Авторы: Giovanna Ferraioli, Maria Franca Meloni
Вступление
Благодаря широкому использованию УЗИ в качестве метода визуализации, благодаря его неинвазивности и относительно низкой стоимости, частота случайно обнаруженных очаговых поражений печени увеличилась. У здоровых людей без факторов риска и пациентов с бессимптомным течением болезней эти поражения обычно доброкачественные; следовательно, крайне важно прийти к точному диагнозу таким образом, чтобы избежать более дорогих исследований, которые не свободны от рисков.
Тем не менее, раннее выявление и характеристика первичного и метастатического рака печени могут позволить более эффективное лечение, тем самым улучшая выживаемость пациентов.
Немного ультразвуковых контрастных агентов доступно на рынке для проведения исследований CEUS, используя стационарный УЗИ аппарат. В Европе используется SonoVue (Bracco Imaging, Милан, Италия). В отличие от контрастной среды компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной (МР), SonoVue является чисто внутрисосудистым агентом, без межсосудистой фазы, что позволяет динамически определять микроциркуляцию.
SonoVue состоит из микропузырьков (2-10 мкм) с оболочкой из фосфолипидов, заполненных газом гексафторида серы. Контрастный агент, который удерживается в сосудах после инъекции, обладает высокой отражательной способностью и низким механическим индексом и позволяет визуализировать крошечные сосуды в капиллярном слое, тем самым обеспечивая динамическое обнаружение капиллярной микроваскуляризации.
Контрастное вещество не выводится почками, и поэтому его можно применять у пациентов с нарушенной функцией почек, которым противопоказано усиленное контрастирование КТ или усиленное контрастирование MРТ. Безопасность SonoVue была ретроспективно оценена в серии из 23 188 исследований, проведенных на взрослых субъектах: никаких летальных исходов не было, а общая частота серьезных нежелательных явлений составила 0,0086%.
Печень имеет двойное кровоснабжение из воротной вены и печеночной артерии, что приводит к появлению трех контрастных сосудистых фаз при УЗИ: артериальная фаза, которая начинается через 20 секунд после инъекции и продолжается в течение 30-45 секунд, после чего следует портальная венозная фаза, которая заканчивается через 120 секунд, а затем поздняя фаза, которая длится до выведения контрастного вещества из кровообращения (обычно 6 минут).
Специальное программное обеспечение для перфузии также позволяет измерять параметры, основанные на объеме крови, и параметры, основанные на скорости потока.
Диагностика очаговых поражений печени
SonoVue – это вид ультразвукового контраста, который широко используется в Европе и некоторых частях Азии для характеристики очаговых поражений печени (ОПП) в течение почти 15 лет, и ее эффективность оценивалась в многочисленных исследованиях.
Устойчивое усиление в портальной венозной и поздней фазах без признаков вымывания, как правило, наблюдается почти во всех твердых доброкачественных поражениях печени, тогда как гипоусиление в поздних фазах, соответствующих вымыванию, является ключевым обнаружением злокачественных новообразований (рис. 1, 2). )
Рисунок 1: Очаговая узловая гиперплазия у 36-летней женщины без анамнеза заболевания печени.
A. Случайное очаговое поражение печени размером 4,8 × 5,1 см в сегменте 5 показывает вид спицевого колеса (стрелка) после инъекции SonoVue. На ранней артериальной фазе наблюдалось усиление центробежной силы. B. В поздней фазе поражение демонстрирует устойчивое усиление за исключением центрального рубца (стрелка).
Рисунок 2: Гепатоцеллюлярная карцинома у 69-летнего цирротического мужчины с алкогольной зависимостью и хроническим гепатитом В.
A. Во время наблюдения в 5-м сегменте был обнаружен узелок размером 2,5 см. В ранней артериальной фазе поражение становится гиперусиленным (стрелка) по отношению к окружающей паренхиме печени. B. Узелок изоусиленный (стрелка) в портальной венозной фазе. C. Узелки показали медленное и мягкое вымывание и становятся гипоэхогенными (стрелка) в поздней фазе.
