Движения тазовых органов у нерожавших и не вынашивавших беременность женщин без проявлений заболевания в пременопаузе с пролапсом тазовых органов при динамической МРТ: технико-экономическое обоснование сравнения срединно-сагиттальных односрезных и многосрезных последовательностей

Резюме

Цель

Сравнить последовательности многосрезных (МС) МРТ таза, полученные в состоянии покоя и при нагрузке, с динамическими срединно-сагиттальными односрезными (ОС) последовательностями для оценки пролапса органов малого таза (ПОМТ).

Методы

Это одобренное IRB проспективное одноцентровое исследование включало 23 пациентки с симптомами предменопаузы, ПОМТ и 22 женщины, которые не рожали ранее и не проявляли никаких симптомов болезни. ОС и МС МРТ таза в состоянии покоя и при нагрузке выполняли в срединно-сагиттальных последовательностях. Оценивали усилие напряжения, видимость органов и степень ПОМТ на обоих снимках. Измеряли параметры органов (мочевой пузырь, шейка матки, аноректальная область). Различия между последовательностями ОС и МС сравнивали с помощью критерия Уилкоксона.

Результаты

Усилия при напряжении были оптимальными в 84,4% на ОС и в 64,4% на МС последовательностях (p = 0,003). Точки органов всегда были видимы на МС-последовательностях, тогда как шейка матки не была полностью видимой в 31,1-33,3% на ОС последовательностях. В состоянии покоя не было статистически значимых различий в определении точек органов между ОС и МС последовательностями у пациенток с проявлениями симптомов. При напряжении, положение мочевого пузыря, шейки матки и аноректальной области составляло + 1,1 см (± 1,8 см), – 0,7 см (± 2,9 см) и + 0,7 см (± 1,3 см) на ОС и + 0,4 мм (± 1,7 см), – 1,4 см (± 2,6 см) и + 0,4 см (± 1,3 см) на МС (p < 0,05). Только 2 случая ПОМТ высшей степени были пропущены на МС последовательностях (оба с низким усилием напряжения).

Заключение

МС последовательности улучшают видимость точек органов по сравнению с ОС последовательностями. Динамические МС последовательности могут отображать ПОМТ, если изображения получены с достаточным усилием напряжения. Дальнейшая работа необходима для оптимизации изображения максимального усилия напряжения с помощью МС последовательностей.

Графическая аннотация

Вступление

Дисфункция тазового дна у женщин – это состояние, характеризующееся ослаблением опорных структур и проявляющееся пролапсом тазовых органов (ПОМТ), недержанием мочи и сексуальной дисфункцией. Это распространенное состояние у женщин, поражающее 30-50% общей популяции [1]. Распространенность возрастает с возрастом и паритетом. ПОМТ характеризуется смещением органов малого таза из их нормального положения, обычно гравитационно зависимым образом вдоль продольной оси тела, что вызывает множество симптомов в зависимости от степени тяжести и компартментного поражения. Заболевание оказывает значительное влияние на качество жизни и физическое самочувствие пострадавших женщин [2].

Женское тазовое дно – это сложная трехмерная (3D) структура, которая анатомически разделена на три отдела: передний, средний и задний. Передний отдел включает мочевой пузырь и уретру, средний отдел – матку, шейку матки и влагалище, а задний отдел – прямую кишку, анальный канал и анальный сфинктер.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) может помочь в диагностике ПОМТ и планировании стратегии лечения, предоставляя подробную информацию об анатомии и структурной морфологии тазового дна. Как статическая, так и динамическая МРТ с использованием напряжения позволяют получить комплексную интерпретацию сложной анатомии тазового дна в состоянии покоя и во время нагрузок [3,4,5].

На динамических МР-изображениях степень опущения различных отделов таза оценивается путем измерения разницы в положении органов между изображениями в состоянии покоя и при нагрузке по отношению к опорной линии таза [6].

Для измерения пролапса на МРТ существуют различные референтные линии таза [7], но в клинической практике одной из самых распространенных референтных линий является “лобково-копчиковая линия” (ЛКЛ). ЛКЛ определяется как линия, проходящая от самой низкой точки лобкового симфиза до касательной последнего копчикового сустава [8]. Недавно была предложена новая система референтных линий – система коррекции наклона таза (СКНТ), которая приспособлена к изменениям наклона таза. В СКНТ проводится линия от нижней границы лобкового симфиза до передней границы последнего крестцово-копчикового сочленения (так называемая “линия SCIPP”) и проводится дополнительная линия, которая поворачивается на 34° (в состоянии покоя) или 29° (во время напряжения) по часовой стрелке к линии SCIPP [6]. Эта двумерная (2D) система СКНТ позже была усовершенствована до системы “3D СКНТ”, в которой любая точка таза может быть обозначена в состоянии покоя и напряжения относительно плоскости СКНТ и расположена в трехмерной (3D) системе координат [8].

В то время как недавно предложенная система “3D СКНТ” теперь позволяет проводить измерения точек органов в трехмерном пространстве, динамическая МРТ тазового дна традиционно выполняется в двумерной односрезной срединно-сагиттальной плоскости [9].

Эти односрезные последовательности не позволяют динамично оценить тазовое дно в целом, поскольку его компоненты представляют собой сложную трехмерную организационную единицу из костей, мышц, связок и фасций, которые не все расположены по средней линии. Поэтому традиционные измерения ПОМТ, базирующиеся только на срединно-сагиттальных изображениях, могут неточно отображать сложную трехмерную структуру тазового дна. Кроме того, органы малого таза не всегда строго выровнены в срединно-сагиттальной плоскости; следовательно, их разграничение в этой плоскости может быть сложным.

Таким образом, многосрезовые последовательности, полученные в состоянии покоя и во время нагрузки, могут улучшить динамическую визуализацию критических точек органов и структур тазового дна, которые не обязательно расположены в срединно-сагиттальной плоскости, и, таким образом, позволяют проводить измерения в 3D-пространстве. На сегодняшний день не исследовано, такие динамические многосрезовые МР изображения, полученные в состоянии покоя и при нагрузке, можно сравнить с референтным стандартом динамических 2D односрезных изображений в срединно-сагиттальной плоскости с точки зрения диагностики опущения тазовых органов.

Поэтому целью этого проспективного технико-экономического обоснования было сравнить многосрезовые МРТ последовательности таза, полученные в состоянии покоя и при нагрузке, с традиционным методом с использованием обычных односрезных динамических последовательностей в срединно-сагиттальной плоскости для оценки опускания тазовых органов.

