Визуализация простаты после фокальной абляции (ВП-ФАБ): Предложение по системе оценки мультипараметрической МРТ предстательной железы после фокальной терапии

Предусловия

На сегодняшний день не существует стандартизированной системы оценки внешнего вида простаты на мультипараметрической магнитно-резонансной томографии (МРТ) после фокальной абляции при локализованном раке предстательной железы. Для заполнения этого пробела мы предлагаем новую систему оценки, которая называется “Визуализация предстательной железы после фокальной абляции” (ВП-ФАБ). ВП-ФАБ включает 3-балльную шкалу для оценки последовательностей МРТ в последовательном порядке: (1) динамические последовательности с контрастным усилением; (2) диффузионно-взвешенная визуализация, разделенная на оценку последовательности с высоким значением b, а затем карты видимого коэффициента диффузии; и (3) Т2-взвешенная визуализация. Важно, чтобы сканирование до лечения также было доступно, чтобы помочь с этой оценкой. Мы разработали ВП-ФАБ, используя наш опыт чтения постабляционных сканов за последние 15 лет, и включили данные четырех репрезентативных пациентов, которые первоначально лечились высокоинтенсивным фокус-ультразвуком в нашем учреждении, чтобы продемонстрировать систему оценки. Мы предлагаем ВП-ФАБ как стандартизированный метод оценки МРТ предстательной железы после лечения фокальной абляцией. Следующим шагом будет оценка его эффективности на клинической базе данных у нескольких опытных читателей МРТ после фокальной терапии.

Отчет пациента

Мы предлагаем систему подсчета под названием ВП-ФАБ для оценки внешнего вида магнитно-резонансной томографии предстательной железы после фокального лечения локализованного рака предстательной железы. Это поможет врачам в принятии решения о дальнейшем наблюдении.

Ключевые слова

• Магнитно-резонансная томография
• Новообразования предстательной железы
• Методы абляции
• Фокусированный ультразвук абляции высокой интенсивности
• Необратимая электропорация
• Криотерапия
• Фотодинамическая терапия
• Фокальная терапия

Пациентам с локализованным раком предстательной железы может быть предложено либо активное наблюдение, либо радикальное лечение, которое может быть связано со значительными побочными эффектами. Фокальная абляция находится между этими двумя вариантами, с целью обеспечения онкологического контроля при сохранении эректильной и мочевыделительной функции [[1]].Текущая позиция Европейской ассоциации урологов в отношении фокального лечения заключается в том, чтобы предлагать криотерапию всей железы и фокусированный ультразвук высокой интенсивности (ФУВИ) в рамках клинических испытаний или хорошо спланированного проспективного когортного исследования (уровень достоверности: сильная) [[2]]. В Великобритании Национальный институт здоровья и совершенства помощи рекомендует ФУВИ для лечения рака простаты только в специальных центрах или в рамках клинических испытаний [[3]].

В больнице Университетского колледжа Лондона мы начали нашу программу ФУВИ в 2004 году как вмешательство на всей железе, а затем запустили программу фокальной терапии. Сегодня мы предлагаем фокальную ФУВИ как часть рутинного лечения как в первичном, так и во вторичном звене, сосредотачиваясь на лечении магнитно-резонансной томографией (МРТ) – видимого, клинически значимого, подтвержденного биопсией рака предстательной железы группы ≥2 по шкале Глисона.

Мультипараметрическая МРТ предстательной железы играет ключевую роль в фокальной абляции, как при первичном отборе пациентов, так и во время последующего наблюдения. Обычно МРТ после лечения проводится через 1 год (хотя раннее сканирование может быть выполнено через 3-7 дней для оценки степени лечения), с последующей адаптацией времени проведения МРТ в соответствии с начальным риском заболевания, кинетики простат-специфического антигена (ПСА) (снижение и скорость изменений), а также изменения плотности ПСА с течением времени. Обычно плановые МРТ проводятся через 1, 3, 5, 7 и 10 лет.

Система подсчета баллов МРТ широко используется для оценки качества изображения[[4]], при постановке первого диагноза [[5]], при активном наблюдении [[6]], для оценки экстрапростатического распространения [[7]], а также для локального рецидива после лучевой терапии или радикальной простатэктомии [[8]],но на данный момент не существует специальных систем для оценки внешнего вида МРТ предстательной железы после фокальной абляции. В этой статье мы предлагаем новую визуальную систему подсчета баллов мультипараметрической МРТ после фокальной абляции под названием ВП-ФАБ (Визуализация простаты после фокальной абляции).

