Авторы: Bong Sik Matthew Kim, Bob T Li, Alexander Engel, Jaswinder S Samra, Stephen Clarke, Ian D Norton,  Angela E Li

Содержание:

• Вступление
• Определения
• Острое ЖКК
• Хроническое ЖКК
• ЖКК с неясным источником

Вступление

Желудочно-кишечное кровотечение (ЖКК) – частая проблема, с которой практикующие врачи сталкиваются в отделениях неотложной помощи и в учреждениях первичной медицинской помощи. Ежегодная госпитализация по поводу желудочно-кишечного кровотечения в Соединенных Штатах и Соединенном Королевстве оценивается до 150 пациентов на 100000 населения с уровнем смертности от 5% до 10%. 

Хотя желудочно-кишечное кровотечение может быть потенциально опасным для жизни, было показано, что во многих случаях его можно безопасно лечить в амбулаторных условиях. Точный диагноз желудочно-кишечного кровотечения зависит от своевременной диагностики, первоначальной оценки риска, предварительного клинического диагноза, за которым следует соответствующее окончательное обследование, которое позволяет проводить конкретные вмешательства. Этот обзор представляет собой практическое диагностическое руководство для врачей, которые могут встречаться с пациентами с подозрением на желудочно-кишечное кровотечение.

Определения

Явное (острое) vs скрытое (хроническое) vs неясное

Хотя желудочно-кишечное кровотечение может быть результатом доброкачественной патологии, опасное для жизни кровотечение, варикозное расширение вен, язвы и злокачественные новообразования необходимо учитывать и тщательно исключать.

Учитывая широкий спектр основной патологии и различия в подходах к диагностике, клиницистам крайне важно определить тип желудочно-кишечного кровотечения на основе клинических проявлений.

В зависимости от степени кровопотери желудочно-кишечное кровотечение может проявляться в нескольких формах и может быть классифицировано как явное, скрытое или неясное. 

Явное желудочно-кишечное кровотечение, иначе известное как острое желудочно-кишечное кровотечение, является видимым и может проявляться в виде гематемезиса, рвоты «кофейной гущи», мелены или гематохезии. 

Скрытое или хроническое желудочно-кишечное кровотечение в результате микроскопического кровоизлияния может проявляться в виде стула с положительным результатом на гемокультуру с железодефицитной анемией или без нее. Американская гастроэнтерологическая ассоциация определяет скрытое желудочно-кишечное кровотечение как начальное проявление положительного результата анализа кала на скрытую кровь (FOBT) и / или железодефицитной анемии, когда у пациента или врача нет доказательств видимой кровопотери. 

Неопределенное желудочно-кишечное кровотечение относится к рецидивирующему кровотечению, источник которого не определяется после эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта и колоноскопии. Неизвестное кровотечение может быть явным или скрытым.

Верхнее vs нижнее

Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта включает кровотечение из пищевода до связки Трейца в области дуоденоеюнального изгиба. Кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта определяется как кровотечение, происходящее из участка, расположенного дистальнее связки Трейца. 

Острое ЖКК

Этиология и патофизиология

Острое кровотечение из верхних отделов ЖКТ может возникать в пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке. Кровотечение из верхних отделов ЖКТ можно разделить на категории на основе анатомических и патофизиологических факторов: 

• язвенное
• сосудистое
• травматическое
• ятрогенное
• опухолевое
• вследствии портальной гипертензии. 

Наиболее частыми причинами острого кровотечения из верхних отделов ЖКТ являются язвенная болезнь, в том числе от приема аспирина и других нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС), кровотечение из варикозно расширенных вен, синдром Мэллори-Вейсса и новообразования, включая рак желудка. 

Другие относительно частые причины включают эзофагит, эрозивный гастрит / дуоденит, сосудистые эктазии и поражения Дьелафуа.

Острое кровотечение из нижних отделов ЖКТ может возникать из тонкой, толстой или прямой кишки. Причины острого кровотечения из нижних отделов ЖКТ также могут быть сгруппированы по категориям в зависимости от патофизиологии: 

• сосудистые
• воспалительные
• опухолевые
• травматические
• ятрогенные. 

Распространенными причинами кровотечения из нижних отделов ЖКТ являются дивертикулярная болезнь, ангиодисплазия или ангиэктазия, новообразования, включая колоректальный рак, колит, в т.ч. болезнь Крона и язвенный колит, и доброкачественные аноректальные поражения, такие как геморрой, трещины заднего прохода и язвы прямой кишки.

