Авторы: Łukasz Paluch, Ewa Nawrocka-Laskus, Agnieszka Dąbrowska, Tadeusz Popiela, Jerzy Walecki
Общие сведения
Венозный тромбоз – это многокомпонентное заболевание, сопровождающееся образованием внутривенного сгустка. Он может произойти спонтанно или после провоцирующих событий, таких как травмы таза, верхних и нижних конечностей, иммобилизации, внутрисосудистых процедур, включая венозную катетеризацию или инъекцию.
Диагностическим методом выбора для оценки тромбоза конечностей является ультразвуковое исследование. Тромб обнаруживается во время компрессионного теста, тогда как кровь оценивается в B-режиме (шкала серого). Этот метод очень чувствителен к обнаружению тромба, но имеет существенную ошибку в оценке его продолжительности.
Цветная допплерография – это быстрый и неинвазивный метод диагностики заболеваний вен. Это очень чувствительный метод обнаружения тромбов, но он имеет некоторые ограничения, например невозможность отличить старый тромб от свежего. Эластография как метод оценки эластичности тканей позволяет более точно оценить венозный тромбоз. В процессе ремоделирования тромб значительно затвердевает, тем самым изменяя эластичность, при этом ткани, расположенные вокруг сосуда, остаются неизменными. Более того, однородность тромба также изменяется. Эти факторы позволяют точно определить возраст тромба в зависимости от изменения его эластичности.
Правильная оценка времени образования тромба важна для принятия правильного решения относительно лечения или возможного возникновения осложнений, таких как миграция фрагмента тромба, ведущая к тромбоэмболии легочной артерии. Тромбы более короткого возраста (менее 7 дней) характеризуются лучшим ответом на терапию и большим риском возникновения тромбоэмболии легочной артерии.
Изменение эхогенности объясняется ремоделированием тромба. Эластография как метод оценки относительной эластичности тканей позволяет более точно оценить тромб. Поражение становится организованным, что означает, что его эластичность изменяется, а окружающие ткани сохраняют свои свойства. Однородность тромба также претерпевает изменения. Эти факторы позволяют оценить возраст тромба в зависимости от изменения его эластичности.
Материалы/методы
Цель исследования – оценка возраста тромба у пациентов с недостаточностью поверхностных вен, получавших склеротерапию.
В исследование были включены пациенты, которые ранее лечились от венозной недостаточности с помощью склеротерапии. Всего обследовано 34 человека, 30 женщин и 4 мужчины в возрасте 18–62 лет. В исследование были включены пациенты с диаметром сосуда 7–8 мм на исходном уровне, получавшие лечение 3% -ным этоксисклеролом, смешанным с CO2 и респираторными газами. Процедуры проводились в различных центрах опытными врачами. Больные были обследованы на 6-е и 14-е сутки после операции. Исследование не было связано с послеоперационным наблюдением и никак не связано с лечением. Исследование проводилось на приборе Esaote MyLab Twice с линейным датчиком LA523.
Исследование проводилось на группе пациентов, получавших склеротерапию по поводу венозной недостаточности. Исследование на такой группе субъектов дает очень тщательную оценку эволюции поражения с течением времени. У пациентов со спонтанным тромбозом сложно установить время образования тромба с такой высокой точностью. Образование тромба в сосуде после инъекции склерозирующего агента не идентично естественному процессу, но оба эти явления кажутся очень похожими. Они могут привести к образованию сгустка в сосуде и возможному последующему фиброзу. Целью исследования было оценить только те тромбы, которые подвержены процессу фиброза.
Подкожная вена считалась эталонным сосудом из-за ее относительно поверхностного расположения и однородного характера окружающих тканей.
Во время первого обследования, проведенного на 6-е сутки после операции, мы оценили внешний вид сосуда в поперечной и продольной проекциях с использованием B-режима. Возможные особенности реканализации оценивали с помощью энергетического и цветного допплера. Пациенты с особенностями реканализации на 6–14-е сутки исключались из исследования.
Подкожную вену оценивали вокруг устьевого клапана и на расстоянии 10 и 20 см от устьевого клапана. Сосуд оценивали в каждой из этих точек в поперечной и продольной проекциях с использованием B-режима и эластографии. Во время исследования сосуд занимал около 1/3 экрана. Область интереса располагалась таким образом, что 80% ее площади приходилось на сосуд, а 20% – на окружающие ткани. При обследовании датчик помещали параллельно сосуду с амплитудой колебаний около 1/с и глубиной около 2 мм. Последующее исследование через 14 дней после лечения проводилось аналогично первому тесту на 6-й день.
Полученные результаты
Стабильные изображения были получены при равномерном приложении давления. Мы попытались исключить из исследуемого поля сосуды или ткани различной эластичности. Поперечные исследования считались недиагностическими из-за отсутствия повторяемости результатов.