Рак предстательной железы (как первичный, так и рецидивный) часто характеризуется низким сигналом на Т2-взвешенных изображениях (T2-ЗЗ), высоким сигналом в последовательности с высоким b-значением, связанным с низким сигналом на карте видимого коэффициента диффузии (ВКД) при диффузионно-взвешенном изображении (ДВИ), а также ранним усилением в последовательностях, с динамической контрастной визуализацией (ДКВ). Визуализация после абляции отличается и является более сложной, поскольку T2-ЗЗ и ДВИ (доминирующие последовательности согласно рекомендациям Системы отчетности и данных о визуализации предстательной железы [PI-RADS]) [[5]] скомпрометированы наличием фиброза после лечения (низкий сигнал на T2-ЗЗ и карте ВКД), а последовательности ДКВ являются гораздо более уместными в этой ситуации для поражения как периферической зоны, так и переходной зоны.

ВП-ФАБ включает 3-балльную шкалу для оценки трех последовательностей МРТ в последовательном порядке: (1) последовательности ДКВ (наиболее уместный в данной ситуации); (2) ДВИ, разделенную на оценку сначала последовательности с высоким значением b, а затем карты ВКД; и (3) T2-ЗЗ.

Сравнение с последовательностью ДКВ до лечения рекомендуется во всех ситуациях, а ключевая информация, такая как дата лечения, метод абляции, опухолевое бремя (включая группу по Глисону до лечения, максимальную длину образца биоптата и ПСА) и кинетика ПСА после лечения всегда должна быть предоставлена врачом, который направил пациента на лечение.

На рисунке 1 показана процедура оценки вероятности локального рецидива рака предстательной железы на мультипараметрической МРТ после фокальной абляции по шкале ВП-ФАБ.

• Низкая интенсивность сигнала на Т2-СЗЗ и низкая интенсивность сигнала на последовательности с высоким b-значением и отсутствие усиления в месте первичной опухоли:
  • ВП-ФАБ 1: вероятно, представляет собой фиброз.
• Только фокальное усиление (низкая интенсивность сигнала на Т2-ВИ, низкая интенсивность сигнала на последовательности с высоким b-значением):
  • ВП-ФАБ 1: линейный участок усиления И участок не на месте первичной опухоли или на краю полости абляции, скорее всего, представляет собой сосуд или воспаление.
  • ВП-ФАБ 2: зона усиления ≤3 мм И в месте первичной опухоли.
  • ВП-ФАБ 3: раннее фокальное усиление >3 мм в пределах абляционной зоны/края абляционной полости ИЛИ очаг ВП-ФАБ 2, который увеличился в размерах.

Рис. 1 Диаграмма для оценки вероятности локального рецидива рака предстательной железы на мультипараметрической магнитно-резонансной томографии после фокальной абляции используя Визуализацию простаты после фокальной абляции (ВП-ФАБ). ВКД – видимый коэффициент диффузии; ДКВ – динамическая контрастная визуализация; ДВИ – диффузионно-взвешенное изображение; МРТ – магнитно-резонансная томография; ПСА – простат-специфический антиген; T2-ВИ – Т2-взвешенное изображение.

• Выбор 3-мм порога основывается на нашем клиническом опыте.

• Высокая интенсивность сигнала на последовательности с высоким b-значением и фокальное усиление (любого размера) и низкая интенсивность сигнала на T2-ВИ и на карте ВКД:
  • ВП-ФАБ 3: высокое подозрение на остаточные или рецидивирующие заболевания.

Для принятия клинических управленческих решений результаты МРТ следует рассматривать в сочетании со всей клинической картиной, включая кинетику ПСА, стратификацию риска первичного заболевания и характеристики пациента, включая пригодность к дальнейшему фокальному или радикальному лечению и предпочтения пациента.

Для пригодных пациентов, для которых рассматривается активное лечение:

• ВП-ФАБ 1: продолжать наблюдение.
• ВП-ФАБ 2: оценить кинетику ПСА, рассмотреть возможность биопсии, если ПСА растет, в противном случае запланировать следующую МРТ через 1 год.
• ВП-ФАБ 3: рекомендовать биопсию.

Следует еще раз подчеркнуть, что сравнение с данными визуализации до лечения (а именно последовательности) имеет решающее значение, особенно при 2 и 3 баллах по ВП-ФАБ. Мы отмечаем гетерогенность стратегий отбора пациентов для фокальной терапии и мониторинга нелеченной простаты. Мы рекомендуем оценивать нелеченную предстательную железу в соответствии со стандартными подходами.

