Рекомендации и наставления Европейской федерации союзов УЗИ в медицине и биологии в области УЗИ желудочно-кишечного тракта EFSUMB

Часть 1: Техника исследования и нормальные показатели (полная версия)

Авторы

Ким Нилунд1, Джованни Макони2, Алоис Холлервейгер3, Томас Риполлс4, Надиа Палотта5, Антони Хиггинсон6, Карла Серра7, Christoph F. Dietrich8, Ioan Sporea9, Adrian Saftoiu10, Klaus Dirks11, Trygve Hausken12, Nuernberg16, OddHelge Gilja17

Привлеченные заведения

1 Национальный центр для ультразвука в медицине, Хаукеландский университет Hospital, Берген, Норвегия
2 Гастроэнтерология, Департамент медицинских и клинических наук, “Сакко” University Hospital, Milan, Италия
3 Департамент радиологии, Hospital Barmherzige Brüder, Salzburg, Austria
4 Департамент клиники, Hospital Universitario Doctor Peset, Valencia, Spain
5 Департамент международной медицинской и медицинской специализации, Сапиенза университет рома, Рома, Италия
6 Департамент радиологии, Queen Alexandra Hospital, Портсмут Hospitals NHS Trust, Portsmouth, Великобритания и Великобритания
7 Департамент охранной системы, Сан-Орсола-Малпиги Hospital и University of Bologna, Италия
8 Департамент международной медицины 2, Каритас Кранкенхаус, Бад Мергентхайм, Германия
9 Dept. Гастроэнтерология и Hepatology, “Виктор Babes”, University of Medicine and Pharmacy Timisoara, Rumania
10 Research Center of Gastroenterology and Hepatology, University of Medicine and Pharmacy of Craiova, Rumania
11 Gastroenterology and Internal Medicine, Ремс-Мур-Клиникум Винненден, Германия
12 Департамент медицинского клиника, Университета Бергена, Департамент медицинского отдела, Хаукеландский университет Hospital, Bergen, Norway
13 Гастроэнтерология Университета, Медицинский Университет, Университет Роме Тор Вергата, Рома, Италия
14 Dept. of Radiology, Radiologia 1, Spedali Civili di Brescia, Италия
15 Outpatients Department of Gastroenterology, University Teaching Hospital Lueneburg, Германия
16 Департамент международной медицины и гастроэнтерологии, Brandenburg Медицинский School, Neuruppin, Германия
17 Национальный центр ультразвука в медицине, отдел медицинского хозяйства, Хаукеландский университет Hospital, и отделение клиника медицинской медицины, университета Бергена, Норвегия.

Ключевые слова

Рекомендации, ультразвуковое исследование (УЗИ), желудочно-кишечный тракт (ЖКТ), техника исследования, нормальные показатели

Резюме:

В октябре 2014 года Европейская федерация союзов УЗИ в медицине и биологии (EFSUMB, “European Federation of Society for Ultrasound in Medicine and Biology”) сформировала рабочую группу по УЗИ желудочно-кишечного тракта (GIUS, “gastrointestinal ultrasound”) с целью УЗИ желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в клинических условиях. Одной из главных задач рабочей группы стала разработка клинических рекомендаций и руководящих принципов использования УЗИ ЖКТ под эгидой EFSUMB. Первая часть этого Руководства включает обзор рекомендованных экспертами методик исследования в УЗИ ЖКТ. Также в первой части представлены имеющиеся данные по нормальным соноанатомическим и физиологическим особенностям при исследовании ЖКТ в различных режимах УЗИ.

Вводное слово

Трансабдоминальное УЗИ ЖКТ предоставляет уникальную возможность проводить неинвазивное обследование кишечника в том числе и в физиологических условиях, включая такие внекишечные элементы, как сосуды брюшной полости, брыжейка, чепец и лимфатические узлы. Надлежащим образом подготовленные врачи УЗИ показали хорошую точность и надежность УЗИ ЖКТ не только на этапе начального диагностирования, но также и в процессе наблюдения хронических заболеваний [1, 2]. Несмотря на существование детальной документации, посвященной пользе УЗИ ЖКТ в клинической практике, оно было введено полностью только в некоторых странах Европы в единичных экспертных центрах. Более того, отсутствие стандартизации техники исследования и рекомендаций усложняет процесс подготовки специалистов. Именно это стало мотивацией для создания рабочей группы по УЗИ ЖКТ в 2014 году под эгидой EFSUMB, которая уже успела к тому опубликовать несколько рекомендаций и инструкций [3 – 11]. Группа состоит из команды международных экспертов в области УЗИ ЖКТ и ставит своей целью пропагандировать клиническое использование УЗИ ЖКТ. Этого планируется достичь путем публикаций клинических рекомендаций и инструкций по использованию УЗИ ЖКТ, а также путем стимулирования развития обучающих сетей.

Уже в процессе разработки находится серия из 7 документов, посвященных таким руководящим принципам, как:

1) техника исследования и нормальные показатели,

2) воспалительные заболевания кишечника (ЗЗК),

3) трансректальное УЗИ (ТРУЗИ) и УЗИ промежности,

4) другие воспалительные заболевания кишечника,

5)функциональные расстройства (синдром раздраженного кишечника –
СПК),

6) УЗИ верхних отделов желудочно-кишечного тракта и

7) другие патологии.

Во время подготовки первого документа рабочая группа по УЗИ ЖКТ сначала согласовала сферу применения документа, а затем назначила повествовательного автора, который должен выбрать группу авторов из числа рабочей группы, основываясь на их предыдущих публикациях в касательных сферах, а также основываясь на репутации этих авторов в качестве международных экспертов в изучении и преподавании в области УЗИ ЖКТ. Наконец, в апреле 2016 года на согласительном совещании был обсужден важный аспект руководящих принципов и проведено голосование по разработанным рекомендациям.

Данный документ главным образом сфокусирован на технике исследования в ходе проведения УЗИ ЖКТ и нормальных показателях стенки кишечника и   окружающих структур. В данный документ не включены техники исследования и нормальные показатели УЗИ в области промежности и желудка, но это будет отражено в следующих рекомендациях. Рекомендации также основываются на широком обзоре литературы. Уровень рекомендаций для каждого руководящего принципа был определен на основе литературных источников. Для определения уровня доказательств и класса рекомендаций были использованы Оксфордские руководящие принципы по представлению медицинских показаний [12]. В силу того, что многие темы, отраженные в данных руководящих принципах, не были предметом систематических исследований, рекомендации часто имеют 4 или 5 уровень доказательств, последний из которых приравнивается просто к экспертному мнению. Именно поэтому данный документ также является результатом консенсуса членов рабочей группы по УЗИ ЖКТ. В апреле 2016 года члены рабочей группы провели согласительное совещание в Гаргано, Италия. По каждой рекомендации были проведены обсуждения, внесения правок и голосования среди членов рабочей группы по УЗИ ЖКТ.  Рекомендации 14 и 15 не были готовы к моменту проведения согласительного совещания и были поставлены на голосование на этапе анализа. Была согласована следующая градация консенсуса: Твердый консенсус = > 95%, широкий консенсус = 95 – 76%, консенсус большинства 75 – 50% и несогласованность < 50%.

Оборудование и режимы обследования

B-режим

Ультразвуковые сканеры должны быть достаточного качества, а разрешение экрана должно быть достаточным для отображения структуры стенок желудочно-кишечного тракта. Разрешение ультразвукового (УЗ) датчика зависит от частоты, скорости звука в тканях и от частоты повтора циклов ультразвукового импульса. Толщина каждого слоя стенки кишечника обычно не превышает 1 мм [13, 14], поэтому для качественного различения слоев стенки частота датчика должна быть не менее 5 мегагерц (МГц) [15 – 17]. До сих пор не было опубликовано ни одного прямого сравнительного исследования, в котором было бы проведено сравнение эффективности диагностики брюшной полости с целью диагностирования заболеваний ЖКТ, с использованием стандартного низкочастотного диапазона (диапазон частоты в районе 1 – 6 МГц), среднечастотного диапазона (диапазон частоты в районе 5 – 10 МГц) и высокочастотный диапазон (диапазон частоты в районе 10 – 18 МГц). Однако, исходя из спецификаций, большинство среднечастотных датчиков предоставляют специалисту отличный компромисс между разрешением и глубиной проникновения. В то время как среднечастотные датчики имеют глубину проникновения в районе 8 – 10 см, высокочастотные датчики не всегда способны проникнуть глубже 4 см. Вместе с тем разрешение среднечастотного датчика достаточно для распознавания отдельных слоев стенки ЖКТ [15 – 17]. Низкочастотные датчики все еще пользуются спросом при диагностике таких глубоко расположенных сегментов кишечника, как прямая кишка, а также для обследования пациентов с ожирением. При наличии необходимо использовать технологии улучшения В-изображения, в частности режим тканевой гармоники, поскольку она помогает улучшить разграничение слоев стенки кишечника [18,19]. Для документирования обширных участков поражения кишечника можно применить панорамную визуализацию [20, 21].

РЕКОМЕНДАЦИИ :

1. Для проведения полного обследования кишечника применяются датчики как с низким, так и с высоким разрешением. Уровень доказательств – 5, класс рекомендаций – С, твердый консенсус 13/13.

2. Для измерения толщины стенки следует использовать датчик с частотой выше 5 МГц. Уровень доказательств – 4, класс рекомендаций – B, твердый консенсус 13/13.

Допплеровские методы исследования

Применение режима доплерографии при УЗИ позволяет фиксировать сигналы как от магистральных висцеральных сосудов, питающих желудочно-кишечный тракт, так и от меньших сосудов в стенках кишечника, но не способно зафиксировать капиллярный кровоток.

Анализ притока по верхней и нижней брыжеечных артериях с использованием импульсного доплеровского режима дают несколько количественных параметров (систолическая и диастолическая скорости, индекс резистентности, объемная скорость кровотока) [22 – 25]. Контрольный объем лучше всего размещать на 2 – 3 см дистально от устья начала сосуда, в продольном сечении, поскольку он проходит параллельно аорте, но проксимально от первого ответвления ветви [26 – 28].

Оператор должен удерживать датчик в позиции относительно тока крови для добние угла < 60°. Для устранения низких частот, связанных с движениями стенок сосудов, необходимо использовать высокочастотный фильтр в диапазоне 100 – 200 кГц [28, 29]. Для обследования кровеносных сосудов в стенках кишки можно использовать как цветное доплеровское картирование (КДК), так и энергетическое доплеровское картирование (ЭДК) [30]. Параметры исследования кровотока с помощью КДК или ЭДК необходимо оптимизировать таким образом, чтобы повысить чувствительность к распознаванию сосудов в стенках кишки с кровотоком низкой скорости. Несмотря на то, что от оборудования зависят определенные технические характеристики, в целом рекомендуется устанавливать режим персистенции цвета на среднем уровне, и настройка фильтра стенок сосудов – на самом низком уровне, а также установить комбинацию шкалы самой низкой скорости и высокой чувствительности цвета с целью улучшения визуализации сосудов. при этом артефактов наплыв цвета [30 – 34]. Необходимо предварительно запрограммировать в настройках (Preset) указанный набор параметров специально оптимизированный под распознавание медленного кровотока и постоянно использовать его в исследованиях всех пациентов в процессе мониторинга терапии [30, 31, 33]. В заключение, перед обследованием кровеносных сосудов, необходимо увеличить усиление КДК до уровня, на котором в изображении начнут появляться артефакты в виде вспышек, после чего усиление снижают до уровня, на котором эти артефакты исчезают.

Данные, полученные с помощью КДК, имеют полуколичественный характер. Измерение кровотока стенки кишки рекомендуется производить в соответствии с количеством обнаруженных сосудов (плотности распределения сосудов) на квадратный сантиметр [30 –33, 35]. Согласно предварительно опубликованным данным, кровеносные сосуды оцениваются субъективно по следующей градации:

уровень 0 = отсутствие кровеносных сосудов;

уровень 1 или едва заметный кровоток = менее двух сигналов на квадратный сантиметр;

уровень 2 или умеренный кровоток = от трех до пяти сигналов на квадратный сантиметр;

уровень 3 или хорошо видимый кровоток = более пяти сигналов на квадратный сантиметр [30 – 33, 35].

