Автори: Gamal Mostafa Ghoniem, Edward David Kim

Зміст:

Вступ
- Основи анатомії
- Показання та протипоказання
- Технічні обмеження
Підготовка до процедури
- Устаткування
- Підготовка пацієнта
Цистоскопія
- Ускладнення

Цистоскопія – це ендоскопія сечового міхура з доступом через уретру. Вона може проводитись як у діагностичних, так і в терапевтичних цілях.

Основи анатомії

Сечовий міхур дорослої людини розташований у передній частині таза, і покритий очеревиною та сполучною тканиною. Він відокремлений від лобкового симфізу переднім передміхуровим простором, відомим як позадулонний простір (Ретціус). Купол сечового міхура покритий очеревиною, а шийка сечового міхура прикріплена до сусідніх структур за рахунок відділення тазової фасції та справжніх зв’язок тазу.

Тіло сечового міхура отримує підтримку від зовнішнього м’яза сфінктера уретри та промежини знизу, а також від внутрішнього замикаючого м’яза збоку.

Показання та протипоказання

Діагностичні показання до цистоскопії включають таке:

Обстеження пацієнтів із симптомами порушення сечовипускання (застійним чи обструктивним)
Макрогематурія або мікрогематурія
Оцінка урологічних нориць
Оцінка дивертикулів уретри або сечового міхура
Вроджені аномалії у дітей
Отримання зразків (для цитологічного та гістологічного дослідження)
Інтраопераційна оцінка уретри, сечового міхура та сечоводів після деяких процедур нетримання сечі чи пролапсу
Ретроградна пієлографія для оцінки верхніх сечовивідних шляхів

До терапевтичних показань належать:

Лікування стриктур уретри
Процедури на шийці сечового міхура
Внутрішньоміхурові процедури (наприклад, для лікування каменів у сечовому міхурі, виразки сечового міхура або пухлин сечового міхура; видалення сторонніх тіл із сечового міхура; ін’єкції ботулінічного токсину; та катетеризація сечоводу у зв’язку з деякими гінекологічними проблемами)
Лікування рефлюксу у дітей

Цистоуретроскопія протипоказана пацієнтам з лихоманкою та інфекціями сечовивідних шляхів (ІСШ) та пацієнтам з тяжкою коагулопатією.

Технічні обмеження

Існують докази рівня Ib, III і IV, що дозволяють припустити, що антибіотикопрофілактика перед простою цистоуретроскопією повинна проводитися тільки за наявності факторів ризику ІСШ, таких як літній вік, анатомічні аномалії сечовивідних шляхів, поганий статус харчування, куріння, прийом кортикостероїдів, супутня інфекція та тривала госпіталізація.

Для тих, у кого є якийсь із цих факторів ризику, рекомендована профілактика антибіотиками включає разову дозу фторхінолону або триметоприм-сульфаметоксазолу. Як альтернативу можна призначити аміноглікозид (з ампіциліном або без нього), цефалоспорин першого або другого покоління або амоксицилін-клавуланат. Пацієнти з негативними результатами посіву сечі та пацієнти без будь-яких з цих факторів ризику не потребують профілактики антибіотиків перед цистоуретроскопією.

Вищевказані рекомендації справедливі для простої цистоуретроскопії; Однак усім пацієнтам, яким призначено цистоуретроскопію з маніпуляціями, слід проводити антибіотикопрофілактику.

Підготовка до процедури

Устаткування

Матеріали, необхідні для цистоскопії, включають цистоскоп, відеосистему та іригаційне середовище.

Жорсткий цистоскоп складається з 3 частин: телескопа, моста та тубуса. Телескоп передає світло у сечовий міхур, а зображення – досліднику. Телескопи мають різні кути огляду (наприклад, 0 °, 12 °, 25 °, 30 °, 70 ° або 120 °), кожен зі своїми можливостями огляду та показаннями. Пристрої 0° та 12° нахилені вниз. Це допомагає візуалізувати весь сечовий міхур.

Особливе значення має ретроградна візуалізація області шийки сечового міхура, чого не можна було досягти за допомогою жорсткого цистоскопа. Гнучкий цистоскоп менш болючий для пацієнта, дозволяє обстежити весь сечовий міхур за допомогою одного оптичного інструменту і неоціненний, коли пацієнта неможливо помістити в положення для літотомії, як у разі деформації тазу, кінцівок або захворювання суглобів.

Основним недоліком гнучкого цистоскопа є обмежений отвір для іригаційного потоку, що погіршує процес візуалізації.

Складання цистоскопа зображено на відео нижче.

