Автор: д. мед. наук Arthur C Fleischer
Практические основы
Рак яичников – тихий убийца. Однако улучшение идентификации женщин с высоким риском развития рака яичников, а также улучшение методов визуализации повысили вероятность его раннего выявления. Первичный рак яичников, маточных труб и перитонеальный серозный рак яичников (HGSOC – серозный рак яичников высокого уровня) являются наиболее распространенными и летальными гистологическими подтипами эпителиального рака яичников, отчасти потому, что они часто диагностируются при продвинутом исследовании.
УЗИ органов малого таза – это исследование выбора, за которым следуют магнитно-резонансная томография (МРТ) и / или компьютерная томография (КТ). У некоторых женщин, находящихся в постменопаузе, трудно определить яичник из-за его относительно небольшого размера (<2 × 2 см), его положения в глубине таза и отсутствия идентифицируемых структур, такие как кисты. Для диагностики злокачественных новообразований яичников могут использоваться относительно простые ультразвуковые правила, такие как правила Международного анализа опухолей яичников (IOTA). Американская коллегия радиологов, Целевая группа по профилактическим УЗИ услугам, Американский колледж акушеров-гинекологов, Общество онкологов-гинекологов и Национальная комплексная сеть по борьбе с раком опубликовали рекомендации по визуализации рака яичников.
Методические рекомендации
Руководства по скринингу и диагностике рака яичников были опубликованы рядом профессиональных медицинских организаций. Некоторые из них приведены ниже.
Американский колледж радиологии (АКР)
Критерии соответствия АКР не рекомендуют женщинам со средним риском заболевания раком яичников проходить скрининг. Женщины с высоким риском развития рака яичников могут получить пользу от скрининга. Считается, что женщины до и после менопаузы имеют высокий риск развития рака яичников, если они имеют личный или семейный анамнез рака яичников, имеют или предположительно имеют генетические мутации BRCA1 или BRCA2, или имеют повышенный уровень CA-125 (антиген 125 – белок, повышенный в раковых опухолевых клетках), измеренный анализом крови. Рекомендуемый диагностический тест для выявления рака яичников – УЗИ для визуализации яичников. Эти тесты включают трансвагинальные УЗИ (предпочтительно), трансабдоминальные УЗИ (у женщин, которые не являются кандидатами на трансвагинальные УЗИ), и цветной допплер (позволяет визуализировать кровоток). КТ и МРТ обычно не подходят для скрининга женщин со средним или высоким риском развития рака яичников.
Рекомендации по адекватности АКР для оценки придаточного комплекса включают следующее:
- Дуплексная допплерография таза, трансвагинальное УЗИ таза и трансабдоминальное УЗИ таза обычно подходят для первоначальной визуализации как женщин в пременопаузе, так и в постменопаузе с клинически подозреваемым или вероятным новообразованием придатка и без острых симптомов. Эти исследования являются дополнительными и должны быть выполнены вместе.
- Дуплексная допплерография таза, трансвагинальное УЗИ таза и трансабдоминальное УЗИ таза и МРТ таза без и с внутривенным контрастированием обычно подходят для начального наблюдения женщин в пременопаузе и постменопаузе с неопределенным образованием придатка и без острых симптомов. Эти исследования являются дополнительными и должны быть выполнены вместе.
- Группа экспертов не согласилась с рекомендацией КТ таза без и с контрастом у пациенток в постменопаузе с неопределенным образованием придатков и без острых симптомов. Недостаточно медицинской литературы для заключения о том, будет ли КТ полезной для этой группы пациенток, но не исключает ее целесообразность.
- КТ брюшной полости и таза с контрастом и МРТ таза без и с контрастом обычно подходят для начального наблюдения пациенток с новообразованием надпочечника, с высоким подозрением на злокачественность и без острых симптомов. Эти исследования являются дополнительными и должны быть выполнены вместе.