Кровоток в режимах цветной доплерографии считается идентифицированным, когда цветные пиксели наблюдаются во время обследования и/или повторяются в одном и том же месте. В случае наличия сомнений необходимо применять импульсно-волновую доплерографию, которая фиксирует сигналы артерий или вен в местах цветных пикселей, чтобы убедиться, что цветовые сигналы поступают от кровеносных сосудов, а не от артефактов, вызванных движениями [31, 33, 36, 37] .

Если не удается идентифицировать кровеносные сосуды в патологически утолщенных стенках кишечника, это может быть вызвано нечувствительностью оборудования, неправильным выбором параметров доплерографии, высоким индексом массы тела или глубиной проникновения > 40 мм с потерей чувствительности.

РЕКОМЕНДАЦИИ :

3. Для оценки васкуляризации патологически измененной стенки кишечника необходимо применять цветное доплеровское картирование (КДК). Уровень доказательств – 2b, класс рекомендаций – В, твердый консенсус 12/13.

Контрастно-усиленное ультразвуковое исследование

Контрастно-усиленное УЗИ (CEUS, «Contrast-enhanced ultrasound») производится после введения стабилизированных микропузырьков с газообразной субстанцией в кровоток. Пузыри  генерируют колебания под действием ультразвука, а размер и густота микропузырьков влияет на резонансную частоту. Резонирующие микропузырьки повышают интенсивность отраженных сигналов, которые проще отличить от отраженных сигналов от ткани [38]. Как правило, в Европе используют препарат SonoVue® с микропузырьками средним диаметром 2,5 мкм (с распределением по размерам 1 – 10 мкм) [39]. С высокочастотными датчиками обычно используют полный флакон из Sonovue (4.8 мл), а с низкочастотными датчиками будет достаточно половины флакона или даже меньше. В связи с широким диапазоном размеров пузырей большая доза приводит к образованию большего количества пузырьков пригодных для визуализации на более высоких частотах, используемых при исследовании стенки кишечника [39].

Существует несколько методов интерпретации контрастно-усиленного УЗИ стенки кишки: паттерн контрастного усиления [40 – 43], количественная оценка контрастного усиления при пиковой интенсивности [44 – 46] и УЗИ с динамическим контрастным усилением, когда анализируют изменение интенсивности во времени [5] .

Контрастно-усиленное УЗИ может применяться для определения количества кровеносных сосудов [44, 45, 52], а также для дифференциации сосудистой и аваскулярной тканей, что может пригодиться при попытках отличить флегмону от абсцесса [53, 54].

Паттерн контрастного усиления в случае болюсного введения применяется как качественный параметр. Например, пациенты без контрастного усиления могут быть отделены от пациентов с контрастным усилением, или пациентов можно классифицировать по месту распознавания контрастного усиления в стенках ЖКТ. Однако на результат может повлиять интерпретация операт. ора и чувствительность УЗ оборудования [57].

Поскольку между концентрацией микропузырьков и интенсивностью ультразвука в определенном диапазоне существует линейная зависимость [58], мы можем осуществить количественный анализ контрастного усиления, что позволит сделать метод исследования более объективным. Такой метод не отражает патофизиологические изменения. Поэтому были предприняты попытки использовать интерференцию для снижения изменчивости результатов [44, 45].

В конце концов контрастное усиление можно анализировать во времени. Такой метод называется УЗИ с динамическим контрастным усилением (DCE-US “Dynamic contrast-enhanced ultrasonography”) и полученные в результате такого анализа данные тесно связаны с перфузией в стенках ЖКТ. На практике применяют два основных метода CEUS: метод трекинга контрастного болюса и метод разрушения и последующего пополнения микропузырьков в области интереса.

Болюсное контрастное усиление производится путем введения дозы контрастного препарата с последующим быстрым введением физраствора, после чего анализируют построение кривой интенсивности во времени, предварительно сохранив записанные данные в память сканера. Существует несколько способов моделирования таковой кривой [48]. Поскольку на построение кривой оказывают существенное влияние такие факторы как скорость инъекции, место инъекции и сосудистая архитектоника, то такой метод проигрывает локальной перфузии [50]. Даже несмотря на то, что большинство коммерческих сканеров предоставляют некоторые инструменты анализа, применяемые при постобработке данных, полученных в ходе УЗИ с динамическим контрастным усилением, большинство исследований в этой тематике проводилось на основе экспортируемых наборов данных. Итак, несмотря на то, что данный метод демонстрирует некоторые обнадеживающие результаты, его все же не так просто ввести в ежедневную практику.

Метод разрушения/пополнения предполагает разрушение введенных микропузырьков с помощью короткого УЗ импульса с высоким механическим индексом, который осуществляется после того, как контраст в кровотоке стабилизирован. Аккумулятивная кривая более проста в построении. Еще одним преимуществом данного метода является возможность производить повторяющиеся замеры в течение одной инъекции, снижая изменчивость результатов и/или получая возможность производить замеры из нескольких плоскостей УЗ изображения. Однако такой метод диктует необходимость в использовании специального инфузионного насоса, который непрерывно перемешивает суспензию с микропузырьками в процессе инъекции. Комбинация двух методов, болюсного и аккумулятивного [50, 51], когда микропузырьки быстро вводятся в предусмотренный момент после осуществления инъекции после того, как уровень контраста достигает квазистационарного состояния, дает возможность проводить оценку локальной перфузии без применения инфузионного насоса. В настоящее время такая методика применяется только в автономных условиях. Также с целью понижения вариативности нужно учесть, что все вышеперечисленные способы зависят от внутреннего масштабирования.

РЕКОМЕНДАЦИИ :

4. Контрастно-усиленное УЗИ кишечника может использоваться для дифференциации сосудистых и аваскулярных тканей, или для диагностики околокишечных повреждений, включая абсцессы. Уровень доказательств – 3b, класс рекомендаций – B, твердый консенсус – 12/12.

Эластография

Эластография является относительно новым методом исследования жесткости тканей и уже применяется в клинической практике. Обзор различных методик и сфер применения был опубликован EFSUMB. Недавно эластографию начали предлагать в качестве инструмента диагностики болезней желудочно-кишечного тракта.

Стенки кишечника тонкие, окружены серозной оболочкой и просветом, заполненным газом и химусом или фекальными массами. Поэтому кишечник далеко не идеальный орган для обследования с применением эластографии. Однако такие патологии ЖКТ как воспаление или опухоль приводят к утолщению стенок кишечника, а также часто снижают их перистальтику и уменьшают содержание просвета в пораженных участках ЖКТ, что может облегчить проведение соноеластографии. В эндоректальной сонографии были продемонстрированы убедительные показания в пользу использования эластографии [61-64], но показания в пользу трансабдоминальной эластографии кишечника являются единичными. Некоторые недавние исследования предполагают, что они могут применяться для дифференциации фиброзного и воспалительного стеноза во время болезни Крона [65, 66].

РЕКОМЕНДАЦИИ :

5. Ультразвуковая эластография может применяться для оценки жесткости утолщенной стенки кишечника. Уровень доказательств – 4, класс рекомендаций – С, широкий консенсус 11/12.

Подготовка исследователя и кривая обучения

Для EFSUMB очень важно установить стандарты для выполнения УЗИ ЖКТ для обеспечения высококачественной подготовки специалистов по УЗИ и высоких стандартов профессионализма. Ранее EFSUMB в своем релизе минимальных требований к подготовке специалистов определила три уровня учебных рекомендаций. Приложение 5 конкретно посвящено гастроэнтерологу. ии [67]. EFSUMB рекомендует проведение УЗИ ЖКТ главным образом специалистами, имеющими значительный опыт и соответствующим первому уровню компетентности. Однако на 1 уровне специалист также должен уметь распознавать тонкую и толстую кишку, а также основные желудочно-кишечные расстройства, включая непроходимость кишечника. На 2 уровне исследователь должен уметь проводить всестороннее исследование ЖКТ: обследование тонкой кишки на предмет очаговых и диффузных заболеваний, обследование толстой кишки на наличие дивертикулярной болезни и ее осложнений (опухоли или обструкции), обследование полости брюшины, их карманов, брыжейки и инфекции или злокачественных заболеваний. Практикующий специалист 3 уровня должен большинство своего времени посвящать ультразвуковому обследованию ЖКТ или преподаванию, научным исследованиям и разработкам, а также быть экспертом в данной сфере.

РЕКОМЕНДАЦИИ :

6. Профессиональная подготовка по УЗИ ЖКТ обязательна и преимущественно проводится после подготовки из общей УЗИ органов брюшной полости. Уровень доказательств – 5, класс рекомендаций – С, широкий консенсус 11/12.

Подготовка к обследованию

В принципе, пациента не нужно готовить перед проведением УЗИ ЖКТ. Введение жидкости, слабительные средства и средства от метеоризма не улучшают результаты [68, 69]. Нет клинически значимой разницы в толщине стенок тонкой и толстой кишки после еды [14].

Для уменьшения количества пищи и воздуха в тонкой кишке рекомендуется голодание не менее 4 часов, хотя голодание существенно и не улучшает видимость кроме пациентов-мужчин [70, 71]. Также наличие пищи в желудке и тонкой кишке увеличивает кровоток в сосудах внутренних органов, зависящий от объема, состава и времени с момента последнего приема пищи [72 – 76]. Ночной голод (8 часов) улучшает видимость и минимизирует влияние предварительно принятой пищи.

Физическая активность также влияет на висцеральный кровоток, поэтому пациентам следует воздерживаться от чрезмерной физической активности в период до обследования [77].

РЕКОМЕНДАЦИИ :
7. Стандартное обследование кишечника не требует специальной подготовки. Уровень доказательств – 4, класс рекомендаций – B, твердый консенсус – 12/12.

8. Перед измерением висцерального кровотока рекомендуется голодать не менее 6 часов. Уровень доказательств – 4, класс рекомендаций – B, твердый консенсус – 12/12.

9. Рекомендуется выдержать ночную голодовку накануне проведения оценки моторики ЖКТ. Уровень доказательств – 5, класс рекомендаций – C, твердый консенсус – 12/12.

Методики

Сканирование

Методика сканирования для обследования кишечника может варьироваться в зависимости от характера клинической проблемы [28, 78, 79]. Подход к исследованию различается в зависимости от характера, например, для брюшной травмы или подозрения на непроходимость кишечника [80], жалоб на аппендицит или таких хронических проблем, как длительная диарея. В случае хирургических заболеваний применяют ускоренный прицельный осмотр, а в других жалобах проводится полноценное обследование. В данном документе, однако, описан общий подход в проведении обследования. На сегодняшний день не опубликованы сравнительные исследования, в которых проводилось бы сравнение нескольких методик УЗИ ЖКТ. По существу представленные здесь рекомендации преимущественно имеют уровень доказательств экспертного мнения. После обследования паренхиматозных органов брюшной полости с использованием низкочастотного брюшного УЗ датчика, производится систематическое сканирование ЖКТ. Сначала брюшной УЗ датчик со средним диапазоном частот используют для получения общего представления перед переключением к высокочастотному датчику для проведения детального обследования. Сканирование прямой кишки может производиться со стороны мочевого пузыря с помощью брюшного УЗ датчика. Пустой мочевой пузырь может осложнить отражение нормальной прямой кишки.

Результаты обследования ЖКТ оператор описывает на основе комбинации данных внутренних и внешних обзоров. Поскольку слепая кишка, илеоцекальный клапан и терминальный отдел подвздошной кишки очень часто с уверенностью идентифицируются над подвздошной поясничной мышцей в правой подвздошной области, то это место является удобным для начала сканирования как тонкой так и толстой кишок.

При сканировании толстой кишки датчик двигают к правой подвздошной впадине в поперечном направлении, чтобы идентифицировать слепую кишку. Далее датчик нужно направить в продольном направлении толстой кишки, чтобы легче было выявить гаустрации. После того, как в правой подвздошной области была идентифицирована слепая кишка, сканирование кишечника продолжается в направлении его периферии через восходящую ободочную кишку, ее правый печеночный изгиб, поперечную ободочную кишку, левый селезеночный изгиб, нисходящую ободочную кишку и нисходящую ободочную кишку к прямой кишке. Водя датчик туда и обратно вдоль поперечного направления, оператор получает представление о патологии, в то же время отслеживая расположение кишки. Изгибы располагаются в верехной части брюшной полости. Правый печеночный изгиб можно увидеть как в межреберном участке, так и в подреберном, в то время как левый селезеночный изгиб можно увидеть в межреберном участке в районе селезенки и левой почки.

