Діодний лазер в гістероскопії: прорив у лікуванні внутрішньоматкових патологій

Резюме

Передумови: Гістероскопія на сьогоднішній день є золотим стандартом діагностики та лікування внутрішньоматкових патологій. Нещодавній технологічний прогрес уможливив інтеграцію діагностичного та операційного часу, що призвело до підходу “побачити і вилікувати”. Технологія діодного лазера стає однією з найбільш інноваційних та інтригуючих методик у цьому контексті.

Методи: Був проведений всебічний пошук літератури в основних базах даних. Тільки оригінальні дослідження, що повідомляють про лікування внутрішньоматкових патологій за допомогою діодного лазера, були прийнятні для включення в цей систематичний огляд (ідентифікатор PROSPERO: CRD42023485452). Результати: До якісного аналізу було включено вісім досліджень, в яких брали участь 474 пацієнтки, яким проводили лазерну гістероскопічну хірургію. Вісімдесят три пацієнтки мали аномалії жіночих статевих шляхів, 63 – підслизові лейоміоми, 327 – поліпи ендометрію, а одна пацієнтка мала рубцеву вагітність. За винятком лейоміом, методика лікування яких вже включала два хірургічних втручання на початку, лише сім пацієнток потребували другого хірургічного втручання. Сукупна частота інтраопераційних і післяопераційних ускладнень становила 2,7% і 0,6% відповідно.

Висновки: Застосування діодного лазера під час гістероскопії за принципом “побачити і вилікувати” видається безпечним та ефективним методом. Однак, для консолідації наявних в літературі доказів необхідні додаткові дослідження з більшими розмірами вибірок і вдосконаленим дизайном.

Ключові слова: діодний лазер; гістероскопія; гістероскопічна хірургія; поліпи ендометрію; фіброміома; перегородчаста матка

1. Вступ

1.1. Передумови

Лазери є альтернативним електрохірургії джерелом енергії, яке набуває все більшого інтересу в гінекологічній хірургії [1,2,3,4]. У гінекології використовують кілька типів лазерів: Nd-Yag лазер, аргоновий лазер, CO2 лазер і новітній діодний лазер [5,6]. Для того, щоб лазер був придатним для ендоскопічного використання, він повинен мати чотири характеристики: здатність до чистого різання, хороший гемостатичний ефект, поверхневе проникнення в тканини і вивільнення через оптичні волокна. Однак деякі з наявних на сьогоднішній день лазерів мають певні недоліки: CO2-лазер не може бути доставлений за допомогою волокон, а лише за допомогою шарнірних дзеркальних кронштейнів, а Nd-YAG-лазер, через свою низьку довжину хвилі, що поглинає воду, має вищий ризик глибокого проникнення в тканини, ніж інші лазери.

Діод – це електронний лазер, що складається з двох дуже тьмяних напівпровідникових матеріалів. Мікропроцесор регулює потік електричного струму через діод для генерації лазерного променя. Після генерації промінь передається через оптичну систему в оптичне волокно, яке виступає носієм світла, що переноситься до місця роботи. Довжина хвилі, що генерується, може варіюватися від 980 до 1470 нм. Завдяки цим довжинам хвиль діодний лазер досягає високого одночасного поглинання гемоглобіном і водою, забезпечуючи гемостатичні властивості і, таким чином, пропонуючи високі можливості абляції і вапоризації [7,8]. Діодний лазер забезпечує значно кращий гемостаз, ніж менш сучасний CO2-лазер, а його теплове проникнення є нижчим, ніж у Nd-YAG-лазера, що дозволяє виконувати точну і безпечну процедуру [9,10,11,12]. Його використання може бути поширене на лапароскопічну або гістероскопічну гінекологічну хірургію.

Історично гістероскопія була задумана як діагностична процедура, призначена для безпосереднього доступу в порожнину матки та візуалізації її вмісту. Через роки після її впровадження вона вважається золотим стандартом діагностики та лікування внутрішньоматкових патологій, таких як поліпи ендометрію, підслизові міоми, аномалії розвитку матки або післяопераційні наслідки, такі як внутрішньоматкові синехії або істмоцеле [13,14,15,16,17,18].

Розробка гістероскопів з функціями, які все більше пристосовані до особливостей цервікального каналу, не тільки полегшила перехід процедур з операційної в амбулаторну клініку, але й допомогла зменшити дискомфорт пацієнтки, завдяки чому ця методика все більше цінується і використовується в усьому світі [19,20]. Цей зсув також дозволив об’єднати діагностичний та операційний час, що дало початок сучасному підходу “побачити і вилікувати”, який має відчутні переваги з точки зору зменшення кількості виконуваних процедур і підвищення загальної задоволеності пацієнток [21,22,23,24].

В даний час наявність інструментів для лікування внутрішньоматкових захворювань, як в стаціонарних, так і в амбулаторних умовах, є більш ніж широкою, синтезуючи новітні електронні технології до можливості їх мініатюризації, щоб зробити їх придатними для цього типу ендоскопічної хірургії [25,26]. Лазерні технології були адаптовані та інтегровані в гістероскопію шляхом експериментів з різними типами лазерів, такими як Nd-Yag лазер [27,28,29,30], калій-титаніл-фосфатний (КТФ) лазер [31] або аргоновий лазер [32]. Останнім часом використання діодних лазерів в гістероскопії зросло в різних операційних умовах [33].

1.2. Мета

Метою цього систематичного огляду було оцінити використання діодного лазера для гістероскопії “побачити і вилікувати” в лікуванні внутрішньоматкової патології.

2. Методи

2.1. Критерії прийнятності

Тільки оригінальні дослідження (ретроспективні або проспективні), в яких повідомлялося про лікування патологій матки та ендометрію за допомогою діодного лазера, вважалися прийнятними для включення в цей систематичний огляд. Ми включили як дослідження за участю пацієнток, які бажають мати потомство, так і дослідження за участю пацієнток в менопаузі. Через брак кваліфікованих оглядів, пов’язаних з основною темою нашої роботи, звіти про випадки або серії випадків з менш ніж 10 пацієнтками також були визнані придатними для включення в якісний аналіз, щоб заповнити цю прогалину.

Були виключені дослідження, в яких описувалася лише технологія, що використовувалася, але не повідомлялося про результати за патологією, а також дослідження, в яких описувалася лише методика процедури (описувалася покрокова процедура).

Аналогічно, дослідження інших типів лазерів або неангломовні дослідження не вважалися прийнятними для включення в цей систематичний огляд.

2.2. Джерела інформації

Цей систематичний огляд (ідентифікатор PROSPERO: CRD42023485452) був проведений відповідно до настанов Переважних елементів звітності для систематичних оглядів і метааналізів (PRISMA) [34] та валідований мережею Стандартів покращення якості та прозорості досліджень з охорони здоров’я (EQUATOR) і Кокранівським посібником з систематичних оглядів [35].

Для пошуку досліджень, що описують хірургічні процедури при патологіях матки та ендометрія з використанням діодних лазерів, були використані бази даних MEDLINE, EMBASE, Global Health, Кокранівська бібліотека (Кокранівська база даних систематичних оглядів, Кокранівський центральний реєстр контрольованих досліджень, Кокранівський реєстр методологій), База даних оцінки медичних технологій, Web of Science та Науково-дослідний реєстр (ClinicalTrial.gov).

2.3. Стратегія пошуку

Для кожної бази даних були використані наступні медичні предметні рубрики (MeSH) та ключові пошукові терміни: “Гістероскопія” (унікальний ідентифікатор MeSH: D015907), “Гістероскопічна хірургія” (унікальний ідентифікатор MeSH: D015907), “Діодний лазер” та “Лейоміома” (унікальний ідентифікатор MeSH: D007889), “Аномалії розвитку матки” (унікальний ідентифікатор MeSH: C562565), “Поліпи ендометрію” (унікальний ідентифікатор MeSH: D011127), “Синехії матки” (унікальний ідентифікатор MeSH: D006175) та “Істмоцеле”. Ми відібрали статті, написані англійською мовою з моменту заснування кожної бази даних до 30 листопада 2023 року.

