Основні моменти
- Перекрут яєчника (ПЯ) – рідкісне явище під час вагітності.
- Якщо це трапляється, більшість випадків перекруту яєчників зазвичай трапляються у першому триместрі.
- На пізніх термінах вагітності діагноз ПЯ ставиться надзвичайно рідко і є більш складним.
- Для пацієнтів з клінічною підозрою на перекрут придатків матки, які не можуть бути діагностовані за допомогою сонографічних методів, МРТ слід використовувати як альтернативний метод візуалізації.
Резюме
Вступ і значення
Рідкісний розлад, який називається перекрут яєчників (ПЯ) під час вагітності, може завдати шкоди як матері, так і плоду. Сприятливими факторами для розвитку захворювання є збільшені яєчники, вільна рухливість і довга ніжка, незважаючи на те, що його генез до кінця не вивчений. Коли для лікування безпліддя застосовують стимуляцію яєчників, частота захворювання зростає. Магнітно-резонансна томографія та ультразвук є прикладами діагностичних методів візуалізації (МРТ).
Презентація випадку
26-річна жінка з 33-тижневою вагітністю звернулася до нашого відділення невідкладної допомоги з гострим, сильним болем у лівій паховій ділянці. Лабораторні аналізи були без особливостей, за винятком лейкоцитозу (18,800/мкл) з нейтрофільним зсувом. Радіолог провів ультразвукове дослідження живота і малого тазу, результати якого виявили об’ємне збільшення лівого придатка. Для встановлення остаточного діагнозу пацієнтці виконали МРТ, яка виявила масивне збільшення та перекрут лівого яєчника з великими ділянками некрозу. Пацієнтці успішно виконали лапароскопічну аднексектомію зі збереженням вагітності. Пацієнтка народила здорову дитину, післяпологовий період проходив без ускладнень.
Обговорення
Етіологія ПЯ здебільшого невідома. Будь-яка тенденція до ротації підвішувальної зв’язки яєчників та власної зв’язки яєчників повинна розглядатися як можлива етіологія. Поширеність ПЯ серед вагітних жінок занижена і визначається невеликими обмеженими дослідженнями.
Висновок
Перекрут яєчника слід включати в диференційну діагностику пацієнток з підозрою на гострий живіт на пізніх стадіях вагітності. Крім того, МРТ слід використовувати як альтернативний метод діагностики у пацієнток з нормальними сонографічними даними.
Ключові слова:
Перекрут яєчника Вагітність Біль у животі Некроз Магнітно-резонансна томографія Звіт про клінічний випадок
1. Вступ
Однією з найчастіших причин звернення до відділення невідкладної допомоги (ВНД) є тазовий та абдомінальний біль. Біль у животі та тазу у жінок може виникати з різних причин, але перекрут яєчника (ПЯ) є однією з них, яка, якщо її не лікувати, може призвести до значної захворюваності [1]. Перекрут яєчника – це повний або частковий поворот придатка навколо його судинної осі або ніжки. Сприятливими факторами є великі яєчники, вільний рух і довга ніжка, хоча конкретна причина невідома [2]. Після стимуляції яєчників під час екстракорпорального запліднення захворюваність зростає [3]. У пацієнток, які звернулися до ВНД з гострим болем у животі, частота ПЯ становила 3 % [4]. Частота ПЯ під час вагітності невідома, але деякі дослідження оцінюють її як 1-5/10 000 [1], [2], [5]. ПЯ є більш поширеним, зокрема, у першому триместрі вагітності [5].
Через фізіологічні та анатомічні зміни, які відбуваються під час вагітності, ПЯ може бути складніше діагностувати і помилково прийняти за інші захворювання, такі як гострий апендицит, гіперстимуляція яєчників, розрив кісти жовтого тіла та обструкція сечовивідних шляхів [6], [7]. Допоміжні методи діагностики можуть включати магнітно-резонансну томографію (МРТ), допплерографію та ультрасонографію (УЗД) (МРТ) [7]. Цей клінічний випадок був зареєстрований відповідно до Критеріїв SCARE [8].
2. Презентація випадку
Наша пацієнтка – перша вагітність, 26-років з одноплідною спонтанною вагітністю в терміні 33 тижні і 4 дні, поступила в ургентне пологове відділення у зв’язку з гострим нападом сильного болю в лівій клубовій ямці, інтенсивність якого зростала і тривала 7-годинний період. Пацієнтка заперечує іррадіацію болю або будь-які фактори, що його посилюють чи послаблюють, і оцінює його на 9/10 балів за числовою шкалою болю. Пацієнтка регулярно відвідує жіночу консультацію; останній візит був тиждень тому. За словами пацієнтки, у неї не було нудоти, блювання, скарг на розлади кишківника або сечовипускання, вагінальних виділень або кровотеч. Пацієнтка не повідомила про онкологічні захворювання в особистому та/або сімейному анамнезі, про гострий, повторний або припинений прийом ліків, алергію, генетичні або психосоціальні проблеми. Ретельний огляд минулих медичних та хірургічних історій не виявив жодних записів про захворювання, хірургічні процедури або будь-які попередні госпіталізації.