Відео 1

Відео 2

Найчастіше використовувані іригаційні середовища – стерильна вода та фізіологічний розчин. Не слід використовувати фізіологічний розчин під час спроб електрокаутеризації; стерильну воду не слід використовувати для відбору зразків сечового міхура для цитологічної оцінки.

Перед застосуванням іригаційного середовища необхідно підігріти його до температури тіла. Воно тече під впливом сили тяжіння; додатковий зовнішній тиск не потрібний.

Підготовка пацієнта

Впровадження гнучких ендоскопів призвело до скорочення використання седативних засобів, місцевих анестетиків та загальної анестезії при цистоуретроскопії. В авторській практиці гнучка цистоскопія як діагностична процедура проводиться без застосування знеболювальних та седативних засобів.

Ті, хто віддає перевагу жорсткому цистоскопу, зазвичай закопують гель лідокаїну в уретру за 10-15 хвилин до процедури з легкою седативною дією або без неї. Деякі дослідження підтверджують використання спрею з лідокаїном, який діє швидше (протягом 1-5 хвилин). Ця опція може зменшити занепокоєння пацієнтів, які чекають на процедуру, а також заощадити час в умовах завантаженої клініки.

Найпоширеніша позиція для цистоскопії – це позиція літотомії. Однак більшість чоловіків, яким у клініці проводиться гнучка цистоскопія, можна обстежити у положенні лежачи на спині.

Цистоскопія

Пацієнта укладають на стіл для цистоскопії, готують та накривають звичайним стерильним способом. Перед проведенням цистоуретроскопії зовнішні геніталії оглядаються щодо будь-яких ушкоджень чи анатомічних аномалій. Перед введенням ендоскопа в уретру вводять 2% гель лідокаїну та залишають на 5 хвилин. Пацієнта попереджають про підвищений дискомфорт лише на рівні зовнішнього сфінктера уретри. Коли пацієнтці жіночої статі використовується жорсткий цистоскоп, його слід вводити разом із обтуратором, щоб мінімізувати травматизацію та біль.

Потім гнучкий цистоскоп вводиться під прямим напрямом до сечового міхура. Дуже важливо завжди пам’ятати про основні орієнтири. Гнучкий ендоскоп може бути вставлений так, як катетер Фолея, при необхідності можна використовувати активне відхилення.

Відео 3

Відео 4

У чоловіків статевий член знаходиться на максимальному розтягуванні, щоб випрямити сечівник. При проходженні жорсткого ендоскопа пеніс захоплюється п’ятьма пальцями недомінантної руки лікаря. При проходженні гнучкого ендоскопа статевий член затискається між третім та четвертим пальцями недомінантної руки, дозволяючи великому та вказівному пальцям бути вільними, щоб допомогти спрямувати телескоп до уретри. Пеніс повинен розташовуватись під кутом від 45 до 90 градусів щодо черевної стінки, коли ендоскоп проходить через передню уретру. Після виходу з перетинчастої частини уретри ендоскоп прямує допереду, щоб увійти до сечового міхура. Це досягається за рахунок активного згинання вгору при використанні гнучкого ендоскопа та шляхом опускання дистального кінця ендоскопа до операційного столу під час використання жорсткого телескопа.

Нижні сечовивідні шляхи систематично оцінюються зі збільшенням обсягу при максимальному зрошенні. Статевий член і бульбарну уретру слід обстежити щодо наявності будь-яких ознак стріктури. Пацієнту слід запропонувати розслабитись, коли ендоскоп просувається через перетинчасту уретру. Як тільки ендоскоп знаходиться у простатичній частині уретри, можна ідентифікувати. Слід зазначити розмір частки простати, довжину простатичної уретри та наявність обструкції серединної частки або шийки сечового міхура.

При попаданні до сечового міхура слід уважно оглянути слизову оболонку. При використанні жорсткого цистоскопа зазвичай використовують 30-градусний телескоп для огляду якомога більшої частини сечового міхура.

Спочатку оглядають дно та трикутник сечового міхура з ідентифікацією отворів сечоводу, відзначаючи їх розташування та кількість. Слід спостерігати відтік із кожного сечоводу на наявність крові. Решту сечового міхура слід обстежити на предмет наявності каменів у сечовому міхурі, трабекуляцій, дивертикулів сечового міхура, еритематозних плям або папілярних/сидячих уражень сечового міхура.

Лікар може візуалізувати бічні стінки, обертаючи цистоскоп та зберігаючи орієнтацію камери. Купол та задньобокові стінки сечового міхура перевіряються за допомогою лінзи під кутом 70 або 120 градусів на жорсткому телескопі або ретрофлексією на гнучкому телескопі. Перед зняттям ендоскопа необхідно випорожнити сечовий міхур.