Лікування гетеротопічної цервікальної вагітності за допомогою ультразвукової гістероскопії: Звіт про випадок та огляд літератури

Резюме

Передумови: 

Гетеротопічна цервікальна вагітність є рідкісним випадком позаматкової вагітності з частотою < 1%. У цій статті ми повідомляємо про рідкісний випадок успішного лікування гетеротопічної вагітності після екстракорпорального запліднення-переносу ембріона за допомогою гістероскопії під контролем УЗД. Для того, щоб обрати найкращий варіант лікування, ми проаналізували клінічні випадки лікування та обговорення гетеротопічної цервікальної вагітності за останні 15 років.

Методи: 

Гетеротопічна вагітність була перервана за допомогою ультразвукової гістероскопії, проте внутрішньоматкова вагітність була збережена. Ми провели пошук за ключовими словами “цервікальна вагітність у поєднанні з внутрішньоматковою вагітністю”, “комбінована вагітність”, “допоміжні репродуктивні технології”, “цервікальна вагітність” та “позаматкова вагітність” у PubMed, щоб знайти статті, опубліковані за останні 15 років.

Результати: 

Пацієнтка перенесла екстрений цервікальний кесарів розтин на 22 тижні вагітності з приводу недостатності шийки матки і народила здорового новонародженого на 38 тижні вагітності шляхом трансвагінального розродження. Було відібрано двадцять один відповідний звіт про випадок. Після аналізу та обговорення ми виявили, що допоміжні репродуктивні технології частіше призводять до гетеротопічної вагітності, ніж не допоміжні репродуктивні технології. Більшість жінок, які звернулися за збереженням внутрішньоутробних ембріонів, обрали хірургічне переривання цервікальної вагітності і досягли ідеального результату.

Висновок: 

Діагностиці та лікуванню гетеротопічних вагітностей слід приділяти більше уваги для отримання найбільш оптимального результату вагітності та довгострокового прогнозу. Гістероскопічна хірургія – це цілком можливий варіант лікування цервікальної вагітності з меншим післяопераційним впливом на матір і внутрішньоутробний плід.

1. Вступ

Позаматкова вагітність стала більш поширеною з розвитком допоміжних репродуктивних технологій (ДРТ). За даними одного дослідження, частота позаматкової вагітності у жінок, які пройшли ДРТ, становить від 2,1% до 8,6%, тоді як у жінок зі спонтанною вагітністю – 2%.[1] Гетеротопічна вагітність – це особливий тип позаматкової вагітності, який полягає в імплантації ембріонів більш ніж у 2 різних місцях; частота її становить від 1% до 3%.[2] Найпоширенішим типом гетеротопічної вагітності є внутрішньоматкова вагітність у поєднанні з трубною вагітністю, тоді як внутрішньоматкова вагітність у поєднанні з вагітністю шийки матки зустрічається рідше. Діагноз гетеротопічної вагітності підтверджується за допомогою трансвагінального ультразвукового дослідження та ядерно-магнітного резонансу органів малого тазу.[3–7] Не існує чітких рекомендацій щодо ведення внутрішньоматкової вагітності, поєднаної з шийкою матки, лікування базується на бажанні жінки продовжувати вагітність та клінічному досвіді лікаря.

Ми повідомляємо про випадок гетеротопічної цервікальної вагітності та обговорюємо лікування і результати гетеротопічної вагітності після пошуку відповідних звітів про випадки, опублікованих за останні 15 років. До завершення роботи над цим рукописом пацієнтка успішно народила здорову дитину. Ми отримали форми інформованої згоди, і жінка дала згоду на публікацію її зображень та іншої клінічної інформації.

