Гистероскопия при бесплодии у молодых женщин – наш опыт

Резюме

Цель: Бесплодие – это сложное состояние, которое зависит от многочисленных механизмов его возникновения и развития. Оно не проявляется как единая патология, и поэтому диагностика и лечение включают как выявление этиологических причин, так и других возможных системных взаимодействий.

Бесплодие определяется как последовательность неудачных попыток незащищенного полового акта в паре в течение 12 месяцев в течение репродуктивной жизни. Среди многих причин, связанных с бесплодием, важное место занимает патология матки, и гистероскопия играет важную роль в диагностике и лечении различных патологий этой категории.

Материал и методы: Это описательное исследование было проведено на основе ретроспективного анализа группы пациенток из клинической больницы Букур, Бухарест, Румыния. Основные данные были получены из медицинских электронных записей и включали тип бесплодия, сопутствующие диагнозы и симптомы, предыдущие исследования, гистероскопическую процедуру и дальнейшее наблюдение. Для получения базы данных вышеупомянутые параметры были оценены и обработаны в программе IBM SPSS Statistics версии 28, включая несколько графиков, обработанных в Microsoft Office Excel 2007.

Результаты: В данное исследование был включен 51 пациент в возрасте от 20 до 40 лет, средний возраст которых составлял 32,02 ± 3,7 года. Из общего количества пациенток у 76,47% было диагностировано вторичное бесплодие, а 58,82% описали менометрорагии как самый распространенный симптом. Полипы эндометрия чаще ассоциировались с менометрорагиями (70% пациенток), тогда как синехии и вторичная аменорея были обнаружены вместе в 75% случаев. Предварительное ультразвуковое исследование выявило аномалии полости матки в виде неоднородной эхо-картины в 58,82% случаев, некоторые из них указывали на полипы эндометрия (37,25%), внутриматочные синехии (3,92%) и фибромы матки (9,8%). Мы заметили, что 12% случаев требовали лапароскопии, а 4% – лапаротомии. По результатам гистероскопического лечения частота зачатия составила 39%. Мы обнаружили, что 20% беременностей были осложнены предлежанием плаценты, 5% – гестационной гипертензией и 15% – угрозой прерывания беременности.

Выводы: Вторичное бесплодие встречалось чаще, чем первичное, и самыми распространенными сопутствующими проявлениями были менометрорагия, за которой следовали вторичная аменорея и тазово-абдоминальная боль. Трансвагинальное ультразвуковое исследование коррелировало с гистероскопически диагностированной патологией; постгистероскопические результаты были благоприятными, независимо от размера и локализации изменений в полости матки, что подчеркивает важность гистероскопических терапевтических методик для повышения шансов на зачатие.

Ключевые слова: бесплодие, гистероскопия, патология, симптомы, молодые женщины.

Вступление

Бесплодие – это сложное состояние, которое зависит от многочисленных механизмов его возникновения и развития. Оно не проявляется как отдельная патология, а потому диагностика и лечение включают как выявление этиологических причин, так и других возможных системных взаимодействий(1). Это проблема со здоровьем, характеризующаяся невозможностью наступления беременности после 12 месяцев регулярного незащищенного полового акта(2).

Во всем мире от бесплодия страдают от 8 до 12% пар репродуктивного возраста, и оно все чаще вызвано факторами, связанными с женщиной, особенно в развитых странах, где тенденция откладывать беременность после 35 лет значительно снижает шансы на рождение ребенка(3). Снижение фертильности с возрастом связано с постепенным уменьшением количества примордиальных фолликулов(4). Понимание механизмов, лежащих в основе снижения фертильности и функции яичников, а также связанных с этим состояний, включая первичную овариальную недостаточность и менопаузу, имеет важное значение для лечения преждевременного дефицита эстрадиола(5). Также установлено, что мужчины являются причиной 50% всех случаев бесплодия(6).

