Рухи тазових органів у жінок, які не народжували та не виношували вагітність без проявів захворювання у пременопаузі з пролапсом тазових органів при динамічній МРТ: техніко-економічне обґрунтування порівняння серединно-сагітальних однозрізових і багатозрізових послідовностей

Резюме

Мета

Порівняти послідовності багатозрізових (БЗ) МРТ тазу, отримані в стані спокою та при навантаженні, з динамічними серединно-сагітальними однозрізовими (ОЗ) послідовностями для оцінки пролапсу органів малого тазу (ПОМТ).

Методи

Це схвалене IRB проспективне одноцентрове дослідження включало 23 пацієнтки з симптомами передменопаузи, БЗ  з ПОМТ і 22 жінки, що не народжували раніше і не проявляли ніяких симптомів хвороби. ОЗ та БЗ МРТ тазу у стані спокою та при навантаженні виконували у серединно-сагітальних послідовностях. Оцінювали зусилля напруження, видимість органів і ступінь ПОМТ на обох знімках. Вимірювали параметри органів (сечовий міхур, шийка матки, аноректальна ділянка). Відмінності між послідовностями ОЗ і БЗ порівнювали за допомогою критерію Вілкоксона.

Результати

Зусилля при напруженні були оптимальнимив 84,4% на ОЗ і в 64,4% на БЗ послідовностях (p = 0,003). Точки органів завжди були видимі на БЗ-послідовностях, тоді як шийка матки не була повністю видимою в 31,1-33,3% на ОЗ послідовностях. У стані спокою не було статистично значущих відмінностей у визначенні точок органів між ОЗ і БЗ послідовностями у пацієнток із проявами симптомів. При напруженні, положення сечового міхура, шийки матки та аноректальної ділянки становило + 1,1 см (± 1,8 см), – 0,7 см (± 2,9 см) та + 0,7 см (± 1,3 см) на ОЗ та + 0,4 мм (± 1,7 см), – 1,4 см (± 2,6 см) та + 0,4 см (± 1,3 см) на БЗ (p < 0,05). Лише 2 випадки ПОМТ вищого ступеня були пропущені на БЗ послідовностях (обидва з низьким зусиллям напруження).

Висновок

БЗ послідовності покращують видимість точок органів порівняно з ОЗ послідовностями. Динамічні БЗ послідовності можуть відображати ПОМТ, якщо зображення отримані з достатнім зусиллям напруження. Подальша робота необхідна для оптимізації зображення максимального зусилля напруження за допомогою БЗ послідовностей.

Графічна анотація

Вступ

Дисфункція тазового дна у жінок – це стан, що характеризується ослабленням опорних структур і проявляється пролапсом тазових органів (ПОМТ), нетриманням сечі та сексуальною дисфункцією. Це поширений стан у жінок, що вражає 30-50% загальної популяції [1]. Поширеність зростає з віком та паритетом. ПОМТ характеризується зміщенням органів малого тазу з їх нормального положення, зазвичай гравітаційно залежним чином вздовж поздовжньої осі тіла, що спричиняє безліч симптомів залежно від ступеня тяжкості та компартментного ураження. Захворювання має значний вплив на якість життя та фізичне самопочуття постраждалих жінок [2].

Жіноче тазове дно – це складна тривимірна (3D) структура, яка анатомічно розділена на три відділи: передній, середній та задній. Передній відділ включає сечовий міхур та уретру, середній відділ – матку, шийку матки та піхву, а задній відділ – пряму кишку, анальний канал та анальний сфінктер.

Магнітно-резонансна томографія (МРТ) може допомогти в діагностиці ПОМТ та плануванні стратегії лікування, надаючи детальну інформацію про анатомію та структурну морфологію тазового дна. Як статична, так і динамічна МРТ з використанням напруження дозволяють отримати комплексну інтерпретацію складної анатомії тазового дна у стані спокою та під час навантажень [3,4,5].

На динамічних МР-зображеннях ступінь опущення різних відділів тазу оцінюється шляхом вимірювання різниці в положенні органів між зображеннями в стані спокою і при навантаженні по відношенню до опорної лінії тазу [6].

Для вимірювання пролапсу на МРТ існують різні референтні лінії таза [7], але в клінічній практиці однією з найпоширеніших референтних ліній є “лобково-куприкова лінія” (ЛКЛ). ЛКЛ визначається як лінія, що проходить від найнижчої точки лобкового симфізу до дотичної останнього куприкового суглоба [8]. Нещодавно була запропонована нова система референтних ліній – система корекції нахилу таза (СКНТ), яка пристосована до змін нахилу таза. У СКНТ проводиться лінія від нижньої межі лобкового симфізу до передньої межі останнього крижово-куприкового зчленування (так звана “лінія SCIPP”) і проводиться додаткова лінія, яка повертається на 34° (у стані спокою) або 29° (під час напруження) за годинниковою стрілкою до лінії SCIPP [6]. Ця двовимірна (2D) система СКНТ пізніше була вдосконалена до системи “3D СКНТ”, в якій будь-яка точка тазу може бути позначена в стані спокою і напруження відносно площини СКНТ і розташована в тривимірній (3D) системі координат [8].

У той час як нещодавно запропонована система “3D СКНТ” тепер дозволяє проводити вимірювання точок органів у тривимірному просторі, динамічна МРТ тазового дна традиційно виконується у двовимірній однозрізовій серединно-сагітальній площині [9].

Ці однозрізові послідовності не дозволяють динамічно оцінити тазове дно в цілому, оскільки його компоненти являють собою складну тривимірну організаційну одиницю з кісток, м’язів, зв’язок і фасцій, які не всі розташовані по середній лінії. Тому традиційні вимірювання ПОМТ, що базуються лише на мідсагітальних зображеннях, можуть не точно відображати складну тривимірну структуру тазового дна. Крім того, органи малого тазу не завжди строго вирівняні в серединно-сагітальній площині; отже, їх розмежування в цій площині може бути складним.

Таким чином, багатозрізові послідовності, отримані в стані спокою і під час напруження, можуть покращити динамічну візуалізацію критичних точок органів і структур тазового дна, які не обов’язково розташовані в серединно-сагітальній площині, і, таким чином, дозволяють проводити вимірювання в 3D-просторі. На сьогоднішній день не досліджено, чи такі динамічні багатозрізові МР зображення, отримані в стані спокою і при навантаженні, можна порівняти з референтним стандартом динамічних 2D однозрізових зображень в серединно-сагітальній площині з точки зору діагностики опущення тазових органів.

Тому метою цього проспективного техніко-економічного обґрунтування було порівняти багатозрізові МРТ послідовності тазу, отримані в стані спокою і при навантаженні, з традиційним методом з використанням звичайних однозрізових динамічних послідовностей в серединно-сагітальній площині для оцінки опускання тазових органів.