2. Клінічний випадок

31-річній жінці з 2 вагітностями 0 пологів (В2П0) виконали ліву сальпінгоектомію з приводу трубної вагітності, після чого вона втратила ліву маткову трубу. Крім того, їй була проведена гістероскопічна операція з приводу множинних поліпів ендометрію. У грудні 2021 року їй було проведено екстракорпоральне запліднення і трансплантовано 2 свіжих ембріони. Після перенесення ембріонів жінка отримувала лікування дидрогестероном та прогестероном. Через 27 днів після перенесення ембріонів у неї з’явилася легка, безболісна вагінальна кровотеча через напруження живота. Однак ультразвукове дослідження не виявило жодних відхилень. Ультразвукове дослідження, проведене через 33 дні після перенесення ембріонів, показало, що у пацієнтки була цервікальна та внутрішньоматкова вагітність (Зображення 1). Гематологічні показники були такими: рівень бета-хоріонічного гонадотропіну людини (β-ХГЛ) у сироватці крові – 119,885 мМО/л; рівень гемоглобіну – 144 г/л; кількість лейкоцитів – 11,24 × 109 клітин/л.

Зображення 1: Трансвагінальна ультрасонографія на 33-й день після перенесення ембріона. (А) Видно плідне яйце в цервікальному каналі, жовтковий мішок і серцебиття плода; довжина плідного яйця приблизно 0,6 см. (B) Видно внутрішньоутробний плідний мішок, жовтковий мішок і серцебиття плода; довжина плідного яйця становить приблизно 0,9 см.

Пацієнтка та її чоловік звернулися з проханням зберегти внутрішньоматкову вагітність. Було прийнято рішення виконати гістероскопічну операцію під контролем УЗД. На другий день госпіталізації жінці виконали гістероскопічну операцію (Olympus OTV-S190) під ультразвуковим моніторингом (NAVIS) та внутрішньовенною загальною анестезією. Перед операцією було проведено трансабдомінальне ультразвукове дослідження, за результатами якого в порожнині матки та цервікальному каналі було виявлено плідне яйце. В обох вагітностях ми спостерігали плідний зародок і серцебиття. Всі наступні хірургічні етапи виконувалися під ультразвуковим контролем. Після розкриття шийки матки ми виявили згусток крові діаметром приблизно 1 см на внутрішньому вічку шийки матки. Тиск під час гістероскопії було встановлено на 100 мм рт.ст., а швидкість потоку – 100 мл/хв, щоб уникнути надмірного розширення рідини в порожнину матки та негативного впливу на маткову вагітність. Ми обережно видалили згусток крові та провели гістероскопію для дослідження шийки матки. У шийці матки ми виявили темно-червоний плідний міхур зі слабким натягненням і нечіткою межею зі слизовою цервікального каналу (Зображення 2а). Циркулярним електродом видалили ворсинки у просвіті шийки матки. Під час цього процесу використовували ультразвук для моніторингу рідини, що накопичується в порожнині матки через внутрішній цервікальний отвір.

Зображення 2.: Передопераційні та післяопераційні гістероскопічні знімки. (А) Гістероскопічне зображення шийки матки при вагітності. На шийці матки видно згусток крові діаметром приблизно 1 см. (В) Гістероскопічне зображення цервікального каналу після операції.

Коли ультразвуковий моніторинг показав, що розтягнення матки зменшилося, було розпочато промивання шийки матки за допомогою гістероскопа до повного видалення плодового яйця. У просвіт шийки матки встановили катетер Фолея, а в піхвовий зів вставили 2 шматочки йодної марлі. Інтраопераційна кровотеча була незначною, переливання крові не знадобилося. Ультрасонографія та гістероскопія не виявили значних залишків у шийці матки (Зображення 2b). Серцебиття плода було виявлено на рівні 160 уд/хв за допомогою ультразвуку під час операції, яка закінчилася без несприятливих подій.

На 1-й післяопераційний день з шийки матки було видалено катетер Фолея та 2 губки з йодоформом, і ми не виявили жодних патологічних ознак. Повторні ультразвукові дослідження на 1, 3 та 7 день після операції показані на Зображеннях 3–4. Пацієнтку виписали на 7-й день після операції.

