Авторы: Charleen Sze-yan Cheung, Ben Chong-pun Chan
Введение
Патологически адгезивная плацента представляет собой спектр расстройств, характеризующихся аномальным креплением или проникновением плаценты в стенку матки. Гистологически это определяется согласно степени патологического проникновения. Истинное врастание плаценты (ВП) происходит, когда ворсинки плаценты распространяются в миометрий. При placenta percreta инвазии распространяются глубоко за пределы маточной серозы. С клинико-хирургической точки зрения разные степени инвазии могут сосуществовать у одного и того же пациента.
Подавляющее большинство женщин с ВП имеют идентифицируемый фактор риска. Предлежание плаценты и предшествующее кесарево сечение являются основными факторами риска. Риск возрастает с увеличением числа предыдущих кесаревых сечений. Травма и рубцевание миометрия в результате повторных дилатаций и выскабливания или других корректирующих операций также способствуют риску развития аномальной адгезии плаценты. Пожилой возраст матери также был определен как независимый фактор риска. Другие включают курение, многоплодие и периодические выкидыши.
ВП остается основной причиной материнских кровотечений и акушерской гистерэктомии. Выявление факторов риска, точная дородовая и предоперационная диагностика, многопрофильное ведение и соответствующее консультирование помогут в общем ведении женщин с ВП и в снижении материнской заболеваемости.
Ультразвуковая диагностика
УЗИ остается неинвазивным, широко доступным и экономически эффективным методом диагностики первой линии при ВП в клинической практике.
С 1980-х годов были разработаны многочисленные методы ультразвуковой визуализации, чтобы помочь в диагностике ВП антенатально.
Ретроплацентарная сонолюцентная зона
Описывается обычно как чистая зона между плацентой и миометрием. Эта область наблюдается с 12 недель и, как полагают, связана с расширенными сосудами decidua basalis. Недостаточность и прогрессирующая потеря decidua (рис. 1) были предположены и подтверждены гистологически.
Рисунок 1: Недостаточность ретроплацентарной сонолюцентной зоны.
Сосудистые лакуны
Многочисленные венозные структуры, встречающиеся по всему миометрию и плаценте были впервые описаны Керром де Мендонса в 1988 г. Последующие наблюдения за плацентарными лакунами описывали их как крупные и нерегулярные образования (вид «швейцарского сыра»). Эти лакуны не обязательно являются областями патологии. Сообщается, что наличие этого сонографического признака связано с самой высокой положительной прогностической ценностью для ВП (рис. 2). При выявлении во втором и третьем триместрах, чувствительность этого признака составляет 79%, с положительным прогностическим значением 92%.
Рисунок 2: Сосудистые лакуны.
Наличие сонографических критериев не является патогномоничным и должно интерпретироваться с осторожностью в клинических условиях. Хотя установлено, что они обладают высокой чувствительностью и положительной прогностической ценностью, наличие плацентарных лакун и отсутствие сонолюцентной зоны (нередко) наблюдались при предлежании плаценты без врастания.
Истончение миометрия
Прогрессирующее истончение миометрия указывает на близость плацентарной ткани к перитонеальной серозе или окружающим ее внутренностям, в частности к мочевому пузырю. Сегментарное истончение миометрия <1 мм наводит на мысль о врастающей плаценте (рис. 3). В сочетании с наличием крупных плацентарных пробелов чувствительность этого признака достигает почти 100%, а специфичность составляет 72–79%, с положительным прогностическим значением 73%.
Рисунок 3: Миометриальное истончение.
Прерывание линии мочевого пузыря
Недостаток ткани миометрия может привести к истончению или нарушению везикоутериновой линии, что, как было установлено, связано с высокой чувствительностью признака (рис. 4).
Рисунок 4: Нарушение целостности линии мочевого пузыря.
Наличие экзофитных масс
В крайних случаях наличие внематочной плацентарной паренхимы может подтвердить диагноз placenta percreta.
Цветная допплерография
Цветной и энергетический допплер обеспечивают более высокую специфичность в диагностике ВП и, в частности, глубины инвазии. Сообщалось о паттерне турбулентного кровотока, распространяющегося из плаценты в окружающие ткани.
Другие критерии включают очаговый или диффузный внутрипаренхиматозный плацентарный лакунарный кровоток, везикулярную серозную межфазовую гиперваскулярность, выраженный ретроплацентарный венозный комплекс и потерю ретроплацентарных допплеровских сосудистых сигналов.
Магнитно-резонансная томография
УЗИ и МРТ сопоставимы в диагностике ВП. Последнее имеет дополнительное значение в определении глубины инвазии и изображении задней части плаценты.
МРТ часто рекомендуется, когда результаты УЗИ неубедительны. Результаты МРТ, свидетельствующие о ВП включают выпячивание матки, интенсивность гетерогенного сигнала внутри плаценты, темные внутриплацентарные полосы на изображениях, взвешенных по Т2 и прямую визуализацию инвазии плаценты в тазовые структуры.
Рисунок 5: Ультразвуковое исследование с использованием режима допплера, показавшее крупное предлежание плаценты с вовлечением стенки мочевого пузыря.
Примечания: (A) и (B) -Трансвагинальное УЗИ не выявило ткани миометрия между нижней стенкой матки и мочевым пузырем. Также можно увидеть аномальный сосуд, проходящий в стенке мочевого пузыря (белые стрелки). (C) и (D) – Корональные и сагиттальные магнитно-резонансные изображения показали выпуклость на стенке мочевого пузыря (черные стрелки).