Матеріали та методи

Пацієнти та добровольці

Місцевий етичний комітет схвалив це проспективне МРТ-дослідження (ідентифікатор дослідження: BASEC 2018-01107). Всі пацієнти та добровольці надали письмову інформовану згоду.

Пацієнтів включали, якщо вони мали симптоми ПОМТ, оцінені за допомогою стандартизованого опитувальника тазового дна [10, 11]. Коротко кажучи, це стандартизований і валідований опитувальник тазового дна, який інтегрує чотири сфери дисфункції тазового дна (функція сечового міхура, кишечника, сексуальна функція і пролапс тазових органів), оцінює ступінь їх тяжкості, а також занепокоєння і якість життя, пов’язану з конкретним захворюванням. Для кожної з чотирьох сфер повертається загальне значення, яке обчислюється в загальний “бал дисфункції тазового дна”, який може досягати максимум 40 балів. Чим вищий бал, тим важча дисфункція тазового дна [11]. Крім того, ступінь ПОМТ оцінювали за допомогою спеціального клінічного урогінекологічного обстеження з використанням системи “Кількісна оцінка опущення тазових органів (ПОМТ-К)” з балами від 0 (відсутність опущення) до 4 (максимальне опущення) відповідно до ступеня опущення органів відносно дівочої пліви як анатомічної точки відліку [12, 13].

Добровольці без симптомів захворювання були включені, якщо у них були відсутні симптоми пролапсу тазових органів (оцінені за допомогою структурованого інтерв’ю перед включенням) і якщо вони ніколи не народжували. Добровольців без симптомів також попросили заповнити стандартизовану анкету [11]. Добровольці не проходили тестування ПОМТ-К.

Критеріями включення були письмова інформована згода, оцінка 2 за шкалою ПОМТ-К або більше балів у будь-якому відділі (лише для пацієнтів із проявами симптомів) та повне МРТ-обстеження. Критеріями виключення для пацієнтів із проявами захворювання або безсимптомних добровольців були нездатність дотримуватися інструкцій під час проведення МРТ, наявність в анамнезі попередніх хірургічних втручань на тазовому дні та загальні протипоказання до проведення МРТ (наприклад, наявність несумісних з МРТ металевих імплантатів, пристроїв або металевих сторонніх тіл), незавершені МРТ-обстеження, неповернення стандартизованих опитувальників, а також відмова від проходження урогінекологічного обстеження з метою оцінки ступеня ПОМТ-К (для хворих із проявами).

Протокол МРТ

МРТ-дослідження проводили на клінічному МРТ-сканері 3,0 Т (Skyra, Siemens Healthineers, Ерланген, Німеччина) з 60-канальною котушкою. Обстеження проводили в положенні пацієнток лежачи на спині. Всі жінки спорожняли сечовий міхур за 15 хвилин до дослідження і були проінструктовані про те, як правильно виконувати прийом напруження для динамічних фаз дослідження. Для максимального напруження пацієнткам було запропоновано максимально напружитись, ніби вони намагаються випорожнитись. Перед отриманням зображень учасників просили виконати один акт напруження для практики і виконати “тренувальний сеанс” напруження перед отриманням однозрізових і багатозрізових послідовностей. Потім спочатку отримували багатозрізові послідовності, а потім однозрізові. Для багатозрізової динамічної візуалізації отримували послідовність, зважену за щільністю протонів (зЩП), в аксіальній, сагітальній і коронарній площині (TSE, TR/TE, 2290/9 мс; розмір вокселя 0,75 × 0,75 × 6 мм3; матриця 320 × 320; FOV 240 × 240 мм; товщина зрізу 6 мм; час зйомки 20 с на площину; кількість зрізів 16) у стані спокою і при максимальному напруженні. Для максимального напруження пацієнтам було запропоновано виконати прийом  напруження і утримувати стан максимального напруження під час МРТ дослідження.

Для однозрізової динамічної візуалізації отримували однозрізову стаціонарну когерентну послідовність (істинно швидка візуалізація зі стаціонарною вільною прецесією [ІШВ]) в середньосагітальній площині (TR/TE, 460/1,5 мс; матриця 320 × 320; FOV, 240 × 240 мм; товщина зрізу 10 мм) в стані спокою і під час трьох послідовних актів напруження (загальний час зйомки 1 хв 10 с, 72 послідовних зображення на один прийом напруження). Зображення з цієї послідовності потім переглядали в режимі кінематографічної петлі.

Аналіз зображень

Якісний аналіз зображень

Зусилля напруження і видимість точок органів оцінювалися якісно лікарем-рентгенологом органів черевної порожнини (С.Г., 7 років досвіду проведення МРТ органів малого тазу). Напруження на однозрізових і багатозрізових МР-зображеннях у сагітальній площині оцінювали суб’єктивно за 3-бальною шкалою (хороше напруження, субоптимальне напруження, відсутність або майже відсутність напруження). Критеріями хорошого напруження були чіткий рух черевної стінки з прогином назовні, “завихрення” вмісту сечового міхура та видиме зміщення тазового дна донизу. Крім того, оцінювали видимість точок органів на однозрізових і багатозрізових зображеннях у стані спокою і при напруженні в сагітальній площині за 3-бальною шкалою (не видно, частково видно, повністю видно).

Кількісний аналіз

МР-зображення були завантажені та анотовані за допомогою власного програмного інструменту під назвою “3D PICS” (далі – “інструмент PICS”) [8]. Детально цей програмний інструмент описано в іншій роботі [8]. Якщо коротко, то цей інструмент базується на 3D-системі координат з використанням попередньо визначених кісткових орієнтирів (нижній край симфізу, крижово-куприковий суглоб та сідничні відростки). На основі цієї попередньо визначеної системи координат з використанням цих кісткових орієнтирів, які легко ідентифікуються, можна оцінити x- (передньо-заднє розташування), y- (краніо-каудальне розташування) і z-координати (медіально-латеральне розташування) будь-якої заданої анотованої структури на МР-зображеннях в межах цієї 3D-сітки в стані спокою і при навантаженні. Інструмент “3D PICS” використовує площину PICS як стандартизовану опорну площину, яка враховує зміни нахилу таза в положенні лежачи на спині і різницю в нахилі між актами спокою і напруженням. Обґрунтування використання площини PICS базується на попередніх дослідженнях [6, 14]. Для цього дослідження розташування точок органів трьох відділів таза, а саме: дна сечового міхура для переднього відділу, зовнішньої шийки матки для середнього відділу та аноректального з’єднання для заднього відділу, було анотовано на однозрізових та багатозрізових послідовностях у стані спокою та при навантаженні в сагітальній площині.

