Хронический эндометрит увеличивает риск рецидива полипов эндометрия у женщин в пременопаузе после гистероскопической полипэктомии

Резюме

Предусловия

Частота рецидивов полипов эндометрия (ПЭ) после гистероскопической полипэктомии сильно варьирует, а факторы, влияющие на рецидив ПЭ, все еще остаются противоречивыми. Кроме того, известные нам определенные независимые факторы риска почти не меняются, такие как количество ПЭ и предыдущая полипэктомия в анамнезе. Целью этого исследования было оценить влияние хронического эндометрита (ХЭ) на рецидив ПЭ у женщин в пременопаузе, перенесших гистероскопическую полипэктомию.

Методы

Ретроспективное исследование было проведено в университетской клинике. Были включены женщины в пременопаузе, перенесшие гистероскопическую полипэктомию, и были исключены женщины с определенными факторами риска рецидива полипов, включая эндометриоз и предыдущую полипэктомию в анамнезе. Всего в исследование было включено 233 женщины, из них 64 (27,5%) – с ХЭ и 169 (72,5%) – без ХЭ. Диагноз ХЭ ставили с помощью иммуногистохимического выявления CD138 в образце эндометрия. Сравнение частоты рецидивов ПЭ проводили у женщин с ХЭ и без ХЭ на каждом этапе наблюдения (то есть через 3, 6, 9 и 12 месяцев) после гистероскопической полипэктомии.

Результаты

Частота рецидивов ПЭ в течение одного года у пациентов с ХЭ и без КЭ составляла 26,6% (95% доверительный интервал [ДИ] 15,8-37,4%) и 9,5% (95% ДИ 5,0-14,0%) соответственно, а общая частота рецидивов составляла 14,2% (95% ДИ 9,7-18,7%). Относительный риск (ОР) для рецидива ПЭ в группе пациентов с ХЭ по сравнению с группой пациентов без ХЭ составил 3,08 (95% ДИ 1,56-6,09) (Р = 0,001). Аналогично, частота рецидивов ПЭ была значительно выше у женщин с ХЭ, чем у женщин без ХЭ на каждом этапе наблюдения (то есть через 3, 6 и 9 месяцев). Факторами риска рецидива ПЭ были ХЭ и множественные ПЭ. ОР для рецидива ПЭ в когорте женщин с ХЭ по сравнению с когортой женщин без ХЭ составило 3,06 после поправки количества ПЭ.

Выводы

ХЭ был вредным фактором для рецидива ПЭ у женщин в пременопаузе после гистероскопической полипэктомии. Таким образом, были необходимы рутинные скрининги на ХЭ во время гистероскопической полипэктомии. Частый мониторинг был необходим для множественных ПЭ, поскольку количество ПЭ также способствовало рецидиву полипа.

Предусловия

Полипы эндометрия (ПЭ) являются распространенным доброкачественным гинекологическим заболеванием, которое проявляется чрезмерной локальной гиперплазией интерстициальных и эндометриальных желез. Распространенность полипов матки колеблется от 7,8 до 34,9% в разных популяциях [1]. Хотя патогенез и точная причина возникновения ПЭ неизвестны, хроническое воспаление эндометрия может приводить к формированию ПЭ [2]. Гиалиновое утолщение сосудов было общим морфологическим изменением сосудов при хроническом эндометрите (ХЭ), которое было очень похоже на толстостенные сосуды при ПЭ [3]. Повышенная экспрессия трансформирующего фактора роста-бета 1 (TGF-β1), фактора роста эндотелия сосудов (VEGF), опухолевого белка P73 (TP73), опухолевого белка P63 (TP63) и транскрипта альфа-варианта белка BAX (BCL-2 associated X protein) свидетельствует о доминировании пролиферативной и антиапоптозной активности при ХЭ. Это вероятно может способствовать развитию и рецидивированию ПЭ [4].