2.4. Вибір дослідження

Назви та/або реферати досліджень, отримані за допомогою пошукової стратегії, були перевірені незалежно двома авторами огляду (A.E. і A.S.L.) для виявлення досліджень, які відповідали критеріям включення. Повні тексти цих потенційно придатних статей були отримані і незалежно оцінені на відповідність критеріям включення двома іншими членами оглядової групи (A.D. і G.B.). Також був проведений ручний пошук посилань на включені дослідження, щоб запобігти пропуску релевантних досліджень. Будь-які розбіжності між рецензентами щодо прийнятності статей вирішувалися шляхом обговорення з третім (зовнішнім) співавтором. Всі автори схвалили остаточний відбір.

2.5. Вилучення даних

Два автори (A.E. і A.D.) незалежно вилучали дані зі статей про особливості дослідження, характеристики включених популяцій, хірургічні процедури, ускладнення і результати/вихідні дані, використовуючи попередньо пілотовану стандартну форму для забезпечення узгодженості. Один автор (A.S.L.) переглянув весь процес вилучення даних.

2.6. Оцінка ризику упередженості

Два рецензенти (A.E. та A.D.) незалежно оцінювали ризик упередженості в дослідженнях, включених до цього систематичного огляду, використовуючи модифіковану версію шкали Ньюкасла-Оттави (NOS) [36]. Якість досліджень оцінювалася в наступних п’яти різних сферах: “дизайн дослідження і репрезентативність вибірки”, “техніка відбору”, “опис гістероскопічної техніки”, “якість опису популяції” і “неповні дані про результати”. Будь-які розбіжності між рецензентами були вирішені третім рецензентом (G.B.).

2.7. Вимірювання результатів та узагальнення даних

Основною метою цього дослідження було оцінити ефективність, безпеку та доцільність застосування діодного лазера для лікування внутрішньоутробної патології, як описано нижче.

• “Ефективність”: ефективність вимірювалася за показником успішності процедур, який визначався відсутністю залишкових уражень в кінці процедури та/або під час наступного візиту.
• “Здійсненність”: здійсненність оцінювалася як кількість процедур, виконаних за один хірургічний етап, без перерв через хірургічні проблеми або скарги пацієнтів.
• “Безпека”: безпека визначалася за частотою інтраопераційних та післяопераційних ускладнень.

Кількісний аналіз не був можливим через неоднорідність даних (включаючи різні умови та хірургічні процедури). Ми надали описовий синтез результатів в окремих розділах на основі типу патології, яка була видалена або скоригована гістероскопічно: поліпи, лейоміоми, аномалії жіночих статевих шляхів та вагітність з рубцем після кесаревого розтину.

Два автори (A.E., A.S.L.) оцінили доказову базу щодо корисності діодних лазерів для кожної патології, використовуючи рівні доказовості Оксфордського центру доказової медицини 2011 року (OCEBM) [37].

3. Результати

3.1. Вибір дослідження

Процес відбору досліджень відображено на Зображенні 1. Після оцінки повних текстів, загалом вісім робіт [9,10,11,38,39,40,41,42], які відповідали вищезазначеним критеріям включення, були включені до цього систематичного огляду.

Зображення 1. Блок-схема огляду в PRISMA.

3.2. Характеристики дослідження

Основні характеристики включених досліджень наведено в Таблиці 1. Лише одне ретроспективне дослідження включало проспективне спостереження [11]. Інші сім досліджень були проспективними і включали одне рандомізоване контрольоване дослідження (РКД) [9], три пілотні дослідження [38,39,40], одне багатоцентрове проспективне когортне дослідження [10], одне проспективне когортне дослідження [42] і один звіт про випадок [41]. З них чотири дослідження були проведені в Італії [39,40,41,42], три – в Іспанії [9,10,38] і одне – в Ізраїлі [11].

Таблиця 1. Характеристика включених досліджень.

ASRM: Американське товариство репродуктивної медицини; ESHRE: Європейське товариство репродукції людини та ембріології, ESGE: Європейське товариство гінекологічної ендоскопії; FIGO: Міжнародна федерація гінекології та акушерства.

3.3. Ризик упередженості включених досліджень

Серед восьми включених досліджень сім мали низький ризик упередженості в трьох або більше сферах [9,10,11,38,39,40,42], і лише одне дослідження було оцінено як таке, що має високий ризик упередженості [41].

3.4. Узагальнення результатів

Серед включених досліджень три оцінювали використання діодного лазера для лікування аномалій жіночих статевих шляхів [10,11,39], два – для лікування лейоміоми матки [38,42], два – для лікування поліпів ендометрія [9,40] і одне – для лікування вагітності з рубцем після кесаревого розтину [41]. Як зазначалося раніше, ми обговорювали результати окремо за типом патології матки, яку лікували в різних дослідженнях, що були включені до огляду.

3.4.1. Аномалії жіночих статевих шляхів

Вроджені вади розвитку жіночих статевих шляхів відхиляються від нормальної анатомії внаслідок порушення ембріонального розвитку мюллерових проток [43]. Тип і ступінь анатомічних викривлень пов’язані з проблемами зі здоров’ям і репродуктивною функцією і можуть спричиняти повторні викидні та безпліддя [44]. З цих причин вони є поширеним показанням для проведення гістероскопії [45].

Три дослідження оцінювали корекцію аномалій жіночих статевих шляхів за допомогою діодного лазера під час гістероскопічної метропластики [10,11,39] і були включені в даний аналіз. У двох з них основною метою була оцінка ефективності та доцільності гістероскопічної метропластики діодним лазером при перегородці матки [10,39], в той час як в іншому дослідженні лазерна технологія застосовувалася для корекції дисморфічної матки [10].

У хронологічному порядку першою публікацією було пілотне дослідження Nappi та співавт. [39]. Було включено 18 пацієнток з перегородками матки V-b класу за класифікацією Американського товариства репродуктивної медицини (ASRM) [46] або з перегородками матки класу U2a за класифікацією Європейського товариства репродукції людини та ембріології (ESHRE)-Європейського товариства гінекологічної ендоскопії (ESGE) [47]. З них 11 пацієнток страждали на повторну втрату вагітності (ПВВ), а семеро – на первинне безпліддя. Всі процедури проводилися двома операторами за допомогою гістероскопа Бетоккі діаметром 5 мм з вагіноскопічним доступом в амбулаторних умовах. Через робочий канал гістероскопа діаметром 5 Fr вводили поліфібру і далі підключали до лазерного пристрою з довжиною хвилі 980 нм, налаштованого на 20 Вт потужності в безперервному режимі. Інтраопераційний біль оцінювали за допомогою візуально-аналогової шкали (ВАШ) від 0 до 10 балів. Час операції становив 13,16 ± 1,33 хв, а частота інтраопераційного болю – 3,05 ± 0,72. Всі процедури були виконані успішно, інтраопераційних та післяопераційних ускладнень не виникло. Контрольна гістероскопія була проведена всім пацієнткам через 2 місяці після гістероскопічної метропластики, і не було діагностовано внутрішньоматкових спайок або рецидиву перегородки. Всі пацієнтки проходили післяопераційне спостереження протягом 6-30 місяців, оцінювалися репродуктивні результати.  Частота клінічних вагітностей становила 63,6% (7/11) у групі ПВВ і 71,4% (5/7) у групі безпліддя. У однієї пацієнтки з групи безпліддя стався мимовільний аборт (14,3%), і в підсумку відбулося шість живонароджених дітей.

Схожі результати, хоча і з більшою потребою в повторній операції (n = 0 проти n = 7), отримали Esteban Manchado та співавт. [10].

