Ультразвуковая диагностика тазобедренного сустава и позвоночника у детей

Авторы: Yeo Ryang Kang, Joonbum Koo

Введение

Дисплазия тазобедренного сустава (ДТБС) является одной из наиболее распространенных причин инвалидности среди детей. ДТБС включает в себя широкий спектр патологических состояний, начиная от тонкой дисплазии вертлужной впадины до неустранимого вывиха бедра. 

Частота возникновения ДТБС колеблется от 1,5 до 20 на 1000 рождений. Описаны несколько факторов риска, в том числе положение ягодиц в утробе матери, первенец, олигогидрамнионы, семейный анамнез, женский пол и деформации. Кроме того, повышенная слабость суставов при воздействии материнских эстрогенов в перинатальном периоде может играть роль в развитии ДТБС.

Ультрасонография является предпочтительным методом оценки тазобедренного сустава у детей в возрасте до 6 месяцев. УЗИ позволяет проводить динамическую оценку тазобедренного сустава, а также прямую визуализацию хрящевых участков бедра, которые не видны на обычных рентгенограммах. 

Поскольку ультразвуковой луч проходит через преимущественно хрящевые и не полностью окостеневшие позвоночные дуги у новорожденных и младенцев, УЗИ можно использовать для исследования позвоночного канала. Прогрессирующая окостенение задних элементов позвонков затрудняет удовлетворительные обследования у детей старшего возраста.

Развитие дисплазии тазобедренного сустава

Чтобы выполнить УЗИ тазобедренного сустава, тазобедренные суставы должны быть оценены в стандартной корональной плоскости с помощью линейного датчика. Перед оценкой тазобедренного сустава необходимо выявить хондро-костный переход. Это связано с тем, что эхо хондро-костного соединения является важным аспектом, используемым для идентификации шейки бедра и других анатомических ориентиров: головки бедра, подвздошной кости, нижней части подвздошной кости, крыши вертлужной впадины и тд (рис. 1).

Рисунок 1: УЗИ через правый тазобедренный сустав 4-недельной девочки с нормальным клиническим осмотром бедра.
1 – хондро-костный переход между костной частью и хрящевой частью шейки бедра; 2 – хрящевая часть головки бедренной кости (гиалиновый хрящ); 3, большой вертел; 4 – подвздошная кость; 5 – нижний конец подвздошной кости и крыша вертлужной впадины; 6 – хрящевая часть вертлужной впадины; 7 – вертлужная впадина; 8- синовиальная складка.

Техника сканирования

Корональный обзор может быть получен с бедром в физиологически нейтральном положении (сгибание 15-20 °) или в согнутом положении. Ультразвуковой датчик помещается в анатомическую корональную плоскость (рис. 2А). Затем датчик перемещается назад и вперед из основного положения, чтобы идентифицировать круглую структуру тазобедренного сустава. Если верхний край датчика повернуть назад на 10–15 ° в наклонную корональную плоскость, подвздошная кость окажется прямой (рис. 3А, С). При вывихе бедер боковое и заднее смещение головки бедра предотвращает визуализацию головки бедра и центра вертлужной впадины в стандартной плоскости. Следовательно, если следует смещение головки бедренной кости, плоскость сканирования больше не находится в стандартном виде. Направление смещения головки бедренной кости означает, что обычно видна задняя плоскость сечения (рис. 3А -D)

Рисунок 2: Стандартная корональная ультрасонография через правый тазобедренный сустав 5-недельного мальчика с нормальным клиническим осмотром бедра.
А. Ультразвуковой линейный датчик расположен параллельно боковой части бедра ребенка. В. Ультрасонография бедра младенца в венечной плоскости имеет три ориентира: 1 – прямая подвздошная линия; 2 – верхушка вертлужной впадины; и 3 – переход от подвздошной кости к Y-образному хрящу.

Рисунок 3: УЗИ через левый тазобедренный сустав 6-месячной девочки с нормальным клиническим осмотром бедра.
А. Схематическое изображение вертлужной впадины показывает переднюю плоскость сечения (1), стандартную (2) и заднюю плоскости сечения (3). B. В передней плоскости сечения силуэт подвздошной кости изгибается к передней части, то есть к датчику. C. В средних плоскостях сечения (стандартная плоскость) контур и силуэт подвздошной кости прямые и параллельные датчику. D. В задней плоскости сечения силуэт подвздошной кости изгибается к задней стороне от датчика.

Американский колледж радиологии также рекомендует проводить стандартное ультразвуковое исследование в поперечном разрезе с согнутым бедром под углом 90 ° (рис. 4А). Чтобы идентифицировать смещенное бедро, датчик помещают в задне-боковое положение во время маневров Ортолани и Барлоу. Если отношения между задней вертлужной впадиной и головкой бедра меняются при легком изменении положения, бедро нестабильно.