Материалы и методы

Пациенты и добровольцы

Местный этический комитет одобрил это проспективное МРТ-исследование (идентификатор исследования: BASEC 2018-01107). Все пациенты и добровольцы предоставили письменное информированное согласие.

Пациентов включали, если они имели симптомы ПОМТ, оцененные с помощью стандартизированного опросника тазового дна [10, 11]. Коротко говоря, это стандартизированный и валидированный опросник тазового дна, который интегрирует четыре сферы дисфункции тазового дна (функция мочевого пузыря, кишечника, сексуальная функция и пролапс тазовых органов), оценивает степень их тяжести, а также беспокойство и качество жизни, связанное с конкретным заболеванием. Для каждой из четырех сфер возвращается общее значение, которое вычисляется в общий “балл дисфункции тазового дна”, который может достигать максимум 40 баллов. Чем выше балл, тем тяжелее дисфункция тазового дна [11]. Кроме того, степень ПОМТ оценивали с помощью специального клинического урогинекологического обследования с использованием системы “Количественная оценка опущения тазовых органов (ПОМТ-К)” с баллами от 0 (отсутствие опущения) до 4 (максимальное опускание) в соответствии со степенью опущения органов относительно девственной плевы как анатомической точки отсчета [12, 13].

Добровольцы без симптомов заболевания были включены, если у них отсутствовали симптомы пролапса тазовых органов (оцененные с помощью структурированного интервью перед включением) и если они никогда не рожали. Добровольцев без симптомов также попросили заполнить стандартизированную анкету [11]. Добровольцы не проходили тестирование ПОМТ-К.

Критериями включения были письменное информированное согласие, оценка 2 по шкале ПОМТ-К или более баллов в любом отделе (только для пациентов с проявлениями симптомов) и полное МРТ-обследование. Критериями исключения для пациентов с проявлениями заболевания или бессимптомных добровольцев были неспособность следовать инструкциям во время проведения МРТ, наличие в анамнезе предыдущих хирургических вмешательств на тазовом дне и общие противопоказания к проведению МРТ (например, наличие несовместимых с МРТ металлических имплантатов, устройств или металлических инородных тел), незавершенные МРТ-обследования, невозвращение стандартизированных опросников, а также отказ от прохождения урогинекологического обследования с целью оценки степени ПОМТ-К (для больных с проявлениями).

Протокол МРТ

МРТ-исследование проводили на клиническом МРТ-сканере 3,0 Т (Skyra, Siemens Healthineers, Эрланген, Германия) с 60-канальной катушкой. Обследование проводили в положении пациенток лежа на спине. Все женщины опорожняли мочевой пузырь за 15 минут до исследования и были проинструктированы о том, как правильно выполнять прием напряжения для динамических фаз исследования. Для максимального напряжения пациенткам было предложено максимально напрячься, будто они пытаются опорожниться. Перед получением изображений участников просили выполнить один акт напряжения для практики и выполнить “тренировочный сеанс” напряжения перед получением односрезных и многосрезных последовательностей. Затем сначала получали многосрезовые последовательности, а затем односрезные. Для многосрезовой динамической визуализации получали последовательность, взвешенную по плотности протонов (вПД), в аксиальной, сагиттальной и коронарной плоскости (TSE, TR/TE, 2290/9 мс; размер вокселя 0,75 × 0,75 × 6 мм3; матрица 320 × 320; FOV 240 × 240 мм; толщина среза 6 мм; время съемки 20 с на плоскость; количество срезов 16) в состоянии покоя и при максимальном напряжении. Для максимального напряжения пациентам было предложено выполнить прием напряжения и удерживать состояние максимального напряжения во время МРТ исследования.

Для односрезной динамической визуализации получали односрезовую стационарную когерентную последовательность (истинно быстрая визуализация со стационарной свободной прецессией [ИБВ]) в срединно-сагиттальной плоскости (TR/TE, 460/1,5 мс; матрица 320 × 320; FOV, 240 × 240 мм; толщина среза 10 мм) в состоянии покоя и во время трех последовательных актов напряжения (общее время съемки 1 мин 10 с, 72 последовательных изображения на один прием напряжения). Изображения из этой последовательности затем просматривали в режиме кинематографической петли.

Анализ изображений

Качественный анализ изображений

Усилия напряжения и видимость точек органов оценивались качественно врачом-рентгенологом органов брюшной полости (С.Г., 7 лет опыта проведения МРТ органов малого таза). Напряжение на односрезных и многосрезных МР-изображениях в сагиттальной плоскости оценивали субъективно по 3-балльной шкале (хорошее напряжение, субоптимальное напряжение, отсутствие или почти отсутствие напряжения). Критериями хорошего напряжения были четкое движение брюшной стенки с прогибом наружу, “завихрение” содержимого мочевого пузыря и видимое смещение тазового дна вниз. Кроме того, оценивали видимость точек органов на односрезных и многосрезных изображениях в состоянии покоя и при напряжении в сагиттальной плоскости по 3-балльной шкале (не видно, частично видно, полностью видно).

Количественный анализ

МР-изображения были загружены и аннотированы с помощью собственного программного инструмента под названием “3D PICS” (далее – “инструмент PICS”) [8]. Подробно этот программный инструмент описан в другой работе [8]. Если коротко, то этот инструмент базируется на 3D-системе координат с использованием предварительно определенных костных ориентиров (нижний край симфиза, крестцово-копчиковый сустав и седалищные отростки). На основе этой предварительно определенной системы координат с использованием этих костных ориентиров, которые легко идентифицируются, можно оценить x- (передне-заднее расположение), y- (кранио-каудальное расположение) и z-координаты (медиально-латеральное расположение) любой заданной аннотированной структуры на МР-изображениях в пределах этой 3D-сетки в состоянии покоя и при нагрузке. Инструмент “3D PICS” использует плоскость PICS как стандартизированную опорную плоскость, которая учитывает изменения наклона таза в положении лежа на спине и разницу в наклоне между актами покоя и нагрузкой. Обоснование использования плоскости PICS базируется на предыдущих исследованиях [6, 14]. Для этого исследования расположение точек органов трех отделов таза, а именно: дна мочевого пузыря для переднего отдела, внешней шейки матки для среднего отдела и аноректального соединения для заднего отдела, было аннотировано на односрезных и многосрезных последовательностях в состоянии покоя и при нагрузке в сагиттальной плоскости.

Все аннотации были сделаны радиологом абдоминальной хирургии (С.Г., 7 лет опыта проведения МРТ органов малого таза) с использованием инструмента PICS. Для оценки согласованности между читателями случайная подгруппа из 20 случаев (пациенты, n = 10; бессимптомный контроль, n = 10) также была оценена вторым читателем (Г.С., ординатор-гинеколог, базовый опыт проведения МРТ органов малого таза).

