Вмешательства на молочной железе под ультразвуковым контролем

АВТОРЫ: Jennifer A. Harvey, Alecia W. Sizemore

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА

Маммография, тонкоигольная аспирационная биопсия, процедуры на молочной железе под ультразвуковым контролем, аспирация кисты

ОСНОВНЫЕ ТЕЗИСЫ

• Врачи, которые проводят вмешательства на молочной железе под контролем ультразвука, должны иметь квалификацию, которая отражена в Руководстве Американского общества радиологов для перкутанных интервенционных процедур на молочной железе под ультразвуковым контролем.
• Большинство поражений молочной железы, которые определяются при ультрасонографии, доступны для проведения core-биопсии под ультразвуковым контролем, обычно c использованием периферического доступа, который создает ход, параллельный грудной стенке.
• При тонкоигольной аспирационной биопсии и методах аспирации кисты используется короткий доступ с продвижением иглы к очагу поражения под углом от 30 ° до 45 °.
• Послепроцедурная маммография после помещения рентгеноконтрастного биопсийного маркера может подтвердить соответствие результатов сонографии и маммографии.
• Послепроцедурное динамическое наблюдение за пациентом включает выявление и регистрацию любых отдаленных осложнений и их лечение, рентгенологически-гистологическую корреляцию и передачу результатов биопсии и рекомендаций лично пациенту и/или лечащему врачу.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Вмешательства на молочной железе под ультразвуковым контролем могут быть диагностическими, терапевтическими или и тем, и другим одновременно. Среди возможных вмешательств выделяются (но не ограничиваются):

• Чрескожная биопсия
  • поражения молочной железы
  • подмышечная аденопатия
• предоперационная (с помощью проводника) локализация
• аспирация кисты
• дренирование абсцесса

Основное содержание этой статьи сосредоточено на перкутанной биопсии молочной железы под ультразвуковым контролем, с использованием свободного наведения (мануального). Многие из концепций, используемых для биопсии, основанной на ультразвуке, могут быть перенесены на другие вмешательства под ультразвуковым контролем.

Игольная биопсия под ультразвуковым контролем классифицируется как:

• Сore-биопсия (CNB – Core-needle biopsy, трепан-биопсия, автоматическая игла)

• Чувствительность от 97% до 99%
• Обеспечивает достаточное количество ткани для качественного анализа рецепторов
• Направленная вакуумная биопсия (DVAB – Directional vacuum-assisted biopsy, маммотомия)
• Тонкоигольная аспирационная биопсия (FNAB – Fine-needle aspiration biopsy)
  • Чувствительность и специфичность 85%-88% и 56%-90%, соответственно, для непальпируемых поражений молочной железы
  • Может быть полезной при оценке:
    • Кистозных поражений
    • Дополнительных поражений или патологических лимфатических узлов в условиях известного первичного рака молочной железы.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ

Чрескожная биопсия под визуальным контролем в значительной степени заменила диагностическую хирургическую биопсию при оценке поражений молочной железы. По сравнению с диагностической хирургической биопсией, перкутанная биопсия молочной железы под визуальным контролем:

• Менее инвазивная, менее болезненная, с лучшими косметическими результатами и меньшим количеством рубцов, которые могуть быть при повторном радиологическом исследовании молочной железы
• Более эффективная и дешевая, чем диагностическая хирургическая биопсия, с более коротким временем восстановления
• Эквивалентная точность открытой хирургической биопсии.

Как только диагностирован злокачественный процесс после проведения чрескожной биопсии, под визуальным контролем:

• Пациент и хирург могут обсудить варианты лечения до операции.
• Степень заболевания может оцениваться с помощью ультразвуковой или магнитно-резонансной томографии (МРТ).
• Биопсия под визуальным контролем при мультифокальном поражении может влиять на тактику хирургического лечения.
• Чрескожная биопсия непальпируемого злокачественного поражения приводит к одной хирургической операции у 81% женщин.
• Статус рецептора, который определяется при CNB или DVAB, также может корригировать неоадъювантную химиотерапию, если это необходимо.

Преимущества ультразвукового наведения для чрескожной биопсии молочной железы над стереотаксическим контролем включают:

• Отсутствие ионизирующего излучения, что особенно важно для беременных женщин с образованиями молочной железы
• Визуализация иглы в режиме реального времени во время биопсии повышает уверенность в том, что проба точно была отобрана даже из небольшого поражения.
• Положение на спине чаще всего более удобное, чем позиции на животе, на боку или сидя, которые используются для стереотаксических процедур.
• Стереотаксическая биопсия может быть ограничена уменьшенной, за счет компрессии, толщиной молочной железы, которая должна быть не менее 2,5 см, тогда как малая толщина молочной железы редко влияет на возможность проведения биопсии молочной железы под ультразвуковым контролем.
• В опытных руках биопсия молочной железы под ультразвуковым контролем зачастую более эффективная, чем стереотаксическая биопсия.

