Авторы: Ashwin D Lawande, Sudhir S Warrier, Mukund S Joshi
Введение
Периферические нервы подвержены ряду заболеваний, таких как травма, инфекция, воспаление, доброкачественные и злокачественные опухоли, а также невропатии. УЗИ с его высоким разрешением может обнаружить и охарактеризовать эти патологии экономически эффективным образом. В нашей стране, где большая часть населения не может позволить себе дорогостоящие диагностические тесты, УЗИ остается недостаточно используемым методом. Целью данной статьи является ознакомление читателей с УЗИ различных нервных патологий.
Техника проведения
С помощью УЗИ можно визуализировать почти все нервы, включая нервы пальцев. Прежде чем начать сканирование периферического нерва в определенной области, необходимо знать подробную анатомию. Используется высокочастотный линейный датчик с частотой 8-15 МГц. Для исследования пальцевых нервов используется линейный датчик в виде хоккейной клюшки. Обследование начинается с известного анатомического ориентира возле нерва. Как только нерв локализован на короткой оси, он прослеживается в обоих направлениях для выявления контура и архитектурной аномалии. Затем зонд поворачивается по длинной оси нерва и оценивается патология.
Нервы обычно проходят вдоль границ других структур, особенно между различными мышечными группами. Движение конечности помогает дифференцировать нерв от сухожилий, тогда как цветовой допплер помогает дифференцировать нервы от сосудов. Лимфатические узлы имеют сферическую форму и имеют жировую перепонку, и их легко отличить от нервов по форме и невозможности проследить их по продольной оси.
Визуализация нормы
Нормальный нерв в поперечном сечении имеет небольшие гипоэхогенные области, разделенные гиперэхогенными перегородками, создавая вид, похожий на соты. Гипоэхогенные области представляют собой нервные пучки, тогда как эхогенные перегородки представляют межфазную промежность [Рис. 1]. Продольный вид также показывает фасцикулярную архитектуру, приводящую к появлению «пучка соломинок» [Рис. 2]. Нерв более эхогенный по сравнению с мышцей, которая показывает гипоэхогенные пучки мышечных волокон с промежуточной эхогенной перимизией. Сухожилие является более эхогенным по сравнению с нервом и показывает компактное расположение эхогенных фибрилл. При динамическом осмотре нервы показывают скользящее движение по мышцам и сухожилиям. Измененное движение или деформация контура во время движения нерва дает нам ключ к диагностике патологии.
Рисунок 1: Поперечный вид демонстрирует форму сот.
Рисунок 2: Продольный вид демонстрирует «пучок соломинок»
Травма
Три типа повреждения периферических нервов были описаны на основе механизма повреждения, то есть травм растяжения, разрывов и компрессионных повреждений. В зависимости от микроскопических изменений нервные повреждения широко классифицируются как:
- нейропраксия,
- аксонотмезис,
- невротмезис.
Нейропраксия – это травма с поддержанием непрерывности нерва. Аксонотмезис – это разрушение аксонов и миелина с интактным эпи- и периневриозом, в то время как невротмезис – это полное разрушение нерва. Нейропраксия и аксонотмезис имеют хорошие шансы на выздоровление, в то время как невротмезис обычно не восстанавливается без хирургического вмешательства.
УЗИ может быть использовано для выявления и демонстрации места повреждения, дифференцирования повреждения нерва в непрерывности от пересечения нерва, оценки причины сдавливания и выявления инородных тел, а также невромы или рубцевания. УЗИ также полезен для локализации ятрогенного повреждения нерва после процедур удлинения конечностей или из-за ортопедических имплантатов, где магнитно-резонансная томография (МРТ) может быть ограничена из-за артефактов восприимчивости [Рис.3]
Рисунок 3: (A) Продольные и (B) аксиальные изображения УЗИ у пациента с перенесенным переломом плечевой кости в анамнезе. Крепление наталкивается на нерв, вызывая хроническую нервную дегенерацию, которая рассматривается как гипоэхогенное проявление нерва с потерей нормальной фасцикулярной архитектуры
Электродиагностические исследования не демонстрируют морфологической информации, такой как место и степень повреждения. Следовательно, УЗИ играет важную роль в оценке пациентов с подозрением на повреждение нерва.
Нейрапракционная травма рассматривается как опухший нерв с гипоэхогенным видом.
В случаях с полным разрывом важно измерить расстояние между концами, поскольку это помогает в принятии решения о хирургическом лечении [Рис. 4]. Невромы культи могут рассматриваться как очаговые утолщения или похожие на новообразование поражения на нервных окончаниях [Рис. 5]. Это реактивное утолщение нервов и не настоящие опухоли.
Рисунок 4: Продольное изображение УЗИ показывает полный разрыв пальцевого нерва среднего пальца после проникающей травмы.
Рисунок 5: Продольное изображение УЗИ показывает полный разрыв лучевого нерва после старой проникающей травмы. Обратите внимание на невромы на обоих срезанных концах, которые видны как луковичные поражения.
