РЕЗЮМЕ

Синдром внутрисосудистой абсорбции при оперативной гистероскопии (OHIA) – это редкое и потенциально опасное для жизни осложнение, связанное с системной абсорбцией ирригационной жидкости во время гистероскопии. Это может привести к тяжелым электролитным нарушениям, отеку головного мозга и легких, дизритмии и коагулопатии. Приводим случай 30-летней женщины, перенесшей гистероскопическую миомэктомию. После введения 2,5 л физиологического раствора у нее возникла гемодинамическая нестабильность, дыхательный дистресс и тяжелый метаболический ацидоз, сначала ошибочно воспринятый как анафилактический или геморрагический шок. Недостаточный мониторинг дефицита жидкости и давления ирригационной жидкости вызвал ухудшение состояния. Этот случай подчеркивает важность распознавания синдрома OHIA и его факторов риска для своевременного вмешательства и предотвращения неблагоприятных последствий. Тщательный мониторинг баланса жидкости является жизненно важным во время гистероскопических операций, чтобы уменьшить риск развития синдрома OHIA.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА

Гистероскопия, отек легких, перегрузка жидкостью, ятрогенез

КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ

• Синдром OHIA возникает из-за системной абсорбции ирригационной жидкости, используемой во время гистероскопических процедур.
• Симптоматика разнообразна: энцефалопатия, отек легких, дизритмии, нарушение электролитного баланса и коагулопатия.
• Во время гистероскопических процедур следует контролировать баланс жидкости и давление ирригационной жидкости, чтобы уменьшить риск развития синдрома OHIA

ВСТУПЛЕНИЕ

Гистероскопия обычно используется для внутриматочных операций, таких как миомэктомия и полипэктомия. Исследования сообщают о низкой частоте нежелательных явлений (0,2-0,4%)[1], при этом сообщалось о случаях, связанных с перфорацией матки, массивным кровотечением и перегрузкой жидкостью. Синдром внутрисосудистой абсорбции при оперативной гистероскопии (OHIA) относится к осложнениям перегрузки жидкостью, связанных с ирригационным раствором и давлением, применяемым во время процедуры. Могут возникать тяжелые осложнения, такие как серьезные электролитные нарушения, отек головного мозга и легких, дизритмии и коагулопатия [1,2].

ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ

Мы сообщаем о случае 30-летней женщины с хорошо контролируемой астмой в анамнезе и отсутствием аллергии на лекарственные препараты. Ей была выполнена плановая трансвагинальная миомэктомия матки с помощью гистероскопического резектоскопа в связи с подслизистой миомой матки. Операция проводилась под спинальной анестезией бупивакаином, а также седоаналгезией мидазоламом и фентанилом. Для антибиотикопрофилактики вводили цефазолин. В качестве среды для растяжения матки использовали физиологический раствор (ФР).

Через семьдесят минут после операции состояние пациентки внезапно ухудшилось. У нее развилась гемодинамическая нестабильность (артериальное давление 76/42 мм рт.ст.), синусовая брадикардия (35 уд./мин), снижение сознания и десатурация (насыщение периферического кислорода 85% без дополнительного кислорода). Наблюдался отек лица и шейки матки, а также рассеянные двусторонние хрипы при аускультации легких. Рассматривался анафилактический шок, и пациентка получила внутримышечно адреналин и внутривенно (в/в) клемастин и гидрокортизон. Из-за стойкой брадикардии и измененного сознания были заподозрены побочные эффекты, связанные с препаратами для индукции анестезии. Атропин и флумазенил были введены без клинического улучшения. Поэтому была установлена комбинированная общая анестезия с севофлураном, пропофолом и рокуронием и обеспечена оротрахеальная интубация. Был очевидный глоточный отек.

Анализ газов артериальной крови показал смешанную тяжелую гиперхлоремическую метаболическую и респираторную ацидемию (FiO2 100% – рН 7,03, PCO2 52 мм рт.ст., PO2 140 мм рт.ст., HCO3 13,7 мэкв/л, лактат 0,6 ммоль/л) и гипокалиемию. Начато замещение электролитов и интенсивную внутривенную сбалансированную кристаллоидную терапию. Из-за продолжающейся гипотензии начали аминергическую поддержку норадреналина через центральный венозный катетер. Подозревали перфорацию матки, но лапароскопия выявила диффузный отек кишечных петель, а из брюшной полости аспирировали примерно 400-500 мл негеморрагической свободной жидкости. Травматических повреждений не выявлено.