Всі анотації були зроблені радіологом абдомінальної хірургії (С.Г., 7 років досвіду проведення МРТ органів малого тазу) з використанням інструменту PICS. Для оцінки узгодженості між читачами випадкова підгрупа з 20 випадків (пацієнти, n = 10; безсимптомний контроль, n = 10) також була оцінена другим читачем (Г.С., ординатор-гінеколог, базовий досвід проведення МРТ органів малого тазу).

Координати з цих анотацій були експортовані для подальшого аналізу. Координати точок органів, розташованих над площиною PICS, мають від’ємний знак, тоді як ті, що розташовані під площиною PICS, мають додатний знак.

Градація ПОМТ

Для градації ПОМТ як референтну використовували ЛКЛ, оскільки для цієї референтної лінії існують встановлені значення відсікання. Зображення переглядали на комерційній робочій станції системи архівації та розсилання зображень (САРЗ). Одні й ті ж точки тазових органів по відношенню до ЛКЛ у стані спокою і при напруженні були відзначені на однозрізових і багатозрізових послідовностях абдомінальним радіологом (С.Г.) для оцінки опускання тазових органів відповідно до опублікованих консенсус-рекомендацій [15]. Інтервал між вимірюваннями однозрізових і багатозрізових послідовностей становив 14 днів, щоб зменшити викривлення пам’яті. Оцінки ПОМТ, отримані на основі вимірювань однозрізової послідовності, слугували референтним стандартом, оскільки це загальноприйнятий на даний час метод [15].

Статистичний аналіз

Демографічні характеристики досліджуваної популяції та результати зчитування були проаналізовані за допомогою методів описової статистики. Категоріальні змінні були описані як частоти та відсотки. Безперервні змінні були описані як середні значення та стандартні відхилення або медіани та інтерквартильний розмах.

Відмінності в зусиллі напруження між двома типами послідовностей були проаналізовані за допомогою рангового тесту Вілкоксона з урахуванням знаків. Відмінності у видимості точок органів на однозрізовій послідовності між зображеннями спокою і напруженням аналізували за допомогою описової статистики.

Відмінності вимірювань точок органів у стані спокою та при напруженні між однозрізовими та багатозрізовими послідовностями порівнювали за допомогою критерію Вілкоксона.

Відмінності між вимірюваннями для двох типів послідовностей аналізували за допомогою діаграми Бланда-Альтмана (різницевий графік) [16].

Узгодженість між спостерігачами для вимірювань точок органів аналізували за допомогою інтракласового коефіцієнта кореляції (ІКК). ІКК були інтерпретовані наступним чином: < 0,40 – погана узгодженість; 0,40-0,59 – задовільна узгодженість; 0,60-0,74 – добра узгодженість; і ≥ 0,75 – відмінна узгодженість [17].

Дані були перевірені на нормальний розподіл за допомогою критерію Колмогорова-Смірнова. Для визначення статистичної значущості використовували 2-критерій p-value < 0,05. Статистичний аналіз проводили за допомогою програми SPSS (версія 22, IBM Corporation, Армонк, Нью-Йорк, США).

Результати

Характеристики пацієнтів та волонтерів

Дві пацієнтки з симптомами були виключені (не змогли дотримуватися інструкцій під час МРТ-обстеження і не пройшли обстеження повністю n = 1, не повернули анкету і не пройшли урогінекологічне обстеження для оцінки ступеня ПОМТ-К n = 1). Кінцева вибірка складалася з 23 пацієнток у пременопаузі з симптоматичним ПОМТ та 22 добровольців без симптомів у пременопаузі, які не виношували вагітність та не народжували. Вихідні характеристики пацієнток і добровольців наведено в таблиці 1.

Таблиця 1 Вихідні характеристики пацієнтів та здорових добровольців

• Дані представлені у вигляді середнього значення ± стандартне відхилення, чисел (у відсотках) або медіани (діапазон або міжквартильний розмах)
• Індекс маси тіла ІМТ, система кількісної оцінки пролапсу тазових органів ПОМТ-К
• *Оцінюється за допомогою аналізу стандартизованого опитувальника
•  

Відмінності у віці та показниках тазової дисфункції (отриманих за допомогою опитувальників) між пацієнтами з симптомами та безсимптомними добровольцями були статистично значущими (p < 0,001). Відмінності в індексі маси тіла не були статистично значущими (p = 0,895).

Кількісний аналіз зображень

Зусилля напруження

Для однозрізових послідовностей напруження було оптимальним у 38 випадках (84,4%), неоптимальним у 6 випадках (13,3%) і не спостерігалося жодного напруження в одному випадку (2,3%). На багатозрізових послідовностях зусилля напруження було оптимальним у 29 випадках (64,4%), неоптимальним у 12 випадках (26,7%) і відсутнім у 4 випадках (8,9%). Існувала статистично значуща різниця між однозрізовими і багатозрізовими послідовностями (p = 0,003) (зобр. 1).

Зображення 1

Гістограма, що відображає відмінності в розподілі та частці суб’єктивно оціненого зусилля напруження в однозрізових та багатозрізових послідовностях (p = 0,003)

Видимість точок органів

Точки органів завжди були видимі в багатозрізовій послідовності. Для однозрізової послідовності точка сечового міхура була видима у всіх випадках (100%) у стані спокою і під час напруження. У стані спокою точка шийки матки не була видима в 5 випадках (11,1%), частково видима в 9 випадках (20%) і повністю видима в 31 випадку (68,9%). При потугах точка шийки матки не проглядалася в 6 випадках (13,3%), частково проглядалася в 9 випадках (20%) і повністю проглядалася в 30 випадках (66,7%). У стані спокою і при напруженні аноректальне з’єднання було частково видимим в одному випадку (2,2%) і повністю видимим у всіх інших випадках (97,8%).

Кількісний аналіз

Вимірювання точок тазових органів у добровольців без симптомів

У стані спокою середнє положення сечового міхура, шийки матки та аноректального з’єднання становило – 2,8 см (± 0,2 см), – 5,4 см (± 0,8 см) та – 2,8 см (± 0,6 см) в однозрізовій послідовності. Ті ж самі позиції органів становили – 2,7 см (± 0,3 см), – 5,0 см (± 0,7 см) і – 2,7 см (± 0,7 см) у багатозрізових послідовностях. Статистично значуща різниця між однозрізовими і багатозрізовими послідовностями спостерігалася для положення шийки матки (p = 0,003), але не для положення сечового міхура (p = 0,322) і аноректального з’єднання (p = 0,465) (зобр. 2).