ХЭ – это персистирующее локальное воспаление эндометрия, характеризующееся наличием плазматических клеток, которые инфильтрируют интерстиций [5, 6]. ХЭ обычно протекает бессимптомно или сопровождается лишь легкими симптомами, такими как аномальные маточные кровотечения (АМК), тазовые боли, диспареуния и лейкорея, а также бесплодие и выкидыши, все они очень похожи на симптомы ПЭ [7]. Иммуногистохимия на плазмоцитарный маркер CD138 в настоящее время является более надежным методом диагностики ХЭ, который превосходит окрашиванием гематоксилином и эозином (H&E) и гистероскопическую диагностику [8,9,10,11]. Однако, по данным рандомизированного клинического исследования, частота спонтанного выздоровления от ХЭ составляла лишь 12,7%. [12]. Оптимальным методом лечения ХЭ на сегодня является пероральный прием антибиотиков [13, 14].

ПЭ ассоциируются с АМК, бесплодием и рецидивирующими репродуктивными нарушениями [1, 2, 15]. Гистероскопическая полипэктомия считается золотым стандартом лечения ПЭ [15, 16]. Во многих исследованиях сообщается, что частота рецидивов ПЭ через 12 месяцев после гистероскопической полипэктомии колеблется в широком диапазоне от 5,6 до 31,4%. [17,18,19]. Установлено, что большое количество ПЭ, эндометриоз и предыдущая полипэктомия в анамнезе являются независимыми факторами риска рецидива ПЭ [18, 19]. Кроме того, поздняя менопауза и ожирение повышают частоту возникновения ПЭ [20]. Однако факторы, влияющие на вероятность рецидивирования ПЭ после гистероскопической полипэктомии, остаются довольно противоречивыми. Кроме того, известные нам определенные независимые факторы риска являются почти неизменными, такие как количество ПЭ и предыдущая полипэктомия в анамнезе, а следовательно, необходимо исследовать скрытые изменчивые факторы. ХЭ был вовлечен в формирование ПЭ. Причастен ли ХЭ также к рецидивированию ПЭ после гистероскопической полипэктомии?

В ретроспективном исследовании мы изучали, повышается ли риск рецидива ХЭ у женщин в пременопаузе после гистероскопической полипэктомии.

Методы

План исследования

В период с января 2019 по январь 2020 года в аффилированной больнице Медицинского колледжа Северного Сычуана (Китай) было проведено ретроспективное исследование женщин, перенесших гистероскопическую полипэктомию. 35 пациенток без регулярного наблюдения в течение 12 месяцев были исключены. Всего в исследование было включено 233 женщины в пременопаузе после гистероскопической полипэктомии, среди них 64 (27,5%) случая с ХЭ и 169 (72,5%) случаев без ХЭ. Экспрессию CD138 в эндометрии анализировали с помощью иммуногистохимии для выявления ХЭ. Сравнение частоты рецидивов ПЭ проводили у женщин с ХЭ и без ХЭ на каждом этапе наблюдения (то есть через 3, 6, 9 и 12 месяцев).

Пациентки были включены в исследование, если они имели достаточно образцов эндометрия для иммуногистохимического анализа CD138 для выявления ХЭ, это были женщины в пременопаузе (18-50 лет) и которые не имели тяжелых системных заболеваний. Критериями исключения были воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ), возникшие в течение 12 месяцев после гистероскопической полипэктомии, предыдущая полипэктомия эндометрия в анамнезе, эндометриоз, гиперплазия эндометрия и использование гормональной терапии или антибиотиков. Это исследование было проведено в соответствии с принципами Хельсинкской декларации.

Гистероскопическая резекция и биопсия эндометрия

Гистероскопическую полипэктомию проводили в фолликулярной фазе с помощью системы биполярной плазмакинетической резекции под внутривенной анестезией с использованием 3-мм жесткого гистероскопа с внутренним углом наклона 15° и внешней оболочкой 8,5 мм (Olympus, Токио, Япония). Все операции выполнял один и тот же врач (DC Qu). Образцы эндометрия получали визуально с помощью неэлектризованного кольца для вскрытия плазмы из верхнего отдела полости матки, тогда как гистероскопическую полипэктомию проводили для удаления локальных полипов. Образцы полипов и эндометрия отбирали для рутинного гистологического анализа после гистероскопической полипэктомии не только для подтверждения диагноза ПЭ, но и для того, чтобы показать, имела ли место злокачественная трансформация или поражение эндометрия.

