Плоскоклеточный рак эндометрия с высокой микросателлитной нестабильностью при осложненной беременности: клинический случай

Резюме

Предусловия

Карциномы эндометрия – самые распространенные злокачественные опухоли женских половых органов. Они очень редко встречаются во время беременности, и во всем мире опубликовано менее 60 случаев, связанных с беременностью. Не было описано ни одного случая плоскоклеточной карциномы во время беременности с живорождением.

Подача дела

Мы представляем историю болезни 43-летней пациентки уйгурки с диагнозом карцинома эндометрия с дефицитом системы репарации несовпадений ДНК во время беременности. Злокачественное новообразование с четкой клеточной гистологией было подтверждено биопсией после родоразрешения путем кесарева сечения из-за преждевременного рождения плода с сонографически подозреваемой тетрадой Фалло. Предварительное секвенирование всего экзома после амниоцентеза показало гетерозиготную мутацию в гене MSH2, которая вряд ли была связана с сердечным пороком плода. Маточное образование сначала было расценено как истмико-цервикальная фибромиома по результатам ультразвукового исследования, а затем было подтверждено как карцинома эндометрия II стадии. Пациентке было проведено хирургическое вмешательство, лучевая и химиотерапия. Через шесть месяцев после адъювантной терапии была проведена повторная лапаротомия из-за симптомов кишечной непроходимости и выявлен метастаз в подвздошной кишке. Сейчас пациентка проходит курс терапии ингибиторами иммунных контрольных точек пембролизумабом.

Заключения

Редкая карцинома эндометрия должна быть включена в дифференциальную диагностику образований матки у беременных с факторами риска.

Предусловия

Карцинома эндометрия (КЭ) является самой распространенной карциномой гениталий у женщин в странах с высоким уровнем дохода с кумулятивным риском 1% в возрасте до 75 лет [1]. Хотя это, как правило, рак у женщин в постменопаузе, до 25% случаев встречается у женщин в пременопаузе [1, 2]. В то время как рак шейки матки, яичников или молочной железы чаще встречается во время беременности [3], карцинома эндометрия в этой ситуации является редким явлением: с 1927 года в мире было опубликовано не более 55 случаев, связанных с беременностью [4,5,6,7,8]. Большинство из этих случаев КЭ, связанных с беременностью, диагностируются с помощью дилатации и выскабливания и являются эндометриоидными карциномами низкой степени злокачественности.

Самым распространенным подтипом рака эндометрия является эстрогенозависимый эндометриоидный рак, который имеет лучший прогноз, чем неэндометриоидный рак, такой как серозный или светлоклеточный рак. Недавно в дополнение к традиционным гистологическим подтипам было создано молекулярное профилирование: Эта новая классификация отражает генетические аберрации и клиническое поведение, а именно: ПОЛЭ, микросателлитные нестабильные опухоли, опухоли с высоким числом копий и опухоли с низким числом копий [9, 10]. КЭ с микросателлитной нестабильностью (МСН) вследствие дефицита белков устранения функциональных несоответствий (дСРН), таких как MLH1, MSH2, MSH6, PMS2 [11], составляют 30% карцином эндометрия [12, 13]. Эти белки исправляют ошибки во время репликации ДНК [14]. Дефекты в этой системе репарации увеличивают возможность накопления генных мутаций, особенно в консервативных повторяющихся участках ДНК, называемых микросателлитами. Здесь скопление мутаций приводит к микросателлитной нестабильности (МСН) [14, 15]. Поэтому дефицит белков репарации расхождений (дСРН) приводит к гипермутации и ускоряет канцерогенез[14], особенно для рака толстой кишки и эндометрия [16]. Если СРН-мутации локализованы в зародышевой линии, они провоцируют повышенный наследственный риск этих видов рака, а именно – аутосомно-доминантное наследование синдрома Линча [1, 16, 17].

Молекулярная классификация обычно применяется после установления диагноза рака и определяет подходы к лечению [18], но мы представляем случай, когда пренатальное тестирование могло указать на последующий диагноз карциномы эндометрия с микросателлитной нестабильностью во время беременности.