Нарешті, ретроспективне когортне дослідження з проспективним спостереженням [11] було включено до цього систематичного огляду. Двадцять п’ять пацієнток з дисморфічними матками перенесли гістероскопічну метропластику вагіноскопічним доступом під загальною анестезією. Середній вік становив 35,4 ± 5,4 року. Усі пацієнтки мали діагноз безпліддя, ПВВ або повторну невдачу імплантації (ПНІ). Після тривимірного (3D) ультразвукового дослідження (УЗД) у 15 пацієнток було діагностовано Т-подібну матку (клас U1a за класифікацією ESHRE-ESGE) [47], а у 10 пацієнток – Y-подібну матку, яка є підтипом Т-подібної матки за даними кількох авторів [48]. Всі процедури виконував один і той самий хірург за допомогою гістероскопа Бетоккі діаметром 5 мм. Конічний 1000-мікронний зонд вводився в операційний канал 5 Fr і підключався до діодного лазерного пристрою з довжиною хвилі 1470 нм, встановленого на 15 Вт для проведення процедур. Середня тривалість процедури становила 25 ± 7 хв. Жодних інтраопераційних або післяопераційних ускладнень не виникло. Серед 25 пролікованих пацієнток 15 згодом пройшли процедуру екстракорпорального запліднення (ЕКЗ). Відбулося дев’ять клінічних вагітностей (60%) і два викидні (13,3%); серед дев’яти клінічних вагітностей автори повідомляють про сім з них з народженням живих дітей або триваючою вагітністю. Додаткові дані щодо характеристик включених досліджень наведені в Таблиці 2.

Таблиця 2. Огляд досліджень, що оцінюють використання діодного лазера в гістероскопічній метропластиці для корекції аномалій жіночих статевих шляхів.

ІМТ: індекс маси тіла; ПВВ: повторна втрата вагітності; ПНІ: повторна невдача імплантації; ASRM: Американське товариство репродуктивної медицини; ESHRE: Європейське товариство репродукції людини та ембріології; 3D-УЗД: тривимірне УЗД; ВАШ: візуально-аналогова шкала; н. в.: не вказано.

Якість доказів: Докази щодо безпеки, ефективності та надійності діодного лазера для корекції аномалій жіночих статевих шляхів були класифіковані як рівень 3.

3.4.2. Лейоміоми матки

Лейоміоми матки – це доброякісні моноклональні гладком’язові клітинні пухлини міометрія [49], які є найпоширенішою патологією жіночих статевих шляхів [50]. Хоча більшість міом протікають безсимптомно, деякі з них, залежно від локалізації, розміру та кількості, можуть бути причиною тазового болю, аномальних маткових кровотеч, а також станів субфертильності та безпліддя [51,52]. Два дослідження вивчали застосування діодного лазера для лікування лейоміоми матки [38,42].

Першим, у хронологічному порядку, було пілотне дослідження Haimovic та співавт. [38], яке мало на меті оцінити життєздатність нового двоетапного підходу до офісної гістероскопічної резекції субмукозних міом. У дослідження було послідовно включено 43 жінки з діагнозом одиночної, симптоматичної міоми G1 або G2 за класифікацією ESGE 2005 року [53] і розміром менше 4 см. Всі пацієнтки були репродуктивного віку. Перед операцією всім пацієнткам було проведено трансвагінальне ультразвукове дослідження для оцінки локалізації, розміру та типу субмукозної міоми. Всі процедури виконував один і той самий оператор за допомогою гістероскопа Бетоккі діаметром 4 мм. Загалом, методика включала модифікований варіант підходу OPPIuM, описаний групою Бетоккі [54], з істотними модифікаціями, такими як використання діодного лазера замість традиційного біполярного, а також виконання обох хірургічних етапів в амбулаторних умовах, коли пацієнтка не спить, і без використання анестезії. Повна енуклеація була успішно виконана у 80,9% (17/21) пацієнтів з міомами G1 і 77,3% (17/22) пацієнтів з міомами G2 (p = 1.000). Загалом двоетапну міомектомію успішно виконали 34 пацієнткам, що становить 79,1% від загальної когорти. Медіана (інтерквартильний розмах, ІКР) тривалості першого етапу становила 16 хв, тоді як другий етап потребував медіани часу 24 хв.  Середні бали за ВАШ для першого та другого офісних гістероскопічних етапів становили 2,49 ± 0,83 та 3,07 ± 1,01 відповідно. Пацієнтки в середньому оцінили задоволеність на 3,51 ± 1,06 бала, причому 75% повідомили, що рівень задоволеності дорівнює або перевищує 3 бали. Пацієнтки не спостерігалися для оцінки репродуктивних результатів.

Друге дослідження було проспективним когортним [42] за участю 20 пацієнток з діагнозом одиночної симптоматичної міоми розміром менше 7 см відповідно до 0-2 ступеня за класифікацією FIGO PALM-COEIN [55], яким виконували гістероскопічну лазерну абляцію (ГЛА) пухлини. Всі пацієнтки були фертильними, мали бажання мати потомство і страждали від сильних менструальних кровотеч. У сімдесяти відсотків пацієнток була діагностована міома G1 за класифікацією FIGO, тоді як у решти 30% була діагностована міома G2. ГЛА проводили за допомогою гістероскопа Бетоккі діаметром 3,8 мм шляхом вагіноскопії в амбулаторних умовах без застосування анестезії. Діодний лазерний пристрій з довжиною хвилі 1470 нм, налаштований на енергію 15 Вт, був підключений до зонда, який вводився в робочий канал гістероскопа. Після підтвердження правильного положення кінчика зонда в центрі фіброміоми, було застосовано безперервне циркулярне випромінювання, а краї фіброміоми коагульовані. Процедуру завершували, коли хірург спостерігав достатню коагуляцію фіброміоми. Середня тривалість операції становила 7,0 ± 2,1 хв. Середня тривалість інтраопераційного болю за ВАШ у всіх пацієнток становила 2,9 ± 2,0. Вісімдесят вісім відсотків пацієнток (18/20) показали помітне поліпшення менструальної кровотечі через 2 місяці після операції (p = 0,001). Всім пацієнткам проводилося спостереження за допомогою 3D-УЗД через 2 місяці після процедури, і середнє зменшення об’єму фіброміоми через 2 місяці після процедури склало 36%.  Репродуктивні результати після операції в подальшому не оцінювалися. У Таблиці 3 наведено додаткову інформацію про включені дослідження.

Таблиця 3. Огляд досліджень, що оцінюють використання діодного лазера для лікування лейоміоми матки.

ІМТ: індекс маси тіла; 3D-УЗД: тривимірне УЗД; ESGE: Європейське товариство гінекологічної ендоскопії; FIGO: Міжнародна федерація гінекології та акушерства; ВАШ: візуальна аналогова шкала; н.в.: не вказано.

Якість доказів: Докази щодо безпеки, ефективності та надійності діодного лазера для лікування лейоміом були класифіковані як рівень 3.

3.4.3. Поліпи ендометрію

Поліпи ендометрія – це локалізовані пухлини слизової оболонки ендометрія [56]. Будучи частою причиною аномальних маткових кровотеч [55] і навіть безпліддя [57,58], вони є поширеним показанням для гістероскопії [1]. Два дослідження оцінювали можливість використання енергії діодного лазера для гістероскопічного видалення поліпів ендометрія [9,40].