Все эмоциональные и психологические последствия, связанные с диагнозом бесплодия, включая чувство изоляции, бессилия и потери контроля, женщины испытывают более интенсивно. Существует подавляющая стигматизация как в семейном, так и в культурном контекстах(7, 8).

Вторичное бесплодие – это неспособность женщины забеременеть после предыдущего зачатия или рождения ребенка(9). Причинами вторичного бесплодия у женщин являются возраст, эндометриоз, патология труб, связанная или не связанная с высокими генитальными инфекциями, синдром поликистозных яичников, избыточный вес, эмоциональные факторы и многие другие причины. Другим фактором является патология матки, которая встречается примерно в 10-15% случаев(10).

Диагностическая или оперативная гистероскопия играет основную роль в оценке состояния полости матки и является очень важным методом оценки причин маточного происхождения(11). Первое гистероскопическое исследование было выполнено в 1869 году у 60-летней пациентки с метроррагией. Во время этой же операции было выполнено первое прижигание внутриматочного полипа нитратом серебра. Это стало отправной точкой методики, которая сегодня стала незаменимой. Основные показания включают исследование бесплодия, аномальные кровотечения в пре- или постменопаузальном периоде, вторичную аменорею, гормональное лечение, а также внутриполостные полипы или фибромы(12). Бесплодие является обоснованным показанием для этого исследования, поскольку гистероскопия может предоставить точную информацию и одновременно лечить многие патологии(13).

Целью исследования было определение особенностей проведения гистероскопии по поводу бесплодия. Задачами исследования были наблюдение за наиболее распространенными клиническими проявлениями и патологиями, связанными с бесплодием, и оценка результатов, полученных после гистероскопии.

Материалы и методы

Это описательное исследование было проведено на основе ретроспективного анализа группы пациентов клинической больницы Букур, Бухарест, Румыния. Данные были рандомизированы из больничной документации путем поиска пациенток с бесплодием, перенесших гистероскопию. Были собраны следующие параметры: личные данные (возраст, пол, анамнез), продолжительность госпитализации, основной и вторичный диагноз, сопутствующие симптомы, ультразвуковые изображения или другие данные визуализации, гистероскопия и хирургическая техника, другие исследования и процедуры, осложнения и результаты гистероскопии.

Критерии включения были сформулированы с использованием бесплодия как основного диагноза и гистероскопии как диагностической или оперативной процедуры.

Критериями исключения были частичное или полное отсутствие данных для заполнения параметров.

Все параметры были оценены и обработаны в программном обеспечении IBM SPSS Statistics, версия 28. Количественные переменные выражались как среднее значение ± стандартное отклонение (СВ). Статистические результаты были сформированы с помощью гистограмм, круговых диаграмм, столбиковых или линейных графиков и таблиц, которые дополняли графики обработки, полученные с помощью Microsoft Office Excel 2007.

Результаты

В исследование была включена 51 пациентка с диагнозом первичное или вторичное бесплодие после обследования в клинической больнице Букур, Бухарест, Румыния, которые соответствовали критериям включения и исключения и прошли гистероскопию.

Основной диагноз был сформулирован как первичное бесплодие или вторичное бесплодие. Количество пациенток с первичным бесплодием было значительно меньше, чем со вторичным (23,53% против 76,47% соответственно)(изображение 1).

Многие пациентки обратились в нашу клинику не из-за бесплодия, а из-за таких симптомов, как аменорея, тазовая боль, меноррагия или метроррагия. Эти симптомы присутствовали не у всех участниц этого исследования; некоторые из них пришли в больницу без каких-либо симптомов, их единственной проблемой была невозможность достичь спонтанной беременности. Из 30 пациенток с менометрорагией (58,8% от общего количества исследуемых) 25 (83,3%) имели вторичное бесплодие, еще пять (16,6%) женщин жаловались на тазовую боль, а две (6,6%) – на аменорею. В противоположность этому, первичное бесплодие чаще встречалось у бессимптомных женщин(изображение 2).