В особых условиях, когда известно, что у пациента имеется аневризма брюшной аорты или трансплантат аорты, острое желудочно-кишечное кровотечение следует рассматривать как вторичное по отношению к аорто-кишечной фистуле, пока не будет доказано обратное.

Клиническая картина

Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта обычно проявляется гематемезисом (рвота свежей кровью), рвотой «кофейной гущей» (рвотой темной измененной кровью) и / или меленой (черный дегтеобразный стул). Гематохезия (выделение красной крови из прямой кишки) обычно указывает на кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта, но иногда может быть признаком быстрого кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. 

Присутствие явной кровавой рвоты предполагает более активное и сильное кровотечение по сравнению с рвотой из кофейной гущи. Кровоизлияние из варикозно расширенных вен является опасным для жизни и должно быть важным фактором при диагностике, поскольку на него приходится до 30% всех случаев острых кровотечений из верхних отделов ЖКТ и до 90% у пациентов с циррозом печени.

Кровотечение из нижних отделов ЖКТ обычно проявляется гематохезией, однако кровотечение из правой или тонкой кишки может проявляться меленой. Кровотечение из левой части толстой кишки обычно имеет ярко-красный цвет, тогда как кровотечение из правой части толстой кишки часто бывает темным или бордовым цветом и может смешиваться со стулом.

Другие проявления, которые могут сопровождать кровотечение как из верхних, так и из нижних отделов ЖКТ, включают гемодинамическую нестабильность, боль в животе и такие симптомы анемии, как летаргия, утомляемость, обморок и стенокардия. У пациентов с острым кровотечением обычно наблюдаются нормоцитарные эритроциты. Микроцитарные эритроциты или железодефицитная анемия предполагают хроническое кровотечение. В отличие от пациентов с острым кровотечением из верхних отделов ЖКТ, пациенты с острым кровотечением из нижних отделов ЖКТ и нормальной перфузией почек обычно имеют нормальное соотношение азота мочевины крови к креатинину или мочевины к креатинину. Как правило, анатомические и сосудистые причины кровотечения сопровождаются безболезненной потерей большого объема крови, тогда как воспалительные причины кровотечения связаны с диареей и болью в животе.

Когда пациенты с известной аневризмой брюшной аорты или трансплантатом аорты имеют указанные выше симптомы желудочно-кишечного кровотечения, следует подозревать аорто-кишечную фистулу, чаще всего в двенадцатиперстной кишке. В этом случае показана срочная компьютерная томография (КТ) брюшной полости или КТ-ангиограмма для выявления потери плоскости ткани между аортой и двенадцатиперстной кишкой, экстравазации контраста и наличия газа, указывающего на инфекцию трансплантата. Верхняя эндоскопия перед хирургическим вмешательством может помочь исключить другие диагнозы, если результаты КТ не являются окончательными.

Верхняя эндоскопия

У пациентов с острым кровотечением из верхних отделов ЖКТ эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта считается исследованием выбора. Ранняя эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта в течение 24 часов с момента поступления рекомендуется большинству пациентов с острым кровотечением из верхних отделов ЖКТ для подтверждения диагноза и имеет преимущество при целевом эндоскопическом лечении (Рисунок 1), что приводит к снижению заболеваемости, продолжительности пребывания в больнице, риска рецидивирующего кровотечения и необходимости хирургического вмешательства. 

Эндоскопическая эвакуация гематомы или сгустка крови может позволить визуализировать лежащую в основе патологию, такую ​​как видимый сосуд в язвенной болезни, и позволяет проводить направленную эндоскопическую гемостатическую терапию. Сообщаемые чувствительность и специфичность эндоскопии при кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта составляют 92–98% и 30–100% соответственно. Риски верхней эндоскопии включают аспирацию, побочные эффекты седативного действия, перфорацию и усиление кровотечения при попытке терапевтического вмешательства. В случае массивного кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта необходимо защитить дыхательные пути с помощью эндотрахеальной интубации.

Рисунок 1: Результаты верхних эндоскопических исследований у пациентов с подозрением на кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Варикозное расширение вен пищевода (A), поражение Дьелафоя в желудке (B), сосудистая эктазия антрального отдела желудка (арбузный желудок) в антральном отделе желудка до и после терапии коагуляцией аргоновой плазмы (C, D).

Использование назогастрального зонда и промывания желудка у всех пациентов с подозрением на кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта является спорным, и исследования не смогли продемонстрировать положительный эффект в отношении клинических исходов. 