Подача дела

43-летняя уйгурская женщина обратилась в наше отделение неотложной акушерской помощи с вагинальным кровотечением, похожим на менструацию, во время 5-й беременности на сроке 24 6/7 недель гестации. Пациентка забеременела спонтанно. В акушерском анамнезе пациентка имела одни вагинальные роды и три кесаревых сечения за последние 13 лет. Двое родов были поздними преждевременными, а один – двойня. Все дети были здоровы. Во время последних двух беременностей страдала гестационным диабетом. Ожирение с ИМТ 42 кг/м2 и состояние после лапароскопической холецистэктомии были единственными сопутствующими заболеваниями. Последний мазок ПАП шейки матки из первого триместра показал результат без каких-либо отклонений.

Детальное ультразвуковое исследование второго триместра было выполнено во внешней клинике пренатальной диагностики за 3 недели до первого обследования в клинике. Во время эхокардиографии плода было заподозрена тетрада Фалло. Для исключения генетического синдрома был проведен амниоцентез, который показал ничем не примечательное мужское кариотипирование. При дальнейшем молекулярном исследовании с помощью секвенирования всего экзома была выявлена гетерозиготная патогенная мутация в гене MSH2 (c.560T > C p.(Leu187Pro)), которую не считали связанной с сердечной аномалией.

Когда пациентка обратилась в нашу клинику в сроке беременности 24 6/7 недель, шейка матки имела длину 27 мм, плод развивался в соответствии со сроком беременности и имел нормальные допплерометрические показатели. На трансвагинальном УЗИ было обнаружено образование размером 4,8 см вблизи шейки матки, которое было интерпретировано как фибромиома, как показано на Рис. 1. Из-за преждевременного кровотечения мы начали профилактику респираторного дистресса 12 мг бетаметазона в/м, токолиз антагонистом окситоциновых рецепторов атосибаном и антибиотики ампициллином и сульбактамом в/в. Бактериальный анализ выявил уреаплазму парвум, и антибиотикотерапия была расширена до азитромицина перорально. Кровотечение регрессировало.

Рис. 1 Трансвагинальное УЗИ с объемным новообразованием матки. Трансвагинальное УЗИ шейки матки и перешейка матки при поступлении пациентки со сроком беременности 24 6/7 недель. Объемное образование сначала было оценено как фибромиома, но позже подтверждено, что это светлоклеточная карцинома эндометрия во время беременности путем получения образца во время кесарева сечения.

Через неделю после госпитализации (25 6/7 недель беременности) пациентка пожаловалась на усиление схваток. Обследование показало расширение шейки матки на три сантиметра с пролапсом плодных оболочек. Лабораторные и клинические исследования не выявили никаких признаков острой инфекции. После тщательного информированного согласия пациентки было выполнено спасительное кесарево сечение по Макдональду без осложнений из-за угрозы преждевременных родов с подозрением на порок сердца. Применен периоперационный токолиз с индометацином. В сроке беременности 26 4/7 недель мы наблюдали рецидив кровотечения и новый пролапс плодных оболочек. Было назначено экстренное кесарево сечение.

Интраоперационная оценка подозрения на фибромиому показала некротизированную – чрезвычайно уязвимую – ткань в нижнем сегменте матки. Она была удалена как можно полнее и отправлена на гистологию.

Недоношенный мальчик весом 980 г (АПГАР 5/7/9) поступил в отделение интенсивной терапии новорожденных после интубации в связи с дыхательной недостаточностью. Эхокардиография подтвердила тетраду Фалло. К сожалению, на 27 сутки новорожденный умер от фульминантного сепсиса вследствие некротического энтероколита.

Гистологическое исследование биоптата матки позволило диагностировать светлоклеточную аденокарциному эндометрия (показано на Рис. 2). По данным иммуногистохимии было выявлено гиперэкспрессию Р53 с дефицитом репаративного белка MSH2 (показано на Рис. 2) при сохраненной экспрессии MSH6.