Координаты из этих аннотаций были экспортированы для дальнейшего анализа. Координаты точек органов, расположенных над плоскостью PICS, имеют отрицательный знак, тогда как те, что расположены под плоскостью PICS, имеют положительный знак.

Градация ПОМТ

Для градации ПОМТ в качестве референтной использовали ЛКЛ, поскольку для этой референтной линии существуют установленные значения отсечения. Изображения просматривали на коммерческой рабочей станции системы архивации и рассылки изображений (САРИ). Одни и те же точки тазовых органов по отношению к ЛКЛ в состоянии покоя и при напряжении были отмечены на односрезных и многосрезных последовательностях абдоминальным радиологом (С.Г.) для оценки опускания тазовых органов в соответствии с опубликованными консенсус-рекомендациями [15]. Интервал между измерениями односрезных и многосрезных последовательностей составлял 14 дней, чтобы уменьшить искажение памяти. Оценки ПОМТ, полученные на основе измерений односрезной последовательности, служили референтным стандартом, поскольку это общепринятый в настоящее время метод [15].

Статистический анализ

Демографические характеристики исследуемой популяции и результаты считывания были проанализированы с помощью методов описательной статистики. Категориальные переменные были описаны как частоты и проценты. Непрерывные переменные были описаны как средние значения и стандартные отклонения или медианы и интерквартильный размах.

Различия в усилии напряжения между двумя типами последовательностей были проанализированы с помощью рангового теста Уилкоксона с учетом знаков. Различия в видимости точек органов на односрезной последовательности между изображениями покоя и напряжением анализировали с помощью описательной статистики.

Различия измерений точек органов в состоянии покоя и при напряжении между односрезными и многосрезовыми последовательностями сравнивали с помощью критерия Уилкоксона.

Различия между измерениями для двух типов последовательностей анализировали с помощью диаграммы Бланда-Альтмана (разностный график) [16].

Согласованность между наблюдателями для измерений точек органов анализировали с помощью интраклассового коэффициента корреляции (ИКК). ИКК были интерпретированы следующим образом: < 0,40 – плохая согласованность; 0,40-0,59 – удовлетворительная согласованность; 0,60-0,74 – хорошая согласованность; и ≥ 0,75 – отличная согласованность [17].

Данные были проверены на нормальное распределение с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. Для определения статистической значимости использовали 2-критерий p-value < 0,05. Статистический анализ проводили с помощью программы SPSS (версия 22, IBM Corporation, Армонк, Нью-Йорк, США).

Результаты

Характеристики пациентов и волонтеров

Две пациентки с симптомами были исключены (не смогли следовать инструкциям во время МРТ-обследования и не прошли обследование полностью n = 1, не вернули анкету и не прошли урогинекологическое обследование для оценки степени ПОМТ-К n = 1). Конечная выборка состояла из 23 пациенток в пременопаузе с симптоматическим ПОМТ и 22 добровольцев без симптомов в пременопаузе, которые не вынашивали беременность и не рожали. Исходные характеристики пациенток и добровольцев приведены в таблице 1.

Таблица 1 Исходные характеристики пациентов и здоровых добровольцев

• Данные представлены в виде среднего значения ± стандартное отклонение, чисел (в процентах) или медианы (диапазон или межквартильный размах)
• Индекс массы тела ИМТ, система количественной оценки пролапса тазовых органов ПОМТ-К
• *Оценивается с помощью анализа стандартизированного опросника

Различия в возрасте и показателях тазовой дисфункции (полученных с помощью опросников) между пациентами с симптомами и бессимптомными добровольцами были статистически значимыми (p <0,001). Различия в индексе массы тела не были статистически значимыми (p = 0,895).

Количественный анализ изображений

Усилие напряжения

Для односрезных последовательностей напряжение было оптимальным в 38 случаях (84,4%), неоптимальным в 6 случаях (13,3%) и не наблюдалось ни одного напряжения в одном случае (2,3%). На многосрезных последовательностях усилие напряжения было оптимальным в 29 случаях (64,4%), неоптимальным в 12 случаях (26,7%) и отсутствовало в 4 случаях (8,9%). Существовала статистически значимая разница между односрезными и многосрезовыми последовательностями (p = 0,003) (рис. 1).

Рисунок 1

Гистограмма, отражающая различия в распределении и доле субъективно оцененного усилия напряжения в односрезных и многосрезных последовательностях (p = 0,003)

Видимость точек органов

Точки органов всегда были видимы в многосрезовой последовательности. Для односрезной последовательности точка мочевого пузыря была видима во всех случаях (100%) в состоянии покоя и во время напряжения. В состоянии покоя точка шейки матки не была видима в 5 случаях (11,1%), частично видима в 9 случаях (20%) и полностью видима в 31 случае (68,9%). При потугах точка шейки матки не просматривалась в 6 случаях (13,3%), частично просматривалась в 9 случаях (20%) и полностью просматривалась в 30 случаях (66,7%). В состоянии покоя и при напряжении аноректальное соединение было частично видимым в одном случае (2,2%) и полностью видимым во всех остальных случаях (97,8%).

Количественный анализ

Измерение точек тазовых органов у добровольцев без симптомов

В состоянии покоя среднее положение мочевого пузыря, шейки матки и аноректального соединения составляло – 2,8 см (± 0,2 см), – 5,4 см (± 0,8 см) и – 2,8 см (± 0,6 см) в односрезной последовательности. Те же самые позиции органов составляли – 2,7 см (± 0,3 см), – 5,0 см (± 0,7 см) и – 2,7 см (± 0,7 см) в многосрезных последовательностях. Статистически значимая разница между односрезными и многосрезовыми последовательностями наблюдалась для положения шейки матки (p = 0,003), но не для положения мочевого пузыря (p = 0,322) и аноректального соединения (p = 0,465) (рис. 2).

Рисунок 2

Вставные диаграммы, сравнивающие положение органов по оси y в состоянии покоя (верхний ряд) и при нагрузке (нижний ряд) между односрезными (белая секция) и многосрезовыми (серая секция) последовательностями у бессимптомных добровольцев. Звездочки указывают на статистическую значимость

При напряжении среднее положение мочевого пузыря, шейки матки и аноректального соединения составляло – 1,1 см (± 1,1 см), – 3,2 см (± 1,1 см) и – 0,7 см (± 1,4 см) в односрезных последовательностях. Те же самые позиции органов составляли – 1,5 см (± 1,0 см), – 3,4 см (± 1,1 см) и -1,0 см (± 1,3 см) в многосрезных последовательностях. Статистически значимая разница между односрезными и многосрезовыми последовательностями наблюдалась для положения мочевого пузыря (p = 0,019), но не для положения шейки матки (p = 0,223) и аноректального соединения (p = 0,158) (рис. 2).