Зображення 2

Вставні діаграми, що порівнюють положення органів по осі y в стані спокою (верхній ряд) та при навантаженні (нижній ряд) між однозрізовими (біла секція) та багатозрізовими (сіра секція) послідовностями у безсимптомних добровольців. Зірочки вказують на статистичну значущість

При напруженні середнє положення сечового міхура, шийки матки та аноректального з’єднання становило – 1,1 см (± 1,1 см), – 3,2 см (± 1,1 см) та – 0,7 см (± 1,4 см) в однозрізових послідовностях. Ті ж самі позиції органів становили – 1,5 см (± 1,0 см), – 3,4 см (± 1,1 см) і -1,0 см (± 1,3 см) у багатозрізових послідовностях. Статистично значуща різниця між однозрізовими і багатозрізовими послідовностями спостерігалася для положення сечового міхура (p = 0,019), але не для положення шийки матки (p = 0,223) і аноректального з’єднання (p = 0,158) (зобр 2).

У стані спокою середня різниця (і діапазон) між вимірюваннями в одно- і багатозрізовій послідовності становила – 0,1 см (від – 0,8 до + 0,2 см) для сечового міхура, – 0,4 см (від – 1,4 до + 0,4 см) для шийки матки і – 0,1 см (від – 0,7 до + 0,7 см) для аноректального з’єднання. При напруженні середня різниця становила + 0,4 см (від – 0,3 до + 2,5 см) для сечового міхура, + 0,2 см (від – 0,9 до + 1,8 см) для шийки матки і + 0,3 см (від – 0,7 до + 2,5 см) для аноректального з’єднання. Всі, крім одного, вимірювання в кожному відділі були в межах 95% довірчого інтервалу (ДІ).

Вимірювання точок тазових органів у пацієнтів із симптомами

У стані спокою середнє положення сечового міхура, шийки матки та аноректального з’єднання становило – 2,0 см (± 0,6 см), – 3,8 см (± 2,0 см) та – 1,7 см (± 0,8 см) в однозрізовій послідовності. Ті ж самі позиції органів становили – 2,1 см (± 0,6 см), – 3,7 см (± 2,0 см) і – 1,6 см (± 0,9 см) у багатозрізових послідовностях. Статистично значущої різниці між однозрізовими і багатозрізовими послідовностями не було (сечовий міхур: p = 0,927, шийка матки: p = 0,274, аноректальне з’єднання: p = 0,280) (зобр. 3).

Зображення 3

Діаграми, що порівнюють положення органів по осі y у стані спокою (верхній ряд) і при навантаженні (нижній ряд) між однозрізовими (біла секція) і багатозрізовими послідовностями (сіра секція) у пацієнтів із симптомами. Зірочки вказують на статистичну значущість

При напруженні середнє положення сечового міхура, шийки матки та аноректального з’єднання становило + 1,1 см (± 1,8 см), – 0,7 см (± 2,9 см) та + 0,7 см (± 1,3 см) в однозрізових послідовностях. Ті ж самі позиції органів становили + 0,4 мм (± 1,7 см), – 1,4 см (± 2,6 см) і + 0,4 см (± 1,3 см) у багатозрізових послідовностях. Була статистично значуща різниця між однозрізовими і багатозрізовими послідовностями для всіх трьох точок органів (сечовий міхур: p < 0,001, шийка матки: p = 0,011, аноректальне з’єднання: p = 0,042) (зобр. 3).

У стані спокою середня різниця (і діапазон) між вимірюваннями в одно- і багатозрізовій послідовності становила 0,1 см (від – 0,2 до + 1,1 см) для сечового міхура, – 0,1 см (від – 1,6 до + 1,4 см) для шийки матки і 0,0 см (від – 1,0 до + 1,2 см) для аноректального з’єднання. При напруженні середня різниця становила + 0,7 см (від – 0,3 до + 3,4 см) для сечового міхура, + 0,7 см (від – 0,8 до + 5,7 см) для шийки матки і + 0,4 см (від – 0,9 до + 2,4 см) для аноректального з’єднання. У кожному відділі було від одного до двох вимірювань за межами 95% ДІ (зобр. 4, 5, 6).

Зображення 4

Діаграми Бланда-Альтмана вимірювань точок органу сечового міхура на однозрізових і багатозрізових послідовностях у добровольців (лівий ряд) і пацієнтів (правий ряд) у стані спокою (верхній ряд) і при навантаженні (нижній ряд). Чорна лінія показує середню різницю. Верхня і нижня сірі лінії позначають верхню і нижню межі збігу

Зображення 5

Діаграми Бланда-Альтмана вимірювань точок органів шийки матки на однозрізових і багатозрізових послідовностях у добровольців (лівий ряд) і пацієнток (правий ряд) у стані спокою (верхній ряд) і при навантаженні (нижній ряд). Чорна лінія показує середню різницю. Верхня і нижня сірі лінії позначають верхню і нижню межі збігу

Зображення 6

Діаграми Бланда-Альтмана вимірювань аноректального з’єднання на однозрізових і багатозрізових послідовностях у добровольців (лівий ряд) і пацієнтів (правий ряд) у стані спокою (верхній ряд) і при навантаженні (нижній ряд). Чорна лінія показує середню різницю. Верхня і нижня сірі лінії позначають верхню і нижню межі збігу

Міжчитацька узгодженість

Для однозрізових послідовностей у стані спокою і напруження узгодженість між спостерігачами була відмінною для сечового міхура (ІКК 0,989, 95% ДІ 0,971-0,995) і шийки матки (ІКК 0,953, 95% ДІ 0,880-0,981) і доброю для аноректального з’єднання (ІКК 0,679, 95% ДІ 0,189-0,873).

Для багатозрізових послідовностей у стані спокою і напруження узгодженість між спостерігачами була відмінною для сечового міхура (ІКК 0,968, 95% ДІ 0,918-0,987), шийки матки (ІКК 0,917, 95% ДІ 0,790-0,967) і аноректального з’єднання (ІКК 0,872, 95% ДІ 0,676-0,949).

Градація опущення тазових органів

Добровольці без симптомів

У трьох випадках (13,6%) було виявлено опущення переднього відділу 1 ступеня при однозрізовій послідовності, з яких у двох випадках це було також очевидно при багатозрізовій послідовності, а в одному – ні. У цьому випадку точка сечового міхура була виміряна на 1,5 см нижче ЛКЛ при однозрізовій послідовності, але лише на 1,0 см нижче ЛКЛ при багатозрізовій послідовності (різниця в 0,5 см), отже, формальний поріг в 1,0 см для визначення опущення 1 ступеня при багатозрізовій послідовності не був досягнутий (табл. 2).

Таблиця 2 Випадки з розбіжністю градації ПОМТ між вимірюваннями на однозрізових та багатозрізових послідовностях

 Опускання середнього відділу не було помічено.

У двох випадках (9,0%) на однозрізовій послідовності було виявлено опущення заднього відділу 1 ступеня, що також було видно на багатозрізовій послідовності.

