Эндометриоз может влиять на систему мочевыводящих путей, включая мочеточники и почки. УЗИ почек может помочь врачам оценить наличие гидронефроза.
Эндометриоз, в первую очередь, считается гинекологическим заболеванием, которое поражает органы малого таза, но он также может существовать в мочевыводящих путях. Эндометриоз обычно находится в малом тазу и может располагаться возле мочеточника, что может привести к проблемам с почками, таким как бессимптомный гидронефроз или, в редких случаях, тихая уремия.
Таким образом, знание того, как читать УЗИ почек, является важным при сонографическом обследовании пациентки с возможным или подтвержденным эндометриозом.
Понимание того, как эндометриоз попадает в мочеточники и влияет на почки
Эндометриоз представляет собой аномальный рост клеток, подобных клеткам эндометрия. Однако рост происходит за пределами эндометрия. Эти клеточные отложения имеют способность увеличиваться в размерах, особенно в области малого таза, которая называется задним отделом.
Задний отдел содержит маточно-крестцовые связки. Они являются самым распространенным местом для глубокого эндометриоза, который глубоко проникает в ткани, в которых он имплантирован. Маточно-крестцовые связки обеспечивают прямое соединение с параметрием – участком возле матки, где проходят мочеточники. Когда эндометриоз поражает параметрий, очень вероятно, что мочеточник будет значительно поражен (наружный эндометриоз мочеточника) в виде сужения, перекручивания или и того, и другого. В зависимости от тяжести, может развиться гидроуретер и гидронефроз.
В редких случаях эндометриоз может начинаться в самом мочеточнике (внутренний эндометриоз мочеточника), что приводит к проксимальному гидроуретеру и гидронефрозу. В этих случаях необходимо срочное хирургическое вмешательство для удаления эндометриоза и декомпрессии накопленной жидкости в мочеточнике и почке.
Выявление эндометриоза в мочевом пузыре и за его пределами
Хотя многие пациентки с эндометриозом испытывают тазовые боли, симптомы не всегда четко указывают на поражение мочеточника или почек. Систематическое проведение УЗИ при эндометриозе помогает врачам избежать субъективных решений о том, что именно оценивать – мочеточники или почки. На самом деле стоит оценивать мочевыводящие пути в целом, поскольку эндометриоз мочевого пузыря также может присутствовать.
Если эндометриоз мочевого пузыря есть в его треугольнике или достаточно большой, чтобы сжимать отверстия мочеточников в мочевом пузыре, это может быть причиной гидроуретера и гидронефроза. Мочевой пузырь и мочеточники можно оценить с помощью трансвагинального УЗИ. Если это невозможно, то трансректальное УЗИ также является вариантом оценки. УЗИ почек выполняется трансабдоминально. Проксимальные мочеточники также можно оценить трансабдоминально, но это, скорее всего, не позволит выявить источник обструкции, который находится очень дистально по ходу мочеточника, когда он пересекает параметрий.
Внедрение лучших практик УЗИ мочевого пузыря и мочеточника
В случае трансвагинального УЗИ на эндометриоз лучше всего, если пациентка опорожнит мочевой пузырь перед сканированием. Если врач откладывает исследование мочевого пузыря до конца сканирования, обычно собирается небольшое количество мочи; это идеальный вариант, поскольку моча слегка разъединяет стенки мочевого пузыря, позволяя лучше оценить различные слои мочевого пузыря, включая слизистую оболочку и собственную мускулатуру.
Мышечная оболочка стенки мочевого пузыря – это слой, который чаще всего поражается глубоким эндометриозом, тогда как основание и купол мочевого пузыря являются наиболее вероятными местами глубокого эндометриоза. Эндометриоз может иметь вид гипоэхогенных линейных или сферических образований с четкими контурами или без них.
После тщательной оценки мочевого пузыря следует оценить мочеточники. Исследования, опубликованные в журнале “Ультразвук в акушерстве и гинекологии”, очень подробно описывают, как визуализировать мочеточники на УЗИ. Оператор должен держать датчик по средней линии в сагиттальной плоскости, направляя его к мочевому пузырю. Слегка сжатый мочевой пузырь, который по большей части находится вне зоны видимости, и только основание мочевого пузыря остается частично в поле зрения, является идеальной отправной точкой для визуализации мочеточников.