В состоянии покоя средняя разница (и диапазон) между измерениями в одно- и многосрезовой последовательности составляла – 0,1 см (от – 0,8 до + 0,2 см) для мочевого пузыря, – 0,4 см (от – 1,4 до + 0,4 см) для шейки матки и – 0,1 см (от – 0,7 до + 0,7 см) для аноректального соединения. При напряжении средняя разница составляла + 0,4 см (от – 0,3 до + 2,5 см) для мочевого пузыря, + 0,2 см (от – 0,9 до + 1,8 см) для шейки матки и + 0,3 см (от – 0,7 до + 2,5 см) для аноректального соединения. Все, кроме одного, измерения в каждом отделе были в пределах 95% доверительного интервала (ДИ).

Измерение точек тазовых органов у пациентов с симптомами

В состоянии покоя среднее положение мочевого пузыря, шейки матки и аноректального соединения составляло – 2,0 см (± 0,6 см), – 3,8 см (± 2,0 см) и – 1,7 см (± 0,8 см) в односрезной последовательности. Те же самые позиции органов составляли – 2,1 см (± 0,6 см), – 3,7 см (± 2,0 см) и – 1,6 см (± 0,9 см) в многосрезных последовательностях. Статистически значимой разницы между односрезными и многосрезовыми последовательностями не было (мочевой пузырь: p = 0,927, шейка матки: p = 0,274, аноректальное соединение: p =0,280) (рис. 3).

Рисунок 3

Диаграммы, сравнивающие положение органов по оси y в состоянии покоя (верхний ряд) и при нагрузке (нижний ряд) между односрезными (белая секция) и многосрезовыми последовательностями (серая секция) у пациентов с симптомами. Звездочки указывают на статистическую значимость

При напряжении среднее положение мочевого пузыря, шейки матки и аноректального соединения составляло + 1,1 см (± 1,8 см), – 0,7 см (± 2,9 см) и + 0,7 см (± 1,3 см) в односрезных последовательностях. Те же самые позиции органов составляли + 0,4 мм (± 1,7 см), – 1,4 см (± 2,6 см) и + 0,4 см (± 1,3 см) в многосрезных последовательностях. Была статистически значимая разница между односрезными и многосрезовыми последовательностями для всех трех точек органов (мочевой пузырь: p < 0,001, шейка матки: p = 0,011, аноректальное соединение: p = 0,042) (рис. 3).

В состоянии покоя средняя разница (и диапазон) между измерениями в одно- и многосрезовой последовательности составляла 0,1 см (от – 0,2 до + 1,1 см) для мочевого пузыря, – 0,1 см (от – 1,6 до + 1,4 см) для шейки матки и 0,0 см (от – 1,0 до + 1,2 см) для аноректального соединения. При напряжении средняя разница составляла + 0,7 см (от – 0,3 до + 3,4 см) для мочевого пузыря, + 0,7 см (от – 0,8 до + 5,7 см) для шейки матки и + 0,4 см (от – 0,9 до + 2,4 см) для аноректального соединения. В каждом отделе было от одного до двух измерений за пределами 95% ДИ (рис. 4, 5, 6).

Рисунок 4

Диаграммы Бланда-Альтмана измерений точек органа мочевого пузыря на односрезных и многосрезных последовательностях у добровольцев (левый ряд) и пациентов (правый ряд) в состоянии покоя (верхний ряд) и при нагрузке (нижний ряд). Черная линия показывает среднюю разницу. Верхняя и нижняя серые линии обозначают верхнюю и нижнюю границы совпадения

Рисунок 5

Диаграммы Бланда-Альтмана измерений точек органов шейки матки на односрезных и многосрезных последовательностях у добровольцев (левый ряд) и пациенток (правый ряд) в состоянии покоя (верхний ряд) и при нагрузке (нижний ряд). Черная линия показывает среднюю разницу. Верхняя и нижняя серые линии обозначают верхнюю и нижнюю границы совпадения

Рисунок 6

Диаграммы Бланда-Альтмана измерений аноректального соединения на односрезных и многосрезных последовательностях у добровольцев (левый ряд) и пациентов (правый ряд) в состоянии покоя (верхний ряд) и при нагрузке (нижний ряд). Черная линия показывает среднюю разницу. Верхняя и нижняя серые линии обозначают верхнюю и нижнюю границы совпадения

Межчитательская согласованность

Для односрезных последовательностей в состоянии покоя и напряжения согласованность между наблюдателями была отличной для мочевого пузыря (ИКК 0,989, 95% ДИ 0,971-0,995) и шейки матки (ИКК 0,953, 95% ДИ 0,880-0,981) и хорошей для аноректального соединения (ИКК 0,679, 95% ДИ 0,189-0,873).

Для многосрезных последовательностей в состоянии покоя и напряжения согласованность между наблюдателями была отличной для мочевого пузыря (ИКК 0,968, 95% ДИ 0,918-0,987), шейки матки (ИКК 0,917, 95% ДИ 0,790-0,967) и аноректального соединения (ИКК 0,872, 95% ДИ 0,676-0,949).

Градация опущения тазовых органов

Добровольцы без симптомов

В трех случаях (13,6%) было выявлено опускание переднего отдела 1 степени при односрезной последовательности, из которых в двух случаях это было также очевидно при многосрезовой последовательности, а в одном – нет. В этом случае точка мочевого пузыря была измерена на 1,5 см ниже ЛКЛ при односрезной последовательности, но лишь на 1,0 см ниже ЛКЛ при многосрезовой последовательности (разница в 0,5 см), следовательно, формальный порог в 1,0 см для определения опущения 1 степени при многосрезовой последовательности не был достигнут (табл. 2).

Таблица 2 Случаи с расхождением градации ПОМТ между измерениями на односрезных и многосрезных последовательностях

 Опускание среднего отдела не было замечено.

В двух случаях (9,0%) на односрезной последовательности было выявлено опускание заднего отдела 1 степени, что также было видно на многосрезовой последовательности.