Пацієнти з симптомами

У 14 пацієнтів з симптомами (60,8%) на однозрізовій послідовності було виявлено опущення переднього відділу (ступінь 1: n = 6, ступінь 2: n = 8). У 7 з цих 14 випадків (50%) на багатозрізовій послідовності не було виявлено опущення (n = 5) або було виявлено лише опущення 1 ступеня замість опущення 2 ступеня (n = 2). З тих випадків, які не були зображені в багатозрізовій послідовності, три випадки мали опущення 1-го ступеня і два випадки – 2-го ступеня. Три з цих п’яти пропущених випадків мали або субоптимальне (n = 2), або не мали видимого (n = 1) зусилля напруження на багатозрізовій послідовності. У тих двох випадках, коли на багатозрізовій послідовності було зображено опущення 1-го, а не 2-го ступеня, зусилля напруження було оцінено як оптимальне, а різниця у вимірах між однозрізовою та багатозрізовою послідовністю становила 0,1 та 0,6 см відповідно (Таблиця 2).

У чотирьох пацієнтів із проявами захворюваня (17,3%) на однозрізовій послідовності було виявлено опущення середнього відділу (ступінь 1: n = 3, ступінь 2: n = 1). В одному з цих випадків опущення 1 ступеня не було зафіксовано на багатозрізовій послідовності, незважаючи на суб’єктивно оптималбьне зусилля напруження (різниця у вимірах між одно- і багатозрізовою послідовністю становила 1,5 см) (табл. 2).

У семи пацієнтів із проявами (30,4%) на однозрізовій послідовності було виявлено опущення заднього відділу (ступінь 1: n = 6, ступінь 2: n = 1). Багатозрізова послідовність не зафіксувала опущення в 3 з цих випадків. Серед них два випадки з опущенням 1 ступеня (один з субоптимальним зусиллям напруження, інший з оптимальним зусиллям напруження, але не відповідає порогу опущення 1 ступеня з різницею в 0,5 см між одно- і багатозрізовою послідовністю) і один випадок з опущенням 2 ступеня, де не було видимого зусилля напруження на багатозрізової послідовності (табл. 2).

На зображенні 7 показано приклад однозрізового та багатозрізового зображень пацієнта з симптомами ПОМТ.

Зображення 7

38-річна жінка з одними пологами в анамнезі з симптомами опущення тазових органів у всіх трьох відділах та оцінкою за шкалою ПОМТ-К III бала. Представлені сагітальні однозрізові (а, в) та багатозрізові (б, г) МР-зображення у стані спокою (а, б) та при максимальному напруженні (в, г). Сечовий міхур (біла стрілка), шийка матки (чорна стрілка) та аноректальне з’єднання (білий наконечник стрілки) позначені анотаціями. У стані спокою точка сечового міхура була на 1,6 см і 1,6 см, точка шийки матки – на 4,1 см і 3,7 см, а аноректальне з’єднання – на 1,4 см і 1,0 см вище лінії PICS в однозрізовій і багатозрізовій послідовності відповідно. Під час максимального напруження точка сечового міхура була на 4,1 см і 3,4 см нижче, точка шийки матки – на 0,2 см і 0,0 см вище, а аноректальне з’єднання – на 3,1 см і 3,1 см нижче лінії PICS в однозрізовій і багатозрізовій послідовності відповідно. Відмінності між одно- та багатозрізовою послідовністю були невеликими (0,1-0,4 см у стані спокою та 0,0-0,7 см при навантаженні), і не було різниці в оцінці ПОМТ між одно- та багатозрізовою послідовністю (2 ступінь опущення переднього відділу та 1 ступінь опущення заднього відділу).

Обговорення

У цьому проспективному техніко-економічному дослідженні ми вивчили, чи можна використовувати динамічні багатозрізові послідовності МРТ таза для оцінки ПОМТ, і порівняли їх з референтним стандартом серединно-сагітальних однозрізових послідовностей. Ми виявили, що динамічна оцінка органів малого тазу можлива на багатозрізових послідовностях і демонструє відмінну міжчитацьку узгодженість.

У той час як багатозрізові послідовності поступово відображали три досліджувані точки органів, однозрізові послідовності не змогли повністю візуалізувати точку шийки матки в третині випадків. Оскільки однозрізова послідовність отримується в серединно-сагітальній площині, існує ймовірність того, що структури, розташовані трохи від середньої лінії, можуть бути не повністю видимими.

Більше того, наш аналіз показав, що однозрізові та багатозрізові послідовності були порівнянними для зображень, отриманих у стані спокою. Примітно, що коли точки органів були повністю видимі на однозрізовій послідовності, не спостерігалося статистично значущої різниці у вимірах точок органів між двома способами візуалізації. І навпаки, відмінності у вимірах точок органів між одно- і багатозрізовими послідовностями зростали на зображеннях з напруженням і ставали статистично значущими для всіх трьох відділів у пацієнтів.

При МР-дослідженні тазового дна, коли пацієнти скануються в положенні лежачи на спині, вплив сили тяжіння не враховується, і ризик неточного визначення стадії ПОМТ може виникнути, якщо пацієнти не зможуть належним чином виконати прийом натужування [18, 19]. У нашій когорті пацієнток із симптомами пременопаузи пролапс переднього відділу (тобто цистоцеле) був більш поширеним, ніж пролапс середнього та заднього відділів (60,8% проти 17,3% та 30,4%), що також узгоджується з досвідом клінічної практики [20]. Вважається, що це пов’язано зі складністю опорних структур переднього відділу, де дефекти кожного з цих компонентів можуть призвести до розвитку пролапсу [21]. Наявність пролапсу переднього відділу може впливати на візуалізацію пролапсу середнього та заднього відділів при візуалізації в положенні лежачи на спині, хоча ступінь, до якого обстеження в положенні лежачи на спині може приховати або недооцінити пролапс середнього та заднього відділів, ще належить з’ясувати в майбутніх дослідженнях [19]. На тяжкість ПОМТ також впливає вік: у жінок у постменопаузі спостерігається підвищена рухомість тазових органів [22, 23]. Оскільки в цьому дослідженні брали участь лише жінки в пременопаузі, користь динамічних багатозрізових послідовностей могла бути недооцінена. Тому в майбутніх дослідженнях необхідно буде вивчити використання динамічних багатозрізових послідовностей і у жінок в постменопаузі.

Адекватний прийом напруження, при якому пацієнт максимально нахиляється вниз, є важливою передумовою для отримання якісного динамічного МРТ-дослідження таза. Недостатнє напруження під час отримання зображення негативно впливає на точність вимірювання на багатозрізовій послідовності. Насправді, ми виявили статистично достовірно більшу частку випадків з недостатнім або відсутнім напруженням на багатозрізовій послідовності порівняно з однозрізовою послідовністю. Спостережувані відмінності можна пояснити режимом отримання зображення, при якому для однозрізових послідовностей виконували три послідовних акти напруження, на відміну від одного акту для багатозрізових послідовностей. У попередньому дослідженні, яке вивчало відтворюваність напруження і пролапсу, було продемонстровано, що розмір пролапсу може значно збільшуватися від першої до третьої проби Вальсальви [18].