При сканировании толстой кишки датчик двигают к правой подвздошной впадине в поперечном направлении, чтобы идентифицировать слепую кишку. Далее датчик нужно направить в продольном направлении толстой кишки, чтобы легче было выявить гаустрации. После того, как в правой подвздошной области была идентифицирована слепая кишка, сканирование кишечника продолжается в направлении его периферии через восходящую ободочную кишку, ее правый печеночный изгиб, поперечную ободочную кишку, левый селезеночный изгиб, нисходящую ободочную кишку и нисходящую ободочную кишку к прямой кишке. Водя датчик туда и обратно вдоль поперечного направления, оператор получает представление о патологии, в то же время отслеживая расположение кишки. Изгибы располагаются в верхней части брюшной полости. Правый печеночный изгиб можно увидеть как в межреберном участке, так и в подреберном, в то время как левый селезеночный изгиб можно увидеть в межреберном участке в районе селезенки и левой почки.

Если оператор теряет визуализацию петли кишки, то рекомендуется вернуться к известной точке и начать сначала, или идентифицировать внешнюю часть и вернуться назад. Сегментами, которые удобно использовать в качестве отправных точек, являются восходящая ободочная кишка в правой подвздошной ямке и нисходящая ободочная кишка в левой подвздошной ямке и проксимальная сигмовидная кишка в месте ее пересечения с левой подвздошно-поясничной мышцей. Поперечную ободочную кишку также легко найти, ведя датчик от надбрюшины вниз, до тех пор, пока не распознаете типовые гаустрации. Сканирование тонкой кишки начинают с возвращения датчика к правому подвздошному участку и идентификации терминального отдела подвздошной кишки. После этого оператор должен просканировать терминальный отдел подвздошной кишки в максимально поперечной проекции. Остальную часть тонкой кишки трудно отследить, и для обследования большей части тонкой кишки необходимо применить подход систематического сканирования. Брюшную полость нужно сканировать параллельными взаимно перекрывающимися полосами в краниальном и каудальном направлениях по методике «mowing the lawn» («стрижка газона»), создавая датчиком достаточное давление для идентификации задней стенки брюшной полости. Таким образом, оператор будет уверен, что все сегменты кишечника между датчиком и задней стороной попали в зону видимости сканера. Если заднюю стенку не удается распознать, оператор не может быть уверен в полноценном обследовании. Более того, для проведения полноценного обследования всех сегментов. кишечника рекомендуется также производить сканирование в горизонтальном направлении. Особенно внимательно следует рассмотреть сегменты тонкой кишки в тазовой области, поскольку здесь труднее сдвинуть верхние сегменты кишечника. Наполненный мочевой пузырь может облегчить данную процедуру, поскольку это, как правило, помогает сдвинуть кольца тонкой кишки из подбрюшной области (hypogastrica) вверх в пуповинную область.

РЕКОМЕНДАЦИИ :

10. При сканировании кишечника необходимо применять систематический подход. Уровень доказательств – 5, класс рекомендаций – C, твердый консенсус 12/12.

Дозируемая компрессия

Дозированная компрессия осуществляется с помощью УЗ датчика подобно тому, как пальпация выполняется кончиками пальцев рук. Датчик применяют для осуществления компрессии на брюшную полость синхронно с дыхательными движениями. Это помогает сдвинуть верхние сегменты кишечника, заполненные газом или внутрибрюшную жировую клетчатку и позволяет оператору проникнуть высокочастотным датчиком глубже, например в таз. Концепция дозированной компрессии была введена Пуйлартом (Puylaert [81]) для диагностики аппендицита [82-84]. Использование данного метода хирургами дает хороший результат[85]. Дозированная компрессия используется для определения толщины стенки кишечника [86] и для специфических диагнозов как дивертикулит [87, 88] и выявления полипов [89].

Использование жидкости

Содержащийся в просвете газ, а также разнообразное непредсказуемое содержание в ЖКТ могут препятствовать его визуализации и проведению детальной оценки структуры стенок и внутрипросветительные патологические изменения. Визуализацию можно улучшить, наполнив просвет анехогенной жидкостью.

Пероральное введение достаточного количества жидкости повышает контраст и облегчает исследование стенок желудка, если желудочный просвет был достаточно расправлен [90]. Расширение просвета кишки с помощью введения воды в толстую кишку, ультразвуковая гидроколоноскопия [91], а также с помощью введения гиперосмолярных растворов [92], у 97% обследованных пациентов помогает визуализировать толстую кишку от ректосигмовидного перехода к слепой кишке. детального обследования архитектуры стенки толстой кишки и окружающих структур. В отличие от желудка и толстой кишки вода и осмотические растворы не подходят для расширения просвета тонкой кишки. Из-за того, что вода и гиперосмолярные растворы включают в себя легко перевариваемые и быстро абсорбируемые вещества в тонкой кишке и просвет дистального отдела тонкой кишки не расширяется. Гиперосмолярные растворы с тяжело перевариваемым содержимым задерживают стул желудка и, стимулируя перистальтическую активность кишечника, сдерживают необходимое расширение просвета всей тонкой кишки. Поэтому маловероятно, что всю тонкую кишку можно визуализировать с помощью гипоосмолярных, гиперосмолярных, тёплых растворов или воды. Обследование тонкой кишки после приема внутрь малого (250 – 500 мл) количества раствора изоосмолярного полиэтиленгликоля (PEG) 3350 – 4000 (макрогол), аналогично КТ- или MР-энтерографии, называется ультразвуковой энтерографией или контрастно- US – SICUS). Посредством данного метода можно визуализировать всю тонкую кишку от дуоденоеюнального изгиба до илеоцекального клапана [93]. После приема внутрь изоосмолярный и неподогретый раствор полиэтиленгликоля (макогола) быстро поступает из желудка в двенадцатиперстную кишку, поскольку осмотические и чувствительные к теплу рецепторы двенадцатиперстной кишки не препятствуют опорожнению желудка [94]. Относительно постоянная скорость опорожнения желудка стимулирует постепенное расширение тонкой кишки независимо от количества выпитого раствора. Поскольку ПЭГ раствор не переваривается и не абсорбируется, имеет свойство связывать молекулы воды, за счет чего задержанная в просвете жидкость растягивает стенки кишки.  Расширение просвета стимулирует сокращение стенок и ПЭГ-раствор вытесняется аборально, последовательно расширяя каждую петлю тонкой кишки. Использование контрастно-усиленного УЗИ тонкой кишки в контрольных исследованиях здоровых пациентов, не зависимо от количества используемого перорального контрастирования, дает постоянные показатели толщины стенок (≤3 мм) и диаметра просвета (≤25 мм). Такие нормативные значения помогают отличить обычные характеристики от патологических [93]. Ранее ПЭГ раствор продемонстрировал удовлетворительную безопасность и переносимость в ходе исследований с использованием количества раствора большего, чем во время контрастно-усиленного УЗИ тонкой кишки, что также впоследствии было подтверждено исследованиями, проведенными с педиатрическими пациентами [95]. Ультразвуковой энтероклизис (клизма для тонкой кишки) также проводился после введения ПЭГ раствора через назоэюнальную трубку, расположенную в двенадцатиперстной кишке гастроскопией [96]. Однако, превосходная визуализация тонкой кишки была достигнута только для дистальной части подвздошной кишки.

Также для улучшения визуализации патологий толстой кишки применялось гидроколоноскопическое обследование с ретроградным введением жидкостей [91]. Тем не менее, эта методика не получила широкого применения в клинической практике.

РЕКОМЕНДАЦИИ :

11. Пероральное контрастирование жидкостями может улучшить визуализацию заболеваний тонкой кишки. Уровень доказательств – 1b, класс рекомендаций – А, твердый консенсус 12/12.

Безопасность

Ультразвуковая диагностика осуществляется согласно Положениям клинической безопасности EFSUMB [97]. Ультразвуковые процедуры в целом считаются очень безопасными и на сегодняшний день не зафиксированы данные, свидетельствующие о вредном эффекте УЗИ для взрослых. Однако ультразвук может вызвать биологические эффекты, связанные с кавитацией и нагреванием тканей. Риск вызова таких эффектов возрастает вместе с акустической мощностью (Импульсно-волновой допплер -> цветной допплер -> B-режим), со временем экспозиции в местах сопряжения тканей с большим отличием в их акустическом сопротивлении, как например, сочетание мягких тканей и костей, а также со временем экспозиции в местах контакта мягких тканей и газов, с чем часто сталкиваются при обследовании кишечника. Поэтому длительность УЗ обследования нужно ограничить временем необходимым для диагностики [98].

Эхоконтрастные препараты (ЭКО) характеризуются низким числом случаев побочных эффектов. Серьезные анафилактические реакции зафиксированы в менее чем в 0,002% случаев обследования [99, 100]. Поскольку контрастные препараты выводятся через легкие и распада в печени, то они могут применяться для пациентов с почечной недостаточностью. Комбинирование ультразвука с высоким механическим индексом и эхоконтрастных препаратов, вызывает повреждение микрососудов и, как результат, небольшие кровоизлияния, но в ходе этих исследований механический индекс был выше, а экспозиция длиннее, чем в ультразвуковой диагностике [10].

Польза от применения ЭКП должна превышать риски. Во избежание осложнений необходимо обеспечить наличие реанимационных средств, необходимо избегать использования препаратов не по назначению на участках, где небольшие кровоизлияния могут повлечь серьезные клинические последствия, необходимо избегать длительной экспозиции и высокого механического индекса, а также необходимо быть осторожным при применении у пациентов с тяжелой формой ишемической болезни сердца или легочной гипертензией.

Анатомия и сонографические исследования

Стенка кишки

Толщина стенки

Замеры толщины стенки ЖКТ in vitro с помощью ультразвука высокой частоты согласуются с гистологическими срезами [101]. Несмотря на это, исследования продемонстрировали, что девитализация тканей и их препарирование с использованием формалина, а также выполнение гистологических срезов могут привести к изменениям в размерах тканей. Также различие в текстуре и температуре ткани может вызвать изменения в уровне акустического сопротивления ткани, и тем самым усложнить сравнение замеров in vivo с замерами in vitro [17, 102].

В нескольких исследованиях толщина стенки в разных частях ЖКТ замерялась с помощью УЗИ без референтного образца. В последних опубликованных исследованиях, проведенных с использованием оборудования, сравнивавшегося с референтным эталоном, общим выводом стало то, что толщина стенки нормальной тонкой и толстой кишки в расправленном состоянии составляет < 2 мм [13, 14, 103 – 107]. Исключениями стали луковица двенадцатиперстной кишки и прямая кишка, имеющая толщину стенки менее 3 и 4 мм, соответственно [14, 106]. Поскольку кишечные петли в состоянии убывания вероятно покажут большую толщину стенок, о таких замерах необходимо сообщить.

Нормальный аппендикс распознается у 50% здоровых пациентов с применением дозированной компрессии [108, 109], но опыт оператора при этом играет существенную роль. Максимальная толщина стенок у здоровых волонтеров составляет 2±0,5 мм или менее 3 мм [110]. В клинической практике обычно замеряется максимальный наружный диаметр аппендикса и должен составлять менее 6 мм.

РЕКОМЕНДАЦИИ :

12. Толщина стенки кишечника менее 2 мм (не является предельным значением для патологии) считается нормальной при проведении замеров в состоянии нормальной наполненности (в расправленном состоянии), кроме луковицы двенадцатиперстной кишки и прямой кишки. Уровень доказательств – 4, класс рекомендаций – B, консенсус большинства – 9/12.