Гинекологическое ультразвуковое исследование дает возможность обследовать пациенток и скорректировать клинические данные. Близость к анатомии таза благодаря вагинальному доступу обеспечивает улучшенное разрешение изображения. Ультразвуковое исследование органов малого таза было выполнено во всех случаях, и в 41 из них не было связано с другими исследованиями, кроме гистероскопии (80,4%). Гистеросальпингография была выполнена в четырех случаях (7,8%), МРТ – еще в трех (5,9%) и хромосальпингография – также у трех пациенток(табл. 1).

В общем количестве случаев сонографически было выявлено неоднородное внутриполостное образование эндометрия, в 37,25% – изображения, указывающие на полипы эндометрия; у 17,65% пациенток полипы были диагностированы только гистероскопически, без ультразвуковой диагностики. Внутриматочная синехия также была идентифицирована ультрасонографически в 3,92% случаев, демонстрируя гомогенную структуру эндометрия в 9,80% случаев(табл. 2).

Патологии труб, такие как гидросальпинкс, воспалительные заболевания органов малого таза, эндометриоз, трубная внематочная беременность в анамнезе или предыдущие операции на трубах были описаны только у пациенток с вторичным бесплодием; также описан один случай бесплодия, вызванного внутриматочным инородным телом. Дисфункция яичников ассоциировалась с диагнозом первичного бесплодия; 24 из 28 пациенток (85,71%) с полипами эндометрия имели вторичное бесплодие, тогда как пять из семи пациенток (71,42%) с внутриматочными синехиями имели первичное бесплодие(Таблица 3).

После устранения причины бесплодия результат был ожидаемым. Результат беременности не удалось установить у 14 из 51 пациентки (27,45%), включенных в группу исследования; согласно проанализированным нами данным, у 20 пациенток (39%) наступила по крайней мере одна беременность, тогда как у остальных 17 женщин (33%) – нет(изображение 3).

В случаях с размерами полипов < 10 мм почти 40% пациенток не имели благоприятного результата с точки зрения наступления беременности, в то время как почти 20% пациенток достигли успеха. Для следующего интервала, 10-15 мм, более 60% пациенток забеременели, а 23% участниц исследования – нет. Количество женщин с полипами матки >15 мм, которые не забеременели, было вдвое больше, чем тех, у кого беременность наступила после гистероскопии(изображение 4).

Среди женщин, которые достигли по крайней мере одной беременности, было 11 случаев (55%) без основного заболевания, четыре пациентки (20%) с эссенциальной гипертензией, две пациентки с железодефицитной анемией (10%) и две женщины (10%) с ожирением из-за чрезмерного потребления калорий(Таблица 4).

Во время наблюдения за беременностью четыре случая (20%) осложнились предлежанием плаценты, три случая (15%) имели эпизод угрозы прерывания беременности, а у 5% пациенток развилась гестационная гипертензия(изображение 5).

Обсуждение

Важную роль в рождаемости играют психоэмоциональные и пищевые факторы. Исследование, найденное в литературе, касается Холокоста и показывает, что нацисты искали методы стерилизации еврейских женщин. Сразу после прибытия в концлагеря у более чем 98% женщин прекращались менструации. Существует минимальная информация о причинах аменореи, кроме недоедания и травм(14, 15). Было собрано 93 свидетельства от женщин, переживших Холокост, или их потомков, которые показали, что 98% всех опрошенных женщин не смогли забеременеть или выносить беременность до конца. Аменорея среди еврейских женщин в концлагерях была связана с травмой и/или недоеданием, но не исключена роль экзогенных гормонов, которые вводились без ведома женщин(16, 17).

Туберкулез, инфекционное заболевание, вызванное микобактерией туберкулеза, является основной проблемой здравоохранения в слаборазвитых странах, а также причиной бесплодия. Туберкулез женских половых органов известен как заболевание молодых женщин (20-40 лет)(19, 20), которое обычно диагностируется при обследовании на бесплодие(21, 22). Бесплодие является самым распространенным состоянием, возникающим в результате необратимого поражения, а органами, которые чаще всего поражаются туберкулезом половых органов, являются маточные трубы (90%)(23), яичники (10-30%), эндометрий (50%), шейка матки и вагина(24).