Рис. 2 Гистологический образец карциномы эндометрия. Гистологический образец, демонстрирующий светлоклеточную карциному эндометрия при окраске гематоксилином и эозином (увеличение × 20) и потерю MSH2 при иммуногистохимическом окрашивании (увеличение × 10)

КТ грудной клетки и брюшной полости, а также МРТ органов малого таза не выявили отдаленных метастазов или локального поражения. Колоноскопия и гастроскопия не выявили патологических изменений.

Через четыре недели после родов выполнили лапаротомию с гистерэктомией, двустороннюю сальпингоофоректомию, инфрагастральную оментэктомию, тазовую и парааортальную лимфаденэктомию. Окончательное патологическое исследование выявило pT2, pN0 (0/45 лимфоузлов), L1, V0, Pn0 низкодифференцированную светлоклеточную аденокарциному эндометрия, прогрессирующую в шейку матки (МСБОЗ-стадия II).

После длительного послеоперационного периода, реституции и окончательного закрытия раны была начата химиотерапия карбоплатином (AUC5) и паклитакселом (175 мг/м2 площади поверхности тела) через два месяца после онкологической операции и проведено пять циклов каждые три недели. Запланированная шестая доза не была введена из-за нейтропении, диареи и инфекции мочевыводящих путей. Лучевая терапия внешним пучком (45 Гр) малого таза сопровождалась одновременным интегрированным облучением бывшего опухолевого участка (50 Гр).

Через полгода после завершения адъювантной системной и лучевой терапии у пациентки появились признаки кишечной непроходимости. Во время повторной лапаротомии были обнаружены множественные спайки, иссечен сегмент подвздошной кишки и подтвержден метастаз размером 3,6 см, который инфильтрировал подкорковую клетчатку. Визуализация не показала никаких дальнейших метастатических поражений. После нового длительного послеоперационного курса с применением вакуумной хирургической терапии пациентка проходит курс терапии ингибитором иммунных контрольных точек пембролизумабом.

Обсуждение и заключения

Это случай диагностики светлоклеточного рака эндометрия II типа во время беременности, а именно после родов путем кесарева сечения. Представленный случай КЭ во время беременности является уникальным благодаря четкой гистологии клеток и диагностированию во время живорождения. Такое сочетание является исключительным в немногочисленной группе связанных с беременностью КЭ, особенно потому, что диагноз был установлен во время родов, а не после расширения и выскабливания. Из-за агрессивных свойств опухоли и дСРН-статуса пациентку лечили хирургическим вмешательством, лучевой терапией и адъювантной химиотерапией. Однако у нее развился рецидив и сейчас она получает лечение пембролизумабом в соответствии с современными рекомендациями [18,19,20,21].

Интересным аспектом является то, что диагноз мутации MSH2, приводящий к статусу МСН-высокий/дСРН, изначально ставился с помощью секвенирования всего экзома плода. Амниоцентез с последующим определением кариотипа плода является стандартной процедурой при подозрении на аномалии развития плода во время ультразвукового исследования. Полное секвенирование экзома может быть дополнительно проведено, если обычное тестирование остается без особенностей [22]. Это исследование показало результат, который вряд ли связан с сонографически описанной сердечной аномалией плода, но потенциально указывает на наследственную болезнь родителей. Эта мутация гена MSH2 при генетическом тестировании плода могла бы привести к редкому диагнозу карциномы эндометрия во время беременности, особенно в случае подозрения на фибромиому в нижнем сегменте матки. Как уже упоминалось, изменения в гене MSH2 приводят к дефициту белков восстановления функциональных несоответствий, а агрегация мутаций может вызвать канцерогенез. Подозрение на КЭ во время беременности может привести к диагностической дилемме потенциального неблагоприятного перитонеального распространения опухоли [18] из-за уретротомии, необходимой для родоразрешения путем кесарева сечения. Ткань была получена только во время родов и первоначально была оценена как некротизирующая фибромиома, но подчеркивается необходимость подтверждения биопсией подозрительных образований также во время беременности. В этой ситуации предположение о возможной злокачественной опухоли матки трудно проверить с помощью биопсии, не рискуя при этом продолжающейся беременностью и потенциальным распространением опухоли через путь доступа. Это касается именно образований матки, поскольку другие гинекологические и негинекологические опухоли можно безопасно обнаружить с помощью вмешательства, биопсии или хирургического вмешательства.