Пациенты с симптомами

У 14 пациентов с симптомами (60,8%) на односрезной последовательности было выявлено опускание переднего отдела (степень 1: n = 6, степень 2: n = 8). В 7 из этих 14 случаев (50%) на многосрезовой последовательности не было обнаружено опускание (n = 5) или было обнаружено только опускание 1 степени вместо опущения 2 степени (n = 2). Из тех случаев, которые не были изображены в многосрезовой последовательности, три случая имели опускание 1-й степени и два случая – 2-й степени. Три из этих пяти пропущенных случаев имели либо субоптимальное (n = 2), либо не имели видимого (n = 1) усилия напряжения на многосрезовой последовательности. В тех двух случаях, когда на многосрезовой последовательности было изображено опускание 1-й, а не 2-й степени, усилие напряжения было оценено как оптимальное, а разница в измерениях между односрезной и многосрезовой последовательностью составляла 0,1 и 0,6 см соответственно (Таблица 2).

У четырех пациентов с проявлениями заболевания (17,3%) на односрезной последовательности было выявлено опускание среднего отдела (степень 1: n = 3, степень 2: n = 1). В одном из этих случаев опускание 1 степени не было зафиксировано на многосрезной последовательности, несмотря на субъективно оптимальное усилие напряжения (разница в измерениях между одно- и многосрезной последовательностью составляла 1,5 см) (табл. 2).

У семи пациентов с проявлениями (30,4%) на односрезной последовательности было выявлено опускание заднего отдела (степень 1: n = 6, степень 2: n = 1). Многосрезовая последовательность не зафиксировала опущения в 3 из этих случаев. Среди них два случая с опусканием 1 степени (один с субоптимальным усилием напряжения, другой с оптимальным усилием напряжения, но не соответствует порогу опущения 1 степени с разницей в 0,5 см между одно- и многосрезной последовательностью) и один случай с опусканием 2 степени, где не было видимого усилия напряжения на многосрезной последовательности (табл. 2).

На рисунке 7 показан пример односрезового и многосрезового изображений пациента с симптомами ПОМТ.

Рисунок 7

38-летняя женщина с одними родами в анамнезе с симптомами опущения тазовых органов во всех трех отделах и оценкой по шкале ПОМТ-К III балла. Представлены сагиттальные односрезные (а, в) и многосрезовые (б, г) МР-изображения в состоянии покоя (а, б) и при максимальном напряжении (в, г). Мочевой пузырь (белая стрелка), шейка матки (черная стрелка) и аноректальное соединение (белый наконечник стрелки) обозначены аннотациями. В состоянии покоя точка мочевого пузыря была на 1,6 см и 1,6 см, точка шейки матки – на 4,1 см и 3,7 см, а аноректальное соединение – на 1,4 см и 1,0 см выше линии PICS в односрезной и многосрезовой последовательности соответственно. Во время максимального напряжения точка мочевого пузыря была на 4,1 см и 3,4 см ниже, точка шейки матки – на 0,2 см и 0,0 см выше, а аноректальное соединение – на 3,1 см и 3,1 см ниже линии PICS в односрезной и многосрезовой последовательности соответственно. Различия между одно- и многосрезовой последовательностью были небольшими (0,1-0,4 см в состоянии покоя и 0,0-0,7 см при нагрузке), и не было разницы в оценке ПОМТ между одно- и многосрезовой последовательностью (2 степень опущения переднего отдела и 1 степень опущения заднего отдела).

Обсуждение

В этом проспективном технико-экономическом исследовании мы изучили, можно ли использовать динамические многосрезовые последовательности МРТ таза для оценки ПОМТ, и сравнили их с референтным стандартом срединно-сагиттальных односрезных последовательностей. Мы обнаружили, что динамическая оценка органов малого таза возможна на многосрезных последовательностях и демонстрирует отличную межчитательскую согласованность.

В то время как многосрезовые последовательности поочередно отображали три исследуемые точки органов, односрезные последовательности не смогли полностью визуализировать точку шейки матки в трети случаев. Поскольку односрезная последовательность получается в срединно-сагиттальной плоскости, существует вероятность того, что структуры, расположенные немного от средней линии, могут быть не полностью видимыми.

Более того, наш анализ показал, что односрезные и многосрезовые последовательности были сопоставимы для изображений, полученных в состоянии покоя. Примечательно, что когда точки органов были полностью видимы на односрезной последовательности, не наблюдалось статистически значимой разницы в измерениях точек органов между двумя способами визуализации. И наоборот, различия в измерениях точек органов между одно- и многосрезовыми последовательностями возрастали на изображениях с напряжением и становились статистически значимыми для всех трех отделов у пациентов.

При МР-исследовании тазового дна, когда пациенты сканируются в положении лежа на спине, влияние силы тяжести не учитывается, и риск неточного определения стадии ПОМТ может возникнуть, если пациенты не смогут должным образом выполнить прием натуживания [18, 19]. В нашей когорте пациенток с симптомами пременопаузы пролапс переднего отдела (то есть цистоцеле) был более распространенным, чем пролапс среднего и заднего отделов (60,8% против 17,3% и 30,4%), что также согласуется с опытом клинической практики [20]. Считается, что это связано со сложностью опорных структур переднего отдела, где дефекты каждого из этих компонентов могут привести к развитию пролапса [21]. Наличие пролапса переднего отдела может влиять на визуализацию пролапса среднего и заднего отделов при визуализации в положении лежа на спине, хотя степень, до которой обследование в положении лежа на спине может скрыть или недооценить пролапс среднего и заднего отделов, еще предстоит выяснить в будущих исследованиях [19]. На тяжесть ПОМТ также влияет возраст: у женщин в постменопаузе наблюдается повышенная подвижность тазовых органов [22, 23]. Поскольку в этом исследовании участвовали только женщины в пременопаузе, польза динамических многосрезных последовательностей могла быть недооценена. Поэтому в будущих исследованиях необходимо будет изучить использование динамических многосрезных последовательностей и у женщин в постменопаузе.

Адекватный прием напряжения, при котором пациент максимально наклоняется вниз, является важной предпосылкой для получения качественного динамического МРТ-исследования таза. Недостаточное напряжение во время получения изображения негативно влияет на точность измерения на многосрезовой последовательности. На самом деле, мы обнаружили статистически достоверно большую долю случаев с недостаточным или отсутствующим напряжением на многосрезовой последовательности по сравнению с односрезной последовательностью. Наблюдаемые различия можно объяснить режимом получения изображения, при котором для односрезных последовательностей выполняли три последовательных акта напряжения, в отличие от одного акта для многосрезных последовательностей. В предыдущем исследовании, которое изучало воспроизводимость напряжения и пролапса, было продемонстрировано, что размер пролапса может значительно увеличиваться от первой до третьей пробы Вальсальвы [18].

