Резюме

Цель: Исследовать гистеросальпинго-контрастную сонографию (ГСКС) как безопасный, эффективный, простой и более дешевый метод измерения проходимости маточных труб, чем гистеросальпингография (ГСГ), а также корреляцию между улучшением функции яичников, эндометриального и яичникового кровотока и частотой зачатия у бесплодных женщин.

Методология: В этом перекрестном исследовании приняли участие 40 бесплодных женщин в возрасте от 22 до 42 лет; 20 из них проводили ГСГ на 6-й или 7-й день цикла, а 20 – ГСКС с обычным физиологическим раствором и 100 мг гидрокортизона. Всем была проведена процедура ФСК с препаратом IU Gnonal 75 по протоколу на 2-й и 3-й дни, с кломифеном 50 мг дважды в день со 2-го по 7-й день или летризолом 2,5 дважды в день с 3-го по 8-й день (примерно на 14-й день). Критерии оценки: индекс резистентности (ИР) и индекс перфузии (ИП) сосудов яичников по данным допплерометрии, количество и размер фолликулов по группам, толщина эндометрия, рисунок эндометрия, зоны кровотока к эндометрию. Затем HCG для стимуляции овуляции и прогестерон для поддержания лютеиновой фазы.

Результаты: Средний возраст группы ГСГ составлял 29,7 лет 6 Возраст группы ГСКС составлял 29,6 лет. 82,1% женщин, получавших ГСГ, и 90,1% женщин, получавших ГСКС, имели 2-е бесплодие. У 42,9% женщин, которые проходили ГСГ, была І зона и у 65,6% – IV зона. Женщины, получавшие ГСГ и ГСКС, имели 1 фолликул соответственно. 68,8% женщин, которые проходили ГСГ, забеременели. ГСГ и ГСКС имели разный ИР, толщину. ГСКС имел большую толщину и меньший ИР, чем ГСГ. ГСГ и ГСКС показали одинаковое количество и размеры фолликулов.

Вывод: ГСКС оказался более безопасным, эффективным, простым и дешевым способом оценки проходимости маточных труб, чем ГСГ, с меньшим ИР и большей толщиной эндометрия.

Ключевые слова: Проходимость труб, овариальный кровоток, функция, гистеросальпингография, ГСКС.

Вступ

Распространенной гинекологической проблемой является беспричинное кровотечение из матки. Такие проблемы могут быть вызваны чем-то безобидным, например, маточным кровотечением, которое не работает должным образом, или чем-то более серьезным, например, серьезным основным заболеванием. Чаще всего причиной аномальных кровотечений являются полипы эндометрия, лейомиома матки, гиперплазия эндометрия или рак эндометрия. Когда кровотечение не является нормальным, полипы эндометрия обнаруживаются в матке в 10-30% случаев.1,2

На сегодняшний день самым распространенным типом опухоли органов малого таза у женщин является лейомиома матки. Когда субмукозная миома растет по направлению к эндометрию, она вызывает выпячивание в полости эндометрия. В основном, чтобы выяснить, почему у женщины аномальное кровотечение, используют ТВУЗИ, СИФ, Г/С, биопсию эндометрия и дилатацию и выскабливание (Д/В). 3 Соногистерография, которую также называют сонограммой с инфузией физиологического раствора, чтобы не делать гистерограмму, при которой жидкость вводится трансцервикально в полость матки, чтобы легче было увидеть эндометрий во время трансвагинального ультразвукового исследования.4,5 Этот метод облегчает диагностику проблем с эндометрием, таких как полипы, гиперплазия, рак, лейомиомы и спайки, с помощью сонографии.

Процесс определения того, какие женщины нуждаются в лечении перед операцией, можно улучшить, а некоторым пациенткам может не понадобиться так много инвазивных диагностических тестов. Это можно сделать быстро и дешево, и это редко вызывает какие-то проблемы. Американский колледж акушеров-гинекологов (ACOG), Американский колледж радиологии и Американский институт ультразвука в медицине совместно работали над документом по оценке технологии соногистерографии с инфузией физиологического раствора.6,7 В случае гистеросальпингографии (ГСГ) было много разговоров о том, влияет ли тип используемого контрастного вещества на способность женщины забеременеть в будущем, даже если она не получает никаких других методов лечения.