Серед них першим було РКД Lara-Domínguez [9], в якому 102 пацієнтки з підозрою на УЗД на поліпи ендометрія матки були рандомізовані для проведення поліпектомії біполярним електродом (Versapoint) або діодним лазером. У групі Versapoint гістероскопічна поліпектомія проводилася за допомогою гістероскопа Бетоккі діаметром 5 мм вагіноскопічним доступом без анестезії. Біполярний електрод вводився через операційний канал інструменту 5 Fr. З іншого боку, в групі діодного лазера процедуру виконували через 6 мм гістероскоп з операційним каналом 7 Fr, через який вводили полімерне волокно, підключене до лазерного пристрою з довжиною хвилі 980 нм. Інтраопераційні показники ВАШ оцінювали у всіх пацієнток в обох групах. Повна успішна трансекція поліпа була досягнута в 96,1% в групі Versapoint і в 92,0% в групі поліпектомії діодним лазером. Середній час, необхідний для резекції поліпа з використанням діодного лазера, був значно коротшим, ніж для резекції поліпа з використанням методики Versapoint (245,96 ± 181,9 с проти 329,56 ± 245,0 с відповідно; р = 0,01). Крім того, не було виявлено відмінностей у рівні інтраопераційного болю (оцінка за ВАШ 4,4 ± 2,9 проти 4,4 ± 2,9, р = 0,91), оціненого за шкалою ВАШ або звичайною шкалою болю від 0 до 10 балів. Усім пацієнткам було призначено повторну гістероскопію через 3 місяці після першої гістероскопії. Одинадцять пацієнток були втрачені для спостереження з різних причин.  Під час другого гістероскопічного дослідження рецидив поліпа в тому ж місці стався у 15 пацієнток (32,6%) у групі Versapoint. На противагу цьому, в групі діодного лазера рецидив поліпа був відмічений лише в однієї пацієнтки (2,2%) (р = 0,001). Перед другою гістероскопією пацієнткам було запропоновано заповнити анкети щодо ступеня задоволення процедурою, впливу процедури на якість їхнього життя, а також щодо того, чи рекомендували б вони цю процедуру іншим пацієнткам. Відсоток “дуже задоволених” і “дуже рекомендують” пацієнтів був значно вищим у групі діодного лазера, ніж у групі Versapoint.

Друге дослідження було пілотним [40] і включало 300 жінок з підозрою на поліпи ендометрія за даними УЗД. Загалом 225 пацієнткам, які відповідали критеріям включення, була проведена гістероскопічна поліпектомія за допомогою гістероскопа Бетоккі діаметром 4 мм. Використовувалися два різних типи волокон: “голе” волокно з кулястим наконечником 1000 мкм і “голе” волокно з конічним наконечником 715 мкм, з’єднані з двохвильовою лазерною системою для генерації лазера 980 + 1470 нм через діодний напівпровідниковий канал. Дотримуючись підходу “побачити і вилікувати”, 97,3% пацієнтів перенесли успішну лазерну поліпектомію. Оцінка за ВАШ і тривалість процедури позитивно корелювали з розміром поліпа, причому вищі оцінки за ВАШ і довший час процедури асоціювалися з більшими поліпами. Додаткова інформація про включені дослідження представлена в Таблиці 4.

Таблиця 4. Огляд досліджень, що оцінюють використання діодного лазера для лікування поліпів ендометрія.

ІМТ: індекс маси тіла; ВАШ: візуальна аналогова шкала; н.в.: не вказано.

Якість доказів: Ми знайшли докази належної якості (рівень 2), що підтверджують ефективність, доцільність і безпеку використання діодних лазерів для амбулаторної поліпектомії ендометрія.

3.4.4. Вагітність з рубцем від кесаревого розтину

Вагітність в рубці після кесаревого розтину (ВКР) є однією з найрідкісніших форм внутрішньоутробної вагітності [59,60] і виникає, коли імплантат розташовується в рубці після попереднього кесаревого розтину. Лише в одній статті описано використання діодного лазера для лікування ВКР.

Sorrentino та співавт. [41] описали лікування ВКР за допомогою комбінованого двоетапного радіологічного та ендоскопічного гінекологічного підходу. 40-річна жінка з одними попередніми вагінальними пологами і двома попередніми кесаревими розтинами з 5,5-тижневою аменореєю поступила у відділення акушерства і гінекології з раптовим початком незначної вагінальної кровотечі, що супроводжувалася легкими спазмами внизу живота. Трансвагінальне УЗД виявило ВКР. Першим етапом лікування була емболізація маткових артерій шляхом канюляції правої стегнової артерії та подальшого введення желатинової гемостатичної губки в обидві маткові артерії. На наступний день після радіологічної процедури пацієнтці провели оперативну гістероскопію за допомогою гістероскопа Бетоккі діаметром 3,8 мм через вагіноскопію без анестезії. Двохвильовий лазерний пристрій з довжиною хвилі 980 нм і 1470 нм був підключений до конічного світловоду, за допомогою якого було виконано лазерне видалення позаматкової вагітності. Пацієнтка мала звичайне післяопераційне відновлення і була виписана через 3 дні. Через 4 тижні спостереження пацієнтка перебувала в доброму стані та була безсимптомною.

Якість доказів: Докази щодо безпеки, ефективності та надійності діодних лазерів для лікування ВКР були класифіковані як рівень 5.

4. Обговорення

У 1981 році Мілтон Голдрат представив те, що можна вважати першою гістероскопічною абляцією ендометрія з використанням Nd:YAG лазера [61]. Після цієї новаторської процедури лазерна вапоризація отримала глобальне визнання. На жаль, її інтеграції в гінекологічну хірургію перешкоджає висока вартість, обмежена доступність і складний процес навчання [5]. Незважаючи на ці обмеження, лазерна технологія розвивалася з помітними перевагами [1,2,3,4].

Лазерна технологія, де LASER означає “Посилення світла шляхом стимульованого випромінювання”, працює шляхом посилення певної довжини хвилі світла, генеруючи пучок фотонів. Коли лазерний промінь контактує з органічною тканиною, він викликає молекулярні коливання, що призводить до розриву хімічних зв’язків і виділення тепла [5,8]. Це забезпечує точне різання, контрольоване випаровування тканин, регульовану потужність проникнення, високу кровоспинну здатність і безпеку, і все це досягається без необхідності анестезії.

Важливою перевагою цієї технології є відсутність електричних перешкод. Хірурги надають перевагу лазерним технологіям перед біполярною енергією через те, що остання асоціюється з термічним пошкодженням, впливаючи як на зразок для гістопатологічного дослідження, так і на прилеглі здорові тканини [62,63]. В останні роки успішно застосовуються різні лазери, включаючи аргоновий, криптоновий, Nd:YAG і діодні лазери. Однак Nd:YAG лазер виділяється як найбільш широко застосовуваний в гістероскопічних процедурах [64].

Еволюція гістероскопії від її зародження як інструменту первинної діагностики до статусу золотого стандарту діагностики та лікування внутрішньоматкових патологій являє собою захоплюючу подорож в гінекологічній практиці [65]. Інтеграція гістероскопів, адаптованих до форми і конфігурації цервікального каналу, не тільки сприяла переходу від операційних до амбулаторних клінік, але й значно підвищила комфорт пацієнток [66,67,68]. Ця еволюція призвела до появи сучасного підходу “побачити і вилікувати”, при якому діагностичні та оперативні процедури ефективно поєднуються, що призводить до зменшення кількості втручань і підвищення загального рівня задоволеності пацієнток [69]. Підхід “побачити і вилікувати” не можна відокремити від адекватного навчання діагностичній гістероскопії; діагностична гістероскопія повинна бути критично важливою для майбутніх ендоскопістів, щоб вони розуміли, чи можна усунути патологію, з якою вони зіткнулися, в амбулаторних умовах, чи слід відкласти лікування, щоб вирішити її в оперативних умовах [70,71,72,73]. У цьому контексті діодні лазерні технології є потужним інструментом в руках експерта-ендоскопіста для лікування широкого спектру ендопорожнинних захворювань, як було показано в попередніх дослідженнях.

Цей новий тип лазера, потужністю 15 Вт і довжиною хвилі 1470 нм, працює тільки в контакті з дисперсійним теплом 0,5-1 мм, з мінімальним пошкодженням навколишніх тканин [10,11] і, як показав даний якісний аналіз, він вже безпечно і успішно застосовується в лікуванні внутрішньоутробних патологій.