Хотя КЭ во время беременности является редким явлением [23], его в основном обнаруживают при дилатации и выскабливании по поводу выкидыша в первом триместре или в послеродовом периоде из-за длительного кровотечения. В литературе описано только четыре случая, которые были диагностированы во время беременности или во время родов [5,24,25,26]: Wall описывает случай, когда биопсия была взята из кровоточащего поражения шейки матки на 5 месяце беременности, что привело к более позднему диагнозу аденокарциномы тела матки [26]. Schammel и соавт. выполнили кесарево сечение по поводу преждевременного разрыва плодных оболочек, а интраоперационное выскабливание эндометрия привело к диагностированию эндометриоидной аденокарциномы G1 [25]. Shiomi и соавт. выполнили абдоминальную гистерэктомию для диагностики прикрепления плаценты на 35 неделе беременности, а гистопатология выявила эндометриоидную аденокарциному G1 [5]. Совсем недавно Maeda и коллеги диагностировали эндометриоидную аденокарциному G2 после исследования плаценты после преждевременного разрыва плодных оболочек [24]. В этих случаях не было описано никаких других типов КЭ, кроме эндометриоидной аденокарциномы.

Карцинома эндометрия I типа чаще встречается у женщин в пременопаузе, чем неэндометриоидные карциномы II типа, включая светлоклеточную карциному [16]. Мы смогли идентифицировать только один случай, связанный с беременностью, с плоскоклеточным раком эндометрия: Ohwada и коллеги описали плоскоклеточную аденокарциному одновременно в матке и яичниках. В отличие от нашего случая, этот диагноз был поставлен через 17 месяцев после родов [27].

Большинство карцином эндометрия, связанных с беременностью, являются низкодифференцированными карциномами, поскольку в литературе можно найти только три случая высокодифференцированной карциномы: Laing-Aiken и соавт. диагностировали аденокарциному G3 через 6 недель после родов путем дилатации и выскабливания по поводу подозрения на остаточные продукты зачатия [4]. Kodoma и соавт. сообщили об аденосквамозной карциноме G3 через семь месяцев после родов [28], а Ota и соавт. описали обширную прогрессирующую опухоль G3 во время беременности, которая была диагностирована как атипичная полипозная аденомиома, но лечилась консервативно до зачатия [29]. Чаще всего КЭ во время беременности или в постнатальном периоде являются хорошо дифференцированными (G1) эндометриоидными аденокарциномами с минимальной инвазивностью [4,5,6,7, 30]. Эти опухоли имеют хороший прогноз, подобно опухолям, не связанным с беременностью. Карциномы эндометрия с серозной, светлоклеточной или недифференцированной гистологией определяются как опухоли высокой степени без гистологической градации [19, 31]. Таким образом, представленный светлоклеточный рак эндометрия является опухолью высокой степени злокачественности. Поскольку дСРН КЭ во время беременности встречается редко, универсальный скрининг на МСН путем генетического тестирования плода не является обоснованным. С развитием диагностических инструментов в пренатальной медицине и возможным увеличением количества генетических результатов, для улучшения здоровья женщин во время беременности необходим междисциплинарный подход и тщательное генетическое консультирование. При пренатальном выявлении дСРН следует рассмотреть возможность проведения клинических и визуализационных обследований из-за связи с синдромом Линча и раком молочной железы во время беременности [32], но самое главное – с КЭ, поскольку это самая распространенная опухоль при дСРН [33]. Радионуклидное профилирование с помощью МРТ [34] или, возможно, ультразвукового исследования [35] позволило уточнить характеристики опухоли, и это может заменить молекулярное профилирование для назначения лечения в будущем после подтверждения диагноза рака. Однако ни один из неинвазивных методов не был валидирован во время беременности.

