неправильную линию плевры, представляющую различные паренхиматозные заболевания легких.

▣  Оценка и мониторинг диализных пациентов

1. Ультразвук легких полезен для оценки и наблюдения за пациентами, получающими гемодиализ.
2. B-линии являются хорошим биомаркером для оценки степени легочного застоя и хорошо коррелируют с другими референтными методами. 
3. Ультразвук легких – полезный инструмент для определения объема ультрафильтрации у диализных пациентов.
4. Количество B-линий у пациентов, получающих гемодиализ, увеличивает риск госпитализации из-за сердечной недостаточности и риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний.

ПРАВИЛЬНО ЛИ ВЫ УХАЖИВАЕТЕ ЗА УЗ-АППАРАТОМ?

---

Загрузите руководство по уходу прямо сейчас

Загрузить PDF

• Исследования диализных пациентов наиболее часто проводятся по протоколу оценки 28 сканирований переднебоковой стенки грудной клетки, адаптированному на основе кардиологических обследований. Интерпретация результатов обследования иногда видоизменяется отказом от понятия «легкая степень». В таких случаях обнаружение суммы B-линий <15 интерпретируется как отсутствие перегрузки; терминология, применяемая к другим диапазонам, осталась без изменений.
• Застой в легких, выявленный при УЗИ легких у пациентов, получающих гемодиализ, значительно, обратно коррелирует с качеством жизни, оцененным в соответствии с Краткой формой оценки качества жизни при заболеваниях почек (r = -0,22; p <0,001). Застой в легких является независимым фактором, снижающим качество жизни этих пациентов, включая пациентов с клинически бессимптомным течением.
• Пациенты с ультразвуковыми признаками тяжелого застоя, по сравнению с пациентами с обнаруженными признаками легкой или умеренной степени, представляют в три раза больший риск сердечно-сосудистого осложнения и в четыре раза больший риск смерти (HR = 3,20, 95% CI = 1,75–5,88 для сердечно-сосудистого осложнения и HR = 4,20, 95% ДИ = 2,45–7,23 для смертности соответственно).

Источник