Многоцентровые испытания показали, что эффективность CEUS для характеристики ОПП аналогична кКТ или кМРТ. Мета-анализ, включающий 8 147 животных, показал, что общая чувствительность и специфичность CEUS для диагностики злокачественных поражений печени составили 93% (95% доверительный интервал [ДИ], 91–95) и 90% (95% ДИ, 88–92) соответственно. Мета-анализ включал 45 исследований, 35 (77,8%) были выполнены с SonoVue, а остальные 10 с другими контрастными веществами.
Вествуд и соавторы провели исследование по заказу министра здравоохранения Великобритании, сравнивая клиническую эффективность и экономическую эффективность CEUS с использованием SonoVue с результатами кКТ и кМРТ для оценки взрослых с ОПП, у которых предыдущие исследования печени были неубедительными. Авторы сообщили, что CEUS может обеспечить диагностическую эффективность, аналогичную другим методам визуализации. Экономический анализ показал, что CEUS является экономически эффективной заменой кКТ и кМРТ при характеристике узлов, обнаруженных во время эпиднадзора за пациентами с циррозом, и для характеристики случайно обнаруженных ОПП, с аналогичными затратами и эффектами для обнаружения метастазов в печени при колоректальном раке.
Исследование, в котором участвовали три центра и 485 субъектов с 575 случайно обнаруженными ОПП, сообщило, что CEUS правильно дифференцировал (доброкачественные и злокачественные) 559 из 575 поражений (97,2%), с чувствительностью 98,1% и специфичностью 95,7%, и сэкономил 175,39 евро на пациента.
CEUS – это метод динамической визуализации в реальном времени, который можно использовать, когда кКТ и кМРТ не показаны или противопоказаны. Фактически, этот непрерывный способ визуализации в реальном времени может позволить обнаружить временное усиление поражения, которое может быть пропущено другими способами визуализации.
В ретроспективном исследовании, проведенном на 282 пациентах с циррозом и 34 доброкачественными и 248 гистологически подтвержденными злокачественными ОПП, время вымывания> 55 секунд выявило пациентов с ГЦК с самым высоким уровнем точности (92,7%), тогда как время вымывания ≤55 секунд правильно идентифицировало подавляющее большинство злокачественных новообразований без ГЦК (чувствительность 100%, специфичность 98,2%, диагностическая точность 98,3%).
Рисунок 3: 68-летняя женщина с циррозом печени и гиперэхогенным узелком в 7-м сегменте.
А. При УЗИ с контрастным усилением узелок показывает глобулярное усиление (стрелка) в артериальной фазе. Эта особенность была типичной для гемангиомы. B. В поздней фазе весь узелок является гипер-усиленным (стрелка) по отношению к соседней паренхиме печени. Он был классифицирован как LR-1 (определенно доброкачественное поражение).
Рисунок 4: 64-летний мужчина с хроническим гепатитом С.
A. Гипоэхогенный узелок 9 мм (стрелка) виден в 5-м сегменте печени. B. В артериальной фазе узелок показывает усиление, похожее на окружающую паренхиму печени. C. В портальной венозной фазе нет вымывания контрастного вещества, отличного от фоновой паренхимы. D. На поздней стадии узелок выглядит изоусиленным. Он был классифицирован как LR-2 (вероятно, доброкачественный).
Рисунок 5: 62-летний мужчина с алкогольным циррозом печени.
A. Во время наблюдения в сегменте 7 виден узелковый очаг диаметром 19 мм (стрелка). B. Узелок изоусилен по отношению к паренхиме окружающей печени в артериальной фазе. C. На поздней стадии, через 3 минуты 45 секунд после введения ультразвукового контраста, узелок по-прежнему выглядит изоусиленным. Через 4 минуты 28 секунд обнаруживается легкое смывание (стрелки). Узелок был классифицирован как LR-3 (промежуточная вероятность гепатоцеллюлярной карциномы). Биопсия узла под контролем УЗИ подтвердила наличие дисплазии с высокой степенью выраженности.
Рисунок 6: 68-летний мужчина с алкогольным циррозом печени.