Иммуногистохимия

Диагноз ХЭ следует ставить прежде всего на основе морфогенетического поля и наличия плазматических клеток с лимфоидными фолликулами или без них. Если морфология была противоречивой, необходимо было провести иммуногистохимическое исследование на маркер плазмоцитов CD138. Консультант по гистопатологии проводил иммуногистохимическое выявление CD138 на срезах образцов эндометрия, как описано ранее [11, 21]. Из парафиновых блоков вырезали пятимиллиметровые срезы. Депарафинизация, выделение антигена, окраска антителами, контрастирование гематоксилином и хромогеном 3,3′-диаминобензидина (ДАБ) были полностью автоматизированы в автостейнере Leica BondMax (Leica BioSystems). Клон моноклональных анти-CD138 антител, который использовался в нашем исследовании, был MI15 Cell Marque (Fuzhou Maixin Biotechnology Co., Ltd., Фучжоу, Китай). Для диагностики ХЭ подсчитывали CD138-положительные клетки в строме эндометрия под световым микроскопом (увеличение 400 ×) (Olympus, Токио, Япония). Экспрессия CD138 считалась положительной, если наблюдалось желтое или коричневое окрашивание специфической клеточной мембраны/цитоплазмы. Хотя в настоящее время не существует конкретных рекомендаций относительно необходимого количества плазматических клеток, необходимых для постановки диагноза, в этом исследовании ХЭ диагностировали по крайней мере при наличии 1 CD138-положительной клетки на 10 высокомощных полей, как это широко используется в других исследованиях. Для каждого образца исследовали не менее 50 полей высокой мощности [11, 21].

Дальнейшая работа

Женщины, перенесшие гистероскопическую полипэктомию в нашем гистероскопическом центре, находились под рутинным наблюдением. Для оценки состояния полости матки через 3, 6, 9 и 12 месяцев после гистероскопической полипэктомии проводили трехмерную цветную допплеровскую трансвагинальную ультрасонографию. Все ультразвуковые исследования выполняли с помощью ультразвуковой системы Voluson E8 и внутриполостного датчика с частотой от 5 до 9 МГц (GE Healthcare, Kretz, Zipf, Австрия).

Статистическая оценка

Для всех статистических анализов мы использовали SPSS версии 22.0 (SPSS, Inc, Чикаго, Иллинойс, США), а значение P < 0,05 считалось статистически значимыми. Проанализировав распределение данных и подтвердив, что возраст и индекс массы тела (ИМТ) популяции не были нормально распределенными, мы применили U-тест Манна-Уитни для анализа возраста и ИМТ, выраженных как медиана (межквартильный размах). Категориальные переменные сравнивали с помощью критерия Хи-квадрат. Критерий Хи-квадрат использовали для сравнения повторяемости ПЭ между каждой группой на каждом этапе. Для оценки безрецидивной выживаемости и сравнения частоты рецидивов между двумя группами использовали метод Каплана-Мейера с логранговым критерием. Для оценки факторов, связанных с рецидивами ПЭ, использовали одномерные и многомерные регрессионные модели Кокса. Факторы, для которых P < 0,2 в одномерном анализе, были включены в дальнейшую многомерную модель.

Результаты

Сравнение общих и клинических особенностей пациентов с ПЭ с ХЭ и без ХЭ

Распространенность ХЭ в популяции составила 27,5% (64/233). Демографические данные и клинические особенности двух групп пациентов приведены в Таблице 1. Статистически существенных различий в демографических данных и клинических характеристиках между двумя группами пациентов не выявлено (все P > 0,05).

Таблица 1 Базовые демографические данные пациентов, участвовавших в исследовании

• ПЭ полипы эндометрия, ХЭ хронический эндометрит, ИМТ индекс массы тела

Сравнение частоты рецидивов ПЭ между пациентами с ХЭ и без ХЭ

В течение 1 года наблюдения у 33 женщин наблюдался рецидив ПЭ, в том числе 17 случаев с ХЭ и 16 случаев без ХЭ. Частота рецидивов ПЭ с ХЭ и без ХЭ составила 26,6% (95% доверительный интервал (ДИ) 15,8-37,4%) и 9,5% (95% ДИ 5,0-14,0%), соответственно, с общим процентом излечения 14,2% (95% ДИ 9,7-18,7%) (Рис. 1). Частота рецидивов ПЭ была выше у пациентов с ХЭ (P = 0,001). ОР для рецидива ПЭ в когорте ПЭ с ХЭ по сравнению с когортой ПЭ без ХЭ составлял 3,08 (95% ДИ 1,56-6,09, P < 0,01; Таблица 2).