Для многосрезных последовательностей пациентам с симптомами и здоровым добровольцам было предложено выполнить один прием максимального напряжения, получение изображений было синхронизировано с моментом максимального напряжения, и существует вероятность того, что полученные изображения в многосрезных последовательностях не всегда идеально совпадали во времени с моментом максимального напряжения.

Кроме того, для участников могло быть сложно поддерживать постоянное напряжение в течение всего 20-секундного периода получения изображения. Эти ограничения могут быть решены в будущих исследованиях путем проведения трех последовательных актов напряжения с повторным получением многосрезовой последовательности. Кроме того, применение новых методов ускорения МРТ, которые используют реконструкцию изображений на основе глубокого обучения с искусственным интеллектом, чтобы сократить время получения изображения до менее чем 20 с, было бы полезным [24, 25].

Хотя существовали статистически значимые различия между односрезными и многосрезовыми последовательностями, средние различия в абсолютных числах были небольшими (все менее 1,0 см). Таким образом, мы исследовали, влияет ли использование многосрезных последовательностей на градацию ПОМТ. У симптоматических пациентов высшая степень ПОМТ (степень 2) была пропущена только в двух случаях при использовании многосрезовой последовательности (оба случая с субоптимальным усилием напряжения или без него) и недооценена у двух других пациентов (у которых соответствующий порог не был достигнут). В этих двух последних случаях разница в измерениях между многосрезной и односрезной последовательностью составляла всего 0,1 см и 0,6 см. У трех симптомных пациентов с многосрезовой последовательностью был пропущен низкий уровень ПОМТ, один из которых был связан с неоптимальным усилием напряжения. У добровольцев градация ПОМТ была подобной между односрезной и многосрезовой последовательностью.

Мы также отметили большую вариабельность измерений между одно- и многосрезовыми последовательностями у симптоматических пациентов с ПОМТ, чем у бессимптомных добровольцев. Мы предполагаем, что эта вариабельность может быть связана с техническими и индивидуальными особенностями процесса получения динамических изображений. У пациентов с симптомами ПОМТ наблюдается более высокая степень подвижности органов при напряжении из-за повышенной структурной рыхлости, что приводит к более широкому диапазону нисходящей подвижности при напряжении. И наоборот, у бессимптомных бесплодных женщин подвижность органов ниже [26]. Особенно у пациентов с симптомами время получения изображения для фиксации момента максимального напряжения является решающим, и поэтому большая вариабельность измерений, вероятно, также связана с неоптимальным временем получения изображения во время выполнения напряжения.

Современное лечение нарушений тазового дна предусматривает не только количественную оценку ПОМТ путем измерения точек органов с помощью референтных линий, но и более индивидуализированные и специфические к порокам подходы к лечению, которые требуют визуализации для предоставления более детальной информации о структурных дефектах тазового дна [27]. Такой индивидуальный подход к лечению требует лучшего понимания патогенеза ПОМТ с помощью сложной оценки опорных структур тазового дна. Оценка состояния мышц и связок тазового дна приобретает все большее значение в лечении нарушений тазового дна. Эти опорные структуры не расположены исключительно по средней линии, а скорее охватывают таз в трехмерном пространстве, каждая из которых имеет отдельные выходные-входные пары. Например, мышца поднимающая задний проход, имеет различные передние и задние отделы, каждый из которых имеет свои уникальные механические эффекты, связанные с различными функциями таза, которые еще не полностью выяснены [28]. Несколько предыдущих исследований показали, что МРТ может точно отразить анатомию этих отделов мышцы, поднимающей задний проход на статических изображениях [28,29,30]. В то время как динамическая оценка участков мышцы поднимающей задний проход может быть выполнена с помощью трансперинеального или транслабиального ультразвука, динамическая оценка этих структур с помощью МРТ не исследовалась. Это в основном связано с существующей клинической практикой использования односрезных последовательностей при динамической МРТ тазового дна, что ограничивает оценку структур, которые не расположены в среднем отделе таза. Динамические многосрезовые последовательности тазового дна имеют большие перспективы для будущего применения, поскольку они могут позволить изучать изменения векторов движения органов и структур тазового дна во всех трех плоскостях. Это углубило бы наше понимание сложного трехмерного взаимодействия между различными структурами тазового дна как у бессимптомных, так и у женщин с симптомами нарушений тазового дна.

Следует отметить, что в этом исследовании использовали динамические изображения в состоянии покоя и максимального напряжения. Однако предыдущие исследования показали, что проведение МР-дефекографии с введением ректального геля и включением фазы дефекации улучшает видимость опущения тазовых органов и выявляет другие сопутствующие заболевания (например, инвагинацию, ректоцеле, энтероцеле), которые сначала не были заподозрены клинически или обнаружены с помощью МРТ только во время напряжения [31,32,33,34,35]. Поэтому современные совместные мультидисциплинарные рекомендации советуют использовать МРТ-дефекографию для оценки нарушений тазового дна. Более того, МРТ-дефекография считается лучше МРТ с напряжением для этой цели согласно критериям адекватности Американской коллегии радиологов (АКР) [36]. Кроме того, маневр Вальсальвы (при МРТ с напряжением) и фазу дефекации (при МРТ-дефекографии) следует повторять несколько раз, чтобы убедиться, что изображен максимальный пролапс [15, 18, 37]. Поэтому целесообразно включать МРТ-дефекографию в каждый протокол МРТ для оценки нарушений тазового дна, это также можно рассмотреть для пациентов с симптомами, преобладающими в переднем и среднем отделах, поскольку могут быть обнаружены дополнительные неподозреваемые патологии. В этой ситуации динамические многосрезовые последовательности могут быть интегрированы как дополнительная методика к текущему протоколу МРТ-обследования (включая динамическую односрезный МРТ-дефектографию), что отражает структуры тазового дна, расположенные вне срединной линии, такие как мышцы и связки.