При подозрении на наличие образований, особенно при мутации в известном гене высокого риска, необходимо выполнить биопсию во время или сразу после родов. Более 90% случаев дСРН КЭ являются эндометриоидными [33, 36]. При чистоклеточном КЭ только в 20% случаев подозревают дефицит СРН [33]. Таким образом, даже при известной мутации MSH2 и ультразвуковом подтверждении наличия объемного образования в матке, мы не могли ожидать, что во время беременности образуется светлоклеточная карцинома.

Кроме генетических изменений, высокий уровень эстрогенов способствует развитию карциномы эндометрия. Это может быть следствием ожирения, бесплодия, синдрома поликистозных яичников, ановуляторных циклов и т.д. [28]. Гестационный диабет в анамнезе также удваивает риск развития рака эндометрия [37]. У представленной пациентки диагностировали гестационный диабет во время двух предыдущих беременностей и она имела повышенный ИМТ. Оба существующих фактора риска способствуют развитию КЭ I типа, особенно подтипов дСРН, но не КЭ II типа [38, 39]. Пациентка имела лишь несколько факторов риска КЭ, но они даже не связаны с диагностированной карциномой эндометрия II типа.

Карцинома эндометрия является редким опухолевым образованием во время беременности. Этот случай показывает, что КЭ следует рассматривать как дифференциальный диагноз для фиброидоподобных опухолей у пациенток с такими факторами риска, как кровотечение, ожирение, гестационный диабет и особенно с доказанными мутациями. Подозрение на наличие аномальных образований во время беременности должно сопровождаться получением образца гистологического исследования как можно быстрее после родов, чтобы не отсрочить диагностику возможных агрессивных карцином. Однако нельзя вывести диагностический алгоритм, поскольку этот случай является ограниченным из-за редкого проявления гинекологической злокачественной опухоли во время беременности.

Мы описываем случай светлоклеточной аденокарциномы эндометрия, диагностированной во время кесарева сечения на 27-й неделе беременности из-за получения ткани подозрительного образования в матке. Это должно повысить осведомленность о включении редкого рака эндометрия в качестве дифференциальной диагностики образований в матке у беременных женщин, особенно с такими факторами риска, как кровотечение или генетические аберрации.

Аббревиатуры

АПГАР:

Шкала Апгар

AUC5:

Целевая область под кривой зависимости концентрации от времени

ИМТ:

Индекс массы тела

см:

Сантиметры

КТ:

Компьютерная томография

дСРН:

Дефект системы репарации несовпадений ДНК

КЭ:

Карцинома эндометрия

г:

Граммы

G1:

Хорошо дифференцированная, низкая оценка

G2:

Умеренно дифференцированный, средняя оценка

G3:

Плохо дифференцированная, высокая оценка

Gy:

Серый

в/м:

Внутримышечно

в/в:

Внутривенно

м2:

Квадратный метр

мг:

Милиграммы

мм:

Миллиметры

СРН:

Система репарации несовпадений ДНК

МРТ:

Магнитно-резонансная томография

МСН:

Микросателлитная нестабильность

p53:

Опухолевый белок 53

ПАП:

Папаниколау

ПОЛЭ:

Полимеразно-эпсилон-мутированный

МСБОЗ:

Международный союз по борьбе с онкологическими заболеваниями

Ссылки на источники

1. Morice P, Leary A, Creutzberg C, Abu-Rustum N, Darai E. Endometrial cancer. Lancet (London, England). 2016;387(10023):1094–108.
2. Rizzuto I, Nicholson R, Dickinson K, Juang HJ, MacNab W, Rufford B. A case of incidental endometrial adenocarcinoma diagnosed in early pregnancy and managed conservatively. Gynecol Oncol Rep. 2019;28:101–3.
3. Amant F, Berveiller P, Boere IA, Cardonick E, Fruscio R, Fumagalli M, et al. Gynecologic cancers in pregnancy: guidelines based on a third international consensus meeting. Ann Oncol. 2019;30(10):1601–12.
4. Laing-Aiken Z, Ooi S, Mylvaganam G, Xie H, Ludlow J, Pather S. Grade 3 endometrioid adenocarinoma of the lower uterine segment diagnosed 6 weeks after a term delivery: a case report and literature review. Gynecol Oncol Rep. 2021;38: 100884.
5. Shiomi M, Matsuzaki S, Kobayashi E, Hara T, Nakagawa S, Takiuchi T, et al. Endometrial carcinoma in a gravid uterus: a case report and literature review. BMC Pregnan Childbirth. 2019;19(1):425.
6. Saciragic L, Ball CG, Islam S, Fung-Kee-Fung M. Incidental endometrial carcinoma diagnosed at first trimester pregnancy loss: a case report. J Obst Gynaecol Canada. 2014;36(11):1010–3.
7. Hannuna KY, Putignani L, Silvestri E, Pisa R, Angioli R, Signore F. Incidental endometrial adenocarcinoma in early pregnancy: a case report and review of the literature. Int J Gynecol Cancer. 2009;19(9):1580–4.
8. Schumann EA. Observation upon the coexistance of carcinoma fundus uteri and pregnancy. Trans Am Gynecol Soc. 1927;52:245–56.
9. Gebauer G, Fehm TN. Neue Aspekte in Diagnostik und Therapie des Endometriumkarzinom. Gynakologe. 2022;55:211–4.
10. Marnitz S, Walter T, Schömig-Markiefka B, Engler T, Kommoss S, Brucker SY. A modern approach to endometrial carcinoma: will molecular classification improve precision medicine in the future? Cancers. 2020;12(9):2577.
11. Schulmeyer CE, Bader S, Hübner H, Rübner M, Fasching PA. NGS zur Selektion innovativer Therapien–Was bringt das? Gynakologe. 2021;54(3):164–74.
12. Uppendahl L, Mullany SA, Winterhoff B. Molecular characterization of endometrial cancer and therapeutic implications. Curr Opin Obstet Gynecol. 2017;29(1):35–9.
13. Zighelboim I, Goodfellow PJ, Gao F, Gibb RK, Powell MA, Rader JS, et al. Microsatellite instability and epigenetic inactivation of MLH1 and outcome of patients with endometrial carcinomas of the endometrioid type. J Clin Oncol. 2007;25(15):2042–8.
14. Li K, Luo H, Huang L, Luo H, Zhu X. Microsatellite instability: a review of what the oncologist should know. Cancer Cell Int. 2020;20:16.
15. Malapelle U, Parente P, Pepe F, De Luca C, Pisapia P, Sgariglia R, et al. Evaluation of micro satellite instability and mismatch repair status in different solid tumors: a multicenter analysis in a real world setting. Cells. 2021;10(8):1878.
16. Banno K, Yanokura M, Iida M, Masuda K, Aoki D. Carcinogenic mechanisms of endometrial cancer: involvement of genetics and epigenetics. J Obstet Gynaecol Res. 2014;40(8):1957–67.
17. Lu KH, Broaddus RR. Endometrial cancer. N Engl J Med. 2020;383(21):2053–64.
18. Concin N, Matias-Guiu X, Vergote I, Cibula D, Mirza MR, Marnitz S, et al. ESGO/ESTRO/ESP guidelines for the management of patients with endometrial carcinoma. Int J Gynecol Cancer. 2021;31(1):12.
19. Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft DK, AWMF). S3-Leitlinie Endometriumkarzinom, Langversion 2.0: AWMF- Registernummer: 032/034-OL; 2022 [cited 2022 27/12/2022]. https://www.leitlinienprogramm-onkologie.de/leitlinien/endometriumkarzinom/
20. Dayan D, Janni W, Pfister K. Aktuelle Diagnostik und Therapie des Endometriumkarzinoms. Gynakologe. 2022;55(3):197–210.
