Авторы: Marian Stanisław Migda, Michał Migda, Rafał Słapa, Robert Krzysztof Mlosek, Bartosz Migda
Вступление
УЗИ – метод визуализации, используемый в различных областях медицины для диагностических целей, для руководства во время интервенционных процедур и для оценки эффектов лечения. Частоты, используемые в гинекологическом и акушерском ультразвуковом исследовании, находятся в диапазоне от 3–5 МГц до 4–8 МГц в трансабдоминальных датчиках, до 5–11 МГц и 6–9 МГц в эндовагинальных и трансректальных.
Обычный ультразвук в диапазоне частот 7–15 МГц позволяет получать изображения на глубину до 70 мм с осевым и пространственным разрешением на уровне 0,2 мм. В дерматологии этот метод появился в 1979 году, когда Alexander и другие использовал его, чтобы исследовать состояния кожи.
В последующие годы и в настоящее время ультразвуковые методы развиваются быстрыми темпами, и новые высокочастотные датчики предлагают высокодетализированные изображения. Именно поэтому, помимо обычного ультразвука, высокочастотная ультрасонография (ВЧУЗИ) с частотным диапазоном 20–50 МГц может использоваться для диагностики поражений кожи, предлагая новое качество ультразвука в дерматологии.
Изображения, полученные в этом диапазоне частот, характеризуются превосходным осевым и боковым разрешением, где значения для 20–25 МГц составляют 80 и 200 мкм соответственно. Это, однако, вызывает определенные ограничения в виде уменьшения глубины проникновения, в данном случае, до 8 мм.
Материал и методы
Исследование было разработано и проведено в сотрудничестве с кафедрой медицинской визуализации Второго медицинского факультета Варшавского медицинского университета. Пилотное исследование было одобрено Комитетом по этике Медицинского университета Варшавы (№ KB / 220/2012), и все пациенты выразили информированное согласие на участие.
ВЧУЗИ проводилось тремя врачами, имеющими опыт работы с обычным УЗИ (с 30-, 10- и 9-летним опытом).
В исследовании приняли участие 50 женщин в возрасте 20–80 лет, которые периодически проходили гинекологическое обследование, и не имели патологических изменений. Пациентки прошли обследование органов малого таза и трансвагинальное УЗИ с использованием аппарата Voluson E8.
Вульварные структуры: протокол и техника сканирования
Оценка структур вульвы проводилась в соответствии с протоколом, описанным ниже, с использованием аппарата Episcan. Следующие структуры были оценены в последовательном порядке: лобковые мышцы, большие и малые половые губы, клитор, большие и малые железы Скене. Все структуры были визуализированы под прямым углом по отношению к поверхности кожи
При сканировании датчик перемещался перпендикулярно исследуемой структуре. При оценке больших и малых половых губ применялся дополнительный толстый слой геля, если необходимо, чтобы увеличить расстояние до исследуемой структуры и улучшить качество изображения.
Рисунок 1: Гистопатологическое изображение кожи лобка (A) с соответствующим изображением УЗИ(B). Эпидермис (маленькая стрелка), дерма (большая стрелка), датчик 50 МГц
Рисунок 2: A.УЗИ кожи больших и малых половых губ с видимыми волосами (звездочкой) и отмеченным волосяным фолликулом (большая стрелка). B. Изображение больших половых губ с удаленными волосами и видимой субэпидермальной полосой низкой эхогенности (толстая стрелка), потовой железой (наконечник стрелки) и кровеносным сосудом (маленькая стрелка)
Рисунок 3: A. УЗИ наружного отверстия уретры у многоплодной женщины с видимой периуретральной железой Скене (маленькая стрелка) и B. наружное отверстие уретры у первородящей женщины (большая стрелка) с видимыми периуретральными складками (звездочка)
Рисунок 4: Межэпителиальная граница – линия Харта (стрелка)
Рисунок 5: УЗИ малых половых губ с «гелевой подушечкой» (стрелка)
Рисунок 6: Клитор с клиторальным капюшоном (стрела)
Вагинальные структуры: протокол и техника сканирования
Оценка влагалищных структур проводилась в соответствии с протоколом, описанным ниже, с использованием датчика DermaView.
Следующие структуры были оценены последовательно: передняя стенка влагалища и прилегающий фрагмент мочевого пузыря, задняя стенка влагалища, прилегающая стенка прямой кишки и наружное отверстие влагалища. Чтобы минимизировать ошибки, каждая структура была оценена три раза, и лучший результат был использован для анализа.