Рис. 1

Сравнение частоты рецидивов ПЭ между группами пациентов с ХЭ и без ХЭ на каждом этапе мониторинга в течение 12-месячного наблюдения (все P <0,05 через 3, 6, 9 и 12 месяцев). Значение является частотой (95% доверительный интервал). ПЭ – полипы эндометрия; ХЭ – хронический эндометрит.

Таблица 2 Факторы риска рецидива ПЭ по данным одномерного и многомерного регрессионного анализа Кокса

• ПЭ полипы эндометрия, ХЭ хронический эндометрит, ИМТ индекс массы тела

Аналогично, в группе с ХЭ было 5 случаев рецидива ПЭ через 3 месяца, 10 случаев через 6 месяцев и 14 случаев через 9 месяцев. В группе без ХЭ было 2 случая рецидива ПЭ через 3 месяца, 7 случаев через 6 месяцев и 12 случаев через 9 месяцев. Частота рецидивов ПЭ была значительно выше у женщин с ХЭ, чем у женщин без ХЭ на каждом этапе наблюдения, а именно: 7,8% (95% ДИ 1,1-14,5%) по сравнению с 1,2% (95% ДИ – 0,4-2,8%, Р = 0,018) через 3 месяца, 15,6% (95% ДИ 6,8-24,4%) по сравнению с 4,1% (95% ДИ 1,2-7,0%, Р = 0,003) через 6 месяцев, и 21,9% (95% ДИ 11. 7-32,1%) по сравнению с 7,1% (95% ДИ 3,2-11,0%, Р = 0,001) через 9 месяцев (Рис. 1).

Факторы которые связаны с рецидивами ПЭ

Для оценки факторов, связанных с рецидивами ПЭ, использовали одномерные и многомерные регрессионные модели Кокса. Одномерный анализ показал, что возраст, ИМТ или размер полипов не влияют на рецидивы ПЭ, но значительно более высокие показатели рецидивов ПЭ наблюдаются у женщин с множественными ПЭ и с ХЭ по сравнению с показателями у пациенток без соответствующих заболеваний (табл. 2, P < 0,05 и P < 0,05 соответственно). Многомерный анализ подтвердил, что ХЭ является вредным фактором для рецидивирования ПЭ (ОР 3,06, 95% ДИ 1,54-6,05, Р = 0,001). Кроме того, как упоминалось ранее [18, 19], наличие множественных ПЭ также способствовало рецидиву ПЭ (ОР 2,99, 95% ДИ 1,05-8,91, P = 0,040).

Обсуждение

В этом ретроспективном когортном исследовании 233 участниц, перенесших гистероскопическую полипэктомию для лечения ПЭ, частота рецидивов ПЭ была значительно выше у женщин с ХЭ, чем у женщин без ХЭ на каждом этапе наблюдения, то есть через 3, 6, 9 и 12 месяцев. Эти данные указывают на вредную роль ХЭ в рецидивах ПЭ у женщин в пременопаузе после гистероскопической полипэктомии. ОР для рецидива ПЭ в группе ПЭ с ХЭ по сравнению с группой ПЭ без ХЭ составило 3,06 после поправки на количество ПЭ.