В таком положении переместите датчик в сторону стенки таза, оставаясь в той же горизонтальной плоскости. В норме мочеточник будет выглядеть как гипоэхогенная трубчатая структура, которая сокращается для перемещения мочи из почек в мочевой пузырь. Следите за мочеточником как можно ближе, по крайней мере до уровня, где мочеточник пересекает сосуды матки. Поскольку эндометриоз мочеточника часто возникает в параметрии, оценка только дистального отдела мочеточника недостаточна для выявления участков обструкции и проксимального расширения, таких как гидроуретер. Наблюдение за вермикуляцией позволяет сонографисту лучше идентифицировать участки обструкции.
Оцените оба мочеточника, чтобы убедиться в наличии симметрии. Асимметрия может свидетельствовать о патологии, которая может включать эндометриоз мочеточника, но может также отражать патологию, не связанную с эндометриозом. Если есть беспокойство относительно гидроуретера, следует измерить наибольший диаметр мочеточника при максимальном расширении. Хотя доказательств того, какое именно измерение определяет гидроуретер, недостаточно, отдельные исследования, опубликованные в журнале “Ультразвук в акушерстве и гинекологии”, описывают диаметр мочеточника более 6 мм во всех случаях расширения мочеточника, визуализированного хирургическим путем.
При обнаружении гидроуретера следует измерить расстояние между местом обструкции и дистальным отверстием мочеточника (где мочеточник впадает в мочевой пузырь), чтобы помочь в планировании хирургического вмешательства. Когда планируется операция по удалению эндометриоза мочеточника, такие факторы, как определение места расположения эндометриоза на мочеточнике и/или места сдавления мочеточника, могут диктовать конкретный тип необходимого хирургического вмешательства.
Проведение УЗИ почек
Врачам рекомендуется регулярно проводить трансабдоминальное ультразвуковое исследование почек у всех пациенток с подтвержденным или подозреваемым эндометриозом. Потенциальные последствия отсутствия гидронефроза вследствие эндометриоза, включая тихую уремию, являются значительными. Способность распознать маточно-крестцовую связку или параметрический эндометриоз, которые влияют на мочеточник и вызывают гидронефроз, все еще остается развивающимся набором навыков. Согласно иллюстрированному руководству из Австралийского журнала ультразвука в медицине, трансвагинальная ультразвуковая оценка гидроуретера сама по себе может не насторожить врачей для оценки состояния почек.
Научиться читать УЗИ почек для выявления гидронефроза вследствие эндометриоза относительно просто. Исследование, опубликованное в BJU International, показало, что согласованность между наблюдателями была отличной для оценки степени гидронефроза с помощью ультразвука. Ультразвуковое исследование почек также можно выполнить быстро, не увеличивая при этом продолжительность визита пациента к врачу.
У взрослого пациента следует использовать датчик с изогнутой решеткой, рекомендуется в иллюстрированном обзоре, опубликованном в Diagnostics. Всю почку можно оценить во время нормального дыхания или когда пациент задерживает дыхание, чтобы избежать артефактов, создаваемых нижними ребрами. Можно попробовать лежа на спине, но почки могут быть скрыты кишечными газами. Боковые пролежневые положения (правое и левое) являются одной из альтернатив для оценки почек. Независимо от этого, оценку следует начинать в продольной плоскости сканирования, параллельной длинному диаметру почки. При такой ориентации почку легче распознать.
При гидронефрозе в центральной части почки видно удлиненное, заполненное жидкостью (анэхогенное) пространство. Обычно расширенную лоханку можно отличить от расширенных чашечек. Если обнаруживается гидронефроз, следует также классифицировать степень тяжести гидронефроза.
Ультразвуковая оценка системы мочевыводящих путей – особенно мочевого пузыря, мочеточников и почек – является важной при обследовании пациенток с подозрением на эндометриоз или с подтвержденным эндометриозом. Выполнение комбинации трансвагинальных и трансабдоминальных ультразвуковых методов может помочь пациенткам предотвратить чрезмерную потерю почки из-за эндометриоза.