Для оценки мы использовали цветовую шкалу, где красный цвет соответствовал поражению, характеризующемуся наибольшей гибкостью, зеленый – средней степени, а синий – наименее гибким изменениям.
У 2 пациентов мы наблюдали признаки реканализации на 6-е сутки, у 1-го – на 14-е сутки. Эти субъекты были исключены из исследования.
В конечном итоге в исследование был включен 31 пациент – 27 женщин и 4 мужчин. У 31 пациента (100%) обследование в B-режиме на 6-е сутки после процедуры выявило гомогенный гипоэхогенный тромб (рис. 1). При эластографическом исследовании ум29 пациентов (94%) (рис. 2). Синяя область была либо невидимой, либо занимала очень небольшую часть исследуемого поля зрения. У 2 пациентов (6%) мы получили мозаику цветов без преобладающего цвета (рис. 3).
Рисунок 1: Контрольное ультразвуковое исследование через 7 дней после обнаружения тромба. Ультразвуковое изображение в B-режиме, показывающее гипоэхогенный тромб (слева). Эластограмма: тромб с красной зоной посередине и зеленой зоной по периферии (промежуточная эластичность) (справа).
Рисунок 2: Контрольное ультразвуковое исследование через 7 дней после обнаружения тромба. Эластограмма: тромб с преобладанием красного цвета – высокая эластичность.
Рисунок 3: Контрольное ультразвуковое исследование через 7 дней после первичного обследования. Эластограмма представляет собой мозаику цветов.
При обследовании в В-режиме на 14-е сутки после процедуры у 21 пациента (68%) тромб оставался гипоэхогенным, а у 10 человек (32%) – смешанной эхогенности. При эластографическом исследовании у 28 пациентов (90%) мы наблюдали мозаику красного, зеленого и синего цветов с преобладанием синего цвета над красным (рис. 4). У 3 человек (10%) мы наблюдали мозаику цветов без ведущего цвета (рис. 5).
Рисунок 4: Контрольное ультразвуковое исследование через 14 дней после первичного обследования. Тромб с сигналом низкой деформации (синий) на эластограмме.
Рисунок 5: Контрольное ультразвуковое исследование через 14 дней после обнаружения тромба. Эластограмма, показывающая мозаику цветов.
Обсуждение
Морфология спонтанно образовавшегося тромба может отличаться от тромба, спровоцированного склерозирующим агентом. Ключ, однако, состоит в том, чтобы представить возможности оценки эволюции тромба с течением времени. Использование этого метода позволило очень точно оценить момент начала образования тромба. Эластографическое исследование показало зависимость эластичности тромба от времени его образования. Наше исследование показало значительную разницу между относительной гибкостью очагов поражения на 6-й и 14-й день.
В начале исследования очевидная трудность заключалась в том, чтобы получить серию воспроизводимых диагностических изображений. Также было проблематично оказывать соответствующее равномерное давление. В ходе исследования изображения поперечных сечений не считались диагностическими и исключались из анализа. Диагностическими считались только изображения, полученные в продольной проекции.
Результаты исследования согласуются с нашими предположениями о возможности оценки тромба с помощью эластографии. Нам не известны какие-либо другие отчеты, отражающие проблему оценки тромбоза подобным образом.
Выводы
Для оценки возраста тромба при эластографическом исследовании важнее всего оценить красный и синий цвета и их взаимосвязь. Зеленый цвет не является диагностическим. Присутствие только красного цвета или его существенное преобладание над синим указывает на ранние изменения (6 дней), в то время как присутствие только синего цвета или его существенное преобладание над красным характеризует изменения старше 7 дней. Цветная мозаика может присутствовать как в ранних, так и в поздних тромбах, и ее значение неясно.
Традиционное ультразвуковое исследование в B-режиме позволило точно оценить тромбы в 100% случаев (31 пациент) на 7-е сутки, эластография – 94% (29 пациентов), в то время как в 6% случаев (2 пациента) эластографическое изображение было сочтено неоднозначным.
На 14-е сутки традиционное ультразвуковое исследование в В-режиме выявило изменение структуры тромба в 32% случаев (10 пациентов), в то время как никаких изменений структуры не отмечено у 68% (21 пациент). Эластография на 14-е сутки показала изменение эластичности в 90% случаев (24 пациента), в то время как в 10% случаев (3 пациента) изображения были сочтены неоднозначными.
Эти результаты показывают немного меньшую эффективность эластографии при оценке раннего и очень раннего тромбоза (до 7-го дня) по сравнению с традиционным обследованием. На 14-й день мы наблюдали значительное превосходство эластографии по сравнению с традиционной визуализацией.