Скрытые изменчивые факторы рецидивирования ПЭ требуют изучения, поскольку известные нам независимые факторы риска почти не меняются, такие как количество ПЭ и предыдущая полипэктомия в анамнезе [18]. В этом исследовании общая частота рецидивов ПЭ у женщин в пременопаузе составила 14,2% через 12 месяцев после гистероскопической полипэктомии, что согласуется с показателями, полученными в предыдущих исследованиях [17, 22,23,24]. Хотя после подгруппового анализа по ХЭ частота рецидивов ПЭ у женщин в пременопаузе возросла до 26,6%, а ХЭ играла вредную роль в рецидивах ПЭ. Насколько нам известно, наше исследование является первым, в котором сообщается о влиянии ХЭ. Аналогично, частота рецидивов ПЭ была значительно выше у женщин с ХЭ, чем у женщин без ХЭ на каждом этапе наблюдения, то есть 7,8% по сравнению с 1,2% через 3 месяца, 15,6% по сравнению с 4,1% через 6 месяцев и 21,9% по сравнению с 7,1% через 9 месяцев. Это может быть одним из возможных объяснений широкого диапазона частоты рецидивов ПЭ (5,6-31,4%) в течение 1 года наблюдения, о котором сообщалось ранее [17,18,19]. ХЭ может быть скрытым фактором рецидивирования ПЭ. Механизм, лежащий в основе вредного воздействия ХЭ, пока неизвестен. Одно из возможных объяснений заключается в том, что сосудистая ось ПЭ может на самом деле происходить от эволюции сосудистых изменений, связанных с эндометритом [3]. Во-вторых, доминирование пролиферативной и антиапоптозной активности при ХЭ может приводить к формированию и рецидивированию ПЭ [4]. TGF-β1, VEGF, TP73 и TP63 были чрезмерно выражены при ХЭ. Наконец, по сравнению с неполипозным эндометрием, эндометрий ПЭ и ХЭ имел более низкую плотность NK-клеток [25]. Это вероятно может привести к росту in situ и рецидивированию ПЭ после гистероскопической полипэктомии.

ХЭ – это заболевание, заключающееся в нарушении гомеостаза между микроорганизмами эндометрия и иммунной системой организма. Наиболее распространенными бактериальными патогенами, вызывающими ХЭ, являются Enterobacteriaceae, Enterococcus, Streptococcus, Staphylococcus, Mycoplasma, и Ureaplasma [26]. Аналогично, в другом исследовании было обнаружено, что самым распространенным родом в микробиоте эндометрия с ХЭ является не-Lactobacillus [27]. Антибиотики эффективны для лечения ХЭ [8, 21, 28, 29, 30], поскольку он вызывается бактериальными патогенами. Хотя ХЭ является независимым фактором риска рецидива полипов, в отличие от неизменных факторов, ХЭ можно легко изменить с помощью лечения антибиотиками. Частота излечения ХЭ за один курс составляла 72,6% при приеме доксициклина 200 мг в сутки в течение 14 дней и 89,8% при приеме левофлоксацина 500 мг и тинидазола 1000 мг в сутки в течение 14 дней [8, 21].

В этом исследовании, чтобы лучше оценить влияние ХЭ на рецидив полипов, пациентки с определенными внешними неблагоприятными факторами для рецидива полипов, включая эндометриоз и предыдущую полипэктомию в анамнезе, были исключены. Для определения связи между рецидивом ПЭ и его вероятными факторами риска, включая возраст, ИМТ, размер полипа, количество ПЭ и ХЭ, использовали одномерный анализ. Согласно предыдущим исследованиям [17, 18], синдром поликистоза яичников, бесплодие, тяжесть и паритет не были включены в анализ. Множественные ПЭ и ХЭ были связаны с вероятным рецидивом ПЭ (P < 0,05). ОР рецидива ПЭ в группе с множественными ПЭ по сравнению с группой с одиночными ПЭ составляло 3,02, что согласуется с данными предыдущих исследований, которые показали, что при большом количестве ПЭ, ОР составляло 3,45 [18]. После адаптации на ХЭ, ОР количества ПЭ составило 2,99, что может действительно влиять на количество ПЭ. Таким образом, при множественных полипах после гистероскопической полипэктомии нужен частый мониторинг. В то же время, на рецидив ПЭ не влиял возраст, ИМТ или размер полипов, что совпадает с данными предыдущих исследований [18, 19].

Это исследование имеет определенные ограничения. Например, поскольку это было ретроспективное исследование, мы не смогли учесть достаточное количество факторов, влияющих на рецидивы ПЭ, и другие скрытые факторы требуют изучения. Кроме того, в наше исследование не была включена когорта больных ХЭ, получавших антибиотики, поэтому мы не знаем, можно ли устранить влияние ХЭ на рецидивы ПЭ при лечении антибиотиками.