Тип бесплодия зависит от возрастных интервалов женщин в репродуктивном возрасте. В нашем исследовании возрастные границы варьировали от 20 до 40 лет, со средним показателем 32,02 ± 3,7. Из них у 76,47% было диагностировано вторичное бесплодие, по сравнению с 23,53% – первичное. Анализ данных Глобального исследования бремени заболеваний показал, что женщины в возрасте от 20 до 24 лет составляли группу с самым низким уровнем бесплодия (3%). Зато группа женщин в возрасте 35-39 лет имела самый высокий уровень бесплодия (5,5%)(25). Распространенность бесплодия возрастает с возрастом(26).

Что касается наиболее частых клинических ассоциаций, связанных с бесплодием у всех участниц исследования, 58,82% описали менометрорагию как значительное изменение репродуктивной жизни, за которой следовали вторичная аменорея и тазово-абдоминальная боль. Наиболее значимые ассоциации были обнаружены между синехиями матки и вторичной аменореей (75%), а также полипами эндометрия, которые проявлялись менометрорагией (70%). Данные литературы подтверждают увеличение распространенности синехий от 0,3% до 21,5%, при этом уровень диагностики снижается, поскольку в большинстве случаев они не имеют клинических проявлений(27). Менометрорагия часто определяется отдельно от диагноза бесплодия(28), и она ассоциируется с другими патологиями; некоторые исследования показывают, что около 16% связаны с бесплодием, кровотечением и внутриматочной патологией(29). В нашем исследовании менометрорагия встречалась у 58,82% пациенток.

Медицинские состояния, связанные с бесплодием, включают артериальную гипертензию, ожирение, гипотиреоз, анемию и гиперпролактинемию. В большинстве случаев пациенты не обнаруживают никаких сопутствующих патологий. При отсутствии данных об ИМТ и образе жизни пациента трудно выявить связь этих состояний с бесплодием. Железодефицитную анемию можно объяснить чрезмерной кровопотерей, вызванной менометрорагией или на фоне хронического воспаления(30). Хроническое воспаление может объяснить гипертензию, если она связана с патологией труб и косвенным образом с заболеваниями, передающимися половым путем(31). Гипотиреоз также участвует в имплантации и развитии эмбриона, особенно при наличии антител; он также является причиной ановуляции, как и гиперпролактинемия(32).

Полипы и их влияние на бесплодие являются предметом исследований, многие результаты которых подтверждают гипотезу о том, что частота бесплодия возрастает с увеличением деформации матки(33). В нашей исследуемой группе анализ размера полипов матки выявил 21 полип <1,5 см и семь полипов > 1,5 см. Во время гистероскопии была проведена полипэктомия и биопсия 20 из них, остальные – для диагностической гистероскопии и биопсии эндометрия. Также была одна процедура гистероскопии, которая закончилась невозможностью расширения цервикального канала. Данные различных исследований подтверждают важность удаления полипов, когда их размер увеличивается более чем на 1,5 см, что имеет значение как для бесплодия, так и для риска злокачественного перерождения(34). Полипэктомия может повысить уровень фертильности у женщин с полипами эндометрия различных размеров. Это было подтверждено в исследовании, которое включало женщин с диагнозом бесплодие и полипами эндометрия, которым была проведена гистероскопическая полипэктомия перед внутриматочной инсеминацией. Было обнаружено, что полипэктомия значительно повысила частоту наступления беременности с 28% до 63%(35, 36).

Ультразвуковые исследования не привели к благоприятному уровню диагностики. Аспекты, указывающие на патологию матки, были идентифицированы с помощью УЗИ как неоднородный рисунок эндометрия в 58,82% случаев. В исследовании, которое проводилось по тем же параметрам, УЗИ выявило лишь 12,9% существующей патологии матки, из которых наибольшая доля приходилась на синехии (5,6%), за которыми следовали фибромиома (3,3%) и полипы (только 2,2%). Основное отличие заключалось в том, что в исследовании из литературы проанализирована популяция из 870 пациенток(37).