A. 7-мм субкапсулярный узелок (стрелка) виден во время УЗИ. B. Весь узелок является гиперусиленным (стрелка) в артериальной фазе. C. Узелок показывает легкое и позднее вымывание (стрелка) в поздней фазе, через 2 минуты 30 секунд после введения контрастного вещества. Из-за размера менее 10 мм он был классифицирован как LR-4 (узелок с высокой вероятностью гепатоцеллюлярной карциномы). Биопсия узла под контролем УЗИ подтвердила хорошо дифференцированную гепатоцеллюлярную карциному.
Рисунок 7: Узелок размером 3 см у 72-летней женщины с циррозом печени.
A. Узелок гипер-усиленный (стрелка) в артериальной фазе. B. Узелок показывает легкое и позднее вымывание (стрелка), что типично для гепатоцеллюлярной карциномы. Он был классифицирован как LR-5 (определенно гепатоцеллюлярная карцинома).
Рисунок 8: 75-летний мужчина с циррозом печени и гепатоцеллюлярной карциномой.
А. Ультразвуковое исследование показывает тромб (стрелка) в левой ветви воротной вены. B. Тромб показывает усиление (стрелка) в артериальной фазе. C. На поздней фазе происходит вымывание контраста (стрелка), что позволяет диагностировать опухолевый тромб (т. е. Опухоль в вене) после УЗИ с усиленной контрастностью и классификации системы визуализации печени и данных (LR-5V). ).
Из-за отсутствия панорамного обзора CEUS не рекомендуется для постановки злокачественных новообразований печени; однако методика очень точна в характеристике ОПП. В исследованиях CEUS метастазы в печени показывают очень быстрое и заметное вымывание, что означает, что заметность и обнаружения увеличивается в поздней фазе (Рис. 9), что позволяет оценить всю печень. В условиях колоректального рака после химиотерапии рекомендуется заменить неусиленные УЗИ на CEUS при наблюдении пациентов с метастазами в печени.
Рисунок 9: 45-летняя женщина с раком толстой кишки и синхронным метастазированием.
A. Показывает раннее усиление (стрелка) в артериальной фазе, через 20 секунд после введения контраста. B. В артериальной фазе происходит очень быстрое вымывание (стрелка) через 36 секунд после введения контрастного вещества. C. В поздней фазе контраст выглядит полностью размытым (стрелка).
CEUS с SonoVue получил одобрение на использование в педиатрии при исследованиях печени в Соединенных Штатах, где он доступен под названием Lumason, но еще не в Европе, где он все еще используется не по назначению. EFSUMB опубликовал заявление о роли CEUS в педиатрической практике, подчеркнув, что литература доказала осуществимость, безопасность и высокую диагностическую точность CEUS в отношении характеристики ОПП, аналогично с кКТ и кМРТ.
Аблятивное лечение и последующее наблюдение опухолей печени
CEUS с SonoVue эффективно использовался для чрескожное лечение злокачественных опухолей печени, которые невидимы или плохо визуализируются в традиционных серых шкалах УЗИ. В серии из 60 злокачественных новообразований печени введение радиочастотных электродов проводилось CEUS при всех поражениях, и сразу после абляции первичная эффективность составляла 100%, согласно оценке с помощью кМРТ.
Поражение, которое было успешно удалено, не показывает усиления после введения контрастного вещества, тогда как остаточные жизнеспособные ГЦК или метастазы показывают типичную схему усиления с последующим вымыванием (Рис. 10). Тем не менее, в течение первой недели после абляции можно наблюдать усиление краевой зоны в связи с воспалительной реакцией, которая начинается вскоре после лечения. Этот гипер-усиливающий ореол, как правило, регулярный, толщиной около 1,0 см, и не проявляет вымывания в поздней фазе.
Рисунок 10: Гепатоцеллюлярная карцинома у мужчины 72 лет с хроническим гепатитом С и циррозом печени.
А. На рисунке показана гипер-увеличение (стрелка) массы в артериальной фазе. Б. Чрескожная микроволновая абляция гепатоцеллюлярной карциномы проводится при мощности 100 Вт, подаваемой антенной в течение 10 минут. На рисунке показана микроволновая антенна, правильно расположенная в массе. C. Через двадцать четыре часа после обработки ультразвуковое исследование с контрастированием не показало увеличения (стрелка) массы, что указывает на то, что поражение было эффективно удалено.