ОБУЧЕНИЕ

Практическое руководство Американского общества радиологов (ACR) для проведения перкутанных вмешательств на молочной железе под ультразвуковым контролем определяет квалификацию и обязанности радиологов, которые выполняют эти процедуры (вставка 1 и 2). Первоначальная квалификация может быть завершена во время программы резидентуры.

ПОКАЗАНИЯ

Показания к вмешательствам, которые проводятся под ультразвуковым контролем включают:

• Простые и сложные кисты, когда они:
  • Симптоматические
  • Подозревается сложная киста, но при этом само образование может быть плотным, вновь появившимся или увеличивающимся
  • Предполагается наличие абсцесса, и поэтому клинически показано дренирование
• Сложные и твердые образования, когда они:
  • Образование оценивается как подозрительное (по «системе описания и обработки данных лучевых исследований молочной железы» 4 категории BI-RADS или очень характерно для злокачественного процесса BI-RADS 5.
  • Наличие более 1 подозрительного образования, для облегчения планирования лечения.
  • Образования визуализируются на прицельной сонограмме, которые коррелируют с подозрительной областью усиления на МРТ снимке молочной железы (BI-RADS 4 или 5)
  • Поражения с оценкой BI-RADS 3 категории: вероятнее всего доброкачественные, как правило, не подвергаются биопсии под визуальным контролем, если не:
    • Сопровождается чрезмерным беспокойством пациентов
    • Сомнительная вероятность повторного посещения пациентом, например, бездомная женщина с ограниченными финансовыми ресурсами
    • В условиях пальпируемого образования диагностическая ультразвуковая биопсия может быть альтернативой иссечению.

• Повторить биопсию:

• Повторная чрескожная core-биопсия или вакуум-ассистированная тонкоигольная биопсия является альтернативой хирургической биопсии в тех случаях, когда исходная core-биопсия является неинформативной или дает результаты, которые противоречат результатам визуальной диагностики; или если исходная FNAB характеризуется нетипичной, подозрительной или неинформативной цитологией.
• Предоперационная локализация:
  • Когда сонографически четко можно определить местонахождения зоны поражения или маркировочного устройства, которое имплантировано во время предыдущей процедуры биопсии.
• Патологические подмышечные лимфатические узлы в случаях известного или подозреваемого злокачественного новообразования:
  • Может быть выполнено во время первоначальной core-биопсии под ультразвуковым наведением подозрительного образования молочной железы, или позже по времени
  • Может сократить число женщин, которые подвергаются биопсии сторожевого лимфатического узла:
    • Биопсия подмышечных лимфатических узлов, которая демонстрирует метастатический рак молочной железы, при определении локально распространенного или метастатического рака молочной железы может определять степень заболевания до начала неоадъювантной химиотерапии
    • Если FNA или core-биопсия лимфатического узла подмышечной области у женщины с диагностированным или подозреваемым раком молочной железы демонстрирует метастатический рак молочной железы перед операцией, ей можно выполнить лимфодиссекцию подмышечной ямки при первичном хирургическом вмешательстве. Необходимость взятия образцов ткани подмышечных лимфатических узлов изучается. Биопсия по контролем ультразвука может не быть показана, даже если подмышечный лимфатический узел выглядит патологическим.

• Подмышечная аденопатия неизвестной причины:

• Может подвергаться диагностической чрескожной биопсие под ультразвуковым контролем:
  • В условиях известного злокачественного процесса, проведение FNA аномального лимфатического узла, как правило, адекватное решение.
  • Когда нет признаков злокачественного процесса, может понадобиться CNB для исключения лимфомы.

• Микрокальцификация:

Обычно следует проводить отбор проб с использованием стереотаксического наведения, однако, если очаги микрокальцификации видны при ультрасонографии, они могут подвергаться биопсии под контролем ультразвука, когда стереотаксическое наведение невозможно (в случае ограничений размером молочной железы или позиционированием пациента) (рис. 1).