Частота осложнений при гистероскопии составляла 16% от всех случаев, 12% связаны с лапароскопией и 4% с лапаротомией. Три из этих пациенток имели в анамнезе хирургические вмешательства, другие три женщины перенесли гинекологические инфекции, а у двух женщин в анамнезе были ассоциированные пороки развития или стеноз матки. В литературе наиболее распространенными причинами, приводящими к абдоминальным хирургическим вмешательствам, являются гистероскопические перфорации, массивные кровотечения, препятствия, мешающие введению вагинального гистероскопа, инфекции или поглощение введенных жидкостей. Исследование, которое изучало эти осложнения в большей группе пациенток, показало, что частота перфораций составляла 0,76%, геморрагических явлений – 0,12%, системных инфекций – 0,6% и инфекций мочевыводящих путей – 0,9%(38).

Исход наступления беременности был проанализирован в исследуемой группе, учитывая значительное количество полных данных о 14 пациентках из 51 (27,45%). После проведения гистероскопии частота зачатия составила 39%. Статистика показала, что шансы забеременеть были выше у пациенток, которые прошли гистероскопию, чем у тех, кто не воспользовался этой процедурой, даже если она проводилась только с диагностической целью(39).

В исследовании 125 пациенток, из которых 65 имели полипы матки >2,5 см, нас интересовала эволюция субъектов после гистероскопической полипэктомии, и мы заметили, что 80% всех пациенток достигли спонтанной беременности, причем 70% из них имели успешные беременности(40, 35). Не было выявлено корреляции между размерами полипов и результатами после резекции. Подобные результаты наблюдались и в нашем исследовании. Важно отметить, что в случае полипов >1,5 см вдвое больший процент пациенток не забеременели после гистероскопии. У женщин с полипами эндометрия и нерегулярным менструальным циклом, без каких-либо других диагностированных причин, исследования показывают, что показатели фертильности значительно улучшаются после полипэктомии(41, 42).

Анализ пациенток, у которых наступила беременность, показал отсутствие осложнений в 60% случаев. Осложнения включали предлежание плаценты в 20% беременностей, что сопровождалось неизбежным абортом в 15% случаев и гестационной гипертензией у 5% беременных, причем полученный показатель 40% развившихся осложнений также является уместным по сравнению с литературными данными. Другое исследование, проведенное с этой целью, описывает 42,6% частоту таких осложнений, как гестационный диабет или преэклампсия(43).

Выводы

Вторичное бесплодие встречалось чаще, чем первичное, и наиболее распространенными его проявлениями были менометроррагия, за которой следовали вторичная аменорея и тазово-абдоминальная боль.

Самой распространенной патологией матки, связанной с бесплодием, был полип эндометрия; полипы матки и фибромиома чаще всего были связаны с вторичным бесплодием. Эндовагинальное УЗИ коррелировало с гистероскопически диагностированной патологией; постгистероскопические результаты были благоприятными независимо от размера и локализации изменений в полости матки, что подчеркивает важность гистероскопических терапевтических методик в повышении шансов на зачатие.

Гистероскопия является основным методом исследования полости матки. Ее важность подчеркивается диагностическими и лечебными методами, включая полипэктомию, синехолизис, удаление инородных тел и биопсию. Такой подход имеет благоприятное влияние на будущие беременности, поскольку положительные результаты наблюдаются в большинстве случаев, когда диагностика и лечение имеющихся патологий были проведены точно.

Изображение 1

Виды бесплодия

Изображение 2

Симптомы у женщин с бесплодием

Таблица 1.