Завдяки застосуванню в гістероскопічній метропластиці лазерна технологія продемонструвала хорошу безпеку і надійність, а також багатообіцяючі результати з точки зору репродуктивних наслідків [10,11,39]. Майбутні дослідження з контрольною групою, бажано із застосуванням рандомізованого хірургічного підходу між двома групами, необхідні для оцінки фактичного впливу діодних лазерів на безпліддя і репродуктивні результати у постраждалих пацієнток порівняно з традиційними хірургічними методами. Haimovic та співавт. [38] продемонстрували доцільність використання лазерної енергії в поєднанні з двоетапним підходом, який був вперше застосований групою Бетоккі [54] для лікування міом FIGO G1-2. Це підкреслює нові можливості для його перспективного застосування в лікуванні міоми матки. Майбутні дослідження повинні оцінити, чи можна поширити застосування діодних лазерів на міоми FIGO G3, оскільки їх рекласифікація в підслизові міоми матки [74] також повинна зробити гістероскопічне лікування золотим стандартом лікування [75,76,77,78]. Більше того, Vitale та співавт. [42] описали зовсім інший підхід, в якому діодний лазер використовувався для коагуляції і термоабляції ядра фіброміоми, що дало сприятливі результати. Впровадження та поширення лазерних технологій серед хірургів може сприяти збільшенню відсотка пацієнток, які отримують лікування фіброміоми за принципом “побачити і вилікувати” в амбулаторних умовах. Цей підхід має потенціал зменшити черги та витрати лікарень, одночасно зменшуючи дискомфорт пацієнток і потребу в анестезуючих препаратах. З цієї точки зору, використання діодного лазера в гістероскопії є одним з найбільш інноваційних малоінвазивних методів лікування міоми матки, який можна порівняти з іншими методами, такими як високоінтенсивний сфокусований ультразвук, мікрохвилі та радіочастотна абляція [79,80,81,82]. Тим не менш, цей підхід знаходить плідний ґрунт, як жоден інший підхід в лікуванні поліпів ендометрію. Lara-Domínguez та співавт. провели РКД [9] із суворою методологією та гістероскопічним спостереженням після лікування. Результати дослідження свідчать, що, незважаючи на однаковий рівень інтраопераційного болю, діодні лазери при гістероскопічній поліпектомії ендометрія можуть навіть перевершувати традиційну біполярну енергію за тривалістю процедури, частотою рецидивів і задоволеністю пацієнток. Крім того, ця методика знаходить широке застосування в контексті “побачити і вилікувати”, як показано в серії досліджень Nappi та співавт. [40], де понад 200 пацієнток були проліковані з використанням такого ж підходу, з відмінними результатами хірургічного втручання і низькими показниками за ВАШ. Нарешті, хоча це і не підтверджено солідною літературою, ще одним малоінвазивним методом, який все частіше переміщує гістероскопічну хірургію з операційної в амбулаторні умови, є міні-резектоскоп. Міні-резектоскоп є широко використовуваним інструментом в гістероскопічному лікуванні внутрішньоматкової патології, а його мініатюризація, здавалося б, приносить з собою всі переваги звичайного резектоскопа, разом з процедурою, яка є швидшою і добре переноситься пацієнткою і, таким чином, проводиться без допомоги анестезії в більшості випадків [83,84,85,86,87,88,89]. З огляду на все більш широке використання лазерної та міні-резектоскопічної технології в гістероскопії “побачити і вилікувати”, майбутні дослідження повинні бути проведені з метою перевірки переваги однієї технології над іншою з точки зору ефективності та безпечності.

Наскільки нам відомо, це перший систематичний огляд, який досліджує ефективність, безпеку та доцільність лікування внутрішньоматкової патології за допомогою діодного лазера.

Незважаючи на використання діодного лазера досвідченими гінекологічними ендоскопістами в усьому світі, зібрана доказова база обмежена: на сьогоднішній день опубліковано лише вісім досліджень. Хоча вдалося відзначити низький рівень інтра- і післяопераційних ускладнень (2,7% і 0,6%), а також низьку потребу в повторному втручанні (1,7%, за винятком пацієнток з міомою, яким з самого початку планували два хірургічних етапи), не вдалося отримати достатньої інформації для оцінки репродуктивних результатів для пацієнток, які бажають мати потомство.

Крім того, в літературі також відсутні повідомлення про “покрокові описи процедур” відповідно до патології, що лікується. Хоча вони не сприяють накопиченню доказової бази, вони можуть бути дуже корисними для читача як з наукової, так і з клінічної точки зору.

Нарешті, важливо визнати, що рівень доказовості значно варіювався залежно від патології, яку лікували, від 2 до 5.

5. Висновки

Діодні лазерні технології можна вважати безпечним та ефективним методом гістероскопічного лікування внутрішньоматкової патології за принципом “побачити і вилікувати” в амбулаторних умовах, що зменшує час очікування та витрати, підвищує комфорт пацієнтки та мінімізує потребу в анестезії. У сфері малоінвазивних методів лікування захворювань матки діодні лазери в гістероскопії стоять в одному ряду з іншими інноваційними технологіями і створюють передумови для можливого широкого застосування в майбутньому. Майбутні дослідження повинні проводитися з більшими розмірами вибірок і вдосконаленим дизайном, щоб консолідувати докази, наявні в даний час в літературі.