При надходженні пацієнтка отримала парацетамол з мінімальним знеболенням, а фізикальне обстеження показало, що пацієнтка повністю притомна, бадьора, орієнтована, без лихоманки і стабільна, з нормальними життєвими показниками, за винятком легкої тахікардії і точки максимальної болючості в лівому нижньому квадранті живота. Матка була гладенькою, без ознак скоротливості.
Лабораторні дослідження були без особливостей, за винятком лейкоцитозу (18,800/мкл) з нейтрофільним зсувом (референтний діапазон 6,000-16,000/мкл). Аналіз сечі був у нормі. Ультрасонографія (УЗД) органів черевної порожнини та малого тазу, виконана рентгенологом, показала об’ємне збільшення лівого придатка (зобр. 1). УЗД виявило єдиний життєздатний плід з орієнтовною вагою 1600 г. Кардіотокографія (КТГ) показала наявність нормального серцебиття плода без скорочень чи уповільнень. Однак, доплерометрія яєчника не показала наявності кровотоку. Для встановлення остаточного діагнозу пацієнтці виконали магнітно-резонансну томографію (МРТ) органів малого тазу, яка показала масивне збільшення лівого яєчника розмірами 9 см × 7,2 см × 5. 5 см з орієнтовним об’ємом 186 см3, розташоване в лівій верхній частині живота; також відзначалися множинні гіперінтенсивні ділянки різного розміру, що вказували на некроз; скручені ніжки яєчників були помітні при аксіальній і коронарній проекціях і були оточені невеликою кількістю вільної рідини Правий яєчник виглядав нормальним за розміром і положенням, а в порожнині малого таза не було вільної рідини. Всі ці ознаки вказували на перекрут лівого яєчника (зобр. 2). Рішення про оперативну лапароскопію було прийнято після отримання згоди пацієнтки. Пацієнтка була повністю проконсультована щодо невдалого результату операції з можливим ургентним переходом до лапаротомної цистектомії та передчасного кесаревого розтину. Пацієнтці було розпочато внутрішньом’язове введення дексаметазону по 24 мг на добу відповідно до нашого локального протоколу дозрівання легень плода, а також призначено медроксипрогестерону ацетат за кілька годин до процедури і щотижня після неї аж до пологів.
Зображення 1
Зображення 2
3. Оперативне та післяопераційне лікування
Пацієнтку поклали в лежаче положення, катетеризували сечовий міхур і під загальною анестезією встановили три лапароскопічні порти. Виявлено, що лівий яєчник був дифузно некротизований і тричі перекручений (зобр. 3). Тому було виконано ліву оваріоектомію. Потім проведео видалення раніше введеного газу із живота і видалення катетер Фолея. Шкіру закрили монокриловими швами. Були дотримані всі запобіжні заходи при проведенні лапароскопічної процедури на пізніх термінах вагітності: нахил на лівий бік, щоб уникнути порушення кровообігу матері та плода і материнської гіпотензії, відкритий лапароскопічний доступ, використання дуже низького тиску вуглекислого газу приблизно 13 мм рт.ст., а також мінімальні лапароскопічні маніпуляції під час процедури, щоб звести до мінімуму будь-які небезпечні зачіпання і зміщення важкої матки. Процедуру виконував консультант відділення акушерства та гінекології. Резекційна тканина була відправлена на гістопатологічне дослідження, яке виявило мертву некротизовану доброякісну тканину, що підтвердило перекрут яєчника і виключило інші можливі захворювання. Пацієнтка спостерігалася зі значним покращенням клінічного стану без будь-яких ускладнень або несприятливих подій. Зрештою, через шість тижнів, на 39 тижні, після спонтанних пологів жінка народила здорову дитину з вагою при 3650 г.
Зображення 3
4. Обговорення
Рідко невідкладні гінекологічні стани виникають через ПЯ [5]. Перекручування придатка на ніжці здебільшого призводить до стазу венозного кровотоку, що, в свою чергу, спричиняє ішемію та некроз, оскільки порушується артеріальний кровотік [4]. Хоча точна поширеність під час вагітності є невизначеною, деякі дослідження оцінюють її як 1-5/10 000 [2], [5]. Вона є більш поширеною, зокрема, у першому триместрі вагітності [5].