Рис. 1. 66-летняя женщина с подозрительными микрокальцификатами при маммографии, которая прошла диагностическую core-биопсию под ультразвуковым контролем. Биопсия под стереотаксическим контролем не могла быть выполнена из-за небольшой толщины молочной железы за счет ее компрессии. (A) Медиолатеральная увеличенная проекция правой молочной железы демонстрирует мелкие плеоморфные очаги кальцификации c линейным расположением (стрелки). (B) Кальцификаты визуализированы на сонограмме (стрелки). (C) Вакуум-ассистированная биопсия под ультразвуковым контролем (DVAB) была выполнена путем введения иглы (полые стрелки) позади кальцификатов (белая стрелка). (D) Рентгенограмма содержит многочисленные очаги кальцификации (стрелки). При гистологии выявлена протоковая карцинома in situ.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Противопоказания к проведению биопсии молочной железы под ультразвуковым контролем включают:

• Невозможность визуализировать цель биопсии при ультрасонографии
• Неуверенность в том, что данные ультрасонографии, коррелируют с подозрительными данными при скрининговых исследованиях (например, маммограмма или МРТ)
• Пациент, отказывающийся содействовать врачу во время процедуры
  • При необходимости может быть эффективно умеренное седативное воздействие с использованием быстродействующих пероральных препаратов
• Не скорректированная коагулопатия
  • В этих случаях FNAB или хирургическая биопсия могут быть предпочтительными альтернативами
• Импланты молочной железы
  • Могут увеличивать сложность доступа, но не обязательно являются противопоказанием к биопсии под ультразвуковым контролем.

Не все поражения подходят для проведения чрескожной биопсии под ультразвуковым контролем. В литературе приводятся наиболее часто упоминаемые причины поражений, которые не диагностируются при чрескожной биопсии:

• Трудность визуализации поражения для биопсии под ультразвуковым контролем
• Поражение поверхностное или очень маленькое.

Данные маммографии, такие как искажение архитектоники ткани и очаги кальцификации, а также результаты МР-томографии, такие как фокусы и неочаговые усиления, достаточно трудно идентифицировать при ультразвуковом исследовании. Если по сравнению с ультрасонографией, поражение более четко визуализируется при маммографии или МРТ, то биопсия с использованием изображения этой модальности, вероятно, является лучшим выбором для повышения достоверности области отбора пробы ткани (рис. 2).

Рис. 2. 61-летняя женщина с патологическими изменениями на левосторонней маммограмме. (A) Левая краниокаудальная проекция (CC) демонстрирует 6-миллиметровое овальное образование с нечеткими краями (стрелка). (В) Ультрасонография демонстрирует соответствующую 5-миллиметровое дольчатое гипоэхогенное плотное образование в левой молочной железе на 5 часах (стрелка). (C) Послепроцедурная краниокаудальная проекция демонстрирует, что клипса (круг) расположена примерно на 3 см от поражения, которое наблюдается на маммограмме (стрелка). Поэтому core-биопсия повторялась с использованием стереотаксического наведения. Гистологическое исследование обеих биопсий показало внутрипротоковую папиллому.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА

• Полная диагностическая обработка изображений должна проводиться до составления графика процедур, и оцениваться врачом, квалифицированным для проведения данного исследования, который:
  • соответствует практическим рекомендациям ACR.
  • улучшает эффективность выполнения графика процедур – отсутствует необходимость в проведении дополнительной диагностической визуализации, которая приводила бы к задержке или отмене процедуры.
• Информация о необходимости биопсии, данные о процедуре и её назначении, могут быть предоставлены пациенту рентгенологом, медсестрой или техником на месте во время диагностического исследования.
• До составления графика проведения биопсии следует пересмотреть список принимаемых лекарств пациентом. Прием антикоагулянтов координируется с лечащим врачом. Авторы просят пациентов, хотя это и не строго обязательно, прекратить использование аспирина и нестероидных противовоспалительных препаратов в течение 5 дней до процедуры, если это возможно.

• В день процедуры:

• Информированное согласие может быть получено самим рентгенологом или медсестрой.
• Когда подписывается согласие, пациентов спрашивают относительно наличия сосудистых заболеваний или диабета, чтобы избежать использования адреналина при местной анестезии для снижения риска поражений кожи.
• Возможность хирургического вмешательства обсуждается с пациентом, если при CNB выявлены признаки доброкачественного поражения высокой степени риска (например, атипичная гиперплазия протоков или радиальный рубец). Если действительно обнаружено поражения высокой степени риска при CNB, такая тактика информирует пациента о том, что операция является возможной рекомендацией дальнейшего лечения, даже если после CNB не выявляется рак.
• После процедуры, врач, который её выполняет, несет ответственность за:
  • документирование процедуры и любых осложнений связанных лечением
  • получение результатов патогистологического исследования для определения адекватности биопсии и соответствия или несоответствия результатов биопсии в отношении результатов визуальной диагностики.
  • передачу результатов биопсии и рекомендаций лечащему врачу и/или пациенту, в зависимости от ситуации.