Использование прокинетиков, таких как эритромицин и метоклопрамид, в виде разовой дозы перед эндоскопией верхних отделов желудка способствует опорожнению желудка и очищению от крови, сгустков и пищи. Два метаанализа продемонстрировали, что использование прокинетического агента улучшает видимость при эндоскопии и значительно снижает потребность в повторной эндоскопии. В частности, использование эритромицина было связано с уменьшением количества крови в желудке, уменьшением количества переливаний крови и сокращением продолжительности пребывания в больнице. Таким образом, прокинетики, такие как эритромицин, перед эндоскопией верхних отделов органов следует рекомендовать пациентам с сильным кровотечением, у которых ожидается большое количество крови в желудке.

Практика рутинной вторичной эндоскопии после достижения гемостаза при первой эндоскопии остается спорной. Два метаанализа рандомизированных контролируемых исследований показали, что повторная эндоскопия значительно снижает повторное кровотечение язвенной болезни, но не улучшает показатель общей смертности. 

В случаях острого кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, когда верхняя эндоскопия не является диагностической, когда место кровотечения невозможно идентифицировать или лечить, следующее исследование зависит от гемодинамической стабильности пациента. Если пациент нестабилен с большой кровопотерей из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, ему следует приступить к неотложной операции, такой как обследование и частичная гастрэктомия при неконтролируемой кровоточащей язве желудка. Интраоперационная эндоскопия может быть полезным дополнением во время операции, чтобы помочь локализовать источник кровотечения. Если пациент гемодинамически стабилен с кровотечением небольшого объема, можно рассмотреть возможность повторной эндоскопии. Колоноскопия также должна рассматриваться в условиях мелены, чтобы исключить правосторонний источник кровотечения из толстой кишки, как обсуждается ниже.

Дальнейшая визуализация должна быть рассмотрена после недиагностической эндоскопии верхних отделов верхних отделов с колоноскопией или без нее, а варианты включают КТ-ангиографию, катетерную ангиографию и ядерную сцинтиграфию, которые обсуждаются отдельно в следующих разделах этого обзора. Исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта противопоказаны при остром кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, поскольку они могут помешать последующим исследованиям или хирургическому вмешательству, а также из-за риска бариевого перитонита, если имеется ранее существовавшая перфорация стенки кишечника.

Колоноскопия

При остром кровотечении из нижних отделов ЖКТ диагностический подход несколько более разнообразен. Колоноскопия и КТ-ангиограмма являются двумя диагностическими инструментами выбора для оценки острого кровотечения из нижних отделов ЖКТ. 

Рекомендации Американского колледжа гастроэнтерологии предполагают, что колоноскопия должна быть диагностическим методом первой линии для оценки и лечения кровотечений из нижних отделов ЖКТ. Исследования показали, что колоноскопия выявляет окончательные места кровотечения (Рисунок 2) у 45% -90% пациентов. Преимущества колоноскопии включают прямую визуализацию, доступ к биопсии тканей и эндоскопической гемостатической терапии, а также в качестве начального диагностического теста более высокая чувствительность. 

Однако существует несколько ограничений для колоноскопии в условиях острого кровотечения из нижних отделов ЖКТ, включая потенциальную недостаточную подготовку кишечника, невозможность оценить большую часть тонкой кишки, а также риски, связанные с седацией, перфорацией и кровотечением, как при эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта. У пациентов с недостаточной подготовкой кишечника чувствительность значительно снижается, и успешное лечение возможно только у 21% пациентов в острой стадии. 

Было высказано мнение, что неотложной колоноскопии в таких условиях должна предшествовать быстрая промывка изотоническим лаважем толстой кишки 4-6 литров перорально до тех пор, пока выходящие потоки не станут розоватыми. Эта быстрая очистка может потребовать использования назогастрального зонда и прокинетического агента, такого как метоклопрамид. Это основано на выводах о том, что кровь или стул в толстой кишке могут скрыть источник кровотечения во время срочной колоноскопии.

Рисунок 2: Результаты колоноскопии у пациентов с подозрением на кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Ангиодисплазия толстой кишки (A) и лучевая проктопатия (B).

Американский колледж радиологии рекомендует использовать колоноскопию в качестве начального метода у гемодинамически стабильных пациентов (позволяющих адекватную подготовку кишечника) и ангиографию у тех, кто гемодинамически нестабилен с массивным кровотечением из нижних отделов ЖКТ. Следует отметить, что колоноскопия также показана при обследовании пациентов с меленой и отрицательными результатами эндоскопии верхних отделов, чтобы исключить правосторонний источник кровотечения из толстой кишки.