Рисунок 4: УЗИ с поперечным сгибанием у 5-недельного мальчика с нормальным клиническим осмотром бедра.
A. Бедро и колено согнуты на 90 °, а ультразвуковой датчик расположен перпендикулярно боковому аспекту бедра ребенка. B. На поперечном ультразвуковом изображении показаны ягодичные мышцы (G), хрящевая головка бедренной кости (FH), метафиз, седалищная кость (I) и верхняя губа (L).

Измерительная техника

Три анатомических ориентира (подвздошная линия, трирадиатный хрящ и верхняя губа) используются для измерения углов α и β. Угол α следует определять не как средний угол, а как наибольший угол.

Угол α образован основной линией (проводится параллельно латеральной стенке подвздошной кости) и линией костной крыши — проводится от нижнего костного края подвздошной кости к верхнему костному краю вертлужной впадины (рис. 5).

Рисунок 5: Корональное боковое УЗИ через правый тазобедренный сустав 4-недельной девочки.
A. Во-первых, базовая линия (1) проходит вдоль боковой части подвздошной кости. Во-вторых, костная линия крыши (2) проходит тангенциально от нижнего края подвздошной кости к костному краю. Наконец, линия хряща (3) проходит от костного края через центр вертлужной впадины. B. Боковой корональный вид через правый тазобедренный сустав показывает измерение охвата головки бедренной кости. b / a × 100, 

Угол β образован основной линией и линией хрящевой крыши — проводится от верхнего костного края вертлужной впадины через середину лимбуса. (рис. 5). Угол β больше 55 ° является ненормальным. 

Положение головки бедренной кости относительно вертлужной впадины

Нормально расположенная головка бедренной кости более чем на 50% покрыта вертлужной впадиной. ДТБС приводит к мелкой вертлужной впадине и уменьшению охвата головки бедра.

• Угол α, превышающий 60 °, классифицируется как нормальное бедро (тип I); Эти пациенты не нуждаются в лечении. 
• Если угол α составляет 50–59 ° у детей в возрасте до 3 месяцев (рис. 6), он считается незрелым бедром типа IIa; то есть, бедро обычно расположено, но мыс костной вертлужной впадины округлен. Рекомендуется наблюдение в возрасте 3 месяцев для подтверждения нормального развития. 
• Бедро типа IIb имеет сходные черты с типом IIa, но выявляется у детей старше 3 месяцев с различной степенью подвывиха в нейтральном положении и / или во время маневра Барлоу. 
• Типы IIc, IId, III и IV представляют прогрессирующие аномальные бедра с явным подвывихом, встречающимся в типах III и IV. Угол α составляет <50 ° для типов IIc (рис. 7) и IId и <43 ° для типов III и IV

Рисунок 6: Физиологически незрелое бедро.
Ультрасонография 2-месячной девочки показывает, что угол α ненормальный и составляет 56 °.

Рисунок 7: Развивающаяся дисплазия бедра.
Ультрасонография 5-месячной девочки показывает, что углы α и β ненормальны и составляют 46 ° и 65 ° соответственно.

Преходящий синовит

Транзиторный синовит бедра является наиболее распространенной причиной острой боли в бедре и хромоты. Обычно он возникает у детей в возрасте 3-8 лет с локализованной болью в области паха, передней части бедра. Поскольку результаты визуализации схожи с результатами других причин острой боли в бедре у детей, диагноз по сути ставится путем исключения. Основными дифференциальными диагнозами являются септический артрит и ювенильный ревматоидный артрит. (Рис. 8B). 

При УЗИ наблюдается выпот в суставах между передним и задним слоями капсулы сустава. У детей расстояние между внешним краем тазобедренной капсулы и поверхностью шейки бедра не должно превышать 5 мм или толщины более 2 мм, чем контралатеральная нормальная сторона.

Рисунок 8: Сагиттальное УЗИ 6-летнего мальчика с транзиторным синовитом бедра и нормальным контралатеральным бедром.
А. Сагиттальная ультрасонография показывает, что головка бедренной кости (F), подвздошная мышца (M), передний (A) и задний (P) слои суставных капсул разделены безэховым выпотом (E). B. Сагиттальная ультрасонография показывает головку бедра (F), подвздошную мышцу (M) и оба слоя капсулы сустава (стрелки).

Септический артрит

Септический артрит обычно поражает бедро, колено, плечо, локоть и лодыжку. Золотистый стафилококк является наиболее распространенным возбудителем.

ПРАВИЛЬНО ЛИ ВЫ УХАЖИВАЕТЕ ЗА УЗ-АППАРАТОМ?

---

Загрузите руководство по уходу прямо сейчас

Загрузить PDF

УЗИ септического артрита показывает гипоэхогенную суставную жидкость с или без эхогенного мусора у пациентов с клиническими признаками инфекции суставов. УЗИ можно использовать для направленной аспирации суставной жидкости для ранней диагностики и лечения септического артрита. Кроме того, энергетический допплер может показать усиление капсулярной сосудистой системы.

УЗИ позвоночника новорожденных

Техника и показания

УЗИ позвоночника выполняется как в продольной, так и в поперечной плоскостях с использованием линейного датчика 5–12 МГц (рис. 9А, В). Как правило, ребенок осматривается в положении лежа.

Рисунок 9: Техника сканирования для УЗИ позвоночника.

УЗИ позвоночника используется для оценки пороков развития средней линии кожи спины, а также поражений, связанных с дисрафическими аномалиями спинного мозга. 

Повреждения низкого риска включают простые срединные ямочки диаметром менее 5 мм, расположенные в пределах 2,5 см от заднего прохода, без других кожных пятен. Повреждения высокого риска включают атипичные ямочки диаметром> 5 мм, расположение> 2,5 см над анусом, волосатые участки, гемангиомы, метки на коже.

Нормальная анатомия

При продольном сканировании показан гипоэхогенный трубчатый спинной мозг с эхогенным центральным эхо-комплексом (рис. 10А), представляющий центральный канал. У здоровых новорожденных центральный канал не заполнен СМЖ, а зарастает глиальными фибриллами.

Рисунок 10: Продольное и поперечное сканирование позвоночника двухнедельного мальчика.
Ультразвуковое исследование поясничной области показывает нормальную анатомию. 

Хвостовой конец спинного мозга соответствует conus medullaris, который продолжается до концевой нити (Рис. 10A). У здоровых новорожденных конус не ниже верха L3 у доношенного ребенка или низа L3 у недоношенного младенца. Концевая нить имеет вид тонкой пуповинной эхогенной структуры, образующей параллельную линию, идущую от conus medullaris. Она окружена нервными корешками конского хвоста, и иногда бывает трудно отличить терминальную нить от нервных корешков.

Нормальные варианты

Несколько общих нормальных вариантов, которые могут быть спутаны с определенными нарушениями при УЗИ поясничного отдела позвоночника:

Преходящая дилатация центрального канала

У новорожденных может быть обнаружена небольшая дилатация центрального канала спинного мозга (рис. 11). Она рассматривается как случайное обнаружение у здоровых новорожденных и почти исчезает в первые недели постнатальной жизни.

Рисунок 11: Преходящая дилатация центрального канала.
Продольное сканирование показывает переходящую дилатацию центрального канала (стрелки) у 4-дневного мальчика с нормальным моторным развитием.

Ventriculus Terminalis

Представляет собой небольшую выстилованную овальную кистозную структуру, расположенную в дистальном отделе нити (рис. 12). Эта структура простирается на 8-10 мм и имеет поперечный диаметр 2-4 мм. Он развивается во время эмбриогенеза из-за неполной регрессии терминального  желудочка в течение первых недель после рождения в conus medullaris. Этот вариант не вызывает клинических симптомов.

Рисунок 12: Ventriculus medullaris.
Продольное УЗИ у 3-недельной девочки показывает четко выраженное кистозное поражение веретенообразной формы (стрелка) в дистальной части конуса.

Выделяющаяся концевая нить 

Если концевая нить обнаруживается особенно эхогенной по сравнению с другими нервными корешками (рис. 13), это может быть причиной для беспокойства. 

Рисунок 13: Выделяющаяся концевая нить.
Продольная ультрасонография у 4-недельной девочки показывает выступающую концевую нить (<1 мм) (стрелка) на L5-S1.

Рисунок 14: Киста у 2-недельной девочки.
A. Продольное УЗИ показывает четко выраженное кистозное поражение веретенообразной формы (стрелка), чуть ниже conus medullaris. В. Поперечное УЗИ показывает кистозное поражение (стрелка).

Псевдообразование из-за смещения нервного корешка.

При сканировании новорожденного в положении лежа на животе может происходить позиционное скопление нервных корешков (рис. 15). Однако такие образования исчезают, когда ребенок переходит в положение лежа на спине.

Рисунок 15: Псевдобразование у 8-недельного мальчика с крестцовой ямочкой.
А. Поперечное УЗИ показывает комкование нервных корешков (стрелки) слева. В. Продольное УЗИ в положении лежа показывает нормальные нервные корешки.

Источник

Вопросы и Ответы