Посилання на джерела

1. Raz, N.; Feinmesser, L.; Moore, O.; Haimovich, S. Endometrial Polyps: Diagnosis and Treatment Options–a Review of Literature. Minim. Invasive Ther. Allied Technol. 2021, 30, 278–287. [CrossRef] 
2. Krispin, E.; Nassr, A.A.; Espinoza, J.; Donepudi, R.; Sun, R.C.; Sanz-Cortes, M.; Mostafaei, S.; Belfort, M.A.; Shamshirsaz, A.A. Outcomes of Laparoscopy-Assisted Fetoscopic Laser Photocoagulation for Twin-Twin Transfusion Syndrome: An Established Alternative for Inaccessible Anterior Placenta. Prenat. Diagn. 2021, 41, 1582–1588. [CrossRef] 
3. Adamyan, L.; Kasyan, V.; Pivazyan, L.; Isaeva, S.; Avetisyan, J. Laser Vaporization Compared with Other Surgical Techniques in Women with Ovarian Endometrioma: A Systematic Review and Meta-Analysis. Arch. Gynecol. Obstet. 2023, 308, 413–425. [CrossRef] [PubMed] 
4. Mosseri, J.; Hocquemiller, R.; Mergui, J.-L.; Uzan, C.; Canlorbe, G. Laser Conization for Cervical Intraepithelial Neoplasia: Effectiveness and Obstetric Outcomes. J. Gynecol. Obstet. Hum. Reprod. 2022, 51, 102341. [CrossRef] [PubMed] 
5. ESGE Special Interest Group ‘Innovations’ Working Group. Lasers in Gynaecology–Are They Still Obsolete? Review of Past, Present and Future Applications. Facts Views Vis. Obgyn 2020, 12, 63–66. 
6. Law, K.S.K.; Abbott, J.A.; Lyons, S.D. Energy Sources for Gynecologic Laparoscopic Surgery: A Review of the Literature. Obstet. Gynecol. Surv. 2014, 69, 763–776. [CrossRef] [PubMed] 
7. Jung, Y.; Baik, G.H.; Ko, W.J.; Ko, B.M.; Kim, S.H.; Jang, J.S.; Jang, J.-Y.; Lee, W.-S.; Cho, Y.K.; Lim, S.G.; et al. Diode Laser-Can It Replace the Electrical Current Used in Endoscopic Submucosal Dissection? Clin. Endosc. 2021, 54, 555–562. [CrossRef] 
8. Nappi, L.; Sorrentino, F.; Angioni, S.; Pontis, A.; Greco, P. The Use of Laser in Hysteroscopic Surgery. Minerva Ginecol. 2016, 68, 722–726. 
9. Lara-Domínguez, M.D.; Arjona-Berral, J.E.; Dios-Palomares, R.; Castelo-Branco, C. Outpatient Hysteroscopic Polypectomy: Bipolar Energy System (Versapoint®) versus Diode Laser–Randomized Clinical Trial. Gynecol. Endocrinol. 2016, 32, 196–200. [CrossRef] 
10. Esteban Manchado, B.; Lopez-Yarto, M.; Fernandez-Parra, J.; Rodriguez-Oliver, A.; Gonzalez-Paredes, A.; Laganà, A.S.; Garzon, S.; Haimovich, S. Office Hysteroscopic Metroplasty with Diode Laser for Septate Uterus: A Multicenter Cohort Study. Minim. Invasive Ther. Allied Technol. 2022, 31, 441–447. [CrossRef] 
11. Bilgory, A.; Shalom-Paz, E.; Atzmon, Y.; Aslih, N.; Shibli, Y.; Estrada, D.; Haimovich, S. Diode Laser Hysteroscopic Metroplasty for Dysmorphic Uterus: A Pilot Study. Reprod. Sci. 2022, 29, 506–512. [CrossRef] 
12. Zywicka, B.; Rybak, Z.; Janeczek, M.; Czerski, A.; Bujok, J.; Szymonowicz, M.; Dobrzy´nski, M.; Korczy´nski, M.; ˙ Swiderski, J. ´ Comparison of A 1940 Nm Thulium-Doped Fiber Laser and A 1470 Nm Diode Laser for Cutting Efficacy and Hemostasis in A Pig Model of Spleen Surgery. Materials 2020, 13, 1167. [CrossRef] 
13. Bakour, S.H.; Jones, S.E.; O’Donovan, P. Ambulatory Hysteroscopy: Evidence-Based Guide to Diagnosis and Therapy. Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 2006, 20, 953–975. [CrossRef] 
14. Revel, A.; Shushan, A. Investigation of the Infertile Couple: Hysteroscopy with Endometrial Biopsy Is the Gold Standard Investigation for Abnormal Uterine Bleeding. Hum. Reprod. 2002, 17, 1947–1949. [CrossRef] [PubMed] 
15. Tanos, V.; Berry, K.E.; Seikkula, J.; Abi Raad, E.; Stavroulis, A.; Sleiman, Z.; Campo, R.; Gordts, S. The Management of Polyps in Female Reproductive Organs. Int. J. Surg. 2017, 43, 7–16. [CrossRef] [PubMed] Diagnostics 2024, 14, 327 16 of 18 
16. Loddo, A.; Djokovic, D.; Drizi, A.; De Vree, B.P.; Sedrati, A.; van Herendael, B.J. Hysteroscopic Myomectomy: The Guidelines of the International Society for Gynecologic Endoscopy (ISGE). Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2022, 268, 121–128. [CrossRef] [PubMed] 
17. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine Uterine Septum: A Guideline. Fertil. Steril. 2016, 106, 530–540. [CrossRef] 
18. Capmas, P.; Pourcelot, A.-G.; Giral, E.; Fedida, D.; Fernandez, H. Office Hysteroscopy: A Report of 2402 Cases. J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. 2016, 45, 445–450. [CrossRef] 
19. Salazar, C.A.; Isaacson, K.B. Office Operative Hysteroscopy: An Update. J. Minim. Invasive Gynecol. 2018, 25, 199–208. [CrossRef] [PubMed] 
20. Di Spiezio Sardo, A.; Giampaolino, P.; Manzi, A.; De Angelis, M.C.; Zizolfi, B.; Alonso, L.; Carugno, J. The Invisible External Cervical Os. Tips and Tricks to Overcome This Challenge during In-Office Hysteroscopy. J. Minim. Invasive Gynecol. 2021, 28, 172–173. [CrossRef] 
21. Wortman, M. “See-and-Treat” Hysteroscopy in the Management of Endometrial Polyps. Surg. Technol. Int. 2016, 28, 177–184. [PubMed] 
22. Gulumser, C.; Narvekar, N.; Pathak, M.; Palmer, E.; Parker, S.; Saridogan, E. See-and-Treat Outpatient Hysteroscopy: An Analysis of 1109 Examinations. Reprod. Biomed. Online 2010, 20, 423–429. [CrossRef] [PubMed] 
23. Gambadauro, P.; Martínez-Maestre, M.A.; Torrejón, R. When Is See-and-Treat Hysteroscopic Polypectomy Successful? Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2014, 178, 70–73. [CrossRef] [PubMed] 
24. Saridogan, E.; Tilden, D.; Sykes, D.; Davis, N.; Subramanian, D. Cost-Analysis Comparison of Outpatient See-and-Treat Hysteroscopy Service with Other Hysteroscopy Service Models. J. Minim. Invasive Gynecol. 2010, 17, 518–525. [CrossRef] [PubMed] 
25. Neveu, M.-E.; Debras, E.; Niro, J.; Fernandez, H.; Panel, P. Standardizing Hysteroscopy Teaching: Development of a Curriculum Using the Delphi Method. Surg. Endosc. 2017, 31, 5389–5398. [CrossRef] 
26. Vilà Famada, A.; Cos Plans, R.; Costa Canals, L.; Rojas Torrijos, M.; Rodríguez Vicente, A.; Bainac Albadalejo, A. Outcomes of Surgical Hysteroscopy: 25 Years of Observational Study. J. Obstet. Gynaecol. 2022, 42, 1365–1369. [CrossRef] 
27. Donnez, J.; Gillerot, S.; Bourgonjon, D.; Clerckx, F.; Nisolle, M. Neodymium: YAG Laser Hysteroscopy in Large Submucous Fibroids. Fertil. Steril. 1990, 54, 999–1003. [CrossRef] 
28. Choe, J.K.; Baggish, M.S. Hysteroscopic Treatment of Septate Uterus with Neodymium-YAG Laser. Fertil. Steril. 1992, 57, 81–84. [CrossRef] 
29. Jourdain, O.; Dabysing, F.; Harle, T.; Lajus, C.; Roux, D.; Dallay, D. Management of Septate Uterus by Flexible Hysteroscopy and Nd:YAG Laser. Int. J. Gynaecol. Obstet. 1998, 63, 159–162. [CrossRef] 
30. Köchli, O.R. Endometrial Ablation in the Year 2000–Do We Have More Methods than Indications? Contrib. Gynecol. Obstet. 2000, 20, 91–120. [CrossRef] [PubMed] 
