Розрив тубооваріального абсцесу з атиповою бактеріємією після гістероскопії: Клінічний звіт

Резюме

Гістероскопія широко використовується для діагностики та лікування пацієнток з аномальними матковими кровотечами. Сучасні дослідження свідчать про низький рівень усіх видів ускладнень після гістероскопії. Частота інфекційних ускладнень є надзвичайно низькою. Ми представляємо випадок тубооваріального абсцесу з бактеріємією кишкової палички та подальшим розривом абсцесу у 51-річної жінки з 3 вагітностями, пологів 2012 (В3П2), якій була проведена гістероскопія з одночасною поліпектомією. Пацієнтка не мала факторів ризику, які в минулому пов’язували з розвитком інфекції після гістероскопії, таких як запальні захворювання органів малого тазу або ендометріоз в анамнезі. Пацієнтка також не мала відомих інтраопераційних ускладнень, які могли б сприяти розвитку інфекції. Крім того, клінічна картина у пацієнтки була значно нетиповою. Незважаючи на бактеріємію кишкової палички при госпіталізації, сильний біль у животі, відсутність адекватної відповіді на кількаденне внутрішньовенне введення антибіотиків широкого спектру дії і, зрештою, ознаки розриву абсцесу, пацієнтка не відповідала клінічним критеріям сепсису, в тому числі відсутності лейкоцитозу. Цей випадок демонструє рідкісний прояв рідкісного ускладнення і підкреслює необхідність клінічної пильності в діагностиці та своєчасному лікуванні гінекологічних інфекційних ускладнень.

Ключові слова: кишкова паличка, акушерство та гінекологія, бактеріємія, післяопераційні ускладнення, гістероскопія, інфекції репродуктивного тракту, інфекції органів малого тазу

Вступ

Гістероскопія рутинно використовується гінекологами по всьому світу для широкого спектру показань з 1970-х років [1]. Найпоширенішими супутніми діагнозами є аномальні маткові кровотечі (АМК), включаючи постменопаузальні кровотечі, поліпи матки та лейоміому; поширеними супутніми процедурами є дилатація та кюретаж (D&C), а також знищення уражень матки, наприклад, поліпектомія [2]. Оперативні гістероскопії вважаються досить безпечними, з частотою ускладнень від 1,2-3,8% для процедурних невдач до менш ніж 0,01% для інфекцій [1]. Ризик інфекції після гістероскопії ще більше знижується у пацієнток без відомих факторів ризику, таких як безпліддя, активний бактеріальний вагіноз, попередні операції на органах малого тазу, численні статеві партнери або запальні захворювання органів малого тазу в анамнезі [3,4]. Гістероскопія з супутньою поліпектомією асоціюється з ще нижчим ризиком ускладнень – 0,4% порівняно з супутньою резекцією ендометрія, міомектомією та адгезіолізисом [5].

Лейкоцитоз є поширеним лабораторним показником при багатьох станах, таких як запалення, опіки, зневоднення та лейкемія [6]. Мабуть, однією з найпоширеніших випадкових асоціацій з лейкоцитозом є інфекція. Хоча лейкоцитоз є неспецифічною ознакою і не є діагностичним показником інфекції, він асоціюється з інфекцією і часто спостерігається, особливо при бактеріємічній або септичній формі захворювання.

Ми представляємо пацієнтку без відомих гінекологічних факторів ризику, у якої розвинувся тазовий абсцес після оперативної гістероскопії з D&C та поліпектомією. Крім того, незважаючи на розрив абсцесу з візуалізацією вільної гнійної рідини в порожнині малого тазу і докази бактеріємії при посіві, у пацієнтки не було лейкоцитозу або підвищеної лейкоцитарної формули до того, як її випадок завершився екстреною дослідницькою лапаротомією і гістеректомією з двосторонньою сальпінгоофоректомією.