ОБОРУДОВАНИЕ

УЗИ аппарат

• Аппарат экспертного класса, например, GE Voluson E10
  

  Высокочастотные линейные датчики

  • Рекомендуется использовать линейный высокочастотный датчик на 10 МГц или выше.
  • Фокусные зоны должны быть регулируемыми, а не фиксированными.

  Выбор иглы (Core или Вакуумная).

  Для биопсии молочной железы под ультразвуковым  контролем можно использовать либо автоматическую иглу (CNB), либо DVAB.

  Core-биопсия

  • Размеры игл варьируются от 12-го до 18-го калибра. Наиболее часто используются иглы 14-го калибра.
  • Лучшие диагностические результаты были продемонстрированы для игл 14 калибра по сравнению с 16-м или 18-м калибрами игл.

  Вакуум-ассистированная биопсия (DVAB, маммотомия)

  • Размеры игл варьируются от 8-го до 14-го калибра.
  • Устройство DVAB может получать отдельные образцы, которые необходимо извлекать после каждого проведения иглы (аналогично устройствам CNB), или могут собирать несколько образцов при  одном введении.
  • DVAB имеет преимущество для некоторых случаев:
    • Очаги кальцификации легче отбирать для пробы с использованием DVAB (см. рис. 1). При использовании core-иглы вводится воздух, который быстро затеняет кальцификаты при ультрасонографии.
    • Небольшое или кистозное поражение, которое трудно визуализируется после получения одного-двух образцов ткани. В этих случаях иглу можно поместить глубоко (позади) очага поражения и держать неподвижно во время биопсии. При этом за поражением можно наблюдать до его «исчезновения» во время отбора проб в реальном времени.
  • Риск кровотечения может быть несколько выше при использовании способа DVAB, чем методики CNB.

  Тонкоигольная  аспирационная биопсия (FNAB)

  • Обычно используются спинальные иглы 22-го калибра.
  • FNAB имеет общую чувствительность значительно ниже, чем у CNB, и более низкую чувствительность выявления инвазивной лобулярной карциномы по сравнению с инвазивной протоковой карциномой.
  • CNB следует выполнять вместо FNAB для большинства поражений молочной железы.
  • FNAB может быть эффективна в следующих случаях:
    • Оценка кистозных поражений молочной железы. В сложной или возможной геморрагической кисте можно первоначально выполнить аспирационную биопсию. Если после этого остается твердый компонент, тогда может быть выполнена CNB.
    • Оценка подозрительных подмышечных лимфатических узлов (рис. 3). FNAB подозрительного узла может исключить необходимость биопсии сторожевого узла в условиях известного рака молочной железы.
    • В условиях известного или предполагаемого первичного рака молочной железы, дополнительные участки поражения, характерные для инвазивной карциномы, можно исследовать с помощью FNAB или CNB для определения степени заболевания.

  Рис. 3. Техника тонкоигольной аспирационной биопсии под ультразвуковым  контролем. (A) Подозрительный лимфатический узел (стрелка) в правой подмышечной впадине у 51-летней женщины с недавно установленным диагнозом правостороннего инвазивного рака молочной железы. Обратите внимание на то, что лимфатический узел расположен рядом с грудной мышцей (пунктирная линия) и подмышечными сосудами (круги). (B) Острый угол наклона иглы (стрелки) используется для предотвращения попадания в грудную мышцу (пунктирная линия). Кончик иглы находится внутри коры лимфатического узла. Цитологическое исследование показало реактивное воспаление лимфатического узла. Пациенту провели биопсию сторожевого узла во время операции.

  НАСТРОЙКИ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ КОМНАТЫ

  Перед началом процедуры следует изучить диагностические исследования молочной железы, включая маммограммы, ультразвуковые снимки и МРТ изображения.

  • Настраиваемый диагностический стол – полезная опция.
    • В настройках переменной высоты учитываются разные характеристики комплекции радиолога.
    • Стол, который поворачивается, позволяет радиологу использовать доминирующую руку для манипулирования устройством для биопсии, если это необходимо. Диагностический стол можно перевернуть, чтобы поместить голову пациента на противоположный конец. Это действие изменяет точку доступа, не теряя при этом возможности просмотра ультразвукового экрана.
  • Свет в комнате должен быть достаточно тусклым, чтобы визуализировать поражения на ультразвуковом экране. Второй источник света может быть полезен для адекватной визуализации маркировки на коже и дерматотомии.