31. Chapman, R. New Therapeutic Technique for Treatment of Uterine Leiomyomas Using Laser-Induced Interstitial Thermotherapy (LITT) by a Minimally Invasive Method. Lasers Surg. Med. 1998, 22, 171–178. [CrossRef] 
32. Fedele, L.; Arcaini, L.; Parazzini, F.; Vercellini, P.; Di Nola, G. Reproductive Prognosis after Hysteroscopic Metroplasty in 102 Women: Life-Table Analysis. Fertil. Steril. 1993, 59, 768–772. [CrossRef] [PubMed] 
33. Vitale, S.G.; Mikuš, M.; De Angelis, M.C.; Carugno, J.; Riemma, G.; Franuši´c, L.; Cerovac, A.; D’alterio, M.N.; Nappi, L.; Angioni, S. Diode Laser Use in Hysteroscopic Surgery: Current Status and Future Perspectives. Minim. Invasive Ther. Allied Technol. 2023, 32, 275–284. [CrossRef] 
34. Moher, D.; Liberati, A.; Tetzlaff, J.; Altman, D.G.; PRISMA Group. Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses: The PRISMA Statement. PLoS Med. 2009, 6, e1000097. [CrossRef] [PubMed] 
35. Cumpston, M.; Li, T.; Page, M.J.; Chandler, J.; Welch, V.A.; Higgins, J.P.; Thomas, J. Updated Guidance for Trusted Systematic Reviews: A New Edition of the Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions. Cochrane Database Syst. Rev. 2019, 10, ED000142. [CrossRef] [PubMed] 
36. Stang, A. Critical Evaluation of the Newcastle-Ottawa Scale for the Assessment of the Quality of Nonrandomized Studies in Meta-Analyses. Eur. J. Epidemiol. 2010, 25, 603–605. [CrossRef] 
37. Home–2020. Available online: https://www.cebm.net/ (accessed on 5 October 2023). 
38. Haimovich, S.; Mancebo, G.; Alameda, F.; Agramunt, S.; Solé-Sedeno, J.M.; Hernández, J.L.; Carreras, R. Feasibility of a New Two-Step Procedure for Office Hysteroscopic Resection of Submucous Myomas: Results of a Pilot Study. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2013, 168, 191–194. [CrossRef] 
39. Nappi, L.; Pontis, A.; Sorrentino, F.; Greco, P.; Angioni, S. Hysteroscopic Metroplasty for the Septate Uterus with Diode Laser: A Pilot Study. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2016, 206, 32–35. [CrossRef] 
40. Nappi, L.; Sorrentino, F.; Angioni, S.; Pontis, A.; Litta, P.; Greco, P. Feasibility of Hysteroscopic Endometrial Polypectomy Using a New Dual Wavelengths Laser System (DWLS): Preliminary Results of a Pilot Study. Arch. Gynecol. Obstet. 2017, 295, 3–7. [CrossRef] 
41. Sorrentino, F.; De Feo, V.; Stabile, G.; Tinelli, R.; D’Alterio, M.N.; Ricci, G.; Angioni, S.; Nappi, L. Cesarean Scar Pregnancy Treated by Artery Embolization Combined with Diode Laser: A Novel Approach for a Rare Disease. Medicina 2021, 57, 411. [CrossRef] Diagnostics 2024, 14, 327 17 of 18 
42. Vitale, S.G.; Moore, O.; Riemma, G.; Carugno, J.; Yarto, M.L.; Haimovich, S. Hysteroscopic Laser Ablation of Symptomatic Uterine Fibroids: Insights from a Prospective Study. Climacteric 2023, 26, 497–502. [CrossRef] [PubMed] 
43. Chan, Y.Y.; Jayaprakasan, K.; Zamora, J.; Thornton, J.G.; Raine-Fenning, N.; Coomarasamy, A. The Prevalence of Congenital Uterine Anomalies in Unselected and High-Risk Populations: A Systematic Review. Hum. Reprod. Update 2011, 17, 761–771. [CrossRef] [PubMed] 
44. Abrao, M.S.; Muzii, L.; Marana, R. Anatomical Causes of Female Infertility and Their Management. Int. J. Gynaecol. Obstet. 2013, 123 (Suppl. S2), S18–S24. [CrossRef] 
45. Brucker, S.Y.; Rall, K.; Campo, R.; Oppelt, P.; Isaacson, K. Treatment of Congenital Malformations. Semin. Reprod. Med. 2011, 29, 101–112. [CrossRef] [PubMed] 
46. Adhesions, A.D. The American Fertility Society Classifications of Adnexal Adhesions, Distal Tubal Occlusion, Tubal Occlusion Secondary to Tubal Ligation, Tubal Pregnancies, Müllerian Anomalies and Intrauterine Adhesions. Fertil. Steril. 1988, 49, 944–955. [CrossRef] 
47. Grimbizis, G.F.; Gordts, S.; Di Spiezio Sardo, A.; Brucker, S.; De Angelis, C.; Gergolet, M.; Li, T.-C.; Tanos, V.; Brölmann, H.; Gianaroli, L.; et al. The ESHRE/ESGE Consensus on the Classification of Female Genital Tract Congenital Anomalies. Hum. Reprod. 2013, 28, 2032–2044. [CrossRef] [PubMed] 
48. Alonso Pacheco, L.; Laganà, A.S.; Ghezzi, F.; Haimovich, S.; Azumendi Gómez, P.; Carugno, J. Subtypes of T-Shaped Uterus. Fertil. Steril. 2019, 112, 399–400. [CrossRef] 
49. Stewart, E.A. Uterine Fibroids. Lancet 2001, 357, 293–298. [CrossRef] 
50. Parker, W.H. Etiology, Symptomatology, and Diagnosis of Uterine Myomas. Fertil. Steril. 2007, 87, 725–736. [CrossRef] 
51. Lethaby, A.; Vollenhoven, B. Fibroids (Uterine Myomatosis, Leiomyomas). BMJ Clin. Evid. 2015, 2015, 0814. 
52. Bachmann, G.A.; Bahouth, L.A.; Amalraj, P.; Mhamunkar, V.; Hoes, K.; Ananth, C.V. Uterine Fibroids: Correlations of Anemia and Pain to Fibroid Location and Uterine Weight. J. Reprod. Med. 2011, 56, 463–466. 
53. Lasmar, R.B.; Barrozo, P.R.M.; Dias, R.; Oliveira, M.A.P. de Submucous Myomas: A New Presurgical Classification to Evaluate the Viability of Hysteroscopic Surgical Treatment–Preliminary Report. J. Minim. Invasive Gynecol. 2005, 12, 308–311. [CrossRef] 
54. Cicinelli, E.; Mitsopoulos, V.; Fascilla, F.D.; Sioutis, D.; Bettocchi, S. The OPPIuM Technique: Office Hysteroscopic Technique for the Preparation of Partially Intramural Leiomyomas. Minerva Ginecol. 2016, 68, 328–333. [PubMed] 
55. Munro, M.G.; Critchley, H.O.D.; Broder, M.S.; Fraser, I.S. FIGO Working Group on Menstrual Disorders FIGO Classification System (PALM-COEIN) for Causes of Abnormal Uterine Bleeding in Nongravid Women of Reproductive Age. Int. J. Gynaecol. Obstet. 2011, 113, 3–13. [CrossRef] [PubMed] 
56. Jiang, J. Endometrial Polyps. Am. J. Obstet. Gynecol. 2022, 226, 734–735. [CrossRef] [PubMed] 
57. Munro, M.G. Uterine Polyps, Adenomyosis, Leiomyomas, and Endometrial Receptivity. Fertil. Steril. 2019, 111, 629–640. [CrossRef] 
58. Rackow, B.W.; Jorgensen, E.; Taylor, H.S. Endometrial Polyps Affect Uterine Receptivity. Fertil. Steril. 2011, 95, 2690–2692. [CrossRef] [PubMed] 
59. Bowman, Z.S.; Smith, K.R.; Silver, R.M. Cesarean Delivery and Risk for Subsequent Ectopic Pregnancy. Am. J. Perinatol. 2015, 32, 815–820. [CrossRef] 
60. Po, L.; Thomas, J.; Mills, K.; Zakhari, A.; Tulandi, T.; Shuman, M.; Page, A. Guideline No. 414: Management of Pregnancy of Unknown Location and Tubal and Nontubal Ectopic Pregnancies. J. Obstet. Gynaecol. Can. 2021, 43, 614–630.e1. [CrossRef] 
61. Wortman, M. Endometrial Ablation: Past, Present, and Future Part II. Surg. Technol. Int. 2018, 33, 161–177.
62. Abi Antoun, M.; Etrusco, A.; Chiantera, V.; Laganà, A.S.; Feghali, E.; Khazzaka, A.; Stabile, G.; Della Corte, L.; Dellino, M.; Sleiman, Z. Outcomes of Conventional and Advanced Energy Devices in Laparoscopic Surgery: A Systematic Review. Minim. Invasive Ther. Allied Technol. 2024, 1–12. [CrossRef] [PubMed] 