Презентація випадку

У 51-річної жінки з 3 вагітностями, пологами 2012 (В3П2) розвинулася сильна менструальна кровотеча. Її гінекологічний анамнез був загалом без особливостей, включаючи відсутність в анамнезі патологічних мазків, інфекцій, що передаються статевим шляхом, ендометріозу або кіст яєчників. Її акушерський анамнез включає два вагінальні пологи, а також один аборт. Пацієнтка не приймала жодних щоденних ліків.

Після проведення УЗД органів малого тазу, на якому яєчники не візуалізувалися, пацієнтці поставили діагноз АМК, вторинний по відношенню до лейоміоми, та єдиної поліпоїдної структури в порожнині ендометрію. 

У зв’язку з цими даними була проведена гістероскопія через порожнину матки та поліпектомія. Видалено поліпи ендометрію розміром 2 см х 2 см х 0,3 см та 2,2 см х 2,2 см х 0,4 см, при патогістологічному дослідженні яких виявлено доброякісні поліпи ендометрію на фоні доброякісної слизової оболонки ендометрію. Також були помітні фрагменти міометрію, які могли представляти собою підслизову лейоміому. Вишкрібання ендоцервікального каналу виявилося доброякісним. Пацієнтка добре перенесла процедуру і була виписана в стабільному стані в той же день, що і процедура. 

Приблизно через 72 години після виписки пацієнтка звернулася до відділення невідкладної допомоги зі скаргами на значний тазовий біль протягом попередніх 48 годин та суб’єктивне відчуття жару. За винятком температури тіла 38 градусів за Цельсієм, показники, виміряні у відділенні невідкладної допомоги, були в межах норми, включаючи частоту дихання 18 вдихів на хвилину і частоту серцевих скорочень 69 ударів на хвилину. Були взяті посіви крові та виконані лабораторні аналізи, а також розпочато емпіричну антибіотикотерапію широкого спектру дії піперациліном/тазобактамом. У пацієнтки не було ознак лейкоцитозу, загальна кількість лейкоцитів становила 7,0 х 109/л, без ознак бандемії. Лабораторних ознак органної дисфункції не було, комплексна метаболічна панель (КМП) була в межах норми. Сегментоядерні нейтрофіли були підвищені на 94%. Комп’ютерна томографія (КТ) черевної порожнини і малого тазу виявила скупчення рідини в правому задньому відділі тазу розміром 3,3 см х 5,1 см х 3,0 см, що відповідає тубооваріальному абсцесу (ТОА), а також демонструє збільшену фіброміому матки (Зображення 1). Пацієнтка була госпіталізована на стаціонарне лікування. Попередні результати посіву крові протягом 24 годин виявили бактеріємію з грамнегативними паличками, а остаточні результати через сорок вісім годин – бактеріємію з кишковою паличкою.

Зображення 1. КТ черевної порожнини і тазу пацієнтки при госпіталізації демонструє скупчення рідини в правому задньому відділі тазу розміром 32,91 мм х 51,53 мм, що узгоджується з ТОА.

КТ: Комп’ютерна томографія; ТОА: Тубооваріальний абсцес

Після початку внутрішньовенного введення емпіричних антибіотиків у пацієнтки через 4 години підвищилась температура. Пацієнтку було скеровано на консультацію до стаціонару інтервенційної радіології (ІР) для дренування абсцесу, виявленого на КТ. Однак після обстеження пацієнтки та візуалізації діагноз був змінений на складну кісту яєчника, дренування якої не показане. Пацієнтка залишилася на стаціонарному лікуванні і була проконсультована інфекціоністами, які охарактеризували стан пацієнтки як клінічний сепсис, погодилися з продовженням емпіричної терапії піперациліном/тазобактамом і порекомендували виконати повторну КТ малого тазу через кілька днів. 