Местный рецидив можно оценить только после того, как некроз после абляции рассосется. Если некроз все еще присутствует, необходимо с большой осторожностью определять остаточную опухоль, поскольку фоновая грануляционная ткань и воспаление могут скрыть фокальный рецидив. Мы признаем, что группа экспертов рекомендовала минимальный интервал не менее 3 месяцев перед проведением МРТ при локальном рецидиве после радикальной простатэктомии или лучевой терапии [[6]]. В нашем опыте мы сначала проводили сканирование через 6 месяцев после фокальной терапии, но затем изменили нашу рутинную практику на 12 месяцев, если ПСА снизился ниже исходного уровня (в противном случае выполняется более раннее сканирование через 6 месяцев). Сравнение МРТ через 1 год с ранним сканированием после лечения (через 3-7 дней) может быть использовано для различения остаточной и рецидивной болезни, но мы признаем, что не все центры регулярно проводят МРТ на ранних сроках после лечения.

В Таблице 1 приведены четыре примера клинических сценариев после фокальной терапии и соответствующие баллы по шкале, определенные нашей высококвалифицированной группой абляции, которая выполнила более 2000 абляций с 2004 года. Примеры каждой оценки по шкале ВП-ФАБ показаны на Рис. 2, Рис. 3, Рис. 4.

Таблица 1 Показатели ВП-ФАБ для четырех случаев, иллюстрирующих ряд различных результатов

МРТ = магнитно-резонансная томография; ПСА = простат-специфический антиген; МДОО = максимальная длина очага опухоли; ВП-ФАБ: визуализация простаты после фокальной абляции; Бх = биопсия; ШГ = шкала по Глисону; ПЗ = периферическая зона; ФУВИ = фокусированный ультразвук высокой интенсивности; ЗПП = за пределами поля; МПК = многопрофильная команда; РП = радикальная простатэктомия.

a Стабильный ПСА.

b Рост ПСА (с 2.4 нг/мл до 4.4 нг/мл).

Рис. 2 Снимки до лечения (А) аксиальная T2-ВИ, (В) высокочастотная T2-ВИ, (С) карта ВКД и (D) ДКВ показывает поражение в правой передней срединно-верхушечной переходной зоне (стрелки; Лайкерт 5/5), которое лечили фокусированным ультразвуком высокой интенсивности. Результаты магнитно-резонансной томографии после лечения через 5 лет показывают остаточный фиброз (звездочки), который является гипоинтенсивным на (E) T2-ВИ и (G) ВКД картах, без соответствующей гиперинтенсивности на (F) с высоким b-значением и (H) ДКВ последовательности. Оценка по шкале “Визуализация простаты после фокальной абляции” (ВП-ФАБ) равна 1. ВКД – видимый коэффициент диффузии; ДКВ – динамическая контрастная визуализация; ДВИ – диффузионно-взвешенное изображение; МРТ – магнитно-резонансная томография; T2-ВИ – Т2-взвешенное изображение.

Рис. 3 До лечения (А) верхушечная Т2-ВИ, (В) высокочастотная Т2-ВИ, (С) карта ВКД и (D) ДКВ показывают поражение в левой периферической зоне в области срединной железы (стрелки; Лайкерт 5/5), которое лечили фокусированным ультразвуком высокой интенсивности. Результаты магнитно-резонансной томографии после лечения через 5 лет показывают остаточный фиброз (звездочки), который является гипоинтенсивным на (E) T2-ВИ и (G) карте ВКД, с (F) отсутствием соответствующей гиперинтенсивности на последовательности высоких значений, но (H) легким усилением (стрелка) на последовательности ДКВ. Оценка по шкале “Визуализация простаты после фокальной абляции” (ВП-ФАБ) составляет 2 балла. ВКД – видимый коэффициент диффузии; ДКВ – динамическая контрастная визуализация; ДВИ – диффузионно-взвешенное изображение; T2-ВИ – Т2-взвешенное изображение.

Рис. 4 На предварительных снимках (А) верхушечной и (В) коронарной Т2-ВИ, (С) высоким b-значением, (D) ВКД-карты и (Е) ДКВ видно поражение в левой периферийной зоне срединной железы (стрелки; Лайкерт 5/5), которое лечили фокусированным ультразвуком высокой интенсивности. (F) Ранние результаты МРТ после лечения показывают некротическую полость (звездочка) на последовательностях ДКВ с адекватным покрытием. Однако, после повышения ПСА, МРТ через 5 лет показывает (стрелки) (G) очаг низкого сигнала Т2, ограниченную диффузию на (H) последовательности с высоким b-значением и (I) на ВКД карте, а также (L) усиление в том же месте, что и первичная опухоль. Оценка по шкале “Визуализация простаты после фокальной абляции” (ВП-ФАБ) составляет 3 балла. ВКД – видимый коэффициент диффузии; ДКВ – динамическая контрастная визуализация; ДВИ – диффузионно-взвешенное изображение; МРТ – магнитно-резонансная томография; PSA – простат-специфический антиген; T2-ВИ – Т2-взвешенное изображение. 