63. Chene, G.; Chauvy, L.; Buenerd, A.; Moret, S.; Nadaud, B.; Beaufils, E.; Le Bail-Carval, K.; Chabert, P.; Mellier, G.; Lamblin, G. In Vivo Confocal Laser Endomicroscopy during Laparoscopy for Gynecological Surgery: A Promising Tool. J. Gynecol. Obstet. Hum. Reprod. 2017, 46, 565–569. [CrossRef] 
64. Donnez, J.; Squifflet, J.; Polet, R.; Nisolle, M. Laparoscopic Myolysis. Hum. Reprod. Update 2000, 6, 609–613. [CrossRef] [PubMed] 
65. Mairos, J.; Di Martino, P. Office Hysteroscopy. An Operative Gold Standard Technique and an Important Contribution to Patient Safety. Gynecol. Surg. 2016, 13, 111–114. [CrossRef] [PubMed] 
66. Moore, J.F.; Carugno, J. Hysteroscopy. In StatPearls; StatPearls Publishing: Treasure Island, FL, USA, 2023. 
67. Ahmad, G.; Saluja, S.; O’Flynn, H.; Sorrentino, A.; Leach, D.; Watson, A. Pain Relief for Outpatient Hysteroscopy. Cochrane Database Syst. Rev. 2017, CD007710. [CrossRef] 
68. Hadisaputra, W.; Hani, C.A.S.; Putri, N.A. Patient Safety in Hysteroscopic Procedure. Gynecol. Minim. Invasive Ther. 2022, 11, 145–149. [CrossRef] 
69. Garuti, G.; Cellani, F.; Colonnelli, M.; Grossi, F.; Luerti, M. Outpatient Hysteroscopic Polypectomy in 237 Patients: Feasibility of a One-Stop “See-and-Treat” Procedure. J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. 2004, 11, 500–504. [CrossRef] 
70. Gambadauro, P.; Milenkovic, M.; Hadlaczky, G. Simulation for Training and Assessment in Hysteroscopy: A Systematic Review. J. Minim. Invasive Gynecol. 2018, 25, 963–973. [CrossRef] 
71. Chatzipapas, I.; Kathopoulis, N.; Protopapas, A.; Loutradis, D. Hysteroscopy for Training Residents Using Uterine PostHysterectomy Specimens with a Mobile Hysteroscope. Facts Views Vis. Obgyn 2020, 12, 43–46. Diagnostics 2024, 14, 327 18 of 18 
72. Michel, L.; Chudnoff, S. Gynecology Resident Experience with Office Hysteroscopy Training. JSLS 2023, 27, e2023.00009. [CrossRef] 
73. Mazzon, I.; Etrusco, A.; Laganà, A.S.; Chiantera, V.; Di Angelo Antonio, S.; Tosto, V.; Gerli, S.; Favilli, A. Training in Diagnostic Hysteroscopy: The “Arbor Vitae” Method. Medicina 2023, 59, 1019. [CrossRef] 
74. Munro, M.G.; Critchley, H.O.D.; Fraser, I.S. FIGO Menstrual Disorders Committee The Two FIGO Systems for Normal and Abnormal Uterine Bleeding Symptoms and Classification of Causes of Abnormal Uterine Bleeding in the Reproductive Years: 2018 Revisions. Int. J. Gynaecol. Obstet. 2018, 143, 393–408. [CrossRef] 
75. Etrusco, A.; Laganà, A.S.; Chiantera, V.; Vitagliano, A.; Cicinelli, E.; Mikuš, M.; Šprem Goldštajn, M.; Ferrari, F.; Uccella, S.; Garzon, S.; et al. Feasibility and Surgical Outcomes of Hysteroscopic Myomectomy of FIGO Type 3 Myoma: A Systematic Review. J. Clin. Med. 2023, 12, 4953. [CrossRef] 
76. Favilli, A.; Etrusco, A.; Chiantera, V.; Laganà, A.S.; Cicinelli, E.; Gerli, S.; Vitagliano, A. Impact of FIGO Type 3 Uterine Fibroids on in Vitro Fertilization Outcomes: A Systematic Review and Meta-Analysis. Int. J. Gynaecol. Obstet. 2023, 163, 528–539. [CrossRef] 
77. Capmas, P.; Voulgaropoulos, A.; Legendre, G.; Pourcelot, A.-G.; Fernandez, H. Hysteroscopic Resection of Type 3 Myoma: A New Challenge? Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2016, 205, 165–169. [CrossRef] 
78. Favilli, A.; Mazzon, I.; Etrusco, A.; Dellino, M.; Laganà, A.S.; Tinelli, A.; Chiantera, V.; Cicinelli, E.; Gerli, S.; Vitagliano, A. The Challenge of FIGO Type 3 Leiomyomas and Infertility: Exploring Therapeutic Alternatives amidst Limited Scientific Certainties. Int. J. Gynaecol. Obstet. 2023. ahead of print. [CrossRef] 
79. Ahmadzade, M.; Rouientan, H.; Golzarian, J.; Akhlaghpoor, S. An Evaluation of Ultrasound-Guided Percutaneous Microwave Ablation for the Treatment of Symptomatic Uterine Fibroids. J. Vasc. Interv. Radiol. 2023, 35, 45–50. [CrossRef] [PubMed] 
80. Fasciani, A.; Turtulici, G.; Pedullà, A.; Sirito, R. Uterine Myoma Position-Based Radiofrequency Ablation (UMP-b RFA): 36 Months Follow-up Clinical Outcomes. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2023, 281, 23–28. [CrossRef] [PubMed] 
81. Mahmoud, M.Z.; Alkhorayef, M.; Alzimami, K.S.; Aljuhani, M.S.; Sulieman, A. High-Intensity Focused Ultrasound (HIFU) in Uterine Fibroid Treatment: Review Study. Pol. J. Radiol. 2014, 79, 384–390. [CrossRef] [PubMed] 
82. Slotman, D.J.; Bartels, L.W.; Zijlstra, A.; Verpalen, I.M.; van Osch, J.A.C.; Nijholt, I.M.; Heijman, E.; van ’t Veer-Ten Kate, M.; de Boer, E.; van den Hoed, R.D.; et al. Diffusion-Weighted MRI with Deep Learning for Visualizing Treatment Results of MR-Guided HIFU Ablation of Uterine Fibroids. Eur. Radiol. 2023, 33, 4178–4188. [CrossRef] [PubMed] 
83. Casadio, P.; Gubbini, G.; Franchini, M.; Morra, C.; Talamo, M.R.; Magnarelli, G.; Paradisi, R.; Florio, P.; Seracchioli, R. Comparison of Hysteroscopic Cesarean Scar Defect Repair with 26 Fr Resectoscope and 16 Fr Mini-Resectoscope: A Prospective Pilot Study. J. Minim. Invasive Gynecol. 2021, 28, 314–319. [CrossRef] 
84. Papalampros, P.; Gambadauro, P.; Papadopoulos, N.; Polyzos, D.; Chapman, L.; Magos, A. The Mini-Resectoscope: A New Instrument for Office Hysteroscopic Surgery. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2009, 88, 227–230. [CrossRef] 
85. Ricciardi, R.; Lanzone, A.; Tagliaferri, V.; Di Florio, C.; Ricciardi, L.; Selvaggi, L.; Guido, M. Using a 16-French Resectoscope as an Alternative Device in the Treatment of Uterine Lesions: A Randomized Controlled Trial. Obstet. Gynecol. 2012, 120, 160–165. [CrossRef] 
86. Roy, K.K.; Lingampally, A.; Kansal, Y.; Bharti, J.; Kumar, S.; Vanamail, P.; Singhal, S.; Meena, J. A Pilot Study Comparing Hysteroscopic Adhesiolysis by Conventional Resectoscope Versus Mini-Resectoscope. Oman Med. J. 2017, 32, 492–498. [CrossRef] [PubMed] 
87. Roy, K.K.; Anusha, S.M.; Rai, R.; Das, A.; Zangmo, R.; Singhal, S. A Prospective Randomized Comparative Clinical Trial of Hysteroscopic Septal Resection Using Conventional Resectoscope Versus Mini-Resectoscope. J. Hum. Reprod. Sci. 2021, 14, 61–67. [CrossRef] [PubMed] 
88. Dealberti, D.; Riboni, F.; Prigione, S.; Pisani, C.; Rovetta, E.; Montella, F.; Garuti, G. New Mini-Resectoscope: Analysis of Preliminary Quality Results in Outpatient Hysteroscopic Polypectomy. Arch. Gynecol. Obstet. 2013, 288, 349–353. [CrossRef] [PubMed] 
89. Dealberti, D.; Riboni, F.; Cosma, S.; Pisani, C.; Montella, F.; Saitta, S.; Calagna, G.; Di Spiezio Sardo, A. Feasibility and Acceptability of Office-Based Polypectomy With a 16F Mini-Resectoscope: A Multicenter Clinical Study. J. Minim. Invasive Gynecol. 2016, 23, 418–424. [CrossRef]