На четвертий день госпіталізації у пацієнтки піднялася температура тіла до 38,1 градусів за Цельсієм, що супроводжувалося гострим загостренням тазового болю. Незважаючи на клінічне погіршення, повторні аналізи не виявили лейкоцитозу, а загальна кількість лейкоцитів зросла лише до 10,2 х 109/л, і не було жодних ознак бандемії або дисфункції органів у результатах КМП. Пацієнтку знову проконсультували з інфекціоністом, який замінив піперацилін/тазобактам на меропенем. Було призначено повторну КТ, яка виявила невелике інтервальне збільшення скупчення рідини позаду і праворуч від матки, яке, можливо, оточувало правий яєчник (Зображення 2). Крім того, було виявлено нове невелике скупчення рідини в правому параколічному жолобі, а також невелику кількість рідини в порожнині ендометрія. На зображенні не було жодних ознак пошкодження кишечника, що додатково підтверджувало множинну міому матки. Пацієнтці в той же день виконали черезшкірне дренування тазового абсцесу без явних ускладнень.

Зображення 2. Повторна КТ черевної порожнини та малого тазу показує незначне збільшення інтервалу між скупченнями рідини, тепер він становить 37,64 мм х 51,26 мм.

КТ: комп’ютерна томографія

Незважаючи на завершення дренування, пацієнтка продовжувала страждати від сильного болю в животі. Температура тіла продовжувала підвищуватися, досягнувши 38,9 градусів за Цельсієм через три години після дренування. Кількість лейкоцитів залишалася в межах норми, дещо знизившись до 10,1 х 109/л, але все ще без ознак підвищеної кількості лейкоцитів. На цьому етапі було вирішено, що через гострий живіт і погіршення клінічної картини необхідно виконати екстрену дослідницьку лапаротомію. При надходженні було встановлено, що таз заповнений гнійною рідиною, і виконано тотальну гістеректомію з двосторонньою сальпінгооваріоектомією. У післяопераційному патогістологічному дослідженні виявлено формування абсцесу правої маткової труби та трансмуральне гостре запалення, гострий серозит і трансмуральне запалення зі зменшенням просвіту лівої маткової труби, вогнищевий гострий серозит, лейоміому та ліполейоміому матки з доброякісним ендометрієм, а також лівий яєчник з геморагічною кістою та гострим серозитом.

Пацієнтка добре перенесла останню процедуру і тримала лихоманку протягом решти часу перебування в лікарні (Зображення 3). Пацієнтку виписали через 72 години з 14-денним курсом амоксициліну/клавуланату калію.

Зображення 3. Хронологія клінічного перебігу

D&C: Дилятація та кюретаж; КТ: Комп’ютерна томографія; TOA: Тубооваріальний абсцес

Обговорення

Ми описуємо пацієнтку без імунокомпрометуючих або супутніх факторів ризику, у якої розвинувся тазовий абсцес з подальшим розривом після проведення гістероскопії та поліпектомії через порожнину матки. Її випадок є унікальним не лише через надзвичайну рідкість цього типу серйозних ускладнень, але й через відсутність лейкоцитозу або підвищеної лейкоцитарної формули в жодному з періодів перебування в лікарні до гістеректомії, незважаючи на ранні ознаки бактеріємії кишкової палички, а також пізніші знахідки вільної гнійної рідини в порожнині малого тазу.

За даними численних ретроспективних досліджень, ризик інфікування після оперативної гістероскопії становить менше 1% [7,8]. Профілактичний прийом антибіотиків перед оперативною гістероскопією зазвичай не рекомендується через рідкісні випадки післяопераційної інфекції [7].

Один зареєстрований випадок ТОА та подальшого сепсису з бактеріємією кишкової палички після гістероскопії в офісі був у пацієнтки з двосторонніми ендометріомами, які були визнані незалежним фактором ризику розвитку ТОА через наявність застою крові [9,10]. Інші випадки включають абсцес після оперативної гістероскопії, при якій сталася перфорація матки, і ТОА після гістероскопії у пацієнтки, у якої пізніше було встановлено, що вона, ймовірно, мала раніше недіагностований ендометріоз [3,11]. 