Мы разработали ВП-ФАБ, чтобы предложить клиницистам первый стандартизированный метод оценки МРТ-изображений после лечения простаты с помощью фокальной абляции. Следует помнить, что установление онкологического статуса после фокальной терапии только на основе визуализации может пропустить некоторые клинически существенные поражения, невидимые на МРТ, хотя пока дискуссионно, насколько клинически существенными такие поражения могут быть или не быть в краткосрочной и долгосрочной перспективе.

Выбор 3-балльной шкалы следует из нашего опыта работы с другими системами оценки (например, PI-QUAL для качества МРТ предстательной железы и PRECISE для рентгенологических изменений во время активного наблюдения) [4, 6]. В исследованиях часто объединяли самые низкие (то есть PI-QUAL / PRECISE 1 и 2) и самые высокие (то есть PI-QUAL / PRECISE 4 и 5) баллы, поскольку эти крайние значения обычно передают одно и то же сообщение (например, субоптимальное диагностическое качество для PI-QUAL 1 и 2 и радиологическое прогрессирование для PRECISE 4 и 5).

Хотя специфических требований к МРТ предстательной железы после фокального лечения нет, мы считаем, что каждое исследование должно соответствовать минимальным техническим рекомендациям PI-RADS v 2.1 и получить оценку PI-QUAL не менее 4 (то есть адекватное диагностическое качество), чтобы иметь возможность с уверенностью оценить оценку ВП-ФАБ.

Мы планируем применить ВП-ФАБ в нашей большой когорте пациентов, получавших фокальную терапию, включая ФУВИ, криотерапию, необратимую электропорацию и фотодинамическую терапию, поскольку изменения после лечения сходны для всех методов [9]. Мы приветствуем сотрудничество с другими национальными и международными центрами, которые выполняют фокальную абляцию, для совершенствования нашего предложения ВП-ФАБ.

Ссылки на источники

1. Stabile A., Orczyk C., Hosking-Jervis F., et al.

Medium-term oncological outcomes in a large cohort of men treated with either focal or hemi-ablation using high-intensity focused ultrasonography for primary localized prostate cancer.
BJU Int. 2019; 124: 431-440

2. Mottet N., Cornford P., van den Bergh R.C.N., et al.

EAU-EANM-ESTRO-ESUR-ISUP-SIOG guidelines on prostate cancer.
European Association of Urology, Arnhem, The Netherlands2023

3. National Institute for Health and Care Excellence. Focal therapy using high-intensity focused ultrasound for localised prostate cancer. NICE guideline IPG424. London, UK: NICE; 2012.

4. Giganti F., Allen C., Emberton M., Moore C.M., Kasivisivanathan V.

PRECISION Study Group. Prostate Imaging Quality (PI-QUAL): a new quality control scoring system for multiparametric magnetic resonance imaging of the prostate from the PRECISION trial.
Eur Urol Oncol. 2020; 3: 615-619

5. Turkbey B., Rosenkrantz A.B., Haider M.A., et al.

Prostate Imaging Reporting and Data System version 2.1: 2019 update of Prostate Imaging Reporting and Data System Version 2.
Eur Urol. 2019; 76: 340-351

6. Moore C.M., Giganti F., Albertsen P., et al.

Reporting magnetic resonance imaging in men on active surveillance for prostate cancer: the PRECISE recommendations—a report of a European School of Oncology Task Force.
Eur Urol. 2017; 71: 648-655

7. Mehralivand S., Shih J.H., Harmon S., et al.

A grading system for the assessment of risk of extraprostatic extension of prostate cancer at multiparametric MRI.
Radiology. 2019; 290: 709-719

8. Panebianco V., Villeirs G., Weinreb J.C., et al.

Prostate Magnetic Resonance Imaging for Local Recurrence Reporting (PI-RR): international consensus-based guidelines on multiparametric magnetic resonance imaging for prostate cancer recurrence after radiation therapy and radical prostatectomy.
Eur Urol Oncol. 2021; 4: 868-876

9. Bui T.L., Glavis Bloom J., Chahine C., et al.

Prostate minimally invasive procedures: complications and normal vs abnormal findings on multiparametric magnetic resonance imaging.

Abdom Radiol. 2021; 46: 4388-4400