В случаях, когда источник кровотечения не установлен после эндоскопии верхних отделов и / или колоноскопии, использование последующих диагностических методов следует руководствоваться клинической картиной, стабильностью гемодинамики и местным опытом проведения отдельных тестов. Никакие крупные рандомизированные испытания не продемонстрировали превосходства той или иной стратегии. 

КТ-ангиография

КТ-ангиография требует, чтобы скорость продолжающегося артериального кровотечения составляла не менее 0,5 мл / мин, чтобы достоверно показать экстравазацию контраста в просвет кишечника и определить место кровотечения. 

Систематический обзор диагностической точности КТ-ангиографии продемонстрировал чувствительность 86% и специфичность 95% при оценке пациентов с острым желудочно-кишечным кровотечением. Потенциальные преимущества КТ-ангиографии в диагностике острого желудочно-кишечного кровотечения включают ее минимально инвазивный характер и более широкую доступность по сравнению с катетерной ангиографией. Он также может продемонстрировать новообразования или сосудистые мальформации и предоставить доказательства недавнего кровотечения, например, гиперплотную кровь в просвете кишечника. 

Активное желудочно-кишечное кровотечение диагностируется по экстравазации контраста в просвет кишечника, которая проявляется как область с высоким ослаблением на сканировании артериальной фазы, которое увеличивается при сканировании венозной фазы (Рисунок 3A-D). Демонстрируя точное место кровотечения и лежащую в его основе этиологию, КТ-ангиография полезна для направления и планирования окончательного лечения, будь то эндоскопия, катетерная ангиография или хирургическое вмешательство. Если желудочно-кишечное кровотечение прерывистое, а исходная КТ отрицательная, повторная КТ-ангиограмма может быть выполнена при повторном кровотечении.

Рисунок 3: Мужчина 73 лет с перманентным кровотечением и активным желудочно-кишечным кровотечением. Изображения ангиограммы КТ с контрастным усилением показывают экстравазацию контраста в просвет восходящей ободочной кишки с накоплением контраста, которое увеличивается от артериальной фазы (A, B) к отложенной венозной фазе (C, D). Дивертикулы выходят из медиальной стенки восходящей ободочной кишки, что указывает на этиологию кровотечения. После КТ-ангиограммы пациенту была проведена катетерная ангиография, которая продемонстрировала покраснение контраста от правой колической ветви верхней брыжеечной артерии (E). Выборочная катетеризация правой колической артерии более четко демонстрирует очаг кровотечения (F). Впоследствии была проведена эмболизация гель-пеной и спиралью.

Недостатками КТ-ангиографии являются отсутствие терапевтических возможностей, риск контрастно-индуцированной нефропатии у пациентов с почечной недостаточностью и контрастной аллергией. Было высказано предположение, что роль КТ-ангиографии в оценке пациентов с острым желудочно-кишечным кровотечением принадлежит пациентам, которые находятся в стабильном состоянии и когда верхняя эндоскопия или колоноскопия не может определить место кровотечения. Пациентам с массивным желудочно-кишечным кровотечением с гемодинамической нестабильностью рекомендуется перейти непосредственно к катетерной ангиографии или экстренной операции.

Катетерная ангиография

Катетерная ангиография может обнаружить кровотечение со скоростью 0,5–1,5 мл / мин. Она часто используется при подозрении на острое кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта из-за анатомической доступности концевых артерий и более сложен при остром кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта из-за наличия нескольких коллатеральных сосудов. 

По сравнению с другими методами визуализации она предлагает преимущества как диагностического, так и терапевтического инструмента, позволяющего проводить инфузию сосудосуживающих препаратов и / или эмболизацию (Рисунок 3E и F). Она также не требует подготовки кишечника. Чувствительность для диагностики острого желудочно-кишечного кровотечения составляет 42–86% со специфичностью, близкой к 100%. Другие факторы, которые могут повлиять на чувствительность ангиографии, включают прерывистое кровотечение, задержки в проведении процедуры, атеросклеротическую анатомию, венозное кровотечение или кровотечение из мелких сосудов.

Осложнения включают гематому или псевдоаневризму в месте доступа, расслоение или спазм артерии, ишемию кишечника, а также нефропатию или аллергическую реакцию, вызванную контрастированием. Осложнения возникают у 0–10% пациентов, которым проводится ангиография, при этом частота серьезных осложнений встречается у <2% пациентов. Рекомендуется использовать катетерную ангиографию для пациентов, у которых эндоскопия невозможна из-за тяжелого кровотечения с гемодинамической нестабильностью, или для пациентов с постоянным или рецидивирующим желудочно-кишечным кровотечением и недиагностической эндоскопией верхних отделов и / или колоноскопией.

Источник