Когда речь идет о том, насколько здоровы репродуктивные органы женщины,8,9 ГСГ является стандартом лечения и наиболее экономически эффективным выбором. Большинство людей считает, что Риндфлейш был первым человеком, который применил интервенционную радиологию, когда в 1910 году впервые ввел раствор висмута в полость матки. Основной клинической причиной для проведения ГСГ является бесплодие, с повторной потерей или без нее. ГСГ может выявить ряд проблем с маткой, таких как врожденные пороки развития, синехии, лейомиомы, полипы и аденомиоз. С помощью этого метода можно выявить ряд проблем с трубами, таких как сальпингит, окклюзия труб, гидросальпинкс и перитубарный спаечный процесс. Если ГСГ выполнено правильно, с его помощью можно определить форму полости матки и размер цервикального канала.10,11

С помощью дополнительной инъекции исследуют роговую оболочку, перешеек и ампулу трубы, чтобы увидеть, сколько времени прошло с момента утечки.12 Если ГСГ показывает, что полость матки в норме, другие методы визуализации, такие как трансабдоминальное, эндовагинальное и гистерографическое ультразвуковое исследование (УЗИ), а также магнитно-резонансная томография (МРТ), с меньшей вероятностью обнаружат проблемы. Мы считаем, что это первое исследование такого рода в нашей области, изучающее влияние ГСГ на количество родов.13 Это исследование имело целью оценить ГКС как безопасный, эффективный, простой и более дешевый способ оценки проходимости маточных труб, чем ГСГ, и установить корреляцию между лучшей восприимчивостью эндометрия, более низким RI и более высокой перфузией яичников и лучшей функцией яичников, а также улучшением кровотока в эндометрии и яичниках у бесплодных женщин с точки зрения частоты наступления беременности.

Методология

В этом перекрестном исследовании приняли участие 40 бесплодных женщин в возрасте от 22 до 42 лет, которые страдали первичным или вторичным бесплодием от одного до 14 лет. Критерии включения требовали, чтобы участницы были бесплодными женщинами в возрасте от 22 до 42 лет, имели проходимые маточные трубы, здоровую матку (без приобретенных или врожденных аномалий) и здоровый эндометрий. Критерии исключения предусматривали воспалительные заболевания органов малого таза, эндокринные расстройства, такие как диабет, гиперпролактинемия или заболевания щитовидной железы, здоровые яичники (без кист, без поликистоза яичников и не оперированные ранее по любой причине), отсутствие воздействия химиотерапии или облучения, а также ИМТ не выше 30. Также исключались нездоровые яичники, в том числе с кистами или те, что были ранее прооперированы. Все совершеннолетние участники и их законные опекуны или родители дали устное согласие на участие в исследовании. Протокол и форма согласия были утверждены локальным этическим комитетом [Документ 177 (7/7/2022)].

Из 40 пациенток 20 прошли процедуру ГСГ, а другим 20 – процедуру ГСКС на 6-й или 7-й день цикла с применением физиологического раствора и 100 мг гидрокортизона. Все пациентки проходили протокол, который включал 75 IU of Gonal F подкожно на 2-й и 3-й дни, а также Кломифен 50 мг дважды в день со 2-го по 7-й день или Летризол 2,5 дважды в день с 3-го по 8-й день в середине цикла (примерно на 14-й день). ИР и ИП сосудов яичников оценивали с помощью допплеровского ультразвука, количество и размер фолликулов для группы, толщину эндометрия, рисунок эндометрия и зоны кровотока к эндометрию. Затем всем пациенткам назначали ХГЧ для запуска овуляции и прогестерон для поддержания лютеиновой фазы. Краситель, используемый при ГСГ, был контрастным средством на масляной основе. Мы оценивали ИР и ИП в разные фазы цикла, включая лютеиновую фазу после середины цикла, день зрелых фолликулов (между 12 и 18 днем следующего цикла), некоторые с общим и некоторые с Прегнилом, но все параметры оценивались до триггера, а не после него.

Таблица 1: Зона, количество фолликулов и тест на беременность в обеих группах.