Исследования, проведенные в этой статье

Таблица 2

Корреляция между результатами ультразвукового исследования и гистероскопии

Таблица 3

Сопутствующие патологии в соответствии с типом бесплодия

Таблица 4

Репрезентативные изображения после бинаризации макулярной области в хориокапиллярном сплетении, указывающие на перфузированный участок женщины при недоношенной (а) и доношенной (б) беременности

Изображение 3

Результат беременности

Изображение 4

Последствия беременности, связанные с размером полипов эндометрия

Изображение 5

Осложнения во время беременности

Ссылки на источники

1. Matzuk MM, Lamb DJ. The biology of infertility: research advances and clinical challenges. Nat Med. 2008;14:1197–213.
2. Vander Borght M, Wyns C. Fertility and infertility: Definition and epidemiology. Clin Biochem. 2018;62:2–10.
3. Vander Borght M, Wyns C. Fertility and Infertility: Definition and Epidemiology. Clin Biochem. 2018;62:2–10.
4. Eshre Guideline. Management of Women with Premature Ovarian Insufficiency. Hum Reprod. 2016;31:926–937.
5. Marongiu M, Crisponi L, Uda M, Pelosi E. Editorial: Female Infertility: Genetics of Reproductive Ageing, Menopause and Primary Ovarian Insufficiency. Front Genet. 20229;13:839758.
6. Foran D, Chen R, Jayasena CN, et al. The use of hormone stimulation in male infertility. Curr Opin Pharmacol. 2023;68:1471–4892.
7. Bhamani SS, Zahid N, Zahid W, et al. Association of depression and resilience with fertility quality of life among patients presenting to the infertility centre for treatment in Karachi, Pakistan. BMC Public Health. 2020;20:1–11.
8. Vander Borght M, Wyns C. Fertility and infertility: Definition and epidemiology. Clin Biochem. 2018;62:2–10.
9. Ghaffari F, Arabipoor A. The role of conception type in the definition of primary and secondary infertility. Int J Reprod Biomed. 2018;16:355–356.
10. Brosens I, Gordts S, Valkenburg M, et al. Investigation of the infertile couple: when is the appropriate time to explore female infertility? Hum Reprod. 2004;19:1689–1692.
11. Bettocchi S, Nappi L, Ceci O, Selvaggi L. What does ‘diagnostic hysteroscopy’ mean today ? The role of the new techniques. Curr Opin Obstet Gynecol. 2003;15:303–308.
12. Cholkeri-Singh A, Jill K. Hysteroscopy safety. Curr Opin Obstet Gynecol. 2016;28:250–254.
13. Bettocchi S, Achilarre MT, Ceci O, Luigi S. Fertility-Enhancing Hysteroscopi Surgery 2011.
14. Alfred Pasternak, Philip G. Brooks, The long-term effects of the Holocaust on the reproductive function of female survivors. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 2007;2:211–217.
15. Sjoerd GE, van Noord PAH, Peeters PHM, et al. Grobbee,Menstruation during and after caloric restriction: The 1944–1945 Dutch famine. Fertil Steril 2007.
16. Kleinplatz PJ, Weindling P. Women’s experiences of infertility after the Holocaust. Soc Sci Med. 2022;309:115250.
17. Pasternak A, Brooks PG. The long-term effects of the Holocaust on the reproductive function of female survivors. J Minim Invasive Gynecol. 2007;14:211–217.
18. Shrivastava G, Patel K. Genital tuberculosis: Evaluating microscopy, culture, histopathology and PCR for diagnosis all play their role. Int J Curr Microbiol App Sci. 2014;3:439–445.
19. Mohakul SK, Beela VRK, Tiru P. Hysteroscopy findings and its correlation with latent endometrial tuberculosis in infertility. Gynecological Surgery. 2015;12:31–39.
20. Fatima T, Hasan R, Malik FR, et al. Female genital tuberculosis in Pakistan – A retrospective review of 10-year laboratory data and analysis of 32 cases. Int J Mycobacteriol. 2021;10:66–70.