Зображення 3.: Трансабдомінальна ультрасонографія на 1-й день після операції. (А) Видно внутрішньоматковий плідний міхур, плідний міхур і серцебиття плода (I); довжина плідного міхура становить приблизно 1,1 см. Темна рідка ділянка навколо плідного міхура має розміри приблизно 3,2 × 3,1 × 2,2 см, з поганою внутрішньою звукопередачею і має вигляд товченого скла (II). (В) У верхній частині шийки матки можна побачити невелику кількість темної рідини розміром 1,4 × 1,3 × 1,0 см (III), а також окремий ехосигнал.

Зображення 4.: Трансабдомінальна ультрасонографія на 7-й день після операції. (А) Видно внутрішньоутробне плідне яйце, жовтковий мішок, плідний міхур та серцебиття плода (I); довжина плідного міхура становить приблизно 1,8 см. (В) У нижній порожнині матки під плідним міхуром визначається ділянка темної рідини розміром приблизно 2,6 × 1,2 × 2,2 см з поганим внутрішнім звуковим проникненням (ІІ). Аномальної ехогенності шийки матки не виявлено.

Післяопераційне рутинне патологоанатомічне дослідження операційного матеріалу виявило маткову вагітність та ворсинчасту тканину плаценти. У 22 тижні вагітності жінці діагностували некомпетентність шийки матки та виконали цервікальний кесарський розтин, а в 38 тижнів вагітності вона народила здорову дитину шляхом кесаревого розтину через диспропорцію таза та голови. Пацієнтка високо оцінила нашу попередню роботу.

3. Обговорення

Вперше про ультразвукову вагітність на шийці матки повідомив Raski у 1978 р.[8] Частота виникнення вагітності на шийці матки є низькою (<1%) порівняно з частотою позаматкової вагітності в інших місцях [2]; однак ризик є відносно високим. Якщо не лікувати, існує ризик кровотечі, гістеректомії або смерті. Ці ризики ще більше зростають, коли цервікальна вагітність поєднується з внутрішньоутробною вагітністю, і ми повинні розглянути можливість виживання внутрішньоутробної вагітності під час лікування. Matorras та співавт. і Moragianni та співавт. визначили основні фактори ризику цервікальної вагітності: попередня вагітність, викидень, вишкрібання, куріння та ДРТ.[9,10] Жінки зазвичай звертаються з вагінальною кровотечею, з болем внизу живота або без нього, що зазвичай діагностується за допомогою трансвагінального УЗД.[10] Приблизно 70% гетеротопічних вагітностей діагностується між 5 і 8 тижнями вагітності, 20% – між 9 і 10 тижнями, а решта 10% – після 11 тижнів вагітності. [11] Для лікування цервікальної вагітності Fan та співавт. вважають, що вибір методу лікування повинен базуватися на терміні вагітності, початковому рівні β-хоріонічного гонадотропіну в сироватці крові, стані серця плода, вагінальній кровотечі та бажанні жінки зберегти фертильність.[4] Варіанти лікування зазвичай бувають хірургічними та консервативними. Хірургічне лікування включає аспірацію, щипці, вишкрібання, гістероскопію та емболізацію маткової артерії.  Консервативне лікування включає місцеве або системне застосування метотрексату (MT), хлориду калію (KCl), хлориду натрію (NaCl) високої концентрації або ін’єкції глюкози. У випадку гетеротопічної вагітності, якщо жінка просить зберегти внутрішньоутробну вагітність, окрім впливу цього лікування на здоров’я матері та майбутню фертильність, ми повинні розглянути, чи не спричинить це лікування несприятливий вплив на внутрішньоутробні ембріони (наприклад, несприятливі ефекти від МТ та емболізації маткової артерії), які не придатні для життя внутрішньоутробних ембріонів. Клінічні настанови Канадського товариства акушерів-гінекологів (SOGC) 2021 року щодо позаматкової вагітності рекомендують не призначати МТ при умовно збереженій внутрішньоматковій вагітності та хірургічному видаленні позаматкової вагітності у жінок зі складним перебігом вагітності.