Паренхіма яєчника зазнає сильних застійних явищ, інфаркту та геморагічного некрозу внаслідок перекруту яєчника навколо своєї осі або ніжки, що також впливає на судинні структури [4]. Хоча точна етіологія перекруту яєчників невідома, було помічено, що довга маткова труба і довга власна зв’язка яєчника є факторами, що сприяють виникненню перекруту. Ці особливості сприяють перекручуванню придатків [4], [9]. Потенційні фактори ризику включають використання допоміжних репродуктивних технологій, кісти та утворення яєчників, індукцію овуляції та попередній перекрут придатків [10]. Хоча частота ПЯ зростає під час стимуляції яєчників для ЕКЗ, як у нашому випадку, поширеність цих пацієнтів недостатньо відома [3].
Довший мезотелій придатків, більша рухливість сліпої або дистального відділу клубової кишки, вища частота перекрутів яєчників та придатків справа порівняно з лівою стороною, а також обмеження рухів придатків сигмовидною кишкою зліва сприяють вищій частоті перекрутів яєчників та придатків справа [6], [10]. У нашій ситуації ми виявили, що лівий яєчник був розірваний.
Пацієнти з ПЯ часто мають раптовий, сильний тазовий біль (90 % випадків), який може супроводжуватися іншими ознаками та симптомами, включаючи лейкоцитоз або придаткове утворення (86 %-95 %) або нудоту та блювання (47 %-70 %) [10]. Як наслідок, пацієнтка надійшла до нашого відділення з нестерпним болем у паху.
Через відсутність чітких ознак і симптомів та широкий спектр інших захворювань органів черевної порожнини, ПЯ важко діагностувати [5], [11]. Через фізіологічні та анатомічні зміни, які відбуваються під час вагітності, ПЯ складніше ідентифікувати і часто сплутується з іншими захворюваннями, такими як дивертикуліт, розрив кісти жовтого тіла, гіперстимуляція яєчників, дивертикуліт, запальні захворювання органів малого тазу, обструкція сечовивідних шляхів та апендицит [4], [6]. Анатомічне зміщення органів черевної порожнини, спричинене збільшеною маткою, зазвичай ускладнює клінічне обстеження.
Найкращим методом візуалізації першої лінії для визначення причини болю в животі під час вагітності вважається УЗД. Однак через зміщення, спричинені збільшенням матки і тазу, у другому і третьому триместрах складно побачити яєчники [6]. Сонографічні спостереження при ПЯ включають периферично розподілені фолікули, покручену судинну ніжку, вільну рідину навколо яєчника, збільшені яєчники (>5 см) та ознаку “whirlpool” або ознака виру, закручування [4]. Окрім збільшеного яєчника, обстеження нашої пацієнтки більше нічого не виявило. Залежно від тяжкості та часу перекруту, доплерівська УЗД може не виявити діагноз. На ранніх стадіях перекруту можуть бути порушені лише венозні та лімфатичні потоки, тоді як артеріальний кровотік може бути не порушений взагалі. Як наслідок, сама лише наявність даних кровотоку не виключає ПЯ. За даними Bacanakgil та співавт., у 60 % осіб з ПЯ результати допплерівської УЗД були нормальними [4].
Альтернативним методом візуалізації для діагностики ПЯ є МРТ. МРТ добре переноситься під час вагітності і може бути корисною для оцінки уражень придатків, що не піддаються сонографії. У порівнянні з УЗД, МРТ дозволяє більш чітко побачити структуру пухлини придатків або інвертованої ніжки [7], [12]. Серед МРТ-знахідок ПЯ – симптом “whirlpool”, периферично розташовані кісти, набряк строми, крововилив в яєчник, перекручена ніжка яєчника, потовщення стінки маткової труби (>10 мм), симетричне та асиметричне збільшення товщини стінки кісти яєчника, а також іпсилатеральне відхилення матки [10]. Деякі з цих знахідок стосувалися і нашої пацієнтки. За даними Béranger-Gibert та співавт., у пацієнток з гострим тазовим дискомфортом МРТ має точність діагностики перекруту придатків матки >80 % [12]. У нашому випадку ми також помітили, що МРТ забезпечує більш точну діагностику перекруту придатків матки, ніж УЗД.
За даними наукової літератури, період між госпіталізацією та операцією становить від 6 до 15,5 год, а в першому триместрі вагітності він може бути навіть значно меншим. Час між появою симптомів і операцією, однак, може становити кілька днів [13]. Наш випадок потребував лапароскопічного обстеження та лікування в середньому через 7 год (1-24 год) через гострі симптоми або постійні скарги, що дозволило нам все ж таки зберегти фертильність.
Навіть для яєчників, які вже є ішемізованими, лапароскопічна деротація перекруту придатків рекомендується як перший варіант терапії, оскільки у 73 % випадків деторсія є достатньою для збереження функції яєчників. За даними Arena та співавт., аднексектомія необхідна, коли в судинах яєчника взагалі відсутній кровотік [14]. У нашій ситуації уникнути аднексектомії не вдалося.