Наше исследование имеет несколько ограничений. Во-первых, размер нашей выборки был относительно небольшим. Однако, учитывая исследовательский характер нашего исследования и нашу цель оценить целесообразность, мы считаем, что размер выборки был адекватным для наших целей. Во-вторых, многосрезовые последовательности включали только один акт напряжения, в отличие от трех актов напряжения для односрезных последовательностей. Это могло повлиять на результаты, поскольку было показано, что между последовательными актами напряжения могут быть значительные вариации в степени ПОМТ [18]. Рекомендуется использовать более одного акта напряжения для дальнейшего применения динамических многосрезных последовательностей. Кроме того, многосрезовые последовательности были получены после односрезных последовательностей, и нельзя исключить потенциальное негативное влияние на характеристики напряжения из-за усталости. В-третьих, хотя согласованность между наблюдателями была от хорошей до отличной, важно отметить, что разный уровень опыта читателей и тот факт, что второй читатель оценивал случайную подгруппу из 20 случаев, а не всю когорту, представляют определенные ограничения. Несмотря на эти факторы, наши результаты указывают на то, что измерения являются воспроизводимыми даже среди читателей с разным уровнем опыта. В-четвертых, наше исследование не включало МР-дефекографию и не проводило фазу дефекации. Выполнение фазы дефекации вызывает максимальную нагрузку на тазовое дно, и было показано, что МР дефекография увеличивает видимость пролапса тазовых органов во всех трех отделах, разоблачает неподозреваемые патологии и улучшает выявление аномалий заднего отдела (например, ректоцеле, инвагинация) [32,33,34,35, 37,38,39].

Наконец, мы сравнивали только различия точек органов по оси y (то есть в краниокаудальном направлении) между двумя когортами и не анализировали различия координат по оси x (передне-задней) или z (медио-латеральной), что должно стать целью будущих исследований.

Заключение

Динамические многосрезовые последовательности являются возможными и могут быть включены в существующие протоколы визуализации как вспомогательный инструмент для оценки нарушений тазового дна. Многосрезовые последовательности таза увеличивают видимость точек органов по сравнению с односрезными последовательностями в состоянии покоя и при нагрузке и могут отражать опускание тазовых органов на изображениях, полученных с достаточным усилием при напряжении. Дальнейшая работа необходима для оптимизации изображения максимального усилия напряжения с помощью многосрезных последовательностей.