Ретроспективное исследование, в котором приняли участие 92 пациента с 94 опухолями, показало, что диагностическая точность постпроцедурного CEUS при ранней оценке опухолей печени после термической абляции была сопоставима с CEUS и кКТ, выполненными через 24 часа. Таким образом, предполагается, что постпроцедурный CEUS может быть использован для обнаружения и ретрита остаточной жизнеспособной ткани в одном и том же абляционном сеансе.
Анализ экономической эффективности, выполненный в серии из 93 пациентов с 148 ГЦК, показал, что использование внутрипроцедурной CEUS по сравнению со стандартным лечением уменьшило затраты на 21,9%, поскольку использование контрастности позволило выявить неполную абляцию, то есть что дополнительное лечение может быть выполнено во время того же сеанса.
При наблюдении за удаленными опухолями кКТ и кМРТ являются золотым стандартом для оценки терапевтической эффективности благодаря их высокой диагностической точности и возможности тщательной оценки потенциальных метастатических участков. Тем не менее, CEUS может использоваться, когда кКТ или кМРТ неубедительны или противопоказаны.
В серии из 588 пациентов с полностью удаленными опухолями, которые наблюдались последовательно с использованием чередующихся CEUS и кКТ каждые 3 месяца в течение 2 лет, рецидивы развились в одном и том же сегменте удаленного поражения в 72% случаев.
Таким образом, CEUS оказался эффективным, несмотря на ограниченное поле зрения в артериальной фазе. Основываясь на этих выводах, авторы предположили, что включение CEUS в последующее наблюдение за пациентами может снизить количество обследований кКТ и кМРТ, тем самым уменьшая затраты и риски.
Диффузные заболевания печени
CEUS с SonoVue использовался для оценки тяжести заболевания печени в некоторых исследованиях, в которых с помощью специального программного обеспечения оценивалось время появления контраста в печеночных венах. Обоснование заключается в том, что капилляризация синусоид, наряду с наличием артерио-венозных и порто-венозных шунтов, приводит к уменьшению времени наполнения печеночной вены (HVAT) у пациентов с циррозом печени. В исследовании 160 последовательных пациентов с цирротическим (n = 78) и нецирротическим заболеванием печени (n = 82) и 14 здоровыми контролями было показано, что HVAT был ниже у пациентов с циррозом, чем у пациентов без цирроза и в контроле: 15,0 ± 2,8, 21,5 ± 3,4 и 25,6 ± 4,7 секунды соответственно (P <0,05).
Значение отсечения 17 секунд исключало цирроз печени с чувствительностью 91,1% и специфичностью 93,6%. В другом исследовании, выполненном для выявления пациентов с портальной гипертензией, HVAT был значительно короче среди пациентов с циррозом печени, чем в контрольной группе (30,5 ± 3,3 против 13,3 ± 3,2 секунды, P <0,001), а HVAT <14 секунд идентифицировал пациентов с клинически значимой портальной гипертензией (площадь под характеристической кривой принимающего оператора 0,95; чувствительность 90,0%; специфичность 86,7%) [36].
Несмотря на эти интересные результаты, следует подчеркнуть, что существует большое совпадение между предцирротической и цирротической стадиями заболевания.
Заключение
CEUS с SonoVue – это безопасная и экономически эффективная процедура визуализации для определения характеристик ОПП. Он обеспечивает динамическую оценку ОПП в режиме реального времени без радиационного воздействия и может использоваться даже тогда, когда противопоказан кКТ или кМРТ. В некоторых клинических сценариях метод является экономически эффективным по сравнению с кКТ и кМРТ, но при этом имеет одинаковую точность. CEUS позволяет мгновенно охарактеризовать большинство ОПП, случайно обнаруженных во время УЗИ, что позволяет избежать более дорогих исследований, которые не свободны от потенциальных рисков.
Ограничения в использовании CEUS включают в себя отсутствие большого поля зрения и необходимость обеспечения наличия соответствующего акустического окна. Более того, результаты зависят от опыта оператора.
В нашем каталоге Вы можете ознакомится с УЗ-аппаратами, которые подходят для проведения CEUS. Если возникнут вопросы, наши менеджеры с удовольствием на них ответят!