Для оцінки лікування цервікальної вагітності в поєднанні з внутрішньоматковою вагітністю ми проаналізували 21 відповідну історію хвороби за період з 2007 по 2022 рік (Таблиця 1). Ми виявили, що за способом зачаття вагітності 14,3% (3/21) жінок завагітніли природним шляхом; 85,7% (18/21) жінок отримали допоміжні репродуктивні технології. Що стосується результатів вагітності, то 71,4% (15/21) жінок досягли доброго результату, з успішним виключенням цервікальної вагітності, народженням здорової дитини та збереженням фертильності. Всього 4,8% (1/21) жінок перенесли гістеректомію через ускладнення після успішних пологів; 19% (4/21) жінок вирішили перервати внутрішньоматкову та цервікальну вагітність. Щодо способу розродження, 18,75% (3/16) жінок мали природні вагінальні пологи; 81,25% (13/16) жінок обрали кесарів розтин, серед яких 7 жінок мали показання (такі як тазове передлежання, неправильне розташування тазу, передлежання плаценти) для кесаревого розтину. З точки зору тижнів вагітності, 75% (12/16) жінок народили після повного терміну (37 тижнів); 25% (4/16) жінок мали передчасні пологи через ускладнення (такі як передчасний розрив плодових оболонок, масивна кровотеча та передлежання плаценти). Що стосується вибору методу лікування, то 61,9% (13/21) жінок були піддані хірургічним методам (таким як аспірація, вишкрібання, гістероскопія, емболізація маткової артерії) з метою видалення цервікальної вагітності; у 14,3% (3/21) жінок цервікальна вагітність була видалена медикаментозними методами (такими як МТ, хлорид натрію високої концентрації та глюкоза високої концентрації), а у 23,8% (5/21) жінок – комбінованим хірургічним та консервативним лікуванням. Згідно з наведеними вище даними, можна визначити, що частота гетеротопічної вагітності у жінок, які отримували допоміжні репродуктивні технології, значно вища, ніж у жінок зі спонтанним настанням вагітності. Наразі методи діагностики та лікування гетеротопічної вагітності добре відпрацьовані, і її можна виявити на ранніх стадіях за допомогою швидкого втручання. З точки зору лікування, більшість жінок, які звернулися за збереженням внутрішньоутробних ембріонів, обрали хірургічне переривання вагітності і досягли ідеальних результатів: переривання вагітності, успішне збереження внутрішньоутробної вагітності та майбутньої фертильності. Хоча частота кесаревого розтину виявилася підвищеною, не було виявлено значної кореляції з веденням цервікальної вагітності.

Таблиця 1 – Огляд опублікованих випадків гетеротопії шийки матки (подано у зворотному хронологічному порядку).

КЦ = кломіфену цитрат, ЕТ = ембріотрансфер, FET = перенесення заморожених ембріонів, ІКСІ = інтрацитоплазматична ін’єкція сперматозоїдів, ВМІ = внутрішньоматкова інсемінація, ЕКЗ = екстракорпоральне запліднення, KCl = хлорид калію, НН = новонароджений; к/р = кесарів розтин.

Наша пацієнтка мала попередню трубну вагітність з видаленням однієї маткової труби, гістероскопічну операцію та допоміжні репродуктивні технології, які вважаються факторами ризику позаматкової вагітності [6]. У жінки розвинулася вагінальна кровотеча на 27-й день після перенесення ембріонів. Враховуючи її бажання зберегти внутрішньоматкову вагітність, ми не рекомендували консервативне лікування та застосування МТ, оскільки воно може мати побічні ефекти, найсерйознішим з яких є порушення тератогенезу плода. Емболізація маткових артерій також має ризик опромінення та вад розвитку плода. Крім того, повідомлялося, що емболізація маткових артерій може призвести до некрозу тканин внутрішнього вічка шийки матки, що призводить до тяжкого хоріоамніоніту та материнської септицемії.[28] Найбільшою перевагою гістероскопічної хірургії є видимість. При виявленні інтраопераційної кровотечі можна легко визначити її джерело і перев’язати судину, що кровоточить. Гістероскопія має недоліки, такі як розширення шийки матки, що може призвести до внутрішньоутробного викидня, передчасних пологів і недостатності шийки матки. Наша пацієнтка страждала на недостатність шийки матки у другому триместрі, що може бути пов’язано з гістероскопічною дилатацією. Тому в подальшому лікуванні можна розглянути можливість використання гістероскопії меншого діаметру.