Слои стенки

В стенках ЖКТ во время УЗ обследования in vitro с использованием высокочастотного датчика в диапазоне 5 – 15 МГц можно четко различить 5 сонографических слоев. Эхо-слои это комбинация эхо на границах и эхо-свойств самых гистологических слоев [101, 111, 112]. При визуализации передней стенки кишечной петли, начиная с просвета, гиперэхогенный слой 1 соответствует границе между слизистой и просветом. Этот слой не является частью стенки ЖКТ. Гипоэхогенный слой 2 соответствует слизистой оболочке без учета границы между подслизистой и слизистой. Гиперехогенный слой 3 соответствует подслизистой, включая указанное эхо на границе. Гипоэхогенный слой 4 соответствует преимущественно собственному мышечному слою кишки, а слой 5 – гиперохогенный предел между собственными мышцами и серозной оболочкой. Поскольку эхо (эхо) на границах является гиперэхогенным и располагается дистально относительно реальных границ между слоями тканей, соответствие между гистологическими и сонографическими слоями во время обследования задних стенок несколько ухудшается. Показательно, что граница между просветом и слизистой оболочкой (слой 1) является частью собственной слизистой, а слой 2 представляет остальную часть слизистой оболочки без учета мышечной пластинки слизистой оболочки, которая обычно распознается как часть межевого эха и добавляет толщины к 3-му слою. . Также, граница между подслизистой и собственными мышцами добавляет толщины слоя 3 и уменьшает толщину слоя 4. Граница между собственными мышцами и серозной оболочкой (слой 5) выходит за пределы собственно серозной оболочки [15, 16, 113].

В процессе сканирования in vivo не всегда удается различить все слои. Граничное эхо от серозной оболочки смешивается с границей брюшной полости и границей между слизистой и просветом, поэтому их бывает трудно различить при отсутствии в кишке воздуха или химуса или каловых масс. Заднюю стенку кишечника также часто трудно распознать из-за присутствия воздуха в просвете. В таком случае замеры необходимо производить в передней стенке. Поскольку границу серозной оболочки трудно дифференцировать, то замеры необходимо начинать с гипоэхогенного слоя собственных мышц в гипоэхогенный слой слизистой. Компрессия создана датчиком УЗИ, уменьшает ширину стенки кишечника и затрудняет дифференциацию слоев стенки [114, 115]. Однако некоторые операторы практикуют умеренную компрессию, предполагая, что это помогает улучшить воспроизводимость результатов замеров [103]. Исследователь также должен отдавать себе отчет в сложности интерпретации из-за наличия складок слизистой оболочки и гаустраций, а также необходимо помнить о перпендикулярности датчика к стенке кишки, чтобы не допускать замеров по касательной.

РЕКОМЕНДАЦИИ :

13. Толщину стенки кишечника необходимо измерять перпендикулярно стенке от границы между серозной оболочкой и собственными мышцами до границы между слизистой оболочкой и просветом. Уровень доказательств – 4, класс рекомендаций – B, жесткий консенсус 10/10.

Верхняя и нижняя брыжеечные артерии

Оценка нормального кровотока натощак в верхней брыжеечной артерии (ВБА) проводилась в рамках многих исследований со здоровыми волонтерами в контрольной группе, в то время как о параметрах кровотока нижней брыжеечной артерии получено существенно меньше данных (НБА) [26].

Согласно опубликованным обобщенным данным значение пиковой систолической скорости (ПСШ, peak systolic velocity – PSV) в верхней брыжеечной артерии варьируют в пределах от 93 до 146 см/с, но при этом необходимо учитывать существенную межиндивидуальную вариабельность, демонстрирующую диапазон нормы в пределах до 220 см/с [116 – 122]. В ВБА диапазон индекса резистентности варьирует от 0,80 до 0,89, а объемная скорость кровотока (ОШ, volume flow – VF) от 380 до 640 мл/мин [23, 72, 116 – 118, 120 – 129] . Некоторые случаи вариативности могут быть вызваны техническими сложностями оператора достичь корректного угла инсонации между ВБА и поверхностью стенки брюшной полости. Объемная скорость кровотока в НБА варьируется от 80 до 130 мл/мин, а индекс резистентности 0,9 [24, 26, 130].

РЕКОМЕНДАЦИИ :

14. Индекс резистентности в верхней брыжеечной артерии между 0,80 и 0,89 следует считать нормальным. Уровень доказательств – 4, класс рекомендаций – B, твердый консенсус 17/17.

15. Пиковую систолическую скорость верхней брыжеечной артерии между 80 и 220 см/с следует считать нормальной. Уровень доказательств – 4, класс рекомендаций – B, широкий консенсус 16/17.

Интрамуральные сосуды стенки ЖКТ

Обследование сосудов в стенках ЖКТ актуально в связи с болезнями, вызывающими изменения в кровеносных сосудах, как, например, в случае с опухолями, ишемией и воспалением кишечника. Исследования в лабораторных условиях показали, что мелкие сосуды стенок ЖКТ можно идентифицировать с помощью ультразвука высокой частоты [131]. Более распространенным методом является цветной доплер (КДК/ЭДК), с помощью которого регистрируют кровоток в сосудах стен ЖКТ. Из-за сравнительно медленного кровотока и малого размера этих сосудов, цветной допплерографией регистрируется диапазон скорости с очень низкими значениями от 2 до 5 см/с [31, 36, 122, 132, 133]. Это повышает риск артефактов в виде вспышек, а пациенту необходимо задерживать дыхание в процессе обследования. Также частота повторения импульсов (ЧПИ, pulse repetition friquency – PRF) во время такой процедуры существенно ограничивает глубину регистрации кровотока. Цветной и энергетический доплер дают полуколичественное описание количества сосудов (плотности распределения) в стенке кишечника. В стенке здорового кишечника с помощью цветного или энергетического доплера можно обычно идентифицировать не более одного или двух сигналов от сосуда на квадратный сантиметр [36, 122]. Замеры в режиме импульсного доплера отдельных артерий в стенке ЖКТ может дать ложные количественные показатели локального кровоснабжения. Поскольку трудно определить угол направления хода сосуда в стенке ЖКТ, то лучше использовать индекс резистентности [36, 122, 134]. К сожалению, осуществить замеры не так просто, а потому данный метод не приобрел популярность в клинической практике.

Локальная перфузия

Контрастное УЗИ (CEUS) дает возможность проводить неинвазивные исследования перфузии в стенке ЖКТ. На сегодняшний день только один литературный источник исследования придает медиану и абсолютные значения объемного кровотока у здоровых волонтеров в диапазоне 44,5 (6,6 – 91,2) мл/мин на 100 мл ткани и 39,4 (2,2 – 111,4) мл/мин на 100 мл ткани [51]. Метод значительно зависит от компьютерной постобработки и характеризуется достаточно существенной вариативностью, которая в настоящее время приносит мало пользы в клинической практике, но, очевидно, соответствует современной литературе [135 – 139].

Тонкая и толстая кишки

Расположение

Двенадцатиперстная кишка переходит в тонкую кишку через связку Трейца. Тонкая кишка имеет извилистый ход и очень подвижна благодаря складкам брыжейки. Пустая кишка (jejunum) обычно расположена в верхнем левом надбрюшье и средибрюшной брюшной полости, а подвздошная кишка (ileum) – в правом средибрюшной и подбрюшной брюшной полости. Правые подвздошные сосуды служат отправной точкой подвздошной области. В результате мальротации различные части тонкой кишки могут также оказаться в других позициях. Толстая кишка расположена как рамка картины (обед) ближе к периферии брюшной полости. Восходящая и нисходящая ободочная кишка обычно прикреплены в ретроперитонеальном пространстве дорсолатерально справа и слева, соответственно. Поперечная ободочная и сигмовидная кишки могут иметь более изменяющуюся форму в зависимости от длины брыжейки кишки [140]. Поперечная ободочная кишка может спускаться в подбрюшину в случае удлиненной брыжейки ободочной кишки, или может располагаться за желудком, если брыжейка ободочной кишки очень короткая. [141]. В то же время, сигмовидная кишка может быть удлинена и пересекать срединную линию в сторону правой подвздошной впадины, или даже доходить до печени. Прямая кишка визуализируется преимущественно в внебрюшинное пространство за мочевым пузырем. Иногда слепая кишка и восходящая ободочная кишка могут располагаться внутрибрюшинно (мезоперитонеально) с различными вариантами позиции слепой кишки, или вся толстая кишка может размещаться в левой стороне брюшной полости. Это важно для УЗИ в силу возможных (во избежание) неверных интерпретаций патологических изменений, а также во избежание ложного присваивания показателей не тем сегментам кишечника. Такие вариации лучше идентифицировать с помощью КТ или МРТ, чем с помощью УЗИ.

Аппендикс отходит от слепой кишки примерно на 3 см ниже илеоцекального клапана в точке, где сходятся три ленты (тении) ободочной кишки. Положение аппендикса может быть очень разным, включая типичное медиальное положение над подвздошно-поясничной мышцей, иметь медиальную или латеральную элевацию, или ретроцекально, или в другом положении относительно слепой кишки [142].

Внешний вид

Тонкая кишка имеет длину 3 – 6 метров и характеризуется наличием циркулярных складок Керкринга. Они лежат более плотно и увеличивают высоту, начиная с проксимального отдела пустой кишки (jejunum) и заканчивая дистальным отделом подвздошной кишки (ileum), и лучше всего визуализируются, если кишечные петли заполнены жидкостью. В состоянии убывания кишечные петли могут иметь преимущественно гипоэхогенный вид, а в случае наличия внутрипросветного газа – гиперэхогенный. Обычно оба состояния наблюдаются одновременно. Как правило, только высокочастотные датчики позволяют визуализировать циркулярные складки Керкринга кишечных петель в состоянии впадения.

Толстая кишка характеризуется своими гаустрациями, которые лучше всего видны в продольном сечении, когда толстая кишка заполнена каловыми массами и газом, а следовательно, имеет гиперэхогенный вид. В состоянии сокращения – что чаще наблюдается в левом фланке толстой кишки – гаустрации недостаточно очевидны. Полулунные складки выступают в просвет между гаустрами и становятся видимы только после подготовки очисткой толстой кишки, что позволяет улучшить изображение стенки толстой кишки [143]. Если толстая кишка растянута и заполнена каловыми массами, слои стенки кишки будет трудно распознать даже с помощью высокочастотного датчика. Когда мы ищем толстую кишку с помощью абдоминального датчика, мы обычно руководствуемся представлением о типовом расположении и ориентируемся на гиперэхогенное содержимое просвета, а не на саму стенку кишечника. Многочисленные жировые добавки толстой кишки можно отличить от близлежащей жировой ткани, если в брюшной полости присутствует жидкость. При обследовании с использованием высокочастотного датчика аппендикс обычно визуализируется в виде округлой структуры на подобие мишени с чередованием слоев стенки различной эхогенности.

Если просвет аппендикса полностью заполнен газом, то он приобретает главным образом гиперэхогенный вид. Иногда это помогает найти нормальный аппендикс даже с использованием брюшного датчика, когда высокочастотный датчик нельзя использовать.

Перистальтика

Нормальный период транзита по тонкой кишке составляет от 2 до 6 часов [145]. Данные о перистальтике тонкой кишки до сих пор ограничены из-за сложного взаимодействия между центральной и энтеральной нервной системой, сенсорными и моторными функциями, а также многочисленными желудочно-кишечными гормонами, влияющими на перистальтическую активность [143].

После ночного голодания перистальтика тонкой кишки снижается [146, 147], но всасывание пищи и жидкостей приведет к сокращению. Маятникообразные движения кишки улучшают контакт между содержимым и слизистой для обеспечения абсорбирования питательных веществ. Такие движения значительно легче увидеть у пациентов, страдающих целиакией (непереносимость глютена) [143].

Кровоснабжение

Вся тонкая кишка питается верхней брыжеечной артерией (ВБА) через ее ветви к пустой кишке (jejunum) и подвздошной кишке (ileum). Кровоснабжение толстой кишки обеспечивается с одной стороны через ветви ВБА, а с другой стороны через нижнюю брыжеечную артерию (НБА). Зона двойного кровоснабжения ВБА и НБА находится в поперечной ободочной кишке возле селезеночного изгиба ободочной кишки. Прямая кишка получает свое артериальное питание от НБА и внутренней подвздошной артерии. Это объясняет типичное поражение толстого кишечника от левого изгиба ободочной кишки до сигмовидной кишки при ишемическом колите.