Останні три повідомлення про пацієнток з абсцесами малого тазу після гістероскопії демонстрували значний лейкоцитоз як на початкових аналізах, зроблених у відділеннях невідкладної допомоги, так і на аналізах, зроблених одразу після госпіталізації до стаціонару. У цьому контексті унікальним є той факт, що в нашому випадку не було цього поширеного результату, особливо враховуючи, що пацієнтка не мала в анамнезі імунокомпрометуючих станів або станів, які могли б змінити її життєві показники або результати аналізів у даному випадку. Крім того, показники загального аналізу крові (ЗАК) пацієнтки до процедури були в межах норми. Хоча рівень лейкоцитів у пацієнтки з часом підвищився до 12,6 х 109/л, це сталося лише через день після екстреної дослідницької лапаротомії та гістеректомії з двосторонньою сальпінгоофоректомією, що, ймовірно, є запальною реакцією в процесі загоєння після самої операції, а не реакцією на бактеріальну інфекцію. Одне часто цитоване дослідження пацієнтів з підтвердженою бактеріємією, які зверталися до одного центру третинної медичної допомоги протягом одного року, свідчить про те, що бактеріємія часто не призводить до лейкоцитозу [12]. Для встановлення частоти лейкоцитозу при бактеріємії, пов’язаній з ТОА, особливо з розривом, необхідні подальші масштабні дослідження. 

Найновіше визначення сепсису – це загрозлива для життя дисфункція органів, спричинена порушенням регуляції відповіді організму на інфекцію [13]. Наша пацієнтка була нетиповою ще й тому, що вона не відповідала ні критеріям сепсису, заснованим на синдромі системної запальної відповіді (ССЗВ), ні критеріям сепсису, заснованим на швидкій послідовній оцінці органної недостатності (qSOFA), але при цьому мала підтверджену інфекцію з бактеріємією та сильним болем і погіршенням клінічної картини. Серцевий ритм пацієнтки ніколи не перевищував 90 ударів на хвилину, частота дихання ніколи не перевищувала 20 вдихів на хвилину, у неї не було жодних ознак бандемії, і у неї ніколи не розвивався лейкоцитоз до останнього оперативного втручання. Метаболічні показники також були в межах норми, в тому числі азот сечовини крові, креатинін і білірубін. Сечовиділення залишалося нормальним, і вона ніколи не демонструвала жодних ознак зміненого психічного стану. Єдиним аномальним лабораторним показником був початково підвищений рівень сегментоядерних нейтрофілів – неспецифічний показник, що свідчить про активацію імунної системи, інфекцію та/або запалення. Раніше опубліковані звіти про випадки ТОА з розривом дуже часто включають класично визначений сепсис відповідно до критеріїв ССЗВ або SOFA [9,14–16].  Це особливо важливо в контексті останніх опублікованих настанов з ідентифікації та лікування сепсису, які визнають варіабельність діагностичної точності інструментів скринінгу сепсису, таких як qSOFA, і, крім того, виключають встановлення критеріїв ССЗВ для визначення сепсису [17]. Слід зазначити, що лактат крові не визначався. Цей показник, якщо він підвищений, може слугувати лабораторним біомаркером сепсису, і його використання рекомендується як частина сепсис-пакету першої години для пацієнтів із встановленим сепсисом. Однак в останніх рекомендаціях щодо сепсису зазначено, що лактат сам по собі не має достатньої чутливості та специфічності для встановлення або виключення діагнозу сепсису [17]. Таким чином, у цього пацієнта, який не мав інших лабораторних біомаркерів сепсису, підвищений рівень лактату, безумовно, міг би бути корисною, але не діагностичною інформацією.

Наша пацієнтка не відповідала критеріям жодного скринінгового інструменту, але її лікували з таким рівнем невідкладності, який відповідає пацієнтам з сепсисом, що, ймовірно, стало одним із факторів її загалом сприятливого клінічного результату. Таким чином, цей випадок демонструє обмеженість скринінгових інструментів, що підкреслено в останніх змінах до настанов з виживання при сепсисі.

