Автори: Łukasz Paluch, Ewa Nawrocka-Laskus, Agnieszka Dąbrowska, Tadeusz Popiela, Jerzy Walecki
Загальні відомості
Венозний тромбоз – це багатокомпонентне захворювання, що супроводжується утворенням внутрішньовенного згустку. Він може статися спонтанно або після провокуючих подій, таких як травми таза, верхніх і нижніх кінцівок, іммобілізації, внутрішньосудинних процедур, включаючи венозну катетеризацію або ін’єкцію.
Діагностичним методом вибору для оцінки тромбозу кінцівок є ультразвукове дослідження. Тромб виявляється під час компресійного тесту, тоді як кров оцінюється в B-режимі (шкала сірого). Цей метод дуже чутливий до виявлення тромбу, але має суттєву помилку в оцінці його тривалості.
Кольорова доплерографія – це швидкий і неінвазивний метод діагностики захворювань вен. Це дуже чутливий метод виявлення тромбів, але він має деякі обмеження, наприклад неможливість відрізнити старий тромб від свіжого. Еластографія як метод оцінки еластичності тканин дозволяє більш точно оцінити венозний тромбоз. В процесі ремоделювання тромб значно твердне, тим самим змінюючи еластичність, при цьому тканини, розташовані навколо судини, залишаються незмінними. Більш того, однорідність тромбу також змінюється. Ці фактори дозволяють точно визначити вік тромбу в залежності від зміни його еластичності.
Правильна оцінка часу утворення тромбу важлива для прийняття правильного рішення щодо лікування або можливого виникнення ускладнень, таких як міграція фрагмента тромбу, що веде до тромбоемболії легеневої артерії. Тромби більш короткого віку (менше 7 днів) характеризуються найкращою відповіддю на терапію і великим ризиком виникнення тромбоемболії легеневої артерії.
Зміна ехогенності пояснюється ремоделюванням тромбу. Еластографія як метод оцінки відносної еластичності тканин дозволяє більш точно оцінити тромб. Ураження стає організованим, що означає, що його еластичність змінюється, а навколишні тканини зберігають свої властивості. Однорідність тромбу також зазнає змін. Ці фактори дозволяють оцінити вік тромбу в залежності від зміни його еластичності.
Матеріали/методи
Мета дослідження – оцінка віку тромбу у пацієнтів з недостатністю поверхневих вен, які отримували склеротерапію.
У дослідження були включені пацієнти, які раніше лікувалися від венозної недостатності за допомогою склеротерапії. Всього обстежено 34 людини, 30 жінок і 4 чоловіка у віці 18-62 років. У дослідження були включені пацієнти з діаметром судини 7-8 мм на початковому рівні, які одержували лікування 3%-вим етоксісклеролом, змішаним з CO2 і респіраторними газами. Процедури проводилися в різних центрах досвідченими лікарями. Хворі були обстежені на 6-у і 14-у добу після операції. Дослідження не було пов’язано з післяопераційним спостереженням і ніяк не пов’язане з лікуванням. Дослідження проводилося на приладі Esaote MyLab Twice з лінійним датчиком LA523.
Дослідження проводилося на групі пацієнтів, які отримували склеротерапію з приводу венозної недостатності. Дослідження на такій групі суб’єктів дає дуже ретельну оцінку еволюції ураження з плином часу. У пацієнтів зі спонтанним тромбозом складно встановити час утворення тромбу з такою високою точністю. Утворення тромбу в судині після ін’єкції склерозуючого агента не ідентичне природному процесу, але обидва ці явища здаються дуже схожими. Вони можуть привести до утворення згустку в судині і можливого подальшого фіброзу. Метою дослідження було оцінити тільки ті тромби, які схильні до процесу фіброзу.
Підшкірна вена вважалася еталонною судиною через її відносно поверхневе розташування і однорідний характер навколишніх тканин.
Під час першого обстеження, проведеного на 6-ту добу після операції, ми оцінили зовнішній вигляд судини в поперечній і поздовжній проекціях з використанням B-режиму. Можливі особливості реканалізації оцінювали за допомогою енергетичного та кольорового доплера. Пацієнти з особливостями реканалізації на 6-14-ту добу виключалися з дослідження.
Підшкірну вену оцінювали навколо гирлового клапана і на відстані 10 і 20 см від гирлового клапана. Посудина оцінювали в кожній з цих точок в поперечній і поздовжньій проекціях з використанням B-режиму і еластографії. Під час дослідження судина займала близько 1/3 екрану. Область інтересу розташовувалася таким чином, що 80% її площі доводилося на судину, а 20% – на навколишні тканини. При обстеженні датчик поміщали паралельно судині з амплітудою коливань близько 1/с і глибиною близько 2 мм. Подальше дослідження через 14 днів після лікування проводилося аналогічно першому тесту на 6-й день.
Отримані результати
Стабільні зображення були отримані при рівномірному прикладанні тиску. Ми спробували виключити з досліджуваного поля судини або тканини різної еластичності. Поперечні дослідження вважалися недіагностичними через відсутність повторюваності результатів.