Верхняя брыжеечная вена сопровождает ВБА, а нижняя брыжеечная вена идет вертикально вверх и впадает в селезенку или в прочность соединения последней с верхней брыжеечной веной, где они образуют воротную вену.

Коллатеральные пути играют немаловажную роль в защите стенки кишечника от потенциальной ишемии, в случае снижения артериального кровоснабжения. В случае тяжелого стеноза или укупорки на начальной стадии, один путь соединяет три брыжеечных сосуда. Другой коллатеральный путь формируется из большого количества артериальных дуг между разными отделами, что помогает обеспечить достаточное кровоснабжение в случае укупорки сегментарных артерий [149].

Просвет

После ночной голодовки просвет тонкой кишки часто в состоянии убывания. Как правило, в просвете присутствует небольшое количество жидкости и газ. В зависимости от пищевых компонентов после приема пищи можно различить более или менее гиперэхогенную жидкость и большее количество газа. Непроходимость тонкой кишки и прием жидкости перорально или через зонд для искусственного питания обеспечивает гипоэхогенное содержание просвета. Нормальный максимальный диаметр петель тонкой кишки составляет от 2 до 2,5 см [147, 150, 151].

На уровне илеоцекального клапана (баугиниевой заслонки), где содержимое подвздошной кишки (ileum) поступает в толстую кишку, можно различить жидкость смешанной эхогенности. Фекальный материал постепенно уплотняется, продвигаясь по толстой кишке, приобретая таким образом все более гиперэхогенные свойства. Диаметр толстой кишки обычно составляет 5 см, в то же время ширина слепой кишки может быть больше [80, 152]. Ширина толстой кишки в левом фланке несколько увеличивается в дистальном направлении. Толстая кишка обычно заполнена каловыми массами и газом, но иногда нисходящая ободочная кишка и сигмовидная кишка находятся в почти спавшем состоянии, что может осложнить распознавание этих сегментов кишки.

Просвет нормального аппендикса может быть в состоянии убывания или быть заполнен определенным количеством каловых масс и газа. Просвет редко превышает по ширине 4 – 5 мм. Иногда можно наблюдать, что просвет дистального сегмента облитерирован и гиперэхогенная подслизистая является основным слоем [142].

РЕКОМЕНДАЦИИ:

16. Трансабдоминальное ультразвуковое исследование может использоваться для оценки анатомии нормального кишечника, васкуляризации и ширины просвета. Уровень доказательств – 2b, класс рекомендаций B, широкий консенсус 9/10.

17. С помощью УЗИ ЖКТ можно исследовать анатомическое расположение кишечника, оценить перистальтику и содержание просвета. Уровень доказательств – 5, класс рекомендаций – C, консенсус большинства 7/10.

Обследование околокишечных структур.

Данные сонографии околокишечных структур предоставляют дополнительную важную информацию о состоянии стенок кишечника в случае подозрения, диагностики или исключения заболеваний ЖКТ. Поэтому при рутинном обследовании кишечника всегда необходимо проводить обследование брыжейки и лимфатических узлов.

Брыжа и чепец

Брыжейка простирается латерально до аорты, от левой подреберной области до подвздошного участка. Сканирование брыжейки выполняется как с помощью стандартного абдоминального датчика, так и с использованием среднечастотного и высокочастотного датчика, в зависимости от телосложения пациента, поскольку висцеральный жир приводит к ослаблению сигнала, а потому ограничивает использование высокочастотного датчика [153]. Нормальная рябь отображается во время УЗИ как серия слабо гипогенных слоев, толщиной 7 – 12 мм, разделенных гиперэхогенными лентами, которые в продольном сканировании похожи на утолщенные стенки кишечника. Брыжейка легко распознается при асците как серия гиперэхогенных складок, которые поднимаются от задней стенки брюшной полости и идут к кишечным петельам, которые именно на конце их и визуализируются.

Брыжейка может быть поражена несколькими системными болезнями и при заболеваниях собственно ЖКТ. Поскольку это свидетельствует об общем висцеральном ожирении, увеличение толщины жира брыжейки (1 см) может быть связано с метаболическим синдромом и сердечно-сосудистыми заболеваниями [154]. Более того, хронические и острые воспалительные заболевания (например, болезнь Крона, аппендицит и дивертикулит), а также некоторые неопластические заболевания, поражающие кишечник, могут приводить к гипертрофии брыжейки, так называемого окутывания жиром и ползучего жира, который распознается в виде жесткой, избыточной. гиперэхогенной ткани, окружающей петли кишечника (мезентериальный панникулит – прим.ред.) [155 –159].

Несмотря на точность ультразвукового исследования в описании и определении патологий брыжейки, его возможности по сравнению с КТ и МРТ ограничены при получении панорамных изображений.

Лимфатические узлы

Определение увеличенных или даже нормальных брыжеечных лимфатических узлов брыжейки является обычным и часто случайным результатом во время УЗИ брюшной полости и кишечника, особенно при обследовании детей и молодых людей [160]. Выявленные в ходе сонографии региональные брыжеечные лимфатические узлы могут быть нормальным или физиологическим состоянием, или указывать на прошлые или продолжающиеся преимущественно воспалительные или неопластические болезни брюшной полости.

У взрослых нормальные брыжеечные лимфатические узлы имеют овальную форму, удлиненные или подковообразные гипо- или средней эхогенности узелки с меньшим диаметром < 4 мм, а для большего диаметра обычно в норме < 17 мм [161 – 164]. У детей, в связи с активированной иммунной реакцией, а также вследствие предварительных кишечных инфекций, нормальные лимфатические узлы брыжейки могут иметь более короткую ось с диаметром менее 10 мм, но сохраняют при этом постоянную форму и эхогенность [160, 165, 166].

Размер, количество, место, форма и эхогенность увеличенных брыжеечных узлов не характерны для основных заболеваний.[167]. Однако анализ этих характеристик может помочь в дифференциации инфекционных, воспалительных или потенциальных неопластических причин[168]. Увеличенные брыжеечные лимфатические узлы могут свидетельствовать о кишечных и системных воспалительных состояниях, а также о неопластических заболеваниях. Особенно, если это связано с сонографическими изменениями кишечника и гипертрофией брыжейки [161, 169 – 172].

РЕКОМЕНДАЦИИ:

18. УЗИ может применяться для оценки лимфатических узлов и брыжейки. Уровень доказательств – 4, класс рекомендаций – B, 4, твердый консенсус 10/10.

Протокол обследования

Есть опубликованные стандарты протоколов ультразвукового исследования [173]. К тому же, существуют отдельные требования к протоколам УЗИ ЖКТ, которые могут быть сосредоточены на обследовании кишечника и ограничены им.

В случае использования пероральной подготовки кишечника (во время контрастно-усиленного УЗИ тонкой кишки) это необходимо указать в протоколе.

Особенно важно указывать на выводы случаи, когда не удалось идентифицировать структуру, которая может повлиять на чувствительность исследования, особенно идентификация илеоцекального клапана и аппендикса.

Может возникнуть необходимость указать какой сегмент толстой кишки, в частности прямой кишки и сигмовидной кишки, исследовался, когда это имеет отношение к изучаемому клиническому вопросу. Если не удается оценить пустую кишку (jejunum) и подвздошную кишку (ileum) смежно, это также может являться основанием указать уровень уверенности, с которым оператор технически проводил исследование тонкой кишки.

При описании результатов УЗИ ЖКТ наиболее дифференциальные параметры включают в себя толщину стенки кишечника, длину и распределение толщины стенки кишечника, а также вносятся данные о любых изменениях в однородности слоев и симметрии. Присутствие обволакивания жиром и ползучего жира относится к очень специфическим результатам при исследовании пациента с болезнью Крона, поэтому это должно быть включено в протокол в случае обнаружения.

Наличие соответствующих идентифицированных осложнений, вроде свищей, стриктур в сочетании с такими функциональными показателями, как содержание кишечника и его расширение и перистальтика, являются полезными признаками кишечных болезней.

Оценка наличия лимфаденопатии и свободной жидкости является полезным утверждением в протоколе, включая оценку внутрикишечного газа, когда это клинически оправдано.

В случае использования более передовых методик типа эластографии, доплерографии и контрастно-усиленного УЗИ, их данные необходимо включать в прокол.

РЕКОМЕНДАЦИИ:

19. В проколе обследования необходимо указывать уровень визуализации кишечника, специфические аспекты методики и данные сонографического исследования, если это предусмотрено клиническим контекстом. Уровень доказательств – 5, класс рекомендаций – C, твердый консенсус 10/10.

Применение в клинической практике

УЗИ кишечника часто рассматривается как первый инструмент визуальной диагностики пациентов с острым животом [88].

Систематические обзоры и метаанализы показали, что УЗИ является высокоточным методом для диагностирования острого аппендицита, однако не столь точным, как КТ [174, 175]. Однако, поскольку их диагностическая ценность положительного результата достаточно сходна, УЗИ может использоваться в качестве первой визуальной диагностики в рамках стандартизированной стратегии УЗИ-КТ, в которой пациента с положительным УЗИ-результатом аппендицита отправляют напрямую в хирургию, без проведения КТ, в то время как как пациенты с неоднозначными результатами или отрицательными сонографическими результатами направляются на КТ. Такая стратегия доказала свою эффективность на уровне с немедленной КТ для всех пациентов, несмотря на потенциально большее количество ложноположительных результатов, такой подход вдвое уменьшает потребность в КТ, без влияния на срок стационарного лечения, снижая дозы облучения и экономя средства [176 – 178] .

Диагноз острого дивертикулита толстой кишки можно поставить пациентам только путём клинического обследования [179]. Однако обычно возникает потребность в дополнительном сканировании для определения диагноза и оценки осложнений. Систематические обзоры и сравнительные анализы показали, что УЗИ и КТ демонстрируют высокую сравнимую точность при диагностировании острых дивертикулитов [88, 180]. Несмотря на преимущество КТ благодаря более высокой специфичности, наличию панорамного вида и способности идентифицировать альтернативные диагнозы, условная стратегия, при которой КТ проводится после получения сомнительных или положительных результатов УЗИ, является предпочтительным подходом, прописанным в национальных инструкциях [179, 181].

УЗИ кишечника помогает точно определить кишечную непроходимость, отражая ее в виде расширенных (>3 см) и заполненных жидкостью петель тонкой кишки. Ультразвуковая диагностика в реальном времени также позволяет оценить характер кишечной непроходимости (механический или динамический), а также предположить причины и опасности. В частности, высокая чувствительность и конкретность УЗИ при определении кишечной непроходимости подтверждена. Наиболее перспективными исследованиями, опубликованными на данный момент как на основе последовательного потока пациентов, так и отобранных пациентов с болезнью Крона [182 – 184].

Кроме острых заболеваний, УЗИ кишечника, в частности, широко применяется для определения и наблюдения воспалительных заболеваний кишечника, в том числе болезни Крона и ее осложнений, включая стриктуры, свищи, абсцессы и внекишечные осложнения. Несколько систематических осмотров и мета-анализов показали, что УЗИ способно определить признаки болезни Крона и имеет, на уровне КТ и МРТ, сравнимую диагностическую точность на начальных проявлениях болезни Крона в терминальном отделе подвздошной кишки, а также при мониторинге болезни путем оценки ее активности. и осложнений в брюшной полости УЗИ доказала свою пользу в ведении пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника независимо от симптомов.

Наконец, при использовании трансабдоминального обследования пациентов без специальной подготовки с такими кишечными симптомами, как боль в животе или изменение в частоте и характере стула, УЗИ может определить патологические показатели кишечника или метастазы, указывающие на кишечные болезни, по которым первоначально не было подозрений [186 ]. В частности, УЗИ может идентифицировать признаки, свидетельствующие о синдроме недостаточного всасывания (мальабсорбция) и целиакии, как, например, увеличенные брыжеечные лимфатические узлы, раздутые петли тонкой кишки с повышенным содержанием жидкости и повышенная перистальтика с высокой чувствительностью. Общая точность и место УЗИ в алгоритме диагностики целиакии может варьироваться в зависимости от вероятности болезни у определенной совокупности пациентов [169, 187]. Распознавание таких признаков у пациентов с жалобами на боль в животе и изменения в стуле позволяет адекватно определить алгоритм дальнейших исследований.

