СИСТЕМНЫЙ ПОДХОД СОНОГРАФИЧЕСКОЙ ОЦЕНКИ ОРГАНОВ ТАЗА У ЖЕНЩИН С ПОДОЗРЕНИЕМ НА ЭНДОМЕТРИОЗ: КОНСЕНСУСНЫЙ ВЗГЛЯД МЕЖДУНАРОДНОЙ ГРУППЫ АНАЛИЗА ЭНДОМЕТРИОЗА

Эндометриоз является гинекологической проблемой, которая поражает около 5% женщин. Болезнь диагностируют в яичниках, на тазовой брюшине, в Дугласовом пространстве, в прямой кишке, в ректосигмоидном участке, в ректовагинальной перегородке, на маточно-крестцовых связках, во влагалище и мочевом пузыре. Важное значение для определения оптимальной стратегии лечения эндометриоза имеет правильно поставленный диагноз. Неинвазивные методы визуализации необходимы для отображения точного местоположения и определения степени поражения эндометриозом.

АВТОРЫ: Guerriero, G. Condous, T. van den Bosch, L. Valentin, FPG Leone, D. Van Schoubroeck, C. Exacoustos, AJF Installé, WP Martins, MS Abrao, G. Hudelist, M. Bazot, JL Alcazar, MO Gonçalves, MA Pascual, S. Ajossa, L. Savelli, R. Dunham, S. Reid, U. Menakaya, T. Bourne, S. Ferrero, M. Leon, T. Bignardi, T. Holland, D. Jurkovic, B. Benacerraf, Y. Osuga, E. Somigliana, D. Timmerman

Введение

Сонографический обзор

Цель – проведение ультразвукового обследования у женщин с подозрением на эндометриоз, попытаться объяснить, что лежит в основе симптомов, определить местоположение очагов и оценить тяжесть заболевания до начала медикаментозной терапии или хирургического вмешательства. Международная группа анализа эндометриоза предлагает четыре основных сонографических шага для обследования женщин с подозрением или с известным эндометриозом.

I-шаг. Трансвагинальное сканирование, оператор должен оценить матку и придатки. А именно: подвижность матки, которую следует оценивать как нормальную, полуфиксированную или фиксированную.

Следует отметить наличие или отсутствие эндометриоидных очагов (Рис.1a), их размер, который измеряется в трех взаимно перпендикулярных плоскостях, количество эндометриоидных очагов и их внешний вид. Нетипичные эндометриомы (Рис.1b) определяются как однокамерные-солидные образования, изоэхогенные с папиллярным разрастанием, и с отсутствующим кровоснабжением внутри папиллярного разрастания.

Эндометриоз яичников часто связан с другими эндометриоидными поражениями, такими как спайки и участки глубокого эндометриоза. Признак “яичников, которые целуются” (рис.1) позволяет предположить, что существуют значительные тазовые спайки; эндометриоз кишечника и маточных труб значительно чаще встречается у женщин с данным признаком.

II-шаг заключается в поиске сонографических “мягких маркеров”. При нажатии датчиком между маткой и яичником можно оценить фиксацию яичника, возможны следующие варианты: к матке медиально, к тазовой боковой стенке латерально или к маточно-крестцовым связкам. Наличие спаек можно заподозрить, если при нажиме датчиком и / или пальпации живота свободной рукой оператора, яичники или матка крепятся к близлежащим структурам.

При тазовом эндометриозе фаллопиевы трубы часто также поражаются. Спайки могут сместить фаллопиевы трубы, что приводит к их окклюзии и к созданию эндометриоидных очагов, в результате чего может развиться гематосальпинкс.

III-шаг заключается в оценке состояния дугласового пространства, трансвагинально определяем признак “скольжения”. Для того чтобы его оценить, в положении матки anteflexio (рис 1а) осуществляется мягкий нажим на шейку матки с помощью трансвагинального датчика, чтобы определить как свободно скользит передняя стенка прямой кишки по задней поверхности шейки матки, и по задней стенке влагалища. Затем, экзаменатор кладет руку на нижнюю часть передней брюшной стенки женщины, с целью определения подвижности матки между пальцами руки и трансвагинальным датчиком, чтобы оценить как свободно скользит передняя стенка кишечника по задней поверхности матки.