Ссылки на источники

1. Maher C, Feiner B, Baessler K, Schmid C. Surgical management of pelvic organ prolapse in women. Cochrane Database Syst Rev 2013:Cd004014 https://doi.org/10.1002/14651858.CD004014.pub5.
2. Digesu GA, Khullar V, Cardozo L, Robinson D, Salvatore S. P-QOL: a validated questionnaire to assess the symptoms and quality of life of women with urogenital prolapse. International Urogynecology Journal 2005; 16:176-181 https://doi.org/10.1007/s00192-004-1225-x.
3. Boyadzhyan L, Raman SS, Raz S. Role of Static and Dynamic MR Imaging in Surgical Pelvic Floor Dysfunction. RadioGraphics 2008; 28:949-967 https://doi.org/10.1148/rg.284075139.
4. Salvador JC, Coutinho MP, Venâncio JM, Viamonte B. Dynamic magnetic resonance imaging of the female pelvic floor-a pictorial review. Insights Imaging 2019; 10:4 https://doi.org/10.1186/s13244-019-0687-9.
5. Pizzoferrato AC, Nyangoh Timoh K, Fritel X, Zareski E, Bader G, Fauconnier A. Dynamic Magnetic Resonance Imaging and pelvic floor disorders: how and when? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2014; 181:259-266 https://doi.org/10.1016/j.ejogrb.2014.07.025.
6. Betschart C, Chen L, Ashton-Miller JA, Delancey JO. On pelvic reference lines and the MR evaluation of genital prolapse: a proposal for standardization using the Pelvic Inclination Correction System. Int Urogynecol J 2013; 24:1421-1428 https://doi.org/10.1007/s00192-013-2100-4.
7. Broekhuis SR, Fütterer JJ, Barentsz JO, Vierhout ME, Kluivers KB. A systematic review of clinical studies on dynamic magnetic resonance imaging of pelvic organ prolapse: the use of reference lines and anatomical landmarks. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2009; 20:721-729 https://doi.org/10.1007/s00192-009-0848-3.
8. Reiner CS, Williamson T, Winklehner T, et al. The 3D Pelvic Inclination Correction System (PICS): A universally applicable coordinate system for isovolumetric imaging measurements, tested in women with pelvic organ prolapse (POP). Comput Med Imaging Graph 2017; 59:28-37 https://doi.org/10.1016/j.compmedimag.2017.05.005.
9. Schieda N, Isupov I, Chung A, Coffey N, Avruch L. Practical applications of balanced steady-state free-precession (bSSFP) imaging in the abdomen and pelvis. J Magn Reson Imaging 2017; 45:11-20 https://doi.org/10.1002/jmri.25336.
10. Baessler K, Kempkensteffen C. Validierung eines umfassenden Beckenboden-Fragebogens für Klinik, Praxis und Forschung. Gynäkologisch-geburtshilfliche Rundschau 2009; 49:299-307 https://doi.org/10.1159/000301098.
11. Baessler K, O’Neill SM, Maher CF, Battistutta D. Australian pelvic floor questionnaire: a validated interviewer-administered pelvic floor questionnaire for routine clinic and research. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2009; 20:149-158 https://doi.org/10.1007/s00192-008-0742-4.
12. Bump RC, Mattiasson A, Bø K, et al. The standardization of terminology of female pelvic organ prolapse and pelvic floor dysfunction. Am J Obstet Gynecol 1996; 175:10-17 https://doi.org/10.1016/s0002-9378(96)70243-0.
13. Persu C, Chapple CR, Cauni V, Gutue S, Geavlete P. Pelvic Organ Prolapse Quantification System (POP-Q) – a new era in pelvic prolapse staging. J Med Life 2011; 4:75-81.
14. Morsinkhof LM, Schulten MK, DeLancey JOL, Simonis FFJ, Grob ATM. Pelvic inclination correction system for magnetic resonance imaging analysis of pelvic organ prolapse in upright position. International Urogynecology Journal 2022; 33:2801-2807 https://doi.org/10.1007/s00192-022-05289-0.
15. El Sayed RF, Alt CD, Maccioni F, et al. Magnetic resonance imaging of pelvic floor dysfunction – joint recommendations of the ESUR and ESGAR Pelvic Floor Working Group. Eur Radiol 2017; 27:2067-2085 https://doi.org/10.1007/s00330-016-4471-7.
16. Bland JM, Altman DG. Statistical methods for assessing agreement between two methods of clinical measurement. Lancet 1986; 1:307-310.
17. Cicchetti DV. Guidelines, criteria, and rules of thumb for evaluating normed and standardized assessment instruments in psychology. Psychological Assessment 1994; 6:284-290 https://doi.org/10.1037/1040-3590.6.4.284.
18. Tumbarello JA, Hsu Y, Lewicky-Gaupp C, Rohrer S, DeLancey JO. Do repetitive Valsalva maneuvers change maximum prolapse on dynamic MRI? Int Urogynecol J 2010; 21:1247-1251 https://doi.org/10.1007/s00192-010-1178-1.
19. Grob ATM, Olde Heuvel J, Futterer JJ, et al. Underestimation of pelvic organ prolapse in the supine straining position, based on magnetic resonance imaging findings. Int Urogynecol J 2019; 30:1939-1944 https://doi.org/10.1007/s00192-018-03862-0.
20. Weintraub AY, Glinter H, Marcus-Braun N. Narrative review of the epidemiology, diagnosis and pathophysiology of pelvic organ prolapse. Int Braz J Urol 2020; 46:5-14 https://doi.org/10.1590/s1677-5538.Ibju.2018.0581.
21. Lamblin G, Delorme E, Cosson M, Rubod C. Cystocele and functional anatomy of the pelvic floor: review and update of the various theories. Int Urogynecol J 2016; 27:1297-1305 https://doi.org/10.1007/s00192-015-2832-4.
22. Tinelli A, Malvasi A, Rahimi S, et al. Age-related pelvic floor modifications and prolapse risk factors in postmenopausal women. Menopause 2010; 17:204-212 https://doi.org/10.1097/gme.0b013e3181b0c2ae.
23. Brito LGO, Pereira GMV, Moalli P, et al. Age and/or postmenopausal status as risk factors for pelvic organ prolapse development: systematic review with meta-analysis. Int Urogynecol J 2022; 33:15-29 https://doi.org/10.1007/s00192-021-04953-1.
24. Kim EH, Choi MH, Lee YJ, Han D, Mostapha M, Nickel D. Deep learning-accelerated T2-weighted imaging of the prostate: Impact of further acceleration with lower spatial resolution on image quality. Eur J Radiol 2021; 145:110012 https://doi.org/10.1016/j.ejrad.2021.110012.
25. Chandra SS, Bran Lorenzana M, Liu X, Liu S, Bollmann S, Crozier S. Deep learning in magnetic resonance image reconstruction. J Med Imaging Radiat Oncol 2021; 65:564-577 https://doi.org/10.1111/1754-9485.13276.
26. Inoue H, Nakamura R, Sekiguchi Y, et al. Tissue Fixation System ligament repair cures major pelvic organ prolapse in ageing women with minimal complications – a 10-year Japanese experience in 960 women. Central European journal of urology 2021; 74:552-562 https://doi.org/10.5173/ceju.2021.0208.
27. Payebto Zoua E, Boulvain M, Dällenbach P. The distribution of pelvic organ support defects in women undergoing pelvic organ prolapse surgery and compartment specific risk factors. International Urogynecology Journal 2022; 33:405-409 https://doi.org/10.1007/s00192-021-04826-7.
28. Margulies RU, Hsu Y, Kearney R, Stein T, Umek WH, DeLancey JO. Appearance of the levator ani muscle subdivisions in magnetic resonance images. Obstet Gynecol 2006; 107:1064-1069 https://doi.org/10.1097/01.AOG.0000214952.28605.e8.
29. Fielding JR, Dumanli H, Schreyer AG, et al. MR-Based Three-Dimensional Modeling of the Normal Pelvic Floor in Women. American Journal of Roentgenology 2000; 174:657-660 https://doi.org/10.2214/ajr.174.3.1740657.
30. Betschart C, Kim J, Miller JM, Ashton-Miller JA, DeLancey JOL. Comparison of muscle fiber directions between different levator ani muscle subdivisions: in vivo MRI measurements in women. International Urogynecology Journal 2014; 25:1263-1268 https://doi.org/10.1007/s00192-014-2395-9.
31. Li M, Jiang T, Peng P, Yang X. MR Defecography in Assessing Functional Defecation Disorder: Diagnostic Value of the Defecation Phase in Detection of Dyssynergic Defecation and Pelvic Floor Prolapse in Females. Digestion 2019; 100:109-116 https://doi.org/10.1159/000494249.
32. Lalwani N, Khatri G, El Sayed RF, et al. MR defecography technique: recommendations of the society of abdominal radiology’s disease-focused panel on pelvic floor imaging. Abdom Radiol (NY) 2021; 46:1351-1361 https://doi.org/10.1007/s00261-019-02160-7.
33. Flusberg M, Sahni VA, Erturk SM, Mortele KJ. Dynamic MR Defecography: Assessment of the Usefulness of the Defecation Phase. American Journal of Roentgenology 2011; 196:W394-W399 https://doi.org/10.2214/AJR.10.4445.
34. Bhan SN, Mnatzakanian GN, Nisenbaum R, Lee AB, Colak E. MRI for pelvic floor dysfunction: can the strain phase be eliminated? Abdom Radiol (NY) 2016; 41:215-220 https://doi.org/10.1007/s00261-015-0577-7.
35. Khatri G, Kumar NM, Xi Y, et al. Defecation versus pre- and post-defecation Valsalva maneuvers for dynamic MR assessment of pelvic floor dysfunction. Abdom Radiol (NY) 2021; 46:1362-1372 https://doi.org/10.1007/s00261-019-02208-8.
36. Expert Panel on GYN and OB Imaging; Khatri G, Bhosale PR, Robbins JB, et al. ACR appropriateness criteria® pelvic floor dysfunction in females. J Am Coll Radiol 2022; 19(5S):S137–S155. https://doi.org/10.1016/j.jacr.2022.02.016.
37. Arif-Tiwari H, Twiss CO, Lin FC, et al. Improved Detection of Pelvic Organ Prolapse: Comparative Utility of Defecography Phase Sequence to Nondefecography Valsalva Maneuvers in Dynamic Pelvic Floor Magnetic Resonance Imaging. Curr Probl Diagn Radiol 2019; 48:342-347 https://doi.org/10.1067/j.cpradiol.2018.08.005.
38. Schawkat K, Heinrich H, Parker HL, et al. How to define pathologic pelvic floor descent in MR defecography during defecation? Abdom Radiol (NY) 2018; 43:3233-3240 https://doi.org/10.1007/s00261-018-1652-7.
39. Gurland BH, Khatri G, Ram R, et al. Consensus Definitions and Interpretation Templates for Magnetic Resonance Imaging of Defecatory Pelvic Floor Disorders: Proceedings of the Consensus Meeting of the Pelvic Floor Disorders Consortium of the American Society of Colon and Rectal Surgeons, the Society of Abdominal Radiology, the International Continence Society, the American Urogynecologic Society, the International Urogynecological Association, and the Society of Gynecologic Surgeons. AJR Am J Roentgenol 2021; 217:800-812 https://doi.org/10.2214/ajr.21.26488.