Статистический анализ: Для категориальных данных использовали SPSS версии 22, для непрерывных данных – частоту и процент, а для категориальных – среднее, медиану и стандартное отклонение. Для оценки связи между переменными использовался критерий хи-квадрат, а для оценки различий между средним и медианой непрерывных переменных – T-тесты. Значимым считалось значение p, меньшее или равное 0,05.

Результаты

Средний возраст женщин в группе ГСГ составил 29,7 ± 6 лет, а в группе ГСКС – 29 ± 6 лет. 82,1% женщин, проходивших процедуру ГСГ, имели 2-е бесплодие, тогда как 90,1% женщин, проходивших процедуру ГСКС, имели 2-е бесплодие. 42,9% женщин, прошедших ГСГ, имели І зону, тогда как 65,6% женщин, прошедших ГСКС, имели IV зону. 82,1% и 90,6% женщин, прошедших процедуру ГСГ и ГСКС, имели 1 фолликул соответственно. 68,8% женщин, которые применяли ГСКС, имели положительные результаты тестов на беременность (Таблица 1). Как показано в Таблице 2, между ГСГ и ГСКС была значительная разница по показателям ИР, толщины. ГСКС имели меньший ИР и большую толщину, чем ГСГ. В то время как по количеству и размеру фолликулов достоверной разницы между ГСГ и ГСКС не выявлено.

Как видно из таблицы 3, 75,9% женщин с положительным тестом на беременность проходили процедуру ГСКС по сравнению с женщинами, которые проходили процедуру ГСГ, 24,1% с достоверной связью. 84% женщин с IV зоной при применении ГСКС со значимой связью. Не выявлено значимой связи между анамнезом бесплодия, количеством фолликулов и процедурой ГСГ и ГСКС.

Таблица 2: Различия между ГСГ и ГСКС по показателям ИР, толщины, количества и размера фолликулов, а также их размеров.

p ≤ 0.05 (значимый)

Обсуждение

Оценка проходимости маточных труб является важным диагностическим инструментом в оценке женской фертильности. Два самых распространенных метода оценки проходимости труб – это ГСГ и ГСКС. ГСГ предусматривает инъекцию контрастного красителя в матку с последующей рентгеновской визуализацией для оценки растекания красителя по маточным трубам. ГСКС, с другой стороны, предусматривает инъекцию контрастного вещества в матку с последующим трансвагинальным ультразвуковым исследованием для оценки утечки контрастного вещества через маточные трубы.

В ряде исследований сравнивали диагностическую точность ГСГ и ГСКС в оценке проходимости труб.14,15 Некоторые исследования обнаружили, что ГСКС имеет более высокую чувствительность и специфичность, чем ГСГ, тогда как другие обнаружили, что ГСГ и ГСКС имеют сходную диагностическую точность. Что касается влияния на кровоток и функцию яичников, то некоторые исследования предполагают, что ГСГ может временно уменьшать овариальный кровоток и, возможно, влиять на функцию яичников. Однако клиническое значение этих данных непонятно, и для полного понимания потенциального влияния ГСГ и ГСКС на овариальный кровоток и функцию яичников необходимы дополнительные исследования.

В общем, как ГСГ, так и ГСКС являются эффективными методами оценки проходимости труб, и выбор метода для использования может зависеть от ряда факторов, включая предпочтения пациентки, доступность и стоимость. Важно обсудить риски и преимущества каждого метода с врачом, чтобы определить, какой подход лучше всего подходит для каждого отдельного пациента.14–16

ИР служит мерой сосудистого сопротивления в определенной области, например, в яичниковой артерии, а толщина относится к толщине эндометрия, который является выстилкой матки. В некоторых исследованиях сообщалось о различиях в ИР и толщине эндометрия между ГСГ и ГСКС. Некоторые исследования предполагают, что прохождение ГСКС может быть связано с более низкими значениями ИР и большей толщиной эндометрия по сравнению с применением ГСГ. Эти данные могут указывать на потенциальное преимущество ГСКС над ГСГ с точки зрения овариального кровотока и рецептивности эндометрия, которые являются важными факторами фертильности.