Следовательно, УЗИ кишечника позволяет идентифицировать образование и опухолевые новообразования в ЖКТ, особенно на поздней стадии [188]. В то же время роль УЗИ в определении и подозрении желудочно-кишечных функциональных нарушений не определена и требует дальнейших исследований.

Источники

1. Panes J, Bouzas R, Chaparro M et al. Systematic review: the use of ultrasonography, computed tomography and magnetic resonance imaging for the diagnosis, assessment of activity and abdominal complications of Crohn’s disease. Aliment Pharmacol Ther 2011; 34: 125–145
2. Panes J, Bouhnik Y, Reinisch W et al. Imaging techniques for assessment of inflammatory bowel disease: joint ECCO and ESGAR evidence-based consensus guidelines. J Crohns Colitis 2013; 7: 556–585
3. Bamber J, Cosgrove D, Dietrich CF et al. EFSUMB guidelines and recommendations on the clinical use of ultrasound Part 1: Basic principles and technology. Ultraschall in Med 2013; 34: 169–184
4. Claudon M, Dietrich CF, Choi BI et al. Guidelines and good clinical practice recommendations for Contrast Enhanced Ultrasound (CEUS) in the liver – update 2012: AWFUMB-EFSUMB initiative in cooperation with representatives of AFSUMB, AIUM, ASUM, FLAUS and ICUS. Ultrasound Med Biol 2013; 39: 187–210
5. Cosgrove D, Piscaglia F, Bamber J et al. EFSUMB guidelines and recommendations on the clinical use of ultrasound Part 2: Clinical applications. Ultraschall in Med 2013; 34: 238–253
6. Dietrich CF, Lorentzen T, Sidhu PS et al. An Introduction to the EFSUMB Guidelines on Interventional Ultrasound (INVUS). Ultraschall in Med 2015; 36: 460–463
7. Jenssen C, Brkljacic B, Hocke M et al. EFSUMB Guidelines on Interventional Ultrasound (INVUS), Part VI – Ultrasound-Guided Vascular Ultraschall in Med 2015; Nov 18. DOI: 10.1055/s-0035- 1553450
8. Jenssen C, Hocke M, Fusaroli P et EFSUMB Guidelines on Interventional Ultrasound (INVUS), Part IV – EUS-guided interventions: General Aspects and EUS-guided Sampling (Short Version). Ultraschall in Med 2016; 37: 157–169
9. Lorentzen T, Nolsoe CP, Ewertsen C et al. EFSUMB Guidelines on Interventional Ultrasound (INVUS), Part General Aspects (Short Version). Ultraschall in Med 2015; 36: 464–472
10. Piscaglia F, Nolsoe C, Dietrich CF et al. The EFSUMB Guidelines and Recommendations on the Clinical Practice of Contrast Enhanced Ultrasound (CEUS): Update 2011 on non-hepatic applications. Ultraschall in Med 2011; 33: 33–59
11. Sidhu PS, Brabrand K, Cantisani V et al. EFSUMB Guidelines on Interventional Ultrasound (INVUS), Part Ultraschall in Med 2015; 36: E15–E35
12. Howick J, Chalmers I, Glasziou P et al. The Oxford Levels of Evidence 2. OCEBM Levels of Evidence Working Group, Oxford Centre for Evidence- Based Medicine. 2009. Available from: http://www.cebm.net/index. aspx?o=5653
13. Haber HP, Stern M. Intestinal ultrasonography in children and young adults: bowel wall thickness is age dependent. J Ultrasound Med 2000; 19: 315–321
14. Nylund K, Hausken T, Odegaard S et al. Gastrointestinal wall thickness measured with transabdominal ultrasonography and its relationship to demographic factors in healthy Ultraschall in Med 2012; 33: E225–E232
15. Aibe T, Fuji T, Okita K et al. A fundamental study of normal layer structure of the gastrointestinal wall visualized by endoscopic Scand J Gastroenterol Suppl 1986; 123: 6–15
16. Boscaini M, Moscini PL, Montori A. Transrectal ultrasonography: interpretation of normal intestinal wall structure for the preoperative staging of rectal Scand J Gastroenterol Suppl 1986; 123: 87–98
17. Kimmey MB, Martin RW, Haggitt RC et al. Histologic correlates of gastrointestinal ultrasound images. Gastroenterology 1989; 96: 433–441
18. Rompel O, Huelsse B, Bodenschatz K et al. Harmonic US imaging of appendicitis in Pediatr Radiol 2006; 36: 1257–1264
19. Schmidt T, Hohl C, Haage P et al. Phase-inversion tissue harmonic imaging compared to fundamental B-mode ultrasound in the evaluation of the pathology of large and small Eur Radiol 2005; 15: 2021–2030
20. Ying M, Sin MH. Comparison of extended field of view and dual image ultrasound techniques: accuracy and reliability of distance measurements in phantom Ultrasound Med Biol 2005; 31: 79–83
21. Troger J, Darge SieScape–a new dimension of ultrasound imaging in pediatric radiology. Radiologe 1998; 38: 417–419
22. Giovagnorio F, Diacinti D, Vernia P. Doppler sonography of the superior mesenteric artery in Crohn’s Am J Roentgenol 1998; 170: 123–126
23. Maconi G, Parente F, Bollani S et al. Factors affecting splanchnic haemodynamics in Crohn’s disease: a prospective controlled study using Doppler Gut 1998; 43: 645–650
24. Mirk P, Palazzoni G, Gimondo P. Doppler sonography of hemodynamic changes of the inferior mesenteric artery in inflammatory bowel disease: preliminary Am J Roentgenol 1999; 173: 381–387
25. Van Oostayen JA, Wasser MN, van Hogezand RA et al. Activity of Crohn disease assessed by measurement of superior mesenteric artery flow with Doppler US. Radiology 1994; 193: 551–554
26. Dietrich CF, Jedrzejczyk M, Ignee A. Sonographic assessment of splanchnic arteries and the bowel Eur J Radiol 2007; 64: 202–212
27. Ignee A, Boerner N, Bruening A et al. Duplexsonography of the mesenteric vessels – a critical evaluation of inter observer Z Gastroenterol 2016; 54: 304–311
28. Nylund K, Hausken T, Gilja OH. Ultrasound and inflammatory bowel Ultrasound Q 2010; 26: 3–15
29. Van Oostayen JA, Wasser MN, Griffioen G et al. Activity of Crohn’s disease assessed by measurement of superior mesenteric artery flow with Doppler Neth J Med 1998; 53: S3–S8
30. Ruess L, Blask AR, Bulas DI et al. Inflammatory bowel disease in children and young adults: correlation of sonographic and clinical parameters during treatment. Am J Roentgenol 2000; 175: 79–84
31. Spalinger J, Patriquin H, Miron MC et al. Doppler US in patients with crohn disease: vessel density in the diseased bowel reflects disease Radiology 2000; 217: 787–791
32. Patriquin HB, Garcier JM, Lafortune M et al. Appendicitis in children and young adults: Doppler sonographic-pathologic correlation. Am J Roentgenol 1996; 166: 629–633
33. Ripolles T, Simo L, Martinez-Perez MJ et al. Sonographic findings in ischemic colitis in 58 Am J Roentgenol 2005; 184: 777–785
34. Drews BH, Barth TF, Hanle MM et al. Comparison of sonographically measured bowel wall vascularity, histology, and disease activity in Crohn’s disease. Eur Radiol 2009; 19: 1379–1386
35. Neye H, Voderholzer W, Rickes S et al. Evaluation of criteria for the activity of Crohn’s disease by power Doppler Dig Dis 2004; 22: 67–72
36. Esteban JM, Maldonado L, Sanchiz V et al. Activity of Crohn’s disease assessed by colour Doppler ultrasound analysis of the affected loops. Eur Radiol 2001; 11: 1423–1428
37. Ripolles T, Martinez MJ, Morote V et al. Appendiceal involvement in Crohn’s disease: gray-scale sonography and color Doppler flow Am J Roentgenol 2006; 186: 1071–1078
38. Cosgrove D. Ultrasound contrast agents: an overview. Eur J Radiol 2006; 60: 324–330
39. Greis C. Technology overview: SonoVue (Bracco, Milan). Eur Radiol 2004; 14 (Suppl. 8): 11–15
40. Rapaccini GL, Pompili M, Orefice R et al. Contrast-enhanced power doppler of the intestinal wall in the evaluation of patients with Crohn Scand J Gastroenterol 2004; 39: 188–194
41. Robotti D, Cammarota T, Debani P et al. Activity of Crohn disease: value of Color-Power-Doppler and contrast-enhanced ultrasonography. Abdom Imaging 2004; 29: 648–652
42. Serra C, Menozzi G, Labate AM et al. Ultrasound assessment of vascularization of the thickened terminal ileum wall in Crohn’s disease patients using a low-mechanical index real-time scanning technique with a secondgeneration ultrasound contrast Eur J Radiol 2007; 62: 114–121
43. Incesu L, Yazicioglu AK, Selcuk MB et al. Contrast-enhanced power Doppler US in the diagnosis of acute Eur J Radiol 2004; 50: 201–209
44. Kratzer W, Schmidt SA, Mittrach C et al. Contrast-enhanced wideband harmonic imaging ultrasound (SonoVue): a new technique for quantifying bowel wall vascularity in Crohn’s disease. Scand J Gastroenterol 2005; 40: 985–991
45. Pauls S, Gabelmann A, Schmidt SA et al. Evaluating bowel wall vascularity in Crohn’s disease: a comparison of dynamic MRI and wideband harmonic imaging contrast-enhanced low MI ultrasound. Eur Radiol 2006; 16: 2410–2417
46. Schreyer AG, Finkenzeller T, Gossmann H et Microcirculation and perfusion with contrast enhanced ultrasound (CEUS) in Crohn’s disease: first results with linear contrast harmonic imaging (CHI). Clin Hemorheol Microcirc 2008; 40: 143–155
47. Cui XW, Ignee A, Jedrzejczyk M et al. Dynamic Vascular Pattern (DVP), a quantification tool for contrast enhanced Z Gastroenterol 2013; 51: 427–431
48. Dietrich CF, Averkiou MA, Correas JM et al. An EFSUMB introduction into Dynamic Contrast-Enhanced Ultrasound (DCE-US) for quantification of tumour Ultraschall in Med 2012; 33: 344–351
49. Frohlich E, Muller R, Cui XW et al. Dynamic contrast-enhanced ultrasound for quantification of tissue J Ultrasound Med 2015; 34:179–196
50. Jirik R, Nylund K, Gilja O et Ultrasound perfusion analysis combining bolus-tracking and burst-replenishment. IEEE Trans Ultrason Ferroelectr Freq Control 2013; 60: 310–319
51. Nylund K, Jirik R, Mezl M et al. Quantitative contrast-enhanced ultrasound comparison between inflammatory and fibrotic lesions in patients with Crohn’s Ultrasound Med Biol 2013; 39: 1197–1206
52. Romanini L, Passamonti M, Navarria M et al. Quantitative analysis of contrast-enhanced ultrasonography of the bowel wall can predict disease activity in inflammatory bowel Eur J Radiol 2014; 83: 1317–1323
53. Esteban JM, Aleixandre A, Hurtado MJ et al. Contrast-enhanced power Doppler ultrasound in the diagnosis and follow-up of inflammatory abdominal masses in Crohn’s disease. Eur J Gastroenterol Hepatol 2003; 15: 253–259
54. Ripolles T, Martinez-Perez MJ, Paredes JM et al. Contrast-enhanced ultrasound in the differentiation between phlegmon and abscess in Crohn’s disease and other abdominal conditions. Eur J Radiol 2013; 82: e525–e531
55. Liu C, Xu XR, Xu HX et al. Conventional ultrasound and contrast- enhanced ultrasound in evaluating the severity of Crohn’s Int J Clin Exp Med 2015; 8: 123–134
56. Migaleddu V, Scanu AM, Quaia E et al. Contrast-enhanced ultrasonographic evaluation of inflammatory activity in Crohn’s Gastroenterology 2009; 137: 43–52
57. Zink F, Kratzer W, Schmidt S et al. Comparison of Two High-End Ultrasound Systems for Contrast-Enhanced Ultrasound Quantification of Mural Microvascularity in Crohn’s Disease. Ultraschall in Med 2016; 37: 74–81