Пациентка была госпитализирована в отделение интенсивной терапии (ОИТ) для оказания неотложной послеоперационной помощи.

Анализ крови выявил анемию, лейкоцитоз с нейтрофилией, но без эозинофилии. Электролитная панель показала гипернатриемию (146 ммоль/л) и гиперхлоремию (113 ммоль/л). Уровень триптазы в сыворотке крови был в пределах нормы. Рентгенограмма грудной клетки показала застойные явления в легких (Рисунок 1А), а компьютерная томография (КТ) – обширные двусторонние паренхиматозные уплотнения легких, особенно в зависимых участках, а также двусторонний плевральный выпот и свободную внутрибрюшинную жидкость (Рисунок 2).

КТ головы исключила внутричерепной отек или кровоизлияние, а трансторакальная эхокардиограмма показала нормальную систолическую и диастолическую функцию без региональных нарушений движения стенок.

Анализ операционного протокола выявил положительный баланс жидкости от 1,5 до 2 л во время процедуры, что побудило к рассмотрению синдрома OHIA. Была применена низкая доза петлевого диуретика, и через 48 часов был достигнут отрицательный баланс 2,5 л с клиническим улучшением (Рисунок 1B). Вазопрессорную поддержку прекратили через шесть часов после госпитализации, а экстубацию успешно выполнили в течение первых 24 часов. Через восемь часов после госпитализации в отделение интенсивной терапии кислотно-щелочные нарушения были устранены. Пациентка была выписана из стационара на 6-й день госпитализации.

Рисунок 1. Рентгенограмма грудной клетки при поступлении в отделение интенсивной терапии (А): отек легочных альвеол и просветление легочных вен верхней доли. Повторный осмотр через 8 часов (В) со значительным улучшением.

Рисунок 2. КТ грудной клетки, брюшной полости и таза при поступлении в отделение интенсивной терапии показывает двусторонние паренхиматозные уплотнения в легких, а также двусторонний плевральный выпот и свободную внутрибрюшинную жидкость.

ОБСУЖДЕНИЕ

Синдром OHIA был впервые описан в 1993 году [3], и на сегодняшний день в мире зарегистрировано менее 30 случаев [4], причем в Португалии не было ни одного сообщения. Он возникает вследствие системной абсорбции ирригационной жидкости, используемой во время гистероскопии, путем ретроградного прохождения через маточные трубы, эндометрий и открытое сосудистое русло, которому способствуют гидростатическое давление и градиент онкотического давления [5,6].

Женщины в пременопаузе более склонны к повышенному пассажу жидкости в полость брюшины, что повышает вероятность развития гипонатриемической энцефалопатии и постоянных неврологических последствий [7]. Это объясняется влиянием эстрогена, который ингибирует аденозинтрифосфатные насосы и увеличивает межклеточный осмотический градиент, что приводит к большей задержке жидкости и отеку [5,7]. На сегодняшний день резектоскопы с биполярным током позволяют использовать изотонические растворы электролитов с лучшим профилем безопасности, минимизируя риск гипонатриемии из-за гипотонических растворов, не содержащих электролитов [5]. Повышенная абсорбция жидкости зависит от таких факторов, как глубина проникновения в миометрий (миомэктомии и резекции перегородок матки представляют более высокий риск), объем операции на сосудистом русле, продолжительность операционного времени и хирургический опыт [5,8,9]. Более высокое давление ирригационной жидкости (40-60 мм рт. ст.)[8,9] и температура [10] приводят к быстрому поглощению ирригационной жидкости.

Регионарной анестезии отдают предпочтение, поскольку она позволяет выявить признаки и симптомы синдрома на ранних стадиях [9] и связана с меньшей абсорбцией жидкости при гипотонической болезни [11]. Если необходима общая анестезия, предпочтение отдается пропофолу, а не ингаляционному севофлурану, поскольку он связан с меньшей абсорбцией жидкости [12]. Количество введенной внутривенно жидкости также коррелирует с развитием синдрома OHIA [8].

Синдром OHIA может проявляться энцефалопатией, артериальной гипотензией, отеком легких, аритмией и коагулопатией. В нашем случае женщина в пременопаузе перенесла гистероскопическую миомэктомию с использованием ФР в качестве ирригационной среды, и у нее развился отек дыхательных путей и легких. У нее также была гипокалиемия и тяжелая метаболическая и респираторная ацидемия, что, возможно, способствовало возникновению брадиаритмии [13].