Для багатозрізових послідовностей пацієнтам із симптомами та здоровим добровольцям було запропоновано виконати один прийом максимального напруження, отримання зображень було синхронізовано з моментом максимального напруження, і існує ймовірність того, що отримані зображення в багатозрізових послідовностях не завжди ідеально збігалися в часі з моментом максимального напруження.

Крім того, для учасників могло бути складно підтримувати постійне напруження протягом усього 20-секундного періоду отримання зображення. Ці обмеження можуть бути вирішені в майбутніх дослідженнях шляхом проведення трьох послідовних актів напруження з повторним отриманням багатозрізової послідовності. Крім того, застосування нових методів прискорення МРТ, які використовують реконструкцію зображень на основі глибокого навчання зі штучним інтелектом, щоб скоротити час отримання зображення до менш ніж 20 с, було б корисним [24, 25].

Хоча існували статистично значущі відмінності між однозрізовими та багатозрізовими послідовностями, середні відмінності в абсолютних числах були невеликими (всі менше 1,0 см). Таким чином, ми дослідили, чи впливає використання багатозрізових послідовностей на градацію ПОМТ. У симптоматичних пацієнтів вищий ступінь ПОМТ (ступінь 2) був пропущений лише у двох випадках при використанні багатозрізової послідовності (обидва випадки з субоптимальним зусиллям напруження або без нього) і недооцінений у двох інших пацієнтів (у яких відповідний поріг не був досягнутий). У цих двох останніх випадках різниця у вимірах між багатошаровою та одношаровою послідовністю становила лише 0,1 см та 0,6 см. У трьох симптомних пацієнтів з багатозрізовою послідовністю було пропущено низький рівень ПОМТ, один з яких був пов’язаний з неоптимальним зусиллям напруження. У добровольців градація ПОМТ була подібною між однозрізовою та багатозрізовою послідовністю.

Ми також відзначили більшу варіабельність вимірювань між одно- і багатозрізовими послідовностями у симптоматичних пацієнтів з ПОМТ, ніж у безсимптомних добровольців. Ми припускаємо, що ця варіабельність може бути пов’язана з технічними та індивідуальними особливостями процесу отримання динамічних зображень. У пацієнтів із симптомами ПОМТ спостерігається вищий ступінь рухливості органів під час напруження через підвищену структурну рихлість, що призводить до ширшого діапазону низхідної рухливості під час напруження. І навпаки, у безсимптомних безплідних жінок рухливість органів нижча [26]. Особливо у пацієнтів із симптомами час отримання зображення для фіксації моменту максимального напруження є вирішальним, і тому більша варіабельність вимірювань, ймовірно, також пов’язана з неоптимальним часом отримання зображення під час виконання напруження.

Сучасне лікування порушень тазового дна передбачає не лише кількісну оцінку ПОМТ шляхом вимірювання точок органів за допомогою референтних ліній, але й більш індивідуалізовані та специфічні до вад підходи до лікування, які вимагають візуалізації для надання більш детальної інформації про структурні дефекти тазового дна [27]. Такий індивідуальний підхід до лікування вимагає кращого розуміння патогенезу ПОМТ за допомогою складної оцінки опорних структур тазового дна. Оцінка стану м’язів і зв’язок тазового дна набуває все більшого значення в лікуванні порушень тазового дна. Ці опорні структури не розташовані виключно по середній лінії, а скоріше охоплюють таз у тривимірному просторі, кожна з яких має окремі вихідно-вхідні пари. Наприклад, м’яз підіймач відхідника, має різні передні та задні відділи, кожен з яких має свої унікальні механічні ефекти, пов’язані з різними функціями таза, які ще не повністю з’ясовані [28]. Кілька попередніх досліджень показали, що МРТ може точно відобразити анатомію цих відділів м’яза підіймача відхідника на статичних зображеннях [28,29,30]. У той час як динамічна оцінка ділянок  м’яза підіймача відхідника може бути виконана за допомогою трансперінеального або транслабіального ультразвуку, динамічна оцінка цих структур за допомогою МРТ не досліджувалася. Це в основному пов’язано з існуючою клінічною практикою використання однозрізових послідовностей при динамічній МРТ тазового дна, що обмежує оцінку структур, які не розташовані в середньому відділі таза. Динамічні багатозрізові послідовності тазового дна мають великі перспективи для майбутнього застосування, оскільки вони можуть дозволити вивчати зміни векторів руху органів і структур тазового дна у всіх трьох площинах. Це поглибило б наше розуміння складної тривимірної взаємодії між різними структурами тазового дна як у безсимптомних, так і у жінок із симптомами порушень тазового дна.

Слід зазначити, що в цьому дослідженні використовували динамічні зображення в стані спокою та максимального напруження. Однак попередні дослідження показали, що проведення МР-дефекографії з введенням ректального гелю та включенням фази дефекації покращує видимість опущення тазових органів та виявляє інші супутні захворювання (наприклад, інвагинацію, ректоцеле, ентероцеле), які спочатку не були запідозрені клінічно або виявлені за допомогою МРТ лише під час напруження [31,32,33,34,35]. Тому сучасні спільні мультидисциплінарні рекомендації радять використовувати МРТ-дефекографію для оцінки порушень тазового дна. Більше того, МРТ-дефекографія вважається кращою за МРТ з напруженням для цієї мети згідно з критеріями адекватності Американської колегії радіологів (АКР) [36]. Крім того, маневр Вальсальви (при МРТ з напруженням) і фазу дефекації (при МРТ-дефекографії) слід повторювати кілька разів, щоб переконатися, що зображено максимальний пролапс [15, 18, 37]. Тому доцільно включати МРТ-дефекографію в кожен протокол МРТ для оцінки порушень тазового дна, це також можна розглянути для пацієнтів з симптомами, що переважають у передньому та середньому відділах, оскільки можуть бути виявлені додаткові непідозрювані патології. У цій ситуації динамічні багатозрізові послідовності можуть бути інтегровані як додаткова методика до поточного протоколу МРТ-обстеження (включаючи динамічну однозрізову МРТ-дефектографію), що відображає структури тазового дна, розташовані поза серединною лінією, такі як м’язи і зв’язки.