58. Lampaskis M, Averkiou Investigation of the relationship of nonlinear backscattered ultrasound intensity with microbubble concentration at low MI. Ultrasound Med Biol 2010; 36: 306–312
59. Havre R, Gilja OH. Elastography and strain rate imaging of the gastrointestinal Eur J Radiol 2014; 83: 438–441
60. Giannetti A, Biscontri M, Matergi M. Feasibility of real-time strain elastography in colonic J Ultrasound 2014; 17: 321–330
61. Waage JE, Leh S, Rosler C et al. Endorectal ultrasonography, strain elastography and MRI differentiation of rectal adenomas and Colorectal Dis 2015; 17: 124–131
62. Waage JE, Bach SP, Pfeffer F et al. Combined endorectal ultrasonography and strain elastography for the staging of early rectal Colorectal Dis 2015; 17: 50–56
63. Allgayer H, Ignee A, Zipse S et al. Endorectal ultrasound and real-time elastography in patients with fecal incontinence following anorectal surgery: a prospective comparison evaluating short- and long-term outcomes in irradiated and non-irradiated Z Gastroenterol 2012; 50: 1281–1286
64. Allgayer H, Ignee A, Dietrich Endosonographic elastography of the anal sphincter in patients with fecal incontinence. Scand J Gastroenterol 2010; 45: 30–38
65. Baumgart DC, Muller HP, Grittner U et al. US-based Real-time Elastography for the Detection of Fibrotic Gut Tissue in Patients with Stricturing Crohn Radiology 2015; 275: 889–899
66. Fraquelli M, Branchi F, Cribiu FM et al. The Role of Ultrasound Elasticity Imaging in Predicting Ileal Fibrosis in Crohn’s Disease Patients. Inflamm Bowel Dis 2015; 21: 2605–2612
67. Gilja OH. Education and Practical Standards Committee, EFSUMB. Minimum Training recommendations for the practice of medical Ultraschall in Med 2006; 27: 79–105
68. Pinto PN, Chojniak R, Cohen MP et al. Comparison of three types of preparations for abdominal J Clin Ultrasound 2011; 39: 203– 208
69. HeldweinW, Sommerlatte T, Hasford J et al. Evaluation of the usefulness of dimethicone and/or senna extract in improving the visualization of abdominal J Clin Ultrasound 1987; 15: 455–458
70. Sinan T, Leven H, Sheikh Is fasting a necessary preparation for abdominal ultrasound? BMC Med Imaging 2003; 3: 1
71. Ehrenstein BP, Froh S, Schlottmann K et al. To eat or not to eat? Effect of fasting prior to abdominal sonography examinations on the quality of imaging under routine conditions: A randomized, examiner-blinded trial. Scand J Gastroenterol 2009; 44: 1048–1054
72. Dauzat M, Lafortune M, Patriquin H et al. Meal induced changes in hepatic and splanchnic circulation: a noninvasive Doppler study in normal Eur J Appl Physiol Occup Physiol 1994; 68: 373–380
73. Matheson PJ, Wilson MA, Garrison Regulation of intestinal blood flow. J Surg Res 2000; 93: 182–196
74. Qamar MI, Read AE. Effects of ingestion of carbohydrate, fat, protein, and water on the mesenteric blood flow in man. Scand J Gastroenterol 1988; 23: 26–30
75. Sidery MB, Macdonald IA, Blackshaw Superior mesenteric artery blood flow and gastric emptying in humans and the differential effects of high fat and high carbohydrate meals. Gut 1994; 35: 186–190
76. Stubbs TA, Macdonald IA. Within- and between-day variability in transcutaneous Doppler ultrasound measurements of superior mesenteric artery blood flow (SMABF) in the fasted state. Physiol Meas 1998; 19: 181–187
77. Qamar MI, Read Effects of exercise on mesenteric blood flow in man. Gut 1987; 28: 583–587
78. Hollerweger A, Dirks K, Szopinski Transabdominal ultrasound of the gastrointestinal tract. In: Dietrich CF, editor EFSUMB Course Book on Ultrasound.2012: 233–271
79. Maconi G, Rigazio C, Ercole E. Bowel Ultrasound: nvestigationTechnique and Normal In: Maconi G, Bianchi Porro G, editors. Ultrasound of the Gastrointestinal tract. 2nd ed Springer; 2014: 7–17
80. Hollerweger A, Wustner M, Dirks K. Bowel Obstruction: Sonographic Ultraschall in Med 2015; 36: 216–235
81. Puylaert JB. Acute appendicitis: US evaluation using graded Radiology 1986; 158: 355–360
82. Puylaert JB, Rutgers PH, Lalisang RI et al. A prospective study of ultrasonography in the diagnosis of N Engl J Med 1987; 317: 666–669
83. Jeffrey RB Jr, Laing FC, Lewis FR. Acute appendicitis: high-resolution realtime US Radiology 1987; 163: 11–14
84. Niekel RA, Lampmann Graded compression sonography in acute appendicitis. Rofo 1986; 145: 441–445
85. Carroll PJ, Gibson D, El-Faedy O et al. Surgeon-performed ultrasound at the bedside for the detection of appendicitis and gallstones: systematic review and meta-analysis. Am J Surg 2013; 205: 102–108
86. Siegel MJ, Friedland JA, Hildebolt CF. Bowel wall thickening in children: differentiation with Radiology 1997; 203: 631–635
87. Schwerk WB, Schwarz S, Rothmund M. Sonography in acute colonic A prospective study. Dis Colon Rectum 1992; 35: 1077–1084
88. Lameris W, van RA, Bipat S et al. Graded compression ultrasonography and computed tomography in acute colonic diverticulitis: meta-analysis of test accuracy. Eur Radiol 2008; 18: 2498–2511
89. Parra DA, Navarro OM. Sonographic diagnosis of intestinal polyps in Pediatr Radiol 2008; 38: 680–684
90. Worlicek H, Dunz D, Engelhard Ultrasonic examination of the wall of the fluid-filled stomach. J Clin Ultrasound 1989; 17: 5–14
91. Limberg B. Diagnosis and staging of colonic tumors by conventional abdominal sonography as compared with hydrocolonic N Engl J Med 1992; 327: 65–69
92. Hirooka N, Ohno T, Misonoo M et al. Sono-enterocolonography by oral water J Clin Ultrasound 1989; 17: 585–589
93. Pallotta N, Baccini F, Corazziari E. Ultrasonography of the small bowel after oral administration of anechoic contrast Lancet 1999; 353: 985–986
94. Schiller LR, Santa Ana CA, Porter J et al. Validation of polyethylene glycol 3350 as a poorly absorbable marker for intestinal perfusion Dig Dis Sci 1997; 42: 1–5
95. Pallotta N, Civitelli F, Di NG et al. Small intestine contrast ultrasonography in pediatric Crohn’s J Pediatr 2013; 163: 778–784
96. Folvik G, Bjerke-Larssen T, Odegaard S et Hydrosonography of the small intestine: comparison with radiologic barium study. Scand J Gastroenterol 1999; 34: 1247–1252
97. European Commitee for MEdical Ultrasound Safety (ECMUS). EFSUMB clinical safety statement for diagnostic ultrasound (2015). European Commitee for Medical Ultrasound Safety (ECMUS). 2015. Available from: http://www.efsumb.org/guidelines/ss2015clinical.pdf
98. ter Haar G. Ultrasound bio-effects and safety considerations. Front Neurol Neurosci 2015; 36: 23–30
99. Piscaglia F, Bolondi The safety of Sonovue in abdominal applications: retrospective analysis of 23188 investigations. Ultrasound Med Biol 2006; 32: 1369–1375
100. ter Haar G. Safety and bio-effects of ultrasound contrast agents. Med Biol Eng Comput 2009; 47: 893–900
101. Wiersema MJ, Wiersema LM. High-resolution 25-megahertz ultrasonography of the gastrointestinal wall: histologic Gastrointest Endosc 1993; 39: 499–504
102. Goldstein NS, Soman A, Sacksner J. Disparate surgical margin lengths of colorectal resection specimens between in vivo and in vitro measurements – The effects of surgical resection and formalin fixation on organ Am J Clin Pathol 1999; 111: 349–351
103. Chiorean L, Schreiber-Dietrich D, Braden B et al. Transabdominal ultrasound for standardized measurement of bowel wall thickness in normal children and those with Crohn’s disease. Med Ultrason 2014; 16: 319–324
104. Dialer I, Hundt C, Bertele-Harms RM et al. Sonographic evaluation of bowel wall thickness in patients with cystic fibrosis. J Clin Gastroenterol 2003; 37: 55–60
105. Haber HP, Busch A, Ziebach R et al. Bowel wall thickness measured by ultrasound as a marker of Crohn’s disease activity in Lancet 2000; 355: 1239–1240
106. Huh CH, Bhutani MS, Farfan EB et al. Individual variations in mucosa and total wall thickness in the stomach and rectum assessed via endoscopic Physiol Meas 2003; 24: N15–N22
107. Sandek A, Bauditz J, Swidsinski A et al. Altered intestinal function in patients with chronic heart J Am Coll Cardiol 2007; 50: 1561–1569
108. Ferri E, Bonvicini U, Pisani M. Ultrasonography of normal vermiform Chir Ital 2001; 53: 231–238
109. Simonovsky V. Sonographic detection of normal and abnormal Clin Radiol 1999; 54: 533–539
110. Simonovsky V. Normal appendix: is there any significant difference in the maximal mural thickness at US between pediatric and adult populations? Radiology 2002; 224: 333–337
111. Kimmey MB, Hwang JH. Assessment of the Layered Structure of the Gastrointestinal Tract. In: Ødegaard S, Gilja OH, Gregersen H, editors Basic and New Aspects of Gastrointestinal Singapore: World Scientific; 2005: 167–188
112. Odegaard S, Kimmey MB. Location of the muscularis mucosae on high frequency gastrointestinal ultrasound Eur J Ultrasound 1994; 1: 39–50
113. Silverstein F, Kimmey M, Martin R et Ultrasound and the intestinal wall: experimental methods. Scand J Gastroenterol Suppl 1986; 123: 34–40
114. Jorgensen CS, Dall FH, Jensen SL et al. A new combined high-frequency ultrasound-impedance planimetry measuring system for the quantification of organ wall biomechanics in J Biomech 1995; 28: 863–867
115. Odegaard S, Kimmey MB, Martin RW et The effects of applied pressure on the thickness, layers, and echogenicity of gastrointestinal wall ultrasound images. Gastrointest Endosc 1992; 38: 351–356
116. Cosar S, Oktar SO, Cosar B et al. Doppler and gray-scale ultrasound evaluation of morphological and hemodynamic changes in liver vascualture in alcoholic patients. Eur J Radiol 2005; 54: 393–399
117. Erden A, Cumhur T, Olcer T. Superior mesenteric artery blood flow in patients with small bowel diseases: evaluation with duplex Doppler J Clin Ultrasound 1998; 26: 37–41
118. Gentile AT, Moneta GL, Lee RW et Usefulness of fasting and postprandial duplex ultrasound examinations for predicting high-grade superior mesenteric artery stenosis. Am J Surg 1995; 169: 476–479
119. Kalantzis N, Rouvella P, Tarazis S et al. Doppler US of superior mesenteric artery in the assessment of ulcerative colitis. A prospective Hepatogastroenterology 2002; 49: 168–171
120. SchaberleW, Seitz K. Duplex ultrasound measurement of blood flow in the superior mesenteric Ultraschall in Med 1991; 12: 277–282
121. Sigirci A, Baysal T, Kutlu R et Doppler sonography of the inferior and superior mesenteric arteries in ulcerative colitis. J Clin Ultrasound 2001; 29: 130–139
122. Sjekavica I, Barbaric-Babic V, Krznaric Z et Assessment of Crohn’s disease activity by doppler ultrasound of superior mesenteric artery and mural arteries in thickened bowel wall: cross-sectional study. Croat Med J 2007; 48: 822–830
123. Dinc H, Sari A, Resit GH et al. Portal and splanchnic haemodynamics in patients with advanced post-hepatitic cirrhosis and in healthy adults. Assessment with duplex Doppler Acta Radiol 1998; 39: 152–156