- Группа экспертов не согласилась с рекомендацией КТ таза с внутривенным контрастированием, КТ таза без и с контрастом и дуплексным допплером таза у пациенток с новообразованием придатков, которое имеет высокое подозрение на злокачественность и не имеет острых симптомов. Недостаточно медицинской литературы для заключения о том, будет ли КТ полезной для этой группы пациенток, но не исключает ее целесообразность.
- Дуплексная допплерография таза, трансвагинальное УЗИ таза и трансабдоминальное УЗИ таза обычно подходят для первичной визуализации и наблюдения за беременными пациентками с клинически подозреваемым аднексальным новообразованием без острых симптомов. Эти исследования являются дополнительными и должны быть выполнены вместе.
Критерии соответствия АКР для начальной стадии рака яичника рекомендуют КТ с контрастным усилением (с оральным контрастом) брюшной полости и таза в качестве метода визуализации при включении грудной клетки, где указано. Контрастно-усиленная КТ брюшной полости и таза (с оральным контрастом) или КТ грудной клетки, брюшной полости и таза являются модальностями выбора степени заболевания при подозрении на рецидив, так как это может предоставить изменяющую управление информацию о неоперабельных участках опухоли или маленьких лимфатических узлах.
Целевая группа по профилактическим УЗИ услугам (USPSTF)
Целевая группа по профилактическим УЗИ услугам (ЦГПУЗИУ) пришла к выводу, что ежегодный скрининг женщин без симптомов с трансвагинальным УЗИ и тестирование на сывороточный маркер опухоли, раковый антиген (CA) –125, не снижает смертность от рака яичников, но может привести к серьезным хирургическим вмешательствам у женщин, у которых нет рака. Поскольку вред от скрининга перевешивает преимущества, ЦГПУЗИУ рекомендует не проводить скрининг.
Консенсус между основными медицинскими организациями согласуется с ЦГПУЗИУ о том, что скрининг на рак яичников среди населения в целом не рекомендуется. Тем не менее, Американский колледж акушеров-гинекологов и Общество онкологов-гинекологов рекомендуют, чтобы женщинам с высоким риском предлагалось пройти обследование, включающее трансвагинальное УЗИ, тестирование CA-125 и тщательное обследование таза.
Общество онкологов-гинекологов и Американское общество клинической онкологии
Руководства Общества онкологов-гинекологов и Американского общества клинической онкологии рекомендуют, чтобы первичная клиническая оценка рака яичников включала компьютерную томографию брюшной полости и таза с пероральным и внутривенным контрастом, а также визуализацию грудной клетки (предпочтительно КТ) для оценки степени заболеваемости и целесообразности хирургического вмешательства.
Национальная Комплексная Сеть Рака
В рекомендациях Национальной комплексной сети по борьбе с раком рекомендуются рентгенография грудной клетки или КТ, как указано в клинических условиях, а также УЗИ и / или КТ брюшной полости / таза или МРТ, как указано в клинических данных. Позитронно-эмиссионная томография / КТ или МРТ могут быть указаны для неопределенных поражений, если результаты повлияют на лечение.
Компьютерная томография
Основное использование компьютерной томографии – оценка метастатической болезни, а не новообразований яичников. Для оценки новообразований яичников, УЗИ и МРТ являются более ценными. КТ помогает диагностировать кистозные тератомы, 93% из которых содержат жиры и 56% из которых кальцифицированы. При наличии большой (> 10 см) массы мягких тканей следует подозревать злокачественную трансформацию. КТ также может помочь в оценке цистаденом.
Наличие толстых стенок и перегородок, а также наличие неровностей и усиливающихся узелков свидетельствуют о злокачественности. Хотя результаты КТ могут свидетельствовать о злокачественности, они не являются определяющими для диагноза, если не присутствуют метастазы.
Магнитно-резонансная томография
Основным преимуществом использования МРТ для оценки новообразований яичников является возможность использовать эту модальность при характеристике ткани. Наличие жира, кровоизлияний, муцина, жидкости и твердых тканей в массе яичника можно определить с помощью МРТ.