Таблица 3: Связь между бесплодием в анамнезе, количеством фолликулов, тестом на беременность и зоной между ГСГ и ГСКС.

p p ≤ 0.05 (Значимый)

Однако важно отметить, что эти различия в ИР и толщине эндометрия не были последовательно выявлены во всех исследованиях, и клиническое значение этих результатов не является четким. Поэтому для полного понимания потенциального влияния этих различий на результаты фертильности необходимы дополнительные исследования. По количеству и размеру фолликулов, то не было выявлено существенных различий между ГСГ и ГСКС. Оба метода можно использовать для оценки размера и количества фолликулов, которые являются важными показателями функции яичников.

Хотя могут существовать некоторые различия в ИР и толщине эндометрия между ГСГ и ГСКС, клиническое значение этих результатов не до конца понятно. Однако оба метода являются эффективными для оценки проходимости маточных труб и оценки функции яичников, и выбор метода для использования может зависеть от различных факторов, включая предпочтения пациентки, доступность и стоимость.17–20 Представленные здесь результаты свидетельствуют о том, что существует значительная разница в частоте наступления беременности между женщинами, которые прошли ГСКС и женщинами, которые проходили ГСГ. В частности, 75,9% женщин, которые имели положительный тест на беременность, проходили курс ГСКС, тогда как только 24,1% – курс ГСГ.

Эта разница является статистически значимой, что указывает на то, что ГСКС может быть эффективнее ГСГ для достижения беременности. Кроме того, исследование выявило, что у 84% женщин с IV зоной (что указывает на наличие контраста в фимбріальному конце трубы) во время прохождения ГСКС наблюдалась значительная связь с положительным тестом на беременность. Этот вывод подтверждает мнение о том, что ГСКС может быть более эффективным методом оценки проходимости маточных труб и выявления потенциальных препятствий для беременности.

ВЫВОД

ГСКС был более безопасным, эффективным, простым и дешевым способом оценки проходимости маточных труб, чем ГСГ, с меньшим ИР и увеличенной толщиной эндометрия. В группе ГСКС у 90,6% было выявлено более одного фолликула, тогда как в группе ГСГ – только у 82,1%. Средний размер фолликула в группе ГСКС составил 17,9 по сравнению с 14,7 в группе ГСГ. Средняя толщина эндометрия составляла 8,9 мм в группе ГСКС по сравнению с 8 мм в группе ГСГ. Все процедуры показали лучшую овуляцию, количество фолликулов и толщину эндометрия в группе ГСКС, чем в группе ГСГ, что привело к 25% положительных беременностей в группе ГСГ по сравнению с 68,8% в группе ГСКС.