Під час операції тиск і швидкість потоку дилатації підтримувалися на якомога нижчому рівні, щоб уникнути потрапляння занадто великої кількості дилатаційної рідини в порожнину матки і несприятливого впливу на внутрішньоматкову вагітність. Ультразвуковий моніторинг гарантує, що рідина, яка потрапляє в порожнину матки, не перевищує третини об’єму порожнини матки в будь-який час. Крім того, якщо під час процедури УЗД показує, що рідина в порожнині матки ось-ось досягне краю місця імплантації, гістероскопію слід негайно призупинити, а рідину відвести шляхом розширення внутрішнього вічка шийки матки. Розширення внутрішнього вічка шийки матки можна виконати за допомогою овальних щипців під контролем УЗД. Коли внутрішньоматковий випіт відійде, гістероскоп можна знову ввести, щоб продовжити видалення залишків тканин шийки матки до повного видалення.

Отже, цервікальна вагітність – це рідкісний, але небезпечний вид позаматкової вагітності, особливо в поєднанні з внутрішньоутробною вагітністю. На сьогоднішній день діагностика та лікування значно покращилися, а відсоток успішності лікування дуже високий. У нашому випадку гістероскопічна операція є цілком можливим варіантом лікування цервікальної вагітності з меншим післяопераційним впливом на матір і внутрішньоутробний плід. Існує багато варіантів лікування багатоплідної вагітності, тому при виборі методу лікування ми повинні в першу чергу враховувати стан пацієнтки та її очікування щодо результату, а також рівень кваліфікації лікаря і ресурси лікарні, щоб досягти найкращого результату і довгострокового прогнозу.

Абревіатури:

ДРТ = допоміжні репродуктивні технології МТ = метотрексат

Посилання на джерела

4. Baron KT, Babagbemi KT, Arleo EK, et al. Emergent complications of assisted reproduction: expecting the unexpected. Radiographics. 2013;33:229–44. 
5. Houser M, Kandalaft N, Khati NJ. Ectopic pregnancy: a resident’s guide to imaging findings and diagnostic pitfalls. Emerg Radiol. 2022;29:161–72.
6. Elmokadem AH, Abdel-Wahab RM, El-Zayadi AA, et al. Uterine artery embolization and methotrexate infusion as sole management for caesarean scar and cervical ectopic pregnancies: a single-center experience and literature review. Can Assoc Radiol J. 2019;70:307–16. 
7. Fan Y, Du A, Zhang Y, et al. Heterotopic cervical pregnancy: case report and literature review. J Obstet Gynaecol Res. 2022;48:1271–8. 
8. Ginsburg ES, Frates MC, Rein MS, et al. Early diagnosis and treatment of cervical pregnancy in an in vitro fertilization program. Fertil Steril. 1994;61:966–9. 
9. Oron G, Tulandi T. A pragmatic and evidence-based management of ectopic pregnancy. J Minim Invasive Gynecol. 2013;20:446–54. 
10. Ramanathan S, Raghu V, Ladumor SB, et al. Magnetic resonance imaging of common, uncommon, and rare implantation sites in ectopic pregnancy. Abdom Radiol (NY). 2018;43:3425–35. 
11. Raskin MM. Diabnosis of cervical pregnancy by ultrasound: a case report. Am J Obstet Gynecol. 1978;130:234–5.
12. Matorras R, Zallo A, Hernandez-Pailos R, et al. Cervical pregnancy in assisted reproduction: an analysis of risk factors in 91,067 ongoing pregnancies. Reprod Biomed Online. 2020;40:355–61. 
13. Moragianni VA, Hamar BD, McArdle C, et al. Management of a cervical heterotopic pregnancy presenting with first-trimester bleeding: case report and review of the literature. Fertil Steril. 2012;98:89–94. 
14. Punhani R, Shankar K, Varma TR. A rare and interesting case of heterotopic cervical pregnancy after intracytoplasmic sperm injection and embryo transfer. J Hum Reprod Sci. 2016;9:259–62. 
15. Jin L, Ji L, Shao M, et al. Laparoscopic temporary bilateral uterine artery occlusion – a successful pregnancy outcome of heterotopic intrauterine and cervical pregnancy. J Obstet Gynaecol. 2021;41:668–70.
16. Koutras A, Fasoulakis Z, Diakosavvas M, et al. Cervical twin heterotopic pregnancy: overview of ectopic pregnancies and scanning detection algorithm. Medicina (Kaunas). 2021;57:969.
17. Sepulveda Gonzalez G, Villagomez Martinez GE, Basurto Diaz D, et al. Successful management of heterotopic cervical pregnancy with ultrasonographic-guided laser ablation. J Minim Invasive Gynecol. 2020;27:977–80.
18. Terra M, Giordano LA, Giordano MV, et al. Heterotopic cervical pregnancy after in-vitro fertilization – case report and literature review. JBRA Assist Reprod. 2019;23:290–6.
19. Bhairavi S, Dash S, Dash S. Heterotopic cervical pregnancy: a rare case treated by transvaginal aspiration. J Hum Reprod Sci. 2019;12:355–7.
20. Saito K, Fukami M, Miyado M, et al. Case of heterotopic cervical pregnancy and total placenta accreta after artificial cycle frozen-thawed embryo transfer. Reprod Med Biol. 2018;17:89–92.
21. Subedi J, Xue M, Sun X, et al. Hysteroscopic management of a heterotopic pregnancy following uterine artery embolization: a case report. J Med Case Rep. 2016;10:324.
22. Pinto BB, Torres TP, Narvaez MB, et al. Heterotopic cervical pregnancy management after a high-complexity assisted reproduction procedure. JBRA Assist Reprod. 2016;20:89–90.
23. Tsakos E, Tsagias N, Dafopoulos K. Suggested method for the management of heterotopic cervical pregnancy leading to term delivery of the intrauterine pregnancy: case report and literature review. J Minim Invasive Gynecol. 2015;22:896–901.
24. Faschingbauer F, Mueller A, Voigt F, et al. Treatment of heterotopic cervical pregnancies. Fertil Steril. 2011;95:1787.e91787 e9–1787.e13.
25. Sijanovic S, Vidosavljevic D, Sijanovic I. Methotrexate in local treatment of cervical heterotopic pregnancy with successful perinatal outcome: case report. J Obstet Gynaecol Res. 2011;37:1241–5.
26. Shah AA, Grotegut CA, Likes CE 3rd, et al. Heterotopic cervical pregnancy treated with transvaginal ultrasound-guided aspiration resulting in cervical site varices within the myometrium. Fertil Steril. 2009;91:934.e19934 e19–934.e22.
27. Kim MG, Shim JY, Won HS, et al. Conservative management of spontaneous heterotopic cervical pregnancy using an aspiration cannula and pediatric Foley catheter. Ultrasound Obstet Gynecol. 2009;33:733–4.
28. Prorocic M, Vasiljevic M. Treatment of heterotopic cervical pregnancy after in vitro fertilization-embryo transfer by using transvaginal ultrasound-guided aspiration and instillation of hypertonic solution of sodium chloride. Fertil Steril. 2007;88:969.e3969 e3–969.e5.
29. Suzuki M, Itakura A, Fukui R, et al. Successful treatment of a heterotopic cervical pregnancy and twin gestation by sonographically guided instillation of hyperosmolar glucose. Acta Obstet Gynecol Scand. 2007;86:381–3.
30. Nitke S, Horowitz E, Farhi J, et al. Combined intrauterine and twin cervical pregnancy managed by a new conservative modality. Fertil Steril. 2007;88:706.e1706 e1–706.e3.
31. Honey L, Leader A, Claman P. Uterine artery embolization–a successful treatment to control bleeding cervical pregnancy with a simultaneous intrauterine gestation. Hum Reprod. 1999;14:553–5.