Для запобігання рецидиву перекруту придатків можна виконати лапароскопічну стабілізацію придатків (оваріопексію) або вкорочення власної зв’язки яєчника, але це повинно бути скоріше винятком, ніж правилом [15], [16]. Hasson et al. у своєму ретроспективному аналізі рецидивів спостерігали частоту рецидивів 19,5 % у вагітних жінок і 9,1 % у невагітних жінок; однак 73,2 % вагітних жінок і 20,8 % невагітних жінок до перекруту використовували ДРТ [17].
5. Висновок
Важливим захворюванням, яке слід враховувати при диференційній діагностиці вагітних пацієнток, які потрапляють у відділення з вираженим абдомінальним дискомфортом, є перекрут яєчників, що може призвести до захворюваності матері та плода. Діагноз ПЯ зустрічається рідко і є більш складним на пізніх стадіях вагітності. Викиднів та ймовірних запальних реакцій органів черевної порожнини можна уникнути за умови правильної діагностики та своєчасного лікування, особливо у молодих жінок, які хочуть зберегти свою фертильність. Незважаючи на те, що УЗД є часто використовуваним діагностичним інструментом, воно може не дати точної оцінки придаткових структур. Для пацієнток з клінічною підозрою на перекрут придатків, який не можна діагностувати за допомогою сонографічних методів, слід використовувати МРТ як альтернативний метод візуалізації.
Посилання на джерела
- J.J. Robertson, B. Long, A. Koyfman
Myths in the evaluation and management of ovarian torsion
J. Emerg. Med., 52 (4) (2017), pp. 449-456 - A. Nasiri, S. Rahimi, E. Tomlinson
Ovarian torsion in pregnancy: a case report
Gynecol. Obstet. Case Rep., 3 (2017), p. 2 - P.A. Romanski, et al.
Association between peak estradiol levels and ovarian torsion among symptomatic patients receiving gonadotropin treatment
J. Assist. Reprod. Genet., 34 (2017), pp. 627-631 - O. Torsiyonu, T. Merkezin, Y. Deneyimi
Ovarian torsion: 10 years’ experience of a tertiary medical center
Age, 33 (13.8/11) (2018), p. 69 - M. Mathew, et al.
Torsion of normal adnexa in the third trimester of pregnancy mimicking acute appendicitiS
Reprod, 3 (2017), pp. 54-56 - C. Li, et al.
Torsion of normal-sized ovary during late pregnancy: a case report and review of the literature
J. Obstet. Gynaecol. Res., 44 (11) (2018), pp. 2110-2114 - T. Singh, et al.
Spectrum of magnetic resonance imaging findings in ovarian torsion
Pol. J. Radiol., 83 (2018), pp. 564-575 - R.A. Agha, et al.
The SCARE 2020 guideline: updating consensus surgical CAse REport (SCARE) guidelines
Int. J. Surg., 84 (2020), pp. 226-230 - B. Vaswani, M. Laddad
Torsion of ovarian cyst during pregnancy–a case report
J. Evol. Med. Dent. Sci., 5 (93) (2016), pp. 6897-6899 - C. Ozer, et al.
A case report in the third trimester pregnancy: ovarian torsion, a rare cause of acute abdomen
Ann. Case Rep., 207 (2018), pp. 1-3 - M.J. Morton, M. Masterson, B. Hoffmann
Case report: ovarian torsion in pregnancy–diagnosis and management
J. Emerg. Med., 45 (3) (2013), pp. 348-351 - S. Béranger-Gibert, et al.
Diagnostic value of MR imaging in the diagnosis of adnexal torsion
Radiology, 279 (2) (2016), pp. 461-470 - N. Smorgick, et al.
The clinical characteristics and sonographic findings of maternal ovarian torsion in pregnancy
Fertil. Steril., 92 (6) (2009), pp. 1983-1987 - S. Arena, et al.
Ovarian torsion in in vitro fertilization–induced twin pregnancy: combination of doppler ultrasound and laparoscopy in diagnosis and treatment can quickly solve the case
Fertil. Steril., 92 (4) (2009)
p. 1496. e9–1496 e13 - T.J. Child, N.R. Watson, W.L. Ledger
Sequential bilateral adnexal torsion after a single cycle of gonadotropin ovulation induction with intrauterine insemination
Fertil. Steril., 67 (3) (1997), pp. 573-575 - V.N. Weitzman
Prevention of recurrent adnexal torsion
Fertil. Steril., 90 (5) (2008)
p. 2018. e1-2018. e3 - J. Hasson, et al.
Comparison of adnexal torsion between pregnant and nonpregnant women
Am. J. Obstet. Gynecol., 202 (6) (2010)
p. 536. e1–536 e6