Для оцінки ми використовували кольорову шкалу, де червоний колір відповідав ураженню, що характеризується найбільшою гнучкістю, зелений – середнього ступеня, а синій – найменш гнучким змін.
У 2 пацієнтів ми спостерігали ознаки реканалізації на 6-ту добу, у 1-го – на 14-у добу. Ці суб’єкти були виключені з дослідження.
В кінцевому підсумку в дослідження було включено 31 пацієнта – 27 жінок і 4 чоловіків. У 31 пацієнта (100%) обстеження в B-режимі на 6-ту добу після процедури виявило гомогенний гіпоехогенний тромб (зобр. 1). При еластографічному дослідженні ум29 пацієнтів (94%) (зобр. 2). Синя область була або невидимою, або займала дуже невелику частину досліджуваного поля зору. У 2 пацієнтів (6%) ми отримали мозаїку кольорів без переважаючого кольору (зобр. 3).
Зображення 1: Контрольне ультразвукове дослідження через 7 днів після виявлення тромбу. Ультразвукове зображення в B-режимі, що показує гіпоехогенний тромб (зліва). Еластограма: тромб з червоною зоною посередині і зеленою зоною по периферії (проміжна еластичність) (праворуч).
Зображення 2: Контрольне ультразвукове дослідження через 7 днів після виявлення тромбу. Еластограма: тромб з переважанням червоного кольору – висока еластичність.
Зображення 3: Контрольне ультразвукове дослідження через 7 днів після первинного обстеження. Еластограма являє собою мозаїку кольорів.
При обстеженні в В-режимі на 14-у добу після процедури у 21 пацієнта (68%) тромб залишався гіпоехогенним, а у 10 осіб (32%) – змішаної ехогенності. При еластографічному дослідженні у 28 пацієнтів (90%) ми спостерігали мозаїку червоного, зеленого і синього кольорів, в якій переважає синій колір над червоним (зобр. 4). У 3 осіб (10%) ми спостерігали мозаїку кольорів без ведучого кольору (зобр. 5).
Зображення 4: Контрольне ультразвукове дослідження через 14 днів після первинного обстеження. Тромб з сигналом низької деформації (синій) на еластограмі.
Зображення 5: Контрольне ультразвукове дослідження через 14 днів після виявлення тромбу. Еластограма, що показує мозаїку кольорів.
Обговорення
Морфологія спонтанно утвореного тромбу може відрізнятися від тромбу, спровокованого склерозуючим агентом. Ключ, однак, полягає в тому, щоб представити можливості оцінки еволюції тромбу з плином часу. Використання цього методу дозволило дуже точно оцінити момент початку утворення тромбу. Еластографічне дослідження показало залежність еластичності тромбу від часу його утворення. Наше дослідження показало значну різницю між відносною гнучкістю осередків ураження на 6-й і 14-й день.
На початку дослідження очевидна складність полягала в тому, щоб отримати серію відтворюваних діагностичних зображень. Також було проблематично надавати відповідний рівномірний тиск. В ході дослідження зображення поперечних перерізів не вважали діагностичними і виключали з аналізу. Діагностичними вважалися тільки зображення, отримані в поздовжній проекції.
Результати дослідження узгоджуються з нашими припущеннями про можливість оцінки тромбу за допомогою еластографії. Нам не відомі будь-які інші звіти, що відображають проблему оцінки тромбозу подібним чином.
Висновки
Для оцінки віку тромбу при еластографічному дослідженні найважливіше оцінити червоний і синій кольори і їх взаємозв’язок. Зелений колір не є діагностичним. Присутність тільки червоного кольору або його істотне переважання над синім вказує на ранні зміни (6 днів), в той час як присутність тільки синього кольору або його істотне переважання над червоним характеризує зміни старше 7 днів. Кольорова мозаїка може бути присутньою як в ранніх, так і в пізніх тромбах, і її значення неясно.
Традиційне ультразвукове дослідження в B-режимі дозволило точно оцінити тромби в 100% випадків (31 пацієнт) на 7-му добу, еластографія – 94% (29 пацієнтів), в той час як в 6% випадків (2 пацієнта) еластографічне зображення було визнано неоднозначним.
На 14-ту добу традиційне ультразвукове дослідження в В-режимі виявило зміну структури тромбу в 32% випадків (10 пацієнтів), в той час як ніяких змін структури не зазначено у 68% (21 пацієнт). Еластографія на 14-ту добу показала зміну еластичності в 90% випадків (24 пацієнта), в той час як в 10% випадків (3 пацієнта) зображення були помічені неоднозначними.
Ці результати показують трохи меншу ефективність еластографії при оцінці раннього і дуже раннього тромбозу (до 7-го дня) в порівнянні з традиційним обстеженням. На 14-й день ми спостерігали значну перевагу еластографії в порівнянні з традиційною візуалізацією.