124. Ludwig D,Wiener S, Bruning A et al. Mesenteric blood flow is related to disease activity and risk of relapse in Crohn’s disease: a prospective follow-up Am J Gastroenterol 1999; 94: 2942–2950
125. Piscaglia F, Zironi G, Gaiani S et al. Relationship between splanchnic, peripheral and cardiac haemodynamics in liver cirrhosis of different degrees of Eur J Gastroenterol Hepatol 1997; 9: 799–804
126. Qamar MI, Read AE, Skidmore R et al. Transcutaneous Doppler ultrasound measurement of superior mesenteric artery blood flow in Gut 1986; 27: 100–105
127. Ray-Chaudhuri K, Ryder SA, Thomaides T et al. The relationship between blood flow and pulsatility index in the superior mesenteric artery at rest and during constrictor stimuli in normal J Clin Ultrasound 1994; 22: 149–160
128. Sato S, Ohnishi K, Sugita S et al. Splenic artery and superior mesenteric artery blood flow: nonsurgical Doppler US measurement in healthy subjects and patients with chronic liver disease. Radiology 1987; 164: 347–352
129. Ergun T, Lakadamyali H. Doppler ultrasound evaluation of morphological and hemodynamical changes of hepatic and mesenteric structures in end-stage renal disease patients on regular Int Urol Nephrol 2010; 42: 205–210
130. Sigirci A, Senol M, Aydin E et al. Doppler waveforms and blood flow parameters of the superior and inferior mesenteric arteries in patients having Behcet disease with and without gastrointestinal symptoms: preliminary J Ultrasound Med 2003; 22: 449–457
131. Odegaard S, Kimmey MB, Cheung AHS et al. High frequency endosonography of gastrointestinal arteries: potential and limitations in Eur J Ultrasound 1995; 2: 313–319
132. Heyne R, Rickes S, Bock P et al. Non-invasive evaluation of activity in inflammatory bowel disease by power Doppler Z Gastroenterol 2002; 40: 171–175
133. Scholbach T, Herrero I, Scholbach J. Dynamic color Doppler sonography of intestinal wall in patients with Crohn disease compared with healthy J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004; 39: 524–528
134. Yekeler E, Danalioglu A, Movasseghi B et al. Crohn disease activity evaluated by Doppler ultrasonography of the superior mesenteric artery and the affected small-bowel J Ultrasound Med 2005; 24: 59–65
135. Ahn H, Lindhagen J, Nilsson GE et Assessment of blood flow in the small intestine with laser Doppler flowmetry. Scand J Gastroenterol 1986; 21: 863–870
136. Ahn H, Lindhagen J, Lundgren Measurement of colonic blood flow with laser Doppler flowmetry. Scand J Gastroenterol 1986; 21: 871–880
137. Hulten L, Jodal M, Lindhagen J et Blood flow in the small intestine of cat and man as analyzed by an inert gas washout technique. Gastroenterology 1976; 70: 45–51
138. Hulten L, Jodal M, Lindhagen J et Colonic blood flow in cat and man as analyzed by an inert gas washout technique. Gastroenterology 1976; 70: 36–44
139. Tateishi S, Arima S, Futami K. Assessment of blood flow in the small intestine by laser Doppler flowmetry: comparison of healthy small intestine and small intestine in Crohn’s disease. J Gastroenterol 1997; 32: 457–463
140. Hollerweger A. Colonic diseases: the value of US examination. Eur J Radiol 2007; 64: 239–249
141. Oldfield AL, Wilbur Retrogastric colon: CT demonstration of anatomic variations. Radiology 1993; 186: 557–561
142. Hollerweger A. Acute appendicitis: sonographic evaluation. Ultraschall in Med 2006; 27: 412–426
143. Gilja OH, Braden B, Piscaglia F et al. Functional ultrasound of the gastrointestinal tract. In: Dietrich CF, editor EFSUMB Course book on 1 ed London: EFSUMB; 2015: 597–620
144. Rettenbacher T, Hollerweger A, Macheiner P et Outer diameter of the vermiform appendix as a sign of acute appendicitis: evaluation at Radiology 2001; 218: 757–762
145. Lee YY, Erdogan A, Rao SS. How to assess regional and whole gut transit time with wireless motility J Neurogastroenterol Motil 2014; 20: 265–270
146. Nylund K, Odegaard S, Hausken T et al. Sonography of the small World J Gastroenterol 2009; 15: 1319–1330
147. Rettenbacher T, Hollerweger A, Macheiner P et al. Adult celiac disease: US Radiology 1999; 211: 389–394
148. Phillips SF. Functions of the large bowel: an overview. Scand J Gastroenterol Suppl 1984; 93: 1–12
149. Walker TG. Mesenteric vasculature and collateral pathways. Semin Intervent Radiol 2009; 26: 167–174
150. Schmutz GR, Benko A, Fournier L et Small bowel obstruction: role and contribution of sonography. Eur Radiol 1997; 7: 1054–1058
151. Pallotta N, Baccini F, Corazziari E. Small intestine contrast J Ultrasound Med 2000; 19: 21–26
152. Jaffe T, Thompson WM. Large-Bowel Obstruction in the Adult: Classic Radiographic and CT Findings, Etiology, and Mimics. Radiology 2015; 275: 651–663
153. Taniguchi DK, Martin RW, Myers J et al. Measurement of the ultrasonic attenuation of fat at high frequency. Acad Radiol 1994; 1: 114– 120
154. Liu KH, Chan YL, Chan WB et al.Mesenteric fat thickness is an independent determinant of metabolic syndrome and identifies subjects with increased carotid intima-media Diabetes Care 2006; 29: 379–384
155. Gottschalk U, Nitzsche C, Felber J et al. Enteroscopy and imaging in sclerosing Z Gastroenterol 2012; 50: 1013–1017
156. Maconi G, Greco S, Duca P et al. Prevalence and clinical significance of sonographic evidence of mesenteric fat alterations in Crohn’s disease. Inflamm Bowel Dis 2008; 14: 1555–1561
157. Puylaert Ultrasound of colon diverticulitis. Dig Dis 2012; 30: 56–59
158. Roson N, Garriga V, Cuadrado M et al. Sonographic findings of mesenteric panniculitis: correlation with CT and literature review. J Clin Ultrasound 2006; 34: 169–176
159. Vanhoenacker F, Vanwambeke K, Jacomen G. Amyloidosis: an unusual cause of mesenteric, omental and lymph node JBR -BTR 2014; 97: 283–286
160. Schreiber-Dietrich D, Braden B, Chiorean L et al. Sonografische Darstellung mesenterialer Lymphknoten bei gesunden Kindern. Endo heute 2015; 28: 149–152
161. Macari M, Hines J, Balthazar E et al. Mesenteric adenitis: CT diagnosis of primary versus secondary causes, incidence, and clinical significance in pediatric and adult patients. Am J Roentgenol 2002; 178: 853–858
162. Sivit CJ, Newman KD, Chandra RS. Visualization of enlarged mesenteric lymph nodes at US Clinical significance. Pediatr Radiol 1993; 23: 471–475
163. Watanabe M, Ishii E, Hirowatari Y et al. Evaluation of abdominal lymphadenopathy in children by Pediatr Radiol 1997; 27: 860–864
164. Dietrich CF, Zeuzem S, Caspary WF et al. Ultrasound lymph node imaging in the abdomen and retroperitoneum of healthy Ultraschall in Med 1998; 19: 265–269
165. Karmazyn B, Werner EA, Rejaie B et al. Mesenteric lymph nodes in children: what is normal? Pediatr Radiol 2005; 35: 774–777
166. Lucey BC, Stuhlfaut JW, Soto JA. Mesenteric lymph nodes: detection and significance on Am J Roentgenol 2005; 184: 41–44
167. Cui XW, Jenssen C, Saftoiu A et al. New ultrasound techniques for lymph node World J Gastroenterol 2013; 19: 4850–4860
168. Chiorean L, Barr RG, Braden B et al. Transcutaneous Ultrasound: Elastographic Lymph Node Evaluation. Current Clinical Applications and Literature Ultrasound Med Biol 2016; 42: 16–30
169. Fraquelli M, Colli A, Colucci A et al. Accuracy of ultrasonography in predicting celiac Arch Intern Med 2004; 164: 169–74
170. Hollerweger A, Macheiner P, Neureiter D et al. Uncommon cystic appearance of lymph nodes in malignant Ultraschall in Med 2008; 29: 308–310
171. Maconi G, Di SA, Ardizzone S et al. Prevalence and clinical significance of sonographic detection of enlarged regional lymph nodes in Crohn’s Scand J Gastroenterol 2005; 40: 1328–1333
172. Tarantino L, Giorgio A, De SG et al. Disseminated mycobacterial infection in AIDS patients: abdominal US features and value of fine-needle aspiration biopsy of lymph nodes and Abdom Imaging 2003; 28: 602–608
173. Standards for the provision of an ultrasound service. The Royal College of Radiologists, The society and college of 2014.
     Available from: https://www.rcr.ac.uk/sites/default/files/documents/BFCR(14)17_Standards_ultrasound.pdf
174. Terasawa T, Blackmore CC, Bent S et al. Systematic review: computed tomography and ultrasonography to detect acute appendicitis in adults and adolescents. Ann Intern Med 2004; 141: 537–546
175. van Randen A, Bipat S, Zwinderman AH et al. Acute appendicitis: metaanalysis of diagnostic performance of CT and graded compression US related to prevalence of Radiology 2008; 249: 97–106
176. Le J, Kurian J, Cohen HW et al. Do clinical outcomes suffer during transition to an ultrasound-first paradigm for the evaluation of acute appendicitis in children? Am J Roentgenol 2013; 201: 1348–1352
177. Parker L, Nazarian LN, Gingold EL et al. Cost and radiation savings of partial substitution of ultrasound for CT in appendicitis evaluation: a national Am J Roentgenol 2014; 202: 124–135
178. Atema JJ, Gans SL, van RA et al. Comparison of Imaging Strategies with Conditional versus Immediate Contrast-Enhanced Computed Tomography in Patients with Clinical Suspicion of Acute Appendicitis. Eur Radiol 2015; 25: 2445–2452
179. Andeweg CS, Wegdam JA, Groenewoud J et al. Toward an evidencebased step-up approach in diagnosing Scand J Gastroenterol 2014; 49: 775–784
180. Andeweg CS, Mulder IM, Felt-Bersma RJ et al. Guidelines of diagnostics and treatment of acute left-sided colonic Dig Surg 2013; 30: 278–292
181. Kruis W, Germer CT, Leifeld L. Diverticular disease: guidelines of the german society for gastroenterology, digestive and metabolic diseases and the german society for general and visceral Digestion 2014; 90: 190–207
182. Gasche C, Moser G, Turetschek K et al. Transabdominal bowel sonography for the detection of intestinal complications in Crohn’s disease. Gut 1999; 44: 112–117
183. Grunshaw ND, Renwick IG, Scarisbrick G et Prospective evaluation of ultrasound in distal ileal and colonic obstruction. Clin Radiol 2000; 55: 356–362
184. Unluer EE, Yavasi O, Eroglu O et al. Ultrasonography by emergency medicine and radiology residents for the diagnosis of small bowel Eur J Emerg Med 2010; 17: 260–264
185. Hirche TO, Russler J, Schroder O et al. The value of routinely performed ultrasonography in patients with Crohn Scand J Gastroenterol 2002; 37: 1178–1183
186. Dietrich CF, Lembcke B, Jenssen C et al. Intestinal Ultrasound in Rare Gastrointestinal Diseases, Update, Part 2. Ultraschall in Med 2015; 36: 428–456
187. Dietrich CF, Brunner V, Seifert H et al. Intestinal B-mode sonography in patients with endemic Intestinal sonography in endemic sprue. Ultraschall in Med 1999; 20: 242–247
188. Maconi G, Radice E, Bareggi E et Hydrosonography of the gastrointestinal tract. Am J Roentgenol 2009; 193: 700–708