Когда была визуализирована шейка матки, датчик был перемещен вверх по направлению к передней стенке влагалища, чтобы получить его изображение вместе с изображением задней стенки мочевого пузыря. Впоследствии датчик был перемещен к задней стенке влагалища и прилегающей прямой кишке. После этого датчик был отведен к наружному влагалищному отверстию. Оценка каждой стенки (передней и задней) проводилась на трех уровнях: на уровне шейки матки и переднего свода (передней стенки влагалища), в центре влагалища и перед наружным отверстием: в области уретры и заднего свода влагалища (задняя стенка влагалища) и перед областью заднего прохода.
Рисунок 7: УЗИ передней стенки влагалища (маленькая стрелка: слизистая оболочка; толстая стрелка: мышечный слой; длинная стрелка: адвентиция) со смежной стенкой мочевого пузыря (область между звездочками)
Рисунок 8: УЗИ задней стенки влагалища с прилегающей стенкой прямой кишки. Слизистая задней стенки влагалища (стрелка), мышечный слой (большая стрелка), адвентиция (толстая стрелка). Слоистая структура кишечника видна между звездочками
Рисунок 9: УЗИ влагалища. А. Трансперинеальное исследование. В. Трансабдоминальное обследование. PM, V.UR – мочевой пузырь, V – стенка влагалища, R, RE – прямая кишка, Маркеры показывают переднюю и заднюю стенки влагалища.
Шейка матки: протокол и метод сканирования
Датчик вводился во влагалище вдоль его длинной оси, пока его головка не упиралась в шейку матки. Затем датчик перемещали в сагиттальной и поперечной плоскостях, чтобы получить изображения передней губы, наружного отверстия и задней губы шейки матки.
Рисунок 10: Эхоструктура влагалищной части шейки матки с видимым мышечным слоем (между звездочками) и кровеносными сосудами, расположенными снизу.
Рисунок 11: Внешний зев шейки матки.
Рисунок 12: Канал шейки матки (между стрелок)
Рисунок 13: Наботианские кисты в шейке матки.
Рисунок 14: Шейка матки при трансабдоминальном УЗИ (стрелка: наружное отверстие шейки матки; между звёздочками: шейка матки), PM: мочевой пузырь
Визуализация шейки матки при трансвагинальном УЗИ: наружное отверстие появляется справа от цервикального канала, тогда как мочевой пузырь должен быть виден чуть выше шейки матки. Идеальное изображение характеризуется визуализацией цервикального канала от внутреннего отверстия до наружного отверстия с маткой в anteflexio, у которой шеечный канал находится под углом, ближе вправо, по отношению к оси влагалища.
Рисунок 15: Шейка матки при трансвагинальном УЗИ, внутреннее и наружное отверстие (большие стрелки); канал шейки виден между стрелками, маленькая стрелка: киста Набота
ВЧУЗИ успешно продемонстрировало многослойное строение передней и задней стенок влагалища и стенок мочевого пузыря и прямой кишки, слоев влагалищной части шейки матки и наружного отверстия шейки матки у всех пациенток.
Обсуждение
ВЧУЗИ предлагает более широкие диагностические возможности для визуализации вульвы, поскольку оно показывает слоистую структуру кожи и придатков кожи, и позволяет измерять их толщину. В настоящее время оценка поражений вульвы производится путем осмотра, пальпации, вульвоскопии, мазков для микробиологического анализа и биопсии. При ВЧУЗИ вульвы следует обратить внимание на определенные препятствия, такие как наличие волос, которые производят артефакты в виде акустических теней или уменьшение контраста между эпидермисом и дермой. Вот почему волосы должны быть удалены из лобка и половых губ перед сканированием. В результате местного раздражения кожи и субэпидермальной реакции могут появиться шумы.
Визуализация малых половых губ может представлять другую проблему из-за их размера или прикрепления к большим губам. Чтобы улучшить их визуализацию, гель следует наносить между большими и малыми половыми губами, создавая таким образом «гелевую подушку» которая действует как акустическое окно и улучшает оценку этой структуры.
Ультрасонографическая оценка влагалища и дистального отдела шейки матки ограничена различными сонографическими и анатомическими артефактами. Сонографические факторы, ограничивающие визуализацию стенок влагалища:
- слишком глубокое размещение датчика, достигающего свода влагалища
- плохое контрастное разрешение границ между шейкой матки и патологическими поражениями во влагалище
- вызванная деформация шейки матки и влагалища под давлением датчика.
Анатомические факторы, которые влияют на оценку:
- переменное положение шейки матки по отношению к влагалищу в зависимости от положения матки
- степень заполнения мочевого пузыря и прямой кишки
- напряжение тазовой диафрагмы в зависимости от уровень релаксации пациента.
В настоящее время визуализация влагалища может быть улучшена путем применения других методов оценки.