Опухоли
Наиболее распространенными опухолями нервов являются опухоли нервной оболочки, которые включают шванномы и нейрофибромы. Не всегда возможно провести различие между ними по УЗИ. Они видны как четко выраженные яйцевидные однородные гипоэхогенные поражения с входом и выходом нерва из них. Шванномы эксцентричны вдоль длинной оси нерва, при этом нервные пучки видны отдельно [Рис 6]. Нейрофибромы имеют веретенообразную форму с потерей нормальной фасцикулярной архитектуры.
Рисунок 6: Продольное изображение УЗИ, показывающее веретенообразное преимущественно гипоэхогенное поражение вдоль срединного нерва в предплечье. Нерв может располагаться эксцентрично вдоль вентрального аспекта поражения, что указывает на диагноз шванномы.
Злокачественные опухоли периферических нервных оболочек могут наблюдаться при нейрофиброматозе. У них плохо определены нечеткие края, но УЗИ не всегда может отличить их от своих доброжелательных коллег. Любое внезапное увеличение размера или боли требует исключения злокачественной трансформации.
Липофиброматозная гамартома представляет собой доброкачественную пролиферацию зрелых адипоцитов в периферических нервах, разделяющих аксоны. УЗИ показывает веретенообразное расширение нерва с характерным внешним видом, похожим на кабелеобразные гипоэхогенные нервные пучки, разделенные гиперэхогенным жиром [Рис. 7].
Рисунок 7: (A) Продольное и (B) аксиальное изображения УЗИ у пациента с фибролипоматозной гамартомой срединного нерва в средней части ладони. Существует веретенообразное расширение нерва с гиперэхогенным жиром, вкрапленным между гипоэхогенными нервными пучками
УЗИ также помогает в оценке состояния нерва по отношению к массовым поражениям, таким как опухоли мягких тканей, т.е. смещается ли нерв или участвует в поражении.
Невромы Мортона не являются настоящими опухолями. Они образуются вследствие периневрального фиброза и утолщения подошвенных пальцевых нервов. Они возникают из-за хронической микротравмы, особенно у женщин, которые носят высокие каблуки. Обычное расположение находится во втором или третьем межметарзальном пространстве на уровне головок плюсневых костей, причем первое встречается чаще. Они рассматриваются как гипоэхогенная масса, замещающая нормальный гиперэхогенный жир в интерметатарзальном пространстве [Рис. 8].
Рисунок 8: Неврома Мортона.
УЗИ может предоставить объективные доказательства расширения нерва, а также оценить его внутреннюю архитектуру. При воспалении нервы могут демонстрировать увеличение, а также отек, потерю фасцикулярной архитектуры и повышенную васкулярность пери- и эндоневрия на допплере [Рис. 9].
Рисунок 9: (A) Продольное изображение УЗИ и (B) цветное допплеровское изображение срединного нерва у пациента с воспалением. Весь нерв утолщен с потерей фасцикулярной архитектуры и гипоэхогенной внешности. На цветном допплере повышается сосудистость эндоневрия и периневрия.
Нейропатии
Нейропатии, связанные со сдавливанием, часто являются нераспознанной причиной боли и нервных нарушений.
Нервы более склонны к сдавливанию в определенных местах, где они проходят через костно-фиброзные туннели. Срединный нерв в запястном тоннеле и локтевой нерв в канале Гайона и локтевом тоннеле являются общими точками компрессии в верхней конечности и могут быть оценены с помощью УЗИ [Рис 10]. Общий малоберцовый нерв около шейки малоберцовой кости и задний большеберцовый нерв в тарзальном тоннеле обычно сдавливаются в нижней конечности.
Рисунок 10: Продольное изображение УЗИ нормального срединного нерва.
Кистевой туннельный синдром – самая распространенная невропатия. Это происходит из-за сжатия срединного нерва в запястном канале. Диагноз основывается на анамнезе сенсорных и моторных симптомов пациента и результатах клинического обследования. УЗИ сопоставимо с исследованиями нервной проводимости в диагностике синдрома запястного канала. Оно показывает классическую триаду: расширения нерва на уровне дистального радиуса и проксимального канала запястья, уплощения нерва в дистальном канале запястья и ладонного изгиба связки сгибателя.
Площадь поперечного сечения срединного нерва, проксимального к входу в туннель более 10 мм2, является аномальной. Это место идентифицируется как появление «восходящего солнца». Резкое изменение диаметра нерва на входе в запястный канал называется «знак надреза» [Рис. 11]. Нерв может проявлять гомогенный гипоэхогенный вид с потерей фасцикулярного сигнала [Рис. 12]. При динамическом осмотре в некоторых случаях уменьшается поперечное скользящее движение.
Рисунок 11: (A) Продольное изображение показывает увеличение срединного нерва на входе и выходе запястного канала при синдроме запястного канала. Также видно гипоэхогенное синовиальное покрытие, окружающее сухожилия сгибателей в туннеле, что наводит на мысль о теносиновите (B). Изображение аксиального УЗИ показывает увеличение площади поперечного сечения срединного нерва, проксимального к туннелю. Это 12,6 мм2.
Рисунок 12: Продольное изображение показывает резкое изменение толщины срединного нерва на входе в запястный канал (знак надреза).