21. Uleer C, Wight E, van Oorschot B, Panke JE, Dauelsberg T, Letsch A, et al. Nachsorge, Rezidivbehandlung, psychoonkologische Aspekte, Rehabilitation, Physiotherapie und Palliativversorgung des Endometriumkarzinoms. Die Gynäkologie. 2022;55(7):509–15.
22. Yadava SM, Ashkinadze E. Whole exome sequencing for prenatal diagnosis in cases with fetal anomalies: criteria to improve diagnostic yield. J Genet Couns. 2019;28(2):251–5.
23. Amant F, Brepoels L, Halaska MJ, Gziri MM, Calsteren KV. Gynaecologic cancer complicating pregnancy: an overview. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2010;24(1):61–79.
24. Maeda T, Nishimura M, Sogawa E, Kaji T, Irahara M, Iwasa T. Pathological examination of a placenta leading to the diagnosis of endometrial carcinoma: a case report. Mol Clin Oncol. 2022;16(1):24.
25. Schammel DP, Mittal KR, Kaplan K, Deligdisch L, Tavassoli FA. Endometrial adenocarcinoma associated with intrauterine pregnancy. A report of five cases and a review of the literature. Int J Gynecol Pathol. 1998;17(4):327–35.
26. Wall JA, Lucci JA Jr. Adenocarcinoma of the corpus uteri and pelvic tuberculosis complicating pregnancy; report of case with delivery of live infant and successful recovery. Obstet Gynecol. 1953;2(6):629–35.
27. Ohwada M, Suzuki M, Ohno T, Saito K, Sato I. Appearance of primary endometrial and ovarian clear cell adenocarcinoma 17 months postpartum. Acta Cytol. 1998;42(3):765–8.
28. Kodama J, Yoshinouchi M, Miyagi Y, Kobashi Y, Kamimura S, Okuda H, et al. Advanced endometrial cancer detected at 7 months after childbirth. Gynecol Oncol. 1997;64(3):501–6.
29. Ota E, Nomura H, Omatsu K, Takazawa Y, Takeshima N. A case of endometrial carcinoma progressed during pregnancy resulting in fetal death. Int Cancer Conf J. 2020;9(3):159–61.
30. Zhou F, Qian Z, Li Y, Qin J, Huang L. Endometrial adenocarcinoma in spontaneous abortion: two cases and review of the literature. Int J Clin Exp Med. 2015;8(5):8230–3.
31. Murali R, Davidson B, Fadare O, Carlson JA, Crum CP, Gilks CB, et al. High-grade endometrial carcinomas: morphologic and immunohistochemical features, diagnostic challenges and recommendations. Int J Gynecol Pathol. 2019;38:S40–63.
32. Nguyen B, Venet D, Azim HA Jr, Brown D, Desmedt C, Lambertini M, et al. Breast cancer diagnosed during pregnancy is associated with enrichment of non-silent mutations, mismatch repair deficiency signature and mucin mutations. NPJ Breast Cancer. 2018;4:23.
33. Evrard C, Alexandre J. Predictive and prognostic value of microsatellite instability in gynecologic cancer (endometrial and ovarian). Cancers. 2021;13(10):2434.
34. Hoivik EA, Hodneland E, Dybvik JA, Wagner-Larsen KS, Fasmer KE, Berg HF, et al. A radiogenomics application for prognostic profiling of endometrial cancer. Commun Biol. 2021;4(1):1363.
35. Bogani G, Chiappa V, Lopez S, Salvatore C, Interlenghi M, D’Oria O, et al. Radiomics and molecular classification in endometrial cancer (The ROME Study): a step forward to a simplified precision medicine. Healthcare (Basel, Switzerland). 2022;10(12):2464.
36. Kanopiene D, Vidugiriene J, Valuckas KP, Smailyte G, Uleckiene S, Bacher J. Endometrial cancer and microsatellite instability status. Open Med (Warsaw, Poland). 2015;10(1):70–6.
37. Liu Y, Chen X, Sheng J, Sun X, Chen GQ, Zhao M, et al. Complications of pregnancy and the risk of developing endometrial or ovarian cancer: a case–control study. Front Endocrinol. 2021;12: 642928.
38. Amankwah EK, Friedenreich CM, Magliocco AM, Brant R, Courneya KS, Speidel T, et al. Anthropometric measures and the risk of endometrial cancer, overall and by tumor microsatellite status and histological subtype. Am J Epidemiol. 2013;177(12):1378–87.
39. China S, Sinha Y, Sinha D, Hillaby K. Management of gynaecological cancer in pregnancy. Obstet Gynaecol. 2017;19(2):139–46.