Первоначальные диагностические гипотезы включали анафилаксию, побочные эффекты анестезирующих препаратов или перфорацию матки, что привело к ненужным процедурам. Баланс жидкости и давление ирригационной жидкости не контролировались эффективно. Согласно рекомендациям BSGE/ESGE, баланс жидкости следует измерять по меньшей мере каждые десять минут, а при использовании ФР у здоровой женщины следует установить максимальный баланс жидкости 2 500 мл; при достижении этого предела операция должна быть немедленно прекращена [6]. Подход к лечению зависит от симптомов и тяжести состояния. Если у пациентки наблюдается перегрузка объемом, основное внимание при лечении будет сосредоточено на оптимизации респираторного статуса с помощью таких мероприятий, как дополнительная подача кислорода, неинвазивная вентиляция с положительным давлением или интубация, при необходимости. Кроме того, коррекция гиперволемии достигается с помощью петлевых диуретиков. С другой стороны, если использовались гипотонические жидкости, пациентам с симптоматической или тяжелой гипонатриемией можно проводить гипертонические инфузии солевых растворов [5,6]. В этом случае, несмотря на адекватную проходимость дыхательных путей и респираторную поддержку, внутривенное введение жидкостей вызывало застойные явления, которые улучшались после устранения отрицательного баланса жидкости.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Этот случай освещает недостаточно распознанное и потенциально опасное для жизни состояние, подчеркивая важность пристального мониторинга баланса жидкости и учета факторов риска для предотвращения развития синдрома OHIA при гистероскопических операциях.

ССЫЛКИ НА ИСТОЧНИКИ

1. Munro MG, Christianson LA. Complications of hysteroscopic and uterine resectoscopic surgery. Clin Obstet Gynecol 2015;58:765–797. 
2. Lee EB, Park J, Lim HK, Kim Y Il, Jin Y, Lee KH. Complications of fluid overload during hysteroscopic surgery: cardiomyopathy and epistaxis – a case report. Anesth Pain Med (Seoul) 2020;15:61–65. 
3. Jackson S, Lampe G. Operative hysteroscopy intravascular absorption syndrome. West J Med 1995;162:53–54. 
4. Wang MT, Chang CC, Hsieh MH, Chang CW, Fan Chiang YH, Tsai HC. Operative hysteroscopy intravascular absorption syndrome is more than just the gynecological transurethral resection of the prostate syndrome: a case series and literature review. Taiwan J Obstet Gynecol 2020;59:748–753. 
5. Elegante M, Hamera J, Xiao J, Berger D. Operative hysteroscopy intravascular absorption syndrome causing hyponatremia with associated cerebral and pulmonary edema. Clin Pract Cases Emerg Med 2019;3:252–255.
6. Umranikar S, Clark TJ, Saridogan E, Miligkos D, Arambage K, Torbe E, et al. BSGE/ESGE guideline on management of fluid distension media in operative hysteroscopy. Gynecol Surg 2016;13:289–303. 
7. Palancsai Siftar J, Sobocan M, Takac I. The passage of fluid into the peritoneal cavity during hysteroscopy in pre-menopausal and postmenopausal patients. J Obstet Gynaecol (Lahore) 2018;38:956–960. 
8. Yoo SW, Ki MJ, Oh YJ, Kim T, Nam S, Lee J. Rapid correction of severe hyponatremia and control of subsequent overcorrection in operative hysteroscopy intravascular absorption syndrome: a case report. Medicine (Baltimore) 2022;101:e31351. 
9. Singh S, Kumar N, Paul D, Sasidharan S. A case of operative hysteroscopy intravascular absorption syndrome: gynaecological TURP syndrome. Indian J Anaesth 2021;65:167–169. 
10. de Freitas Fonseca M, Andrade CM, de Mello MJE, Crispi CP. Effect of temperature on fluidity of irrigation fluids. Br J Anaesth 2011;106:51– 56. 
11. Bergeron ME, Ouellet P, Bujold E, Cote M, Rhéaume C, Lapointe D, et al. The impact of anesthesia on glycine absorption in operative hysteroscopy: a randomized controlled trial. Anesth Analg 2011;113:723–728. 
12. Munmany M, Gracia M, Nonell R, Cardona M, Pons M, Martin M, et al. The use of inhaled sevoflurane during operative hysteroscopy is associated with increased glycine absorption compared to intravenous propofol for maintenance of anesthesia. J Clin Anesth 2016;31:202–207. 
13. Smith CC, Brown JPR. A case of cardiac arrhythmia from absorption of normal saline during hysteroscopic myomectomy. J Minim Invasive Gynecol 2019;26:770–773.