Чтобы определить потенциал злокачественности для эпителиальных опухолей, полезно оценить внутреннюю архитектуру. В этой ситуации, например, усиление гадолиния может быть использовано при дифференциации твердой папиллярной ткани от сгустка или инородных частиц. Усиление гадолиния полезно при оценке внутренней архитектуры преимущественно кистозных поражений.
Для новообразований с высокой интенсивностью сигнала на T1-взвешенных изображениях добавление насыщенных жирами T1-взвешенных изображений полезно для дифференциации жира от кровоизлияния. Если интенсивность сигнала поражения высокая на изображении, взвешенном по Т1, поражение может содержать жир, кровоизлияние или муцин. Если поражение теряет интенсивность сигнала после насыщения жира, оно содержит жир; скорее всего, это кистозная тератома. Если он не теряет сигнал, поражение, скорее всего, содержит кровоизлияние и может представлять собой эндометриому или геморрагическую кисту.
Если поражение темное на снимках, взвешенных по T1 и T2, оно может содержать фиброзную ткань и быть фибромой.
В многомерном анализе точность МРТ с усилением гадолиния в диагностике злокачественных новообразований яичников составила 93%. Наиболее прогностическими признаками злокачественных новообразований были некроз в солидном повреждении и вегетация в кистозном поражении. Кроме того, вспомогательные данные, такие как асцит, метастазы в брюшину и кровоизлияние, при МРТ-сканировании имели высокую прогностическую ценность для злокачественных новообразований. Использование контрастных веществ на основе гадолиния улучшает характеристики тканей и повышает степень достоверности результатов МРТ.
Как и при КТ-сканировании, МРТ-сканирование может отображать многочисленные доброкачественные процессы, такие как сложные функциональные кисты, тубо-яичниковые абсцессы и доброкачественные опухоли, которые могут имитировать злокачественную опухоль яичника.
Ультразвуковая визуализация
Злокачественные опухоли яичников имеют тенденцию иметь папиллярные отростки, неправильные стенки и / или толстые перегородки. Опухоль может содержать эхогенный материал, возникающий из-за муцина или белкового мусора. Чем прочнее области, тем больше вероятность, что опухоль присутствует. Как правило, присутствует внутрибрюшинная жидкость; это признак распространения брюшины.
На цветных допплерограммах опухоли имеют тенденцию наличия сосудов с низким импедансом из-за отсутствия мышечной среды в стенке сосуда и артериовенозных шунтов. Сосуды, как правило, сгруппированы.
Изображение 1: Трансвагинальное УЗИ показывает правый яичник, который содержит кистозную массу с папиллярным наростом (стрелка). Это открытие весьма показательно для новообразования яичников.
Изображение 2: Трансвагинальное и цветное допплеровское УЗИ I стадии рака яичников. Вверху: обратите внимание на заметное утолщение и неровности в стенке этой левой придаточной кисты. Внизу: Ультразвуковая цветная допплерография показывает очень низкий импедансный поток в стенке, что указывает на опухоль яичника.
Изображение 3: Трансвагинальная цветная допплерограмма показывает сплошную массу в левом яичнике. Внутри этой массы отмечается низкий импедансный поток, который является прозрачной клеточной карциномой яичника.
Изображение 4: Обратите внимание на заметное утолщение и неровности стенки этой левой придаточной кисты.
Изображение 5: Ультразвуковая цветная допплерограмма показывает низкий импеданс потока в стенке, что указывает на опухоль яичника.
Ультразвуковое исследование, которое является наиболее показательным для рака яичников, представляет папиллярный нарост, который присутствует в более чем 50% злокачественных новообразований яичников. Низкоомные и кластерные сосуды имеют диагностическую точность 70-80%.
Тубо-яичниковые абсцессы могут имитировать ультразвуковое проявление рака яичников, но у пациентов с абсцессами обычно присутствуют симптомы, связанные с воспалительным процессом.