Висновки

Цей випадок демонструє, що, хоч і надзвичайно рідко, але серйозні інфекційні ускладнення можуть виникнути після оперативної гістероскопії у пацієнтки без відомих факторів ризику. Раннє розпізнавання інфекції після оперативної гістероскопії та своєчасне лікування можуть запобігти погіршенню наслідків. У цьому випадку, незважаючи на невідповідність старішим критеріям клінічного сепсису ССЗВ або новішим SOFA, нашу пацієнтку лікували так само і з таким же рівнем невідкладності, як і при класично визначеному сепсисі. Цей випадок слугує нагадуванням про необхідність знати про рідкісні ускладнення після нескладних гінекологічних процедур, щоб розпочати лікування на ранній стадії. Крім того, цей випадок демонструє критичну важливість лікування атипових бактеріємічних пацієнтів з підтвердженою інфекцією так само, як і класично визначених септичних пацієнтів. 

Посилання на джерела

1. Hysteroscopy safety. Cholkeri-Singh A, Sasaki KJ. Curr Opin Obstet Gynecol. 2016;28:250–254.
2. Profile of outpatient hysteroscopy in the United States from 1994 to 1996. Tu FF, Beaumont JL. https://europepmc.org/article/med/19160652. J Reprod Med. 2008;53:935–940.
3. Septic shock following hysteroscopy – a case report. Meneses T, Faria J, Martins AT, Delgado E, Silva MD. Case Rep Womens Health. 2020;26:0.
4. Tuboovarian abscesses after operative hysteroscopy. McCausland VM, Fields GA, McCausland AM, Townsend DE. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8487237/ J Reprod Med. 1993;38:198–200.
5. Removal of uterine polyps: clinical management and surgical approach. Ludwin A, Lindheim SR, Booth R, Ludwin I. Climacteric. 2020;23:388–396.
6. Does a high WBC count signal infection? George ELR, Panos A. https://journals.lww.com/nursing/Citation/2005/01000/Does_a_high_WBC_count_signal_infection_.14.aspx Nursing. 2005;35:20–21.
7. Bradley LD. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc.; 2022. Overview of hysteroscopy.
8. A multicenter survey of complications associated with 21,676 operative hysteroscopies. Aydeniz B, Gruber IV, Schauf B, Kurek R, Meyer A, Wallwiener D. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2002;104:160–164.
9. Tubo-ovarian abscess with septic shock in a case of endometrioma following diagnostic hysteroscopy. Lin YH, Hwang JL, Seow KM, Chong KM, Huang LW. Taiwan J Obstet Gynecol. 2010;49:359–360.
10. A study of tubo-ovarian and ovarian abscesses, with a focus on cases with endometrioma. Kubota T, Ishi K, Takeuchi H. J Obstet Gynaecol Res. 1997;23:421–426.
11. Broad ligament abscess after operative hysteroscopy. Rullo S, Boni T. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7554264/ Clin Exp Obstet Gynecol. 1995;22:240–242.
12. Inadequacy of temperature and white blood cell count in predicting bacteremia in patients with suspected infection. Seigel TA, Cocchi MN, Salciccioli J, Shapiro NI, Howell M, Tang A, Donnino MW. J Emerg Med. 2012;42:254–259.
13. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3) Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. JAMA. 2016;315:801–810.
14. Tubo-ovarian abscess with sepsis in a nonagenarian woman: a case report and literature review. Chen KY, Tseng JY, Yang CY. BMC Womens Health. 2019;19:81.
15. In vitro fertilization complicated by rupture of tubo-ovarian abscess during pregnancy. Han C, Wang C, Liu XJ, et al. Taiwan J Obstet Gynecol. 2015;54:612–616.
16. Ruptured tubo-ovarian abscess in a postmenopausal woman presenting with septic shock: a case report and literature review. Chia CC, Huang SC. Taiwan J Obstet Gynecol. 2006;45:89–91.
17. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2021. Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, et al. Crit Care Med. 2021;49:0–143.