Наше дослідження має кілька обмежень. По-перше, розмір нашої вибірки був відносно невеликим. Однак, враховуючи дослідницький характер нашого дослідження і нашу мету оцінити доцільність, ми вважаємо, що розмір вибірки був адекватним для наших цілей. По-друге, багатозрізові послідовності включали лише одинакт напруження, на відміну від трьох актів напруження для однозрізових послідовностей. Це могло вплинути на результати, оскільки було показано, що між послідовними актами напруження можуть бути значні варіації в ступені ПОМТ [18]. Рекомендується використовувати більше одного акту напруження для подальшого застосування динамічних багатозрізових послідовностей. Крім того, багатозрізові послідовності були отримані після однозрізових послідовностей, і не можна виключити потенційний негативний вплив на характеристики напруження через втому. По-третє, хоча узгодженість між спостерігачами була від хорошої до відмінної, важливо відзначити, що різний рівень досвіду читачів і той факт, що другий читач оцінював випадкову підгрупу з 20 випадків, а не всю когорту, представляють певні обмеження. Незважаючи на ці фактори, наші результати вказують на те, що вимірювання є відтворюваними навіть серед читачів з різним рівнем досвіду. По-четверте, наше дослідження не включало МР-дефекографію і не проводило фазу дефекації. Виконання фази дефекації викликає максимальне навантаження на тазове дно, і було показано, що МР дефекографія збільшує видимість пролапсу тазових органів у всіх трьох відділах, викриває непідозрювані патології та покращує виявлення аномалій заднього відділу (наприклад, ректоцеле, інвагинація) [32,33,34,35, 37,38,39].

Нарешті, ми порівнювали лише відмінності точок органів по осі y (тобто в краніокаудальному напрямку) між двома когортами і не аналізували відмінності координат по осі x (передньо-задній) або z (медіо-латеральній), що повинно стати метою майбутніх досліджень.

Висновок

Динамічні багатозрізові послідовності є можливими і можуть бути включені в існуючі протоколи візуалізації як допоміжний інструмент для оцінки порушень тазового дна. Багатозрізові послідовності тазу збільшують видимість точок органів порівняно з однозрізовими послідовностями у стані спокою та при навантаженні і можуть відображати опущення тазових органів на зображеннях, отриманих з достатнім зусиллям при напруженні. Подальша робота необхідна для оптимізації зображення максимального зусилля напруження за допомогою багатозрізових послідовностей.