Выводы

Итак, это исследование продемонстрировало, что ХЭ является вредным фактором рецидивирования ПЭ у женщин в пременопаузе после гистероскопической полипэктомии. Таким образом, во время гистероскопической полипэктомии необходимо проводить рутинный скрининг на наличие ХЭ. При множественных ПЭ требуется частый мониторинг, поскольку количество ПЭ также способствует рецидивированию полипов. Роль ХЭ в рецидивах ПЭ и то, может ли вылеченный ХЭ обеспечить профилактику для устранения вредного эффекта, требуют дальнейшего подтверждения в проспективных исследованиях с большими размерами выборки.

Доступность данных и материалов

Наборы данных, использованные и/или проанализированные в этом исследовании, можно получить у соответствующего автора по обоснованному запросу.

Сокращения и аббревиатуры

ПЭ:

Полипы эндометрия

ХЭ:

Хронический эндометрит

Ссылки на источники

1. Clark TJ, Stevenson H. Endometrial polyps and abnormal uterine bleeding (AUB-P): what is the relationship, how are they diagnosed and how are they treated? Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2017;40:89–104.
2. Nijkang NP, Anderson L, Markham R, Manconi F. Endometrial polyps: pathogenesis, sequelae and treatment. SAGE Open Med. 2019;7:2050312119848247.
3. Carvalho FM, Aguiar FN, Tomioka R, de Oliveira RM, Frantz N, Ueno J. Functional endometrial polyps in infertile asymptomatic patients: a possible evolution of vascular changes secondary to endometritis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2013;170:152–6.
4. Cicinelli E, Vitagliano A, Loizzi V, De Ziegler D, Fanelli M, Bettocchi S, et al. Altered gene expression encoding cytochines, grow factors and cell cycle regulators in the endometrium of women with chronic endometritis. Diagnostics (Basel). 2021;11(3):471.
5. Kitaya K, Takeuchi T, Mizuta S, Matsubayashi H, Ishikawa T. Endometritis: new time, new concepts. Fertil Steril. 2018;110:344–50.
6. Puente E, Alonso L, Laganà AS, Ghezzi F, Casarin J, Carugno J. Chronic endometritis: old problem, novel insights and future challenges. Int J Fertil Steril. 2020;13:250–6.
7. Kasius JC, Fatemi HM, Bourgain C, Sie-Go DM, Eijkemans RJ, Fauser BC, et al. The impact of chronic endometritis on reproductive outcome. Fertil Steril. 2011;96:1451–6.
8. Cicinelli E, Haimovich S, De Ziegler D, Raz N, Ben-Tzur D, Andrisani A, et al. MUM-1 immunohistochemistry has high accuracy and reliability in the diagnosis of chronic endometritis: a multi-centre comparative study with CD-138 immunostaining. J Assist Reprod Genet. 2022;39:219–26.
9. Chen YQ, Fang RL, Luo YN, Luo CQ. Analysis of the diagnostic value of CD138 for chronic endometritis, the risk factors for the pathogenesis of chronic endometritis and the effect of chronic endometritis on pregnancy: a cohort study. BMC Womens Health. 2016;16:60.
10. Li Y, Xu S, Yu S, Huang C, Lin S, Chen W, et al. Diagnosis of chronic endometritis: How many CD138(+) cells/HPF in endometrial stroma affect pregnancy outcome of infertile women? Am J Reprod Immunol. 2021;85:e13369.
11. Song D, Li TC, Zhang Y, Feng X, Xia E, Huang X, et al. Correlation between hysteroscopy findings and chronic endometritis. Fertil Steril. 2019;111:772–9.
12. Song D, He Y, Wang Y, Liu Z, Xia E, Huang X, et al. Impact of antibiotic therapy on the rate of negative test results for chronic endometritis: a prospective randomized control trial. Fertil Steril. 2021;115:1549–56.
13. Cicinelli E, Matteo M, Tinelli R, Lepera A, Alfonso R, Indraccolo U, et al. Prevalence of chronic endometritis in repeated unexplained implantation failure and the IVF success rate after antibiotic therapy. Hum Reprod. 2015;30:323–30.