  ПОЗИЦИОНИРОВАНИЕ ПАЦИЕНТОВ, ПОДГОТОВКА К ПРОЦЕДУРЕ И УКРЫВАНИЕ ОПЕРАЦИОННОГО ПОЛЯ

  • Пациент лежит на диагностическом столе на спине.
    • Ипсилатеральная рука расположена над головой.
    • Молочная железа сканируется для того, чтобы локализовать необходимое поражение. Настройки изображения должны быть оптимизированы: настройка глубины и фокусные зоны должны быть заданы в интересующей области; усиление устанавливается соответствующим образом.
    • Если поражение является латеральным и/или молочная железа большая, то можно использовать клиновидные опоры для создания наклонного положения, что позволяет создать более выгодное положение датчика относительно очага поражения.
  • При планировании биопсийного доступа, естественная кривизна молочной железы может быть использована как преимущество.
    • Визуализация иглы оптимальна, если она перпендикулярна ультразвуковому лучу, что происходит тогда, когда игла параллельна поверхности датчика.
    • Если поверхность датчика размещена параллельно стенке грудной клетки, введение иглы с периферии молочной железы создает такую траекторию, которая перпендикулярна ультразвуковому лучу и параллельна грудной мышце, что снижает риск повреждения грудной клетки (рис. 4).

  Рис. 4. Расположение датчика и иглы для биопсии. (A) Дерматотомия производится на стороне молочной железы в той же плоскости, что и датчик. (B) При использовании этого доступа, игла будет параллельна стенке грудной клетки и перпендикулярна ультразвуковому лучу, что оптимизирует визуализацию иглы. (C) Предпроцедурное ультразвуковое изображение наконечника иглы (белая стрелка), который расположен рядом с краем поражения (полая стрелка). Обратите внимание на то, что игла (серые стрелки) параллельна поверхности датчика и грудной стенки. (D) Послепроцедурное ультразвуковое изображение, которое подтверждает, что игла (серые стрелки) прошла через очаг повреждения (полая стрелка).

  • Как только будет принято решение о варианте доступа, на молочную железу наносится знак «Т», обозначающий край датчика и предполагаемый участок введения иглы (рис. 5А).
  • Кожу вокруг «Т» метки и место поражения обрабатывают раствором йода. Использование стерильной окончатой пеленки с адгезивным покрытием (Steri-Drape, 3M) эффективно для обеспечения чистого поля без смещения стерильного покрытия во время проведения процедуры (см. рис. 5B).
  • Датчик также покрывается стерильным покрытием (IsoSilk, Microtech, Columbus, MS) или обрабатывается антисептическим раствором.

  ТЕХНИКА

  • Прежде чем начать процедуру, необходимо подтвердить устно: личность пациента, название/тип процедуры и готовность пациента продолжать манипуляцию.
  • Изображения должны быть помечены именем пациента и, по крайней мере, еще одним идентификатором, а также названием и местоположением учреждения и инициалами медтехника и врача, которые выполняют процедуру.

  Рис. 5. Метод core-биопсии (трепан-биопсия) под ультразвуковым контролем. (A) Как правило, латеральный подход наиболее оптимальный. После того, как очаг поражения локализован и будет выбран доступ, на молочной железе (стрелка) наносится отметка «Т». Верхняя часть метки «Т» соответствует стороне датчика, а вертикальная часть «Т» обозначает плоскость датчика. Основание «T» соответствует приблизительной глубине поражения. (B) Кожа обрабатывается. Стерильное покрытие с отверстием помещается (окружность) над областью поражения до нижней части «T». (C). Очаг поражения снова сопоставляется с помощью «T» метки. Обратите внимание, что указательный палец и большой палец расположены у основания датчика, а остальные пальцы фиксируют положение датчика (черная стрелка). Местный анестетик вводится путем иньекции в основание «T» (белая стрелка). (D) После того, как выполнена дерматотомия, иглу для биопсии помещают в ткань железы, которая также входит в основание «T». Ведение в зоне боковой кривизны молочной железы (пунктирная линия) приводит к тому, что игла (черная стрелка) становится параллельно плоскости датчика по мере приближения к очагу поражения (белое пятно). Дальнейший выброс иглы при срабатывании биопсийного устройства для получения образца ткани не приведет к повреждению стенки грудной клетки, если используется это положение. (E) После того, как получены образцы ткани, помещают маркер с использованием той же траектории, что и для биопсийной иглы. Обратите внимание, что позиционирование датчика остается стабильным и неизменным в течение всей процедуры. (F) Согласно процедуре, ручная компрессия осуществляется по всей траектории иглы, включая дерматотомию и область поражения.

  О других сложных случаях вмешательств на молочной железе читайте в следующей части статьи!

  Подпишитесь на нашу рассылку, чтобы не пропустить обновление