Посилання на джерела

1. Maher C, Feiner B, Baessler K, Schmid C. Surgical management of pelvic organ prolapse in women. Cochrane Database Syst Rev 2013:Cd004014 https://doi.org/10.1002/14651858.CD004014.pub5.
2. Digesu GA, Khullar V, Cardozo L, Robinson D, Salvatore S. P-QOL: a validated questionnaire to assess the symptoms and quality of life of women with urogenital prolapse. International Urogynecology Journal 2005; 16:176-181 https://doi.org/10.1007/s00192-004-1225-x.
3. Boyadzhyan L, Raman SS, Raz S. Role of Static and Dynamic MR Imaging in Surgical Pelvic Floor Dysfunction. RadioGraphics 2008; 28:949-967 https://doi.org/10.1148/rg.284075139.
4. Salvador JC, Coutinho MP, Venâncio JM, Viamonte B. Dynamic magnetic resonance imaging of the female pelvic floor-a pictorial review. Insights Imaging 2019; 10:4 https://doi.org/10.1186/s13244-019-0687-9.
5. Pizzoferrato AC, Nyangoh Timoh K, Fritel X, Zareski E, Bader G, Fauconnier A. Dynamic Magnetic Resonance Imaging and pelvic floor disorders: how and when? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2014; 181:259-266 https://doi.org/10.1016/j.ejogrb.2014.07.025.
6. Betschart C, Chen L, Ashton-Miller JA, Delancey JO. On pelvic reference lines and the MR evaluation of genital prolapse: a proposal for standardization using the Pelvic Inclination Correction System. Int Urogynecol J 2013; 24:1421-1428 https://doi.org/10.1007/s00192-013-2100-4.
7. Broekhuis SR, Fütterer JJ, Barentsz JO, Vierhout ME, Kluivers KB. A systematic review of clinical studies on dynamic magnetic resonance imaging of pelvic organ prolapse: the use of reference lines and anatomical landmarks. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2009; 20:721-729 https://doi.org/10.1007/s00192-009-0848-3.
8. Reiner CS, Williamson T, Winklehner T, et al. The 3D Pelvic Inclination Correction System (PICS): A universally applicable coordinate system for isovolumetric imaging measurements, tested in women with pelvic organ prolapse (POP). Comput Med Imaging Graph 2017; 59:28-37 https://doi.org/10.1016/j.compmedimag.2017.05.005.
9. Schieda N, Isupov I, Chung A, Coffey N, Avruch L. Practical applications of balanced steady-state free-precession (bSSFP) imaging in the abdomen and pelvis. J Magn Reson Imaging 2017; 45:11-20 https://doi.org/10.1002/jmri.25336.
10. Baessler K, Kempkensteffen C. Validierung eines umfassenden Beckenboden-Fragebogens für Klinik, Praxis und Forschung. Gynäkologisch-geburtshilfliche Rundschau 2009; 49:299-307 https://doi.org/10.1159/000301098.
11. Baessler K, O’Neill SM, Maher CF, Battistutta D. Australian pelvic floor questionnaire: a validated interviewer-administered pelvic floor questionnaire for routine clinic and research. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2009; 20:149-158 https://doi.org/10.1007/s00192-008-0742-4.
12. Bump RC, Mattiasson A, Bø K, et al. The standardization of terminology of female pelvic organ prolapse and pelvic floor dysfunction. Am J Obstet Gynecol 1996; 175:10-17 https://doi.org/10.1016/s0002-9378(96)70243-0.
13. Persu C, Chapple CR, Cauni V, Gutue S, Geavlete P. Pelvic Organ Prolapse Quantification System (POP-Q) – a new era in pelvic prolapse staging. J Med Life 2011; 4:75-81.
14. Morsinkhof LM, Schulten MK, DeLancey JOL, Simonis FFJ, Grob ATM. Pelvic inclination correction system for magnetic resonance imaging analysis of pelvic organ prolapse in upright position. International Urogynecology Journal 2022; 33:2801-2807 https://doi.org/10.1007/s00192-022-05289-0.
15. El Sayed RF, Alt CD, Maccioni F, et al. Magnetic resonance imaging of pelvic floor dysfunction – joint recommendations of the ESUR and ESGAR Pelvic Floor Working Group. Eur Radiol 2017; 27:2067-2085 https://doi.org/10.1007/s00330-016-4471-7.
16. Bland JM, Altman DG. Statistical methods for assessing agreement between two methods of clinical measurement. Lancet 1986; 1:307-310.
17. Cicchetti DV. Guidelines, criteria, and rules of thumb for evaluating normed and standardized assessment instruments in psychology. Psychological Assessment 1994; 6:284-290 https://doi.org/10.1037/1040-3590.6.4.284.
18. Tumbarello JA, Hsu Y, Lewicky-Gaupp C, Rohrer S, DeLancey JO. Do repetitive Valsalva maneuvers change maximum prolapse on dynamic MRI? Int Urogynecol J 2010; 21:1247-1251 https://doi.org/10.1007/s00192-010-1178-1.
19. Grob ATM, Olde Heuvel J, Futterer JJ, et al. Underestimation of pelvic organ prolapse in the supine straining position, based on magnetic resonance imaging findings. Int Urogynecol J 2019; 30:1939-1944 https://doi.org/10.1007/s00192-018-03862-0.
20. Weintraub AY, Glinter H, Marcus-Braun N. Narrative review of the epidemiology, diagnosis and pathophysiology of pelvic organ prolapse. Int Braz J Urol 2020; 46:5-14 https://doi.org/10.1590/s1677-5538.Ibju.2018.0581.
21. Lamblin G, Delorme E, Cosson M, Rubod C. Cystocele and functional anatomy of the pelvic floor: review and update of the various theories. Int Urogynecol J 2016; 27:1297-1305 https://doi.org/10.1007/s00192-015-2832-4.
22. Tinelli A, Malvasi A, Rahimi S, et al. Age-related pelvic floor modifications and prolapse risk factors in postmenopausal women. Menopause 2010; 17:204-212 https://doi.org/10.1097/gme.0b013e3181b0c2ae.
23. Brito LGO, Pereira GMV, Moalli P, et al. Age and/or postmenopausal status as risk factors for pelvic organ prolapse development: systematic review with meta-analysis. Int Urogynecol J 2022; 33:15-29 https://doi.org/10.1007/s00192-021-04953-1.
24. Kim EH, Choi MH, Lee YJ, Han D, Mostapha M, Nickel D. Deep learning-accelerated T2-weighted imaging of the prostate: Impact of further acceleration with lower spatial resolution on image quality. Eur J Radiol 2021; 145:110012 https://doi.org/10.1016/j.ejrad.2021.110012.
25. Chandra SS, Bran Lorenzana M, Liu X, Liu S, Bollmann S, Crozier S. Deep learning in magnetic resonance image reconstruction. J Med Imaging Radiat Oncol 2021; 65:564-577 https://doi.org/10.1111/1754-9485.13276.
26. Inoue H, Nakamura R, Sekiguchi Y, et al. Tissue Fixation System ligament repair cures major pelvic organ prolapse in ageing women with minimal complications – a 10-year Japanese experience in 960 women. Central European journal of urology 2021; 74:552-562 https://doi.org/10.5173/ceju.2021.0208.
27. Payebto Zoua E, Boulvain M, Dällenbach P. The distribution of pelvic organ support defects in women undergoing pelvic organ prolapse surgery and compartment specific risk factors. International Urogynecology Journal 2022; 33:405-409 https://doi.org/10.1007/s00192-021-04826-7.
28. Margulies RU, Hsu Y, Kearney R, Stein T, Umek WH, DeLancey JO. Appearance of the levator ani muscle subdivisions in magnetic resonance images. Obstet Gynecol 2006; 107:1064-1069 https://doi.org/10.1097/01.AOG.0000214952.28605.e8.
29. Fielding JR, Dumanli H, Schreyer AG, et al. MR-Based Three-Dimensional Modeling of the Normal Pelvic Floor in Women. American Journal of Roentgenology 2000; 174:657-660 https://doi.org/10.2214/ajr.174.3.1740657.
30. Betschart C, Kim J, Miller JM, Ashton-Miller JA, DeLancey JOL. Comparison of muscle fiber directions between different levator ani muscle subdivisions: in vivo MRI measurements in women. International Urogynecology Journal 2014; 25:1263-1268 https://doi.org/10.1007/s00192-014-2395-9.
31. Li M, Jiang T, Peng P, Yang X. MR Defecography in Assessing Functional Defecation Disorder: Diagnostic Value of the Defecation Phase in Detection of Dyssynergic Defecation and Pelvic Floor Prolapse in Females. Digestion 2019; 100:109-116 https://doi.org/10.1159/000494249.
32. Lalwani N, Khatri G, El Sayed RF, et al. MR defecography technique: recommendations of the society of abdominal radiology’s disease-focused panel on pelvic floor imaging. Abdom Radiol (NY) 2021; 46:1351-1361 https://doi.org/10.1007/s00261-019-02160-7.
33. Flusberg M, Sahni VA, Erturk SM, Mortele KJ. Dynamic MR Defecography: Assessment of the Usefulness of the Defecation Phase. American Journal of Roentgenology 2011; 196:W394-W399 https://doi.org/10.2214/AJR.10.4445.
34. Bhan SN, Mnatzakanian GN, Nisenbaum R, Lee AB, Colak E. MRI for pelvic floor dysfunction: can the strain phase be eliminated? Abdom Radiol (NY) 2016; 41:215-220 https://doi.org/10.1007/s00261-015-0577-7.
35. Khatri G, Kumar NM, Xi Y, et al. Defecation versus pre- and post-defecation Valsalva maneuvers for dynamic MR assessment of pelvic floor dysfunction. Abdom Radiol (NY) 2021; 46:1362-1372 https://doi.org/10.1007/s00261-019-02208-8.
36. Expert Panel on GYN and OB Imaging; Khatri G, Bhosale PR, Robbins JB, et al. ACR appropriateness criteria® pelvic floor dysfunction in females. J Am Coll Radiol 2022; 19(5S):S137–S155. https://doi.org/10.1016/j.jacr.2022.02.016.
37. Arif-Tiwari H, Twiss CO, Lin FC, et al. Improved Detection of Pelvic Organ Prolapse: Comparative Utility of Defecography Phase Sequence to Nondefecography Valsalva Maneuvers in Dynamic Pelvic Floor Magnetic Resonance Imaging. Curr Probl Diagn Radiol 2019; 48:342-347 https://doi.org/10.1067/j.cpradiol.2018.08.005.
38. Schawkat K, Heinrich H, Parker HL, et al. How to define pathologic pelvic floor descent in MR defecography during defecation? Abdom Radiol (NY) 2018; 43:3233-3240 https://doi.org/10.1007/s00261-018-1652-7.
39. Gurland BH, Khatri G, Ram R, et al. Consensus Definitions and Interpretation Templates for Magnetic Resonance Imaging of Defecatory Pelvic Floor Disorders: Proceedings of the Consensus Meeting of the Pelvic Floor Disorders Consortium of the American Society of Colon and Rectal Surgeons, the Society of Abdominal Radiology, the International Continence Society, the American Urogynecologic Society, the International Urogynecological Association, and the Society of Gynecologic Surgeons. AJR Am J Roentgenol 2021; 217:800-812 https://doi.org/10.2214/ajr.21.26488.