Ссылки на источники

1. Pereira N, Petrini AC, Lekovich JP, Elias RT, Spandorfer SD. Surgical Management of Endometrial Polyps in Infertile Women: A Comprehensive Review. Surg Res Pract 2015;2015:914390.
2. Wynants L, Verbakel JYJ, Valentin L, De Cock B, Pascual MA, Leone FPG, et al. The Risk of Endometrial Malignancy and Other Endometrial Pathology in Women with Abnormal Uterine Bleeding: An Ultrasound-Based Model Development Study by the IETA Group. Gynecol Obstet Invest 2022;87:54-61.
3.   Seshadri S, El-Toukhy T, Douiri A, Jayaprakasan K, Khalaf Y. Diagnostic accuracy of saline infusion sonography in the evaluation of uterine cavity abnormalities prior to assisted reproductive techniques: asystematicreview andmeta-analyses. Hum Reprod Update 2015;21:262-74.
4.   Parsons AK, Lense JJ. Sonohysterography for endometrial abnormalities: preliminary results. J Clin Ultrasound 1993;21:87-9.
5. Syrop CH, Sahakian V. Transvaginal sonographic detection of endometrial polyps with fluid contrast augmentation. Obstet Gynecol 1992;79:1041-5.
6. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Technology Assessment in Obstetrics and Gynecology No. 5: sonohysterography. Obstet Gynecol 2008;112:1467-88.
7. Katz VL. Diagnostic procedures: Imaging, endometrial sampling, endoscopy: indications and contraindications, complications. In: Katz VL, Lentz GM, Lobo RA, Gershenson DM, eds. Comprehensive Gynecology. 5th ed. Philadelphia, Pa: Mosby Elsevier; 2007.
8. Fang F, Bai Y, Zhang Y, Faramand A. Oil-based versus water-based contrast for hysterosalpingographyin infertile women: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Fertil Steril 2018;110:153- 160.e3.
9. Rosielle K, Kamphuis D, van Welie N, Roest I, Mozes A, van Santbrink EJP, et al. Oil-based versus water-based contrast media for hysterosalpingography in infertile women of advanced age, with ovulation disorders or a high risk fortubal pathology: study protocol of a randomized controlled trial (H2Oil2 study). BMC Womens Health 2022;22:123-7.
10. Bisogni FA, Galanti F, Riccio S, Yacoub V, Carletti V, Morgani C, et al. 4D-ГСКС performed in are productive center: retrospective analysis of pain perception, complications and spontaneous pregnancy rate after the technique. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2021;25:7468-75.
11. Eng CW, Tang PH, Ong CL Hysterosalpingography: current applications. Singapore Med J 2007;48:368-73
12. Marci R, Marcucci I, Marcucci AA, Pacini N, Salacone P, Sebastianelli A, et al. Hysterosalpingo contrast sonography (ГСКС): evaluation of the pain perception, side effects and complications. BMC Med Imaging 2013;13:28-31.
13. Schankath AC, Fasching N, Urech-Ruh C, Hohl MK, Kubik-Huch RA. Hysterosalpingography in theworkup of female infertility: indications, technique and diagnostic findings. Insights Imaging 2012;3:475-83.
14. Grimbizis GF, Tsolakidis D, Mikos T, Anagnostou E, Asimakopoulos E, Stamatopoulos P, et al. Aprospective comparison of transvaginal ultrasound, saline infusion sonohysterography, and diagnostic hysteroscopy in the evaluation of endometrial pathology. Fertility Sterility 2010;94:2720-5.
15. Chawla I, Tripathi S, Vohra P, Singh
16. To Evaluate the Accuracy of Saline Infusion Sonohysterography (SIS) for Evaluation of Uterine Cavity Abnormalities in Patients with Abnormal Uterine Bleeding. J Obstetr Gynecol India 2014;64:197-201.
17. Luterek K, Szymusik I, Bartkowiak R, Wielgos M. Sonohysterography in peri-and postmenopausal women with abnormal uterine bleeding or abnormal endometrial appearance. Neuro Endocrinol Letters 2014;35:297-300.
18. Erdem M, Bilgin U, Bozkurt N, Erdem A. Comparison of transvaginal ultrasonography and saline infusion sonohysterography in evaluating the endometrial cavity in pre-and postmenopausal women with abnormal uterine bleeding. Menopause 2007;14:846-52.
19. Bingol B, Gunenc Z, Gedikbasi A, Guner H, Tasdemir S, Tiras B. Comparison of diagnostic accuracy of saline infusion sonohysterography, transvaginal sonography and hysteroscopy. J Obstetr Gynaecol 2011;31:54-8.
20. Soguktas S, Cogendez E, Kayatas SE, Asoglu MR, Selcuk S, Ertekin A. Comparison of saline infusion sonohysterography and hysteroscopy in diagnosis of premenopausal women with abnormal uterine bleeding. Euro J Obstetr Gynecol Reprod Biol 2012;161:66-70.
21. Fleischer AC, Shappell HW. Color Doppler sonohysterography of endometrial polyps and submucosal fibroids. J Ultrasound Med 2003;22:601-4.
22. Tamura-Sadamori R, Emoto M, Naganuma Y, Hachisuga T, Kawarabayashi T. The sonohysterographic difference in submucosal uterine fibroids and endometrial polyps treated by hysteroscopic surgery. J Ultrasound Med 2007;26:941-6.
23. Cil A, Tulunay G, Kose M, Haberal A. Power Doppler properties of endometrial polyps and submucosalfibroids: a preliminary observational study in women with known intracavitary lesions. Ultrasound Obstetr Gynecol 2010;35:233-7.
24. Omidiji OA, Toyobo OO, Adegbola O, Fatade A, Olowoyeye OA. Hysterosalpingographic findings in infertility – what has changed over the years? Afr Health Sci 2019;19:1866-74.