14. Cicinelli E, Matteo M, Trojano G, Mitola PC, Tinelli R, Vitagliano A. Chronic endometritis in patients with unexplained infertility: Prevalence and effects of antibiotic treatment on spontaneous conception. Am J Reprod Immunol. 2018;79(1):e12782.
15. Sheng KK, Lyons SD. To treat or not to treat? An evidence-based practice guide for the management of endometrial polyps. Climacteric. 2020;23:336–42.
16. American Association of Gynecologic Laparoscopists. AAGL practice report: practice guidelines for the diagnosis and management of endometrial polyps. J Minim Invasive Gynecol. 2012;19:3–10.
17. Ciscato A, Zare SY, Fadare O. The significance of recurrence in endometrial polyps: a clinicopathologic analysis. Hum Pathol. 2020;100:38–44.
18. Gu F, Zhang H, Ruan S, Li J, Liu X, Xu Y, et al. High number of endometrial polyps is a strong predictor of recurrence: findings of a prospective cohort study in reproductive-age women. Fertil Steril. 2018;109:493–500.
19. Yang JH, Chen CD, Chen SU, Yang YS, Chen MJ. Factors Influencing the Recurrence Potential of Benign Endometrial Polyps after Hysteroscopic Polypectomy. PLoS ONE. 2015;10:e0144857.
20. Oguz S, Sargin A, Kelekci S, Aytan H, Tapisiz OL, Mollamahmutoglu L. The role of hormone replacement therapy in endometrial polyp formation. Maturitas. 2005;50:231–6.
21. Qu D, Yang M, Tong L, Yu X, Jing Q, Yang Y, et al. Combination of dydrogesterone and antibiotic versus antibiotic alone for chronic endometritis: a randomized controlled trial study. Reprod Sci. 2021;28(11):3073–80.
22. Wang Y, Yang M, Huang X, Li X, Lin E, Feng Y. Prevention of benign endometrial polyp recurrence using a Levonorgestrel-releasing intrauterine system in premenopausal patients: a retrospective cohort study. J Minim Invasive Gynecol. 2020;27:1281–6.
23. Ceci O, Franchini M, Cardinale S, Cannone R, Giarrè G, Fascilla FD, et al. Comparison of endometrial polyp recurrence in fertile women after office hysteroscopic endometrial polypectomy using two widely spread techniques. J Obstet Gynaecol Res. 2020;46:2084–91.
24. Li F, Wei S, Yang S, Liu Z, Nan F. Post hysteroscopic progesterone hormone therapy in the treatment of endometrial polyps. Pak J Med Sci. 2018;34:1267–71.
25. Kitaya K, Tada Y, Taguchi S, Funabiki M, Hayashi T, Nakamura Y. Local mononuclear cell infiltrates in infertile patients with endometrial macropolyps versus micropolyps. Hum Reprod. 2012;27:3474–80.
26. Moreno I, Cicinelli E, Garcia-Grau I, Gonzalez-Monfort M, Bau D, Vilella F, et al. The diagnosis of chronic endometritis in infertile asymptomatic women: a comparative study of histology, microbial cultures, hysteroscopy, and molecular microbiology. Am J Obstet Gynecol. 2018;218:602.e1-.e16.
27. Liu Y, Ko EY, Wong KK, Chen X, Cheung WC, Law TS, et al. Endometrial microbiota in infertile women with and without chronic endometritis as diagnosed using a quantitative and reference range-based method. Fertil Steril. 2019;112:707-17.e1.
28. Johnston-MacAnanny EB, Hartnett J, Engmann LL, Nulsen JC, Sanders MM, Benadiva CA. Chronic endometritis is a frequent finding in women with recurrent implantation failure after in vitro fertilization. Fertil Steril. 2010;93:437–41.
29. McQueen DB, Bernardi LA, Stephenson MD. Chronic endometritis in women with recurrent early pregnancy loss and/or fetal demise. Fertil Steril. 2014;101:1026–30.
30. Kitaya K, Matsubayashi H, Takaya Y, Nishiyama R, Yamaguchi K, Takeuchi T, et al. Live birth rate following oral antibiotic treatment for chronic endometritis in infertile women with repeated implantation failure. Am J Reprod Immunol. 2017;78(5):e12719.