21. Grace GA, Devaleenal DB, Natrajan M. Genital tuberculosis in females. Indian J Med Res. 2017;145:425–436.
22. Namavar Jahromi B, Parsanezhad ME, Ghane-Shirazi R. Female genital tuberculosis and infertility. Int J Gynaecol Obstet. 2001;75:269–272.
23. Abebe M, Lakew M, Kidane D, et al. Female genital tuberculosis in Ethiopia. Int J Gynaecol Obstet. 2004;84:241–246.
24. Sun H, Gong TT, Jiang YT, et al. Global, regional, and national prevalence and disability-adjusted life-years for infertility in 195 countries and territories, 1990-2017: results from a global burden of disease study, 2017. Aging (Albany NY) 2019.
25. Snow M, Vranich TM, Perin J, Trent M. Estimates of infertility in the United States: 1995-2019. Fertil Steril. 2022;118:560.
26. Khan Z, Goldberg JM. Hysteroscopic Management of Asherman’s Syndrome. J Minim Invasive Gynecol [Internet] 2018.
27. Tariq R, Al-Fareed Z, Mehvish I, et al. PREVALENCE OF DYSFUNCTIONAL UTERINE BLEEDING IN PATIENTS WITH SUB FERTILITY. Pakistan Postgraduate Medical Journal 2021.
28. Sacha CR, Souter I. Abnormal Uterine Bleeding in Women with Infertility. Current Obstetrics and Gynecology reports. 2017;6:42–50.
29. Dishuck CF, Perchik JD, Porter KK, Gunn DD. Advanced Imaging in Female Infertility. Curr Urol Rep. 2019;20:0.
30. Farland L V, Sc M, Grodstein F, et al. Of hypertension. Fertil Steril [Internet] 2011.
31. Hart RJ. Physiological aspects of female fertility: Role of the environment, modern lifestyle, and genetics. Physiol Rev. 2016;96:873–909.
32. Pritts EA, Parker WH, Olive DL. Fibroids and infertility: an updated systematic review of the evidence. Fertil Steril [Internet] 2009.
33. Nijkang NP, Anderson L, Markham R, Manconi F. Endometrial polyps: Pathogenesis, sequelae and treatment. SAGE Open Med. 2019;7:2050312119848247.
34. Pérez-Medina T, Bajo-Arenas J, Salazar F, et al. Endometrial polyps and their implication in the pregnancy rates of patients undergoing intrauterine insemination: a prospective, randomized study. Hum Reprod. 2005;20:1632.
35. Coutifaris C, Myers ER, Guzick DS, et al. Histological dating of timed endometrial biopsy tissue is not related to fertility status. Fertil Steril. 2004;82:1264.
36. Varlas V, Rhazi Y, Cloțea E, et al. Hysterolaparoscopy: A Gold Standard for Diagnosing and Treating Infertility and Benign Uterine Pathology. J Clin Med. 2021;10:3749.
37. Stephen EH, Chandra A. Use of infertility services in the United States: 1995. Fam Plann Perspect. 2000;32:132–137.
38. Al-Quran F, Al-Fayez N, Qudah S. Spontaneous Pregnancy Rate after Hysteroscopic Removal of Endometrial Polyps in Infertility Patients: Experience at King Hussein Medical Center. J R Med Serv. 2018;25:27–31.
39. Stamatellos I, Apostolides A, stamatopoulos P, Bontis J. Pregnancy rates after hysteroscopic polypectomy depending on the size or number of the polyps. Arch Gynecol Obstet. 2008;277:395–399.
40. Silberstein T, Saphier O, VanVoorhis BJ, Plosker SM. Endometrial polyps in reproductive-age fertile and infertile women. Isr Med Assoc J. 2006;8:192–195.
41. Lieng M, Istre O, Sandvik L, et al. Clinical effectiveness of transcervical polyp resection in women with endometrial polyps: a randomised controlled trial. J Minim Invasive Gynecol. 2010;17:351–357.
42. Zhu X, Huang C, Wu L, et al. Perinatal Outcomes and Related Risk Factors of Single vs Twin Pregnancy Complicated by Gestational Diabetes Mellitus: Meta-Analysis. Comput Math Methods Med 2022.