Рис.1. Схематическое изображение определения признака “скольжения” в положении матки antеflexio (а) и retroflexio (б).

Для определения признака “скольжения” в положении матки retroflexio (рис1б), давление проводится по задней стенке дна матки с помощью трансвагинального датчика. Если передняя стенка прямой кишки скользит по стенке матки – признак считается положительным для этого местоположения.

IV-шаг заключается в поиске глубоких очагов эндометриоза в переднем и заднем отделе малого таза. Для оценки переднего отдела датчик размещают в переднем своде влагалища. Если есть подозрение на эндометриоз мочевого пузыря, пациенты должны полностью опорожнить мочевой пузырь перед УЗ-исследованием. Обследование заднего отдела проводится трансвагинальным датчиком, введенным в задний свод влагалища.

Оценка полученных данных

Передний отдел

Мочевой пузырь

Мы предлагаем разделить оценку мочевого пузыря на четыре зоны (рис 2): (I) Тригональная зона находится в пределах 3 см от отверстия мочеиспускательного канала, это гладкий треугольный участок, ограниченный двумя отверстиями мочеточников и внутренним отверстием мочеиспускательного канала; (II) основа мочевого пузыря, которая граничит с шейкой матки; (III) купол мочевого пузыря, который лежит выше основания и является интраабдоминальным; и (IV) экстраабдоминальная часть мочевого пузыря.

Рис.2. Схема, иллюстрирующая четыре зоны мочевого пузыря: тригональную, основу мочевого пузыря, купол мочевого пузыря и экстраабдоминальную часть мочевого пузыря.

На ультразвуке можно обнаружить гипоэхогенные линейные или сферические очаги, с или без ровных контуров, связанных с мышечной (наиболее распространенный вариант) или со слизистой оболочкой мочевого пузыря.

Утеровезикальный участок

Облитерацию утеровезикального участка можно оценить с помощью признака “скольжения”, а именно трансвагинальный датчик размещается в передний свод и определяем подвижность матки между датчиком и одной рукой оператора, расположенной в надлобковой области. Если задняя стенка мочевого пузыря свободно движется по передней стенке матки признак “скольжения” считается положительным, тогда утеровезикальный участок классифицируется, как необлитерированный. Если мочевой пузырь не может свободно двигаться по передней стенке матки, признак “скольжения” является отрицательным, в таком случае присутствует облитерация. Спайки в переднем отделе малого таза присутствуют почти у одной трети женщин, у которых в прошлом было кесарево сечение, и не обязательно являются признаками тазового эндометриоза.

Мочеточники

Мочеточники должны быть подробно рассмотрены с использованием трансвагинального датчика. Мочеточники можно найти путем определения мочеиспускательного канала в сагиттальной плоскости и переместить датчик в направлении боковой стенки таза. Полезно наблюдать за перистальтикой, поскольку это подтверждает проходимость мочеточника. Мочеточник обычно визуализируется в виде длинных трубчатых гипоэхогенных структур, с толстой гиперэхогенной стенкой. Дилатация мочеточника вследствие эндометриоза обусловлена стриктурой (вследствие внешней компрессии или внутренней инфильтрации), расстояние от дистального отверстия мочеточника и стриктурой должно быть измерено.

Всем женщинам с глубоким очаговым эндометриозом показано трансабдоминальное сканирования почек для поиска стеноза мочеточника. Степень гидронефроза следует оценивать по общепринятым критериям ультразвука.

Задний отдел

Ректовагинальная перегородка (РВП)

Мы считаем, что вовлечение РВП следует подозревать, когда узелок глубокого эндометриоза обнаружен в ректовагинальном пространстве под линией, проходящей вдоль нижней границы задней губы шейки матки (под брюшиной) (рис.3). Размеры очагов РВП должны быть измерены в трех взаимно перпендикулярных плоскостях, измерить также необходимо расстояние между нижним краем очага и анусом.

Рис.3. Схематическое изображение (а) и ультразвуковое изображение (b) демонстрирует предложенное нами определение ректовагинальной перегородки (РВП). (а) РВП обозначается зеленой стрелкой. (b) Верхняя граница РВП обозначена синей линией, и проходит по нижней границе задней губы шейки матки.

Рис.4. Схематические и ультразвуковые изображения, демонстрирующие изолированный глубокий эндометриоз, проникающий в ректовагинальную перегородку.

Рис.5. Схематические и ультразвуковые изображения, демонстрирующие глубокое проникновение эндометриоза в заднюю стенку влагалища с разрастанием в ректовагинальную перегородку. Зеленые эллипсы окружают эндометриоидные очаги в РВП.

Рис.6. Схематические и ультразвуковые изображения, которые демонстрируют глубокое проникновение эндометриоза в переднюю стенку прямой кишки с разрастанием в ректовагинальную перегородку.

Рис.7. Схематические и ультразвуковые изображения, демонстрирующие ректовагинальный септальный глубокопроникающий эндометриоз с разрастанием в переднюю стенку прямой кишки и заднюю стенку влагалища.

Стенка влагалища

Привлечение заднего свода влагалища и / или бокового свода влагалища следует подозревать, когда узелок глубокого эндометриоза видно в ректовагинальном пространстве под линией, проходящей вдоль Дугласова пространства и выше линии, проходящей вдоль нижней границы задней губы шейки матки (под брюшиной). Гипоэхогенный очаг может быть однородным или неоднородным с или без больших кистозных участков (могут или не могут быть кистозные участки), которые окружают узелок. Размеры стенки очага должны быть измерены в трех плоскостях.

Ректовагинальные очаги

Ректовагинальные очаги возникают когда эндометриоз с заднего свода влагалища распространяется в переднюю стенку прямой кишки (рис.6).

Эндометриоз кишечника

Гистологически, эндометриоз кишечника определяется как наличие эндометриальных желез в стенке кишечника, достигающих по меньшей мере мышечной оболочки. Это приводит к утолщению стенки и сужению просвета кишки. Глубокие очаги эндометриоза кишки визуализируются в утолщенной мышечной оболочке как гипоэхогенные очаги, с или без гиперэхогенных участками с размытыми краями (рис.8).

Рис.8. Схематические и ультразвуковые изображения глубокого эндометриоза кишечника, (a) очаг глубокого эндометриоза с обычным контуром, (b) очаг с прогрессирующим сужением, также известен как признак “хвост кометы”, (c) очаг с выступающими краями, по типу “шипов”, в направлении просвета кишки, (d) очаг с выступающими краями с обеих сторон, по типу “шипов”, в направлении просвета кишки и с прогрессирующим сужением по типу признака “хвост кометы”, (e) очаг с обеих сторон выступает по типу “шипов” в направлении просвета кишки и с внешним вовлечением слизистой оболочки, (f) ультразвуковое изображение показывает прикрепление кишечника к яичнику; гипоэхогенный участок между петлями кишечника и яичником, содержит эндометриальные железы и строму, и не связан с мышечной стенкой кишки.

Измерение поражения

Мы считаем, что каждую эндометриому и очаг глубокого эндометриоза следует измерять в трех плоскостях, чтобы получить длину, толщину и поперечный размер (рис.9).

Рис.9. Схематический рисунок и ультразвуковые изображения, демонстрирующие измерение очага глубокого эндометриоза в стенке кишечника.

Кроме того, в случае эндометриоза в мочеточниках, важно измерить расстояние между дистальным отверстием мочеточника и очагом, которое вызывает его стриктуру.

Заключение

Мы описали системный подход к изучению органов таза у женщин с подозрением на эндометриоз, определили термины и методику измерения для описания наружного эндометриоза на эхографии. Эта общая характеристика является коллективным мнением врачей сонографистов, гинекологов, хирургов и радиологов. Мы надеемся, что термины и определения, предложенные в этом документе, будут приняты в медицинских учреждениях по всему миру, что приведет к последовательному использованию номенклатуры при описании местоположения и степени эндометриоза. Для проведения исследований рекомендуем использовать